有機磷農(nóng)藥中毒致病治療分析論文

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急診科急性有機磷農(nóng)藥中毒（acuteorganophosphoruspesticidespoisoning，AOPP）并發(fā)中間綜合征（intermediatesyndrome，IMS）是AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前出現(xiàn)的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。多數(shù)患者表現(xiàn)為晚發(fā)性呼吸肌麻痹，由于常用的解毒藥物療效不佳，再對其認識不足，救治不及時，常因呼吸衰竭而死亡。我院2003年5月至2007年5月共收治AOPP患者1212例，其中并發(fā)IMS共60例。現(xiàn)將其臨床資料進行分析，以及加強對IMS的認識，從而提高AOPP的搶救成功率。

1資料與方法

1．1一般資料IMS患者中男26例，女34例；年齡7～78歲，平均44．8歲。58例為口服中毒，服毒劑量50～400ml，2例為皮膚吸收中毒。毒物種類：甲拌磷（3911）22例，對硫磷（1605）13例，內(nèi)吸磷（1059）2例，甲胺磷5例，氧化樂果13例，敵敵畏5例。中毒就診時間：服毒至入院時間0．5～2h內(nèi)來診41例，2h以上19例（其中14例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)來）。按1987年《職業(yè)性有機磷中毒診斷標準及處理》屬重度中毒49例，中度中毒11例。

1．2臨床表現(xiàn)60例患者來院時均有膽堿能危象，經(jīng)徹底洗胃、導瀉、應用阿托品和氯磷定治療后，意識轉(zhuǎn)清，膽堿能危象消失，達到阿托品化，在阿托品減量維持的過程中，分別于中毒后24～92h，平均36h，出現(xiàn)抬頭轉(zhuǎn)頸無力、聲音嘶啞低沉、呼吸淺快，逐漸呼吸減慢、呼吸停止、紫紺明顯、血氧飽和度迅速下降到70％以下。其中49例患者出現(xiàn)四肢無力、腱反射減弱。所有患者在呼吸停止前均沒有意識障礙和瞳孔縮小，肺內(nèi)沒有啰音。

1．3治療與轉(zhuǎn)歸所有患者繼續(xù)維持阿托品化和應用氯磷定，加大氧流量，補充足夠的熱量和電解質(zhì)，當呼吸困難明顯且伴有紫紺出現(xiàn)，動脈血氧分壓＜60mmHg時，立即氣管插管進行機械通氣，60例全部氣管插管，繼之有26例患者氣管插管3～5d后經(jīng)皮氣管切開。死亡10例（其中3例放棄治療后死亡）。

1．4IMS持續(xù)時間以呼吸功能恢復為準（即撤離呼吸機時間），療程3～24d，以顱神經(jīng)支配肌肉恢復最快，繼而頸屈肌及肢體肌肉恢復，最后呼吸肌恢復。

2討論

2．1IMS發(fā)病機制和臨床特點AOPP致IMS的發(fā)病機制尚未十分明確，多數(shù)認為與AOPP引起的神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿酯酶被抑制后，積蓄在突觸間隙的大量乙酰膽堿持續(xù)作用突觸后膜上的N2受體使其失敏，導致神經(jīng)肌肉接頭處傳導障礙，出現(xiàn)骨骼肌麻痹[2]。本組AOPP導致IMS的發(fā)生率為5％，以甲拌磷、對硫磷和氧化樂果引起多見，與文獻報道基本一致[3-4]。[本組IMS患者的特點是：①多數(shù)患者在急性有機磷中毒后24～48h發(fā)病，均神志清晰，無感覺障礙；②患者均維持在阿托品化狀態(tài)，無出汗和瞳孔縮小等；③發(fā)病急驟，短時期內(nèi)即可因呼吸肌麻痹致昏迷。由于發(fā)病時無瞳孔縮小、大汗和肌束震顫等膽堿能危象的表現(xiàn)，很容易與有機磷中毒的反跳鑒別。而遲發(fā)性周圍神經(jīng)病多出現(xiàn)在急性中毒后2～3周，伴有感覺障礙和肢體肌無力，但不會累及呼吸肌和顱神經(jīng)，也很容易識別。

2．2IMS的救治體會認真觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)、明確診斷是搶救IMS成功的前提。一般來說，AOPP患者在膽堿能危象控制之后，出現(xiàn)抬頭轉(zhuǎn)頸無力、聲音嘶啞低沉、吞咽困難、憋氣、呼吸淺快、四肢肌力下降、腱反射減弱，這些都是IMS的早期表現(xiàn)，在治療上可以試用突擊劑量的氯磷定方案[5]，并已有氯磷定搶救成功的報道，值得臨床進一步觀察。對易造成IMS的藥物（如甲拌磷、對硫磷、氧化樂果等）中毒者，達阿托品化時間較長者，或膽堿能危象期前出現(xiàn)過中樞性呼吸衰竭者，均應高度警惕IMS的發(fā)生。對此類高危患者應采取：①病初給予足量膽堿酯酶復能劑及適量抗膽堿藥；②必要時反復洗胃；③密切觀察病情變化，包括心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)IMS上述的早期癥狀者，應隨時做好氣管插管、機械通氣的充分準備。

由于IMS患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹表現(xiàn)以后，絕大多數(shù)在很短時間內(nèi)就出現(xiàn)呼吸停止，如不及時給予有效的機械通氣，患者將迅速死亡。所以，IMS最根本的治療是針對呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭的治療，及時行氣管插管，正確應用機械通氣輔助呼吸。若3～5d不能脫機者，應爭取早日行氣管切開。機械通氣方式及呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)，在應用中應依據(jù)患者的具體情況確定，并隨時加以調(diào)節(jié)。在機械通氣時，應加強呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，防止痰栓窒息，同時要加強患者的營養(yǎng)支持治療，應用抗生素防治繼發(fā)感染，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。發(fā)現(xiàn)并積極治療中毒性肝炎和中毒性心肌炎。患者自主呼吸恢復后，停機觀察24h，重癥患者需要觀察48h，如呼吸平穩(wěn)，血氣分析正常，即可拔管。

【論文關(guān)鍵詞】有機磷農(nóng)藥；中毒；中間綜合征

【論文摘要】目的探討急性有機磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征的診斷與治療。方法回顧性分析60例IMS患者的臨床表現(xiàn)和治療方法。結(jié)果有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征的60例患者均出現(xiàn)不同程度的呼吸肌麻痹癥，及時建立人工氣道及機械通氣和對膽堿酯酶復能劑的應用，治愈50例，死亡10例。結(jié)論中間綜合征應早期識別、早期建立人工氣道與機械通氣是搶救的重要方法。

參考文獻

1SenanayakeN，KarallieddeL．Neurotoxiceffectsoforganophorusinsecticides．Animtermediatesyndome．NEnglMed,1987,316:761．

2夏建海,陳紅,陳建莫．急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間型綜合征24例的臨床分析．中國危重病急救醫(yī)學,1999,11(5):527．

3王林,于登智．重度有機磷農(nóng)藥中毒合并中間綜合征39例分析．中華內(nèi)科雜志,2000,39(2):127．

4戴耀曾,孫杰．急性有機磷中毒遲發(fā)呼吸衰竭16例臨床分析．中國工業(yè)醫(yī)學雜志,1994,11(5):26．

5趙德祿,王漢斌,王玉琛．急性有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹9例治療觀察．中華內(nèi)科雜志,1998,37(2):128．