乳腺癌治療中保留乳房研究論文

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【關鍵詞】保乳術早期乳腺癌

目前早期乳腺癌行保乳術結合放、化療已成為常規的治療方法之一，乳腺癌的保乳術在國外已逐步占據了乳腺癌手術的主導地位［1］，本院自2000年3月至2008年3月保乳手術結合放、化療治療乳腺癌53例，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

53例均為女性患者，年齡29～61歲，中位38歲。絕經前45例。病灶位于腫瘤左側32例、右側21例，位于外上象限37例、外下象限7例、內上象限6例、內下象限3例。腫瘤最大直徑1cm，平均2.2cm，腫塊邊緣與乳頭的最小距離均＞3cm,位于乳暈外＞2cm（平均3.8cm）。門診活檢5例（浸潤性導管癌3例，小管癌及導管內乳頭狀瘤惡變各1例），其余為術中快速冷凍病理檢查。術前鉑靶攝片，無多發病灶及多處細小鈣化灶；腫瘤和乳房比例適中;患者有保乳的愿望;具備放療條件。一側乳房內的單個病灶，臨床Ⅰ期和ⅡA期，屬于T1～2NoMo(AJCC標準)，腋窩無明顯腫大淋巴結或淋巴結轉移可能性較小者；乳房豐滿,腫瘤大小與乳房比例適宜;患者有保乳的愿望;具備放療及終生隨診的條件。術后病理檢查小葉原位癌4例、原位癌伴早期浸潤19例、浸潤性導管癌21例、浸潤性小葉癌8例，髓樣癌1例。其中Ⅰ期25例、Ⅱ期28例。

1.2治療情況

先行腫塊切除術，作冷凍切片檢查，確診乳腺癌后再行保乳手術。腫塊位于外上象限者(37例)則采用單切口并適當延長，腫瘤切除和腋窩淋巴結清掃由同一切口完成。其余采取雙切口，切口選擇位于腫物表面平行于乳暈的弧形切口,另取腋窩平行于腋折線的斜切口長6cm。53例均行包括原發灶腫塊在內的象限切除，44例加行腋窩淋巴結清掃。術中冷凍證實為原位癌者不行腋淋巴結清除術，伴有早期浸潤或浸潤癌患者行腋淋巴結清除術。術中對腫瘤標本進行全方位(上、下、內、外及基底各方位)切緣冰凍快速病理檢查有無殘留癌,保證切緣陰性,無癌殘留。切緣如為陽性則擴大手術切除范圍,再次活檢仍為陽性者放棄保乳,改行改良根治術。術后3～15周開始放療，中位期6周。行全乳切線照射，全乳腺照射范圍包括整個乳腺及乳腺組織下方和外側部分的胸壁組織，,乳劑量為50Gy/5周,后縮野對瘤床補量10Gy。腋窩淋巴結有轉移者，常規鎖骨上下區和內乳區放療，若腋窩無淋巴結轉移，只作全乳腺照射。化療原則同改良根治術，本組均采用環磷酰胺、甲氨喋呤、五一氟尿嘧啶(CMF)方案化療,放療前化療1個周期,完成放療之后再化療5個周期。常規行雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)測定,本組25例激素受體陽性者,加用內分泌治療(三苯氧胺10mg,2次/d口服,連服5年)。

2結果

術后52例患者隨訪，1例失訪。隨訪時間12～90個月，中位

42個月。無遠處轉移及死亡病例。術后病理檢查腋淋巴結陽性者9例，轉移數目為1～9枚，中位為2枚。雌激素受體陽性率為5.8%。2例出現上肢水腫，腋窩淋巴結清掃未出現胸壁外形改變、前臂麻木、上肢功能障礙等其他并發癥。有3例局部復發，行補救性改良根治術，分別隨訪21、26、46個月至今。3例出現乳房的纖維化、局部疼痛。胸壁外觀效果表現為:雙乳基本對稱,雙乳頭水平差距<2cm,外形較好,無明顯瘢痕牽拉所致乳房變形及萎縮,手感較好，滿意率為92%。

3討論

乳腺癌規范化保乳治療是臨床外科治療的大膽實踐，是手術、放療、輔助化療、內分泌等多種療法序貫應用的綜合治療，目的是通過保乳術及放療使乳腺癌患者達到根治性手術相同的生存率，同時要求患側乳腺癌復發率低。保乳術不僅可達到術后接受正常胸壁外觀效果，提高患者生活質量，還可減少術后并發癥，將上肢水腫率由20%降至4%［2］。本組53例早期乳腺癌保乳手術治療效果較為滿意,與文獻報道相似［3］。對于腫瘤部位，腫瘤位于距乳暈＞3cm的較邊緣部位，尤以腫瘤位于乳房外上象限為佳，本組37例腫瘤位于乳房外上象限。治療早期乳腺癌保乳法有二種：腫瘤切除法及象限切除法［4，5］,本組患者采取的是后者，原發灶切除距離腫瘤＞2cm完整切除腫瘤及包括腫塊所在的1/4腺體組織，腫塊表面的皮膚，基底切除包含胸大肌筋膜，病理證實切緣陰性。但是外觀上患乳和健側乳房相比有一定的差異。因此是否對早期乳腺癌實施切除范圍更小的腫瘤單純切除法,還待進一步研究。對于早期乳腺癌行保乳手術時是否常規清掃腋窩淋巴結存在許多爭論，因為＞75%的T1乳腺癌無淋巴結轉移,尤其是T1期病例淋巴結轉移率為1.9%,隨著前哨淋巴結活檢技術(SLNB)用于臨床，使更多腋窩淋巴結陰性的患者免受腋窩淋巴結清掃的痛苦，目前乳腺癌SLNB仍屬研究階段，規范的放療對殺滅大多數的殘留病灶,減少術后局部復發的作用非常明顯,保乳術是以放療為前提的［6］。術后放射治療—照射范圍及劑量依手術、病理淋巴結轉移狀況而定，但術后放療的時間應盡早開始，本組開始時間一般為3～15周，中位期6周。現在常規全乳腺切線野放療，局部加量。如果有條件也可行適形放療或調強適形放療。局部復發后行補救性乳房切除對控制局部復發有效，是保乳術復發后良好的補救措施，本組有3例局部復發，行補救性改良根治術，分別隨訪21、26、46個月至今。

【參考文獻】

1StaradubVL,HeishYC,ClausonJ,etal.Factorsthatinfluencesurgicalchoicesinwomenwithbreastcarcinoma.Cancer,2002,95:1185～1190.

2孫慎友.乳腺癌保留乳房手術治療新進展.中國普通外科雜志，2004,13(5):363～366.

3沈鎮宙,邵志敏,主編.現代乳腺腫瘤學進展.上海:上海科學技術文獻出版社,2002.134.

4張保寧.乳腺癌外科100年.中華腫瘤雜志,2003,25(6):618～621.

5VeionesiU,CascinelliN,MatianiL.Twenty-yearfollow-upofarandomizedstudycomparingbreastconservingsurgerywithradicalmastectomyforearly

breastcancer.EnglJmed,2002,347(16):1227～1232.

6FisherB,RedmondC,PoissonR,etal.Eight-yearresultsofarandomizedclinicaltrialcomparingtotalmastectomyandlumpectomywithorwithoutirradiationinthetreatmentofbreastcancer.NewEnglJMed,1989,320(13):822～828.