合作醫療監管發展措施

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大理州巍山縣新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）工作堅持以農民群眾得實惠為出發點，以切實緩解農民群眾“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”問題為目標，加快農村衛生服務體系建設，突出基金規范監管，強化服務，積極探索，不斷創新，穩步推進新農合的健康發展。

一、基本情況

大理州巍山縣是國家扶貧開發重點扶持縣，屬云南省新農合地方財政補助四類縣。全縣轄10個鄉鎮，83個村（居）委會。共有定點醫療機構97個。全縣實行“門診統籌+住院補償”模式。參合率從2007年的93.29%上升到2010年的97.73%，三年累計籌集基金6467.05萬元，支出6146.29萬元，基金使用率達95.04%，2009年籌集基金2749.00萬元，支出2700萬元，基金使用率達98.22%，農民群眾受益效果明顯，受益面不斷擴大。

二、主要做法

1、加強新農合管理機構建設，確保新農合工作順利實施

（1）成立機構。縣委常委會議多次研究新農合工作，決定縣衛生局增加1名副局長編制，專管新農合工作。成立了巍山縣新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會以及縣、鄉農合辦。制定工作職責，明確各部門工作職能，縣委政府領導分片掛鉤各鄉鎮，負責督促、檢查和指導新農合工作。

（2）明確責任。在每年召開的全縣衛生工作會議上，縣人民政府與各鄉鎮人民政府、縣級相關部門簽訂《新農合工作責任狀》，將新農合工作作為各鄉鎮和相關部門的重點工作，實行一票否決制，保證全縣新農合工作的順利實施，深入推進。

（3）自身建設。通過不斷加強新農合管理機構能力建設，提高經辦機構服務能力。一是定期召開新農合監督管理情況匯報例會，匯報各鄉鎮監督管理情況，交流工作經驗，分析存在問題，統一規范相關事項，通過例會促進業務的學習進步，改進不足，完善制度。二是認真組織新農合管理和經辦人員及定點醫療機構人員培訓。培訓內容涉及新農合基本政策和趨勢，補償方案，定點醫療機構監督管理，藥品目錄、基本診療項目和基本藥物制度的調整及執行，新農合信息系統操作管理，新農合常規業務操作，三級審核補償、入戶調查、外傷審核、票據管理、特殊慢性病管理及相關表證卡冊管理等。

2、強化監管措施，加大監管力度，確保基金安全

（1）規范基金管理。籌資工作以鄉鎮為單位由各鄉鎮人民政府負責，籌集后統一上繳基金收入戶。基金實行收支兩條線管理，封閉運行，財政專戶管理、專款專用、專戶存儲、專人負責；基金支出專戶禁止提取現金，只能以專用的《社會保險基金撥付憑證》完成基金撥付，撥付的方向只能是定點醫療機構；縣農合辦根據“三級審核”結果將應補償的資金核撥數據提供給開戶行，開戶行將基金劃撥到各定點醫療機構，所有的補償業務由各定點醫療機構完成，縣鄉農合辦工作人員在基金籌集和支付過程中不接觸現金，實現“財政管賬不管錢，銀行管錢不管賬，農合辦用錢不見錢”。

（2）強化醫療機構基金支出監管。規范補償業務，總體監控，入戶抽查，層層公示，加大違規成本責任到人。一是統一規范縣內定點醫療機構的補償業務操作流程和操作辦法，統一補償表冊和統計數據，通過統一促規范，通過規范促監管。二是綜合評價監控，有效控制醫療費用的不合理增長。通過分析各定點醫療機構每月，每季度，半年或一年的新農合補償情況，對業務增長或下降情況進行分析，對平均處方值、平均住院費、平均日床費等情況進行重點分析，對平均費用較高的醫療機構進行重點抽查。三是嚴格控制住院費用的不合理增長。各定點醫療機構年平均住院費用增長率不得超過10%。按定點醫療機構級別劃分，年平均住院費用和年平均住院日床費兩項指標，必須控制在全縣同級別定點醫療機構年平均費用的140%以內，超過140%以上部分，按超出部分補償新農合基金的50%進行核減。四是加強藥品總量監管。按定點醫療機構級別劃分，控制藥品費占住院醫療費總額比例，各醫療機構全年參合農民住院藥品費用占全年住院總費用的比例必須控制在全縣平均比例的±20%以內，對高于或低于全縣平均比例±20%以外的費用，按超出部分補償新農合基金的50%進行核減。結合鄉村一體化管理賬務和藥品配送商配送藥品數量和總價值，從宏觀數據上對醫療機構的藥品進購和新農合補償數進行對比，監控醫療機構的藥品進出量與基金報銷量之間的聯系。五是進行補償后隨機入戶抽查。對定點醫療機構的服務行為進行入戶抽查。門診：村衛生所和民營醫院按2%—5%的比例，全民醫院按1%—3%的比例進行補償后入戶抽查；住院：民營醫院不低于20%，全民醫院不低于5%的比例進行補償后入戶抽查。六是層層公示，自覺接受群眾和社會監督。新農合基金收支、管理和使用情況列入政務公開內容進行全面公開；縣農合辦利用鄉鎮、村委會政務、村務公開欄或宣傳欄以及廣電、報社等新聞媒介進行公開；各定點醫療機構每月將參合農民群眾門診和住院醫藥費用減免補償情況在顯著位置進行公示；各鄉鎮農合辦按季度將本鄉鎮參合人員住院補償情況進行公示，自覺接受群眾和社會各界人士的監督，營造了良好的新農合氛圍。

對定點醫療機構監管中如出現違規補償的，監管辦法規定其所有違規補償資金按規定在應撥付醫療機構的補償資金中減撥，減撥的資金不得由醫療機構承擔，且已補償的資金不得再向農戶收回，只能由相關工作人員個人承擔，將責任落實到人，加大個人違規成本，降低違規概率。

3、嚴格票證管理和參合資格審驗，加強外傷住院審核，力保農民群眾公平受益（1）嚴格票證收發管理和審驗。一是籌資票據收發進行嚴格專冊登記記錄真實完整，確保發出和收回的份數一致。二是《合作醫療證》發放每本均專冊登記，并由領證人簽名確認。三是參合農民群眾享受補償時必須同時出具《新型農村合作醫療證》和“當年的籌資收據”。不能同時出具的不得享受新農合補償政策。四是《新型農村合作醫療證》必須信息填寫齊全，鄉鎮農合辦印章和縣農合辦鋼印完整，首頁無涂改刮擦，補償記錄無缺損。定點醫療機構如不按要求審驗“兩證”，造成新農合基金流失的，一經核實，將予以核減定點醫療機構當月20%—50%的補償金額。對借證看病或冒名頂替的，如醫生仍配合患者開具新農合處方給予補償的，一經核實，除落實責任到人，并直接扣減定點醫療機構當月50%的補償款，同時取消該醫生一年的新農合補償資格，其開具的處方在一年內不得列入新農合補償。（2）嚴格外傷核查。為確保參合農民群眾公平受益，減少交通事故、工傷事故等其他保險和其他責任范圍承擔的醫療費擠占新農合基金，我辦對外傷病人進行嚴格審查控制。所有外傷病人均需要進行登記，入戶調查，并在操作的每個環節都責任到人，經調查后確實在報銷范圍內的費用由縣農合辦簽字后才列入報銷，凡不符合報銷范圍的均不給予報銷，以減輕新農合基金的支付壓力，盡量保證參合農民群眾公平受益。

4、多部門聯動確保新農合有序運行一是每年由縣政府牽頭，縣審計局對全縣新農合實施情況進行年度審計，縣監察局對新農合基金管理進行專項行政效能監察，監督指導相關部門工作。二是由縣衛生局牽頭，聯合衛生監督所、藥監局、發改局，工商局等相關部門定期不定期分別對各定點醫療機構的業務操作執行情況進行督查和指導。三是根據省、州“打擊非法行醫”工作有關要求，及時采取措施，出動衛生、公安、藥監、監察、宣傳及鄉鎮相關人員有針對性的對全縣村衛生所醫護人員在家私自開診情況進行查處，有效地堵住了私自開診的后路，保障醫療衛生服務有序運行。通過多部門聯合行動，進一步規范了定點醫療機構的服務行為，提高定點醫療機構的服務水平，找準了縣新農合運行管理上存在的不足之處，并不斷完善監管措施，加強對定點醫療的管理和監督，為縣新農合的健康發展提供堅強保證，有力地保障了縣新農合各項工作的穩步推進。

三、取得的成效

大理州巍山縣新農合運行三年多來，由于宣傳工作到位，措施得當，方案制定科學合理，廣大農民群眾對新農合有了較深的認識“，農民群眾參合看病就可報銷”的思想已深入人心。

1、農民群眾得受益

2007—2009年全縣新農合基金受益率從205.12%上升到356.89%，其中：門診受益率從201.00%上升至349.72%，住院受益率從4.11%上升到7.17%。多年來，農民群眾看病“小病拖，大病挨，危重才往醫院抬”的現象有了明顯改觀，參合農民群眾就診率明顯提高，就醫積極性明顯增強。

2、衛生得發展

新農合的實施，刺激了農民群眾的醫療服務消費需求，增強了農民群眾的防病治病意識，農民群眾就醫積極，各定點醫療機構的門診人次、住院人次及業務收入都有了明顯地增加，為縣醫療衛生事業的發展創造了良好的契機。同時，因為農民群眾只有到定點醫療機構看病才能得到補償，所以全縣各醫療機構都主動要求加入到新農合定點醫療機構的行列，借助實施新農合的契機，巍山縣已成功地推行了鄉村衛生服務“一體化”管理，江湖游醫式的鄉村醫生經營模式已成為歷史。

3、黨和政府與農民群眾架起連心橋

新農合的實施，切實緩解了農民群眾“因病致貧，因病返貧”以及“看病難，看病貴”的問題，使農民群眾有病能得到及時救治，得到補償，真正體現了黨和政府對農民群眾的關心和重視，在黨和政府與農民群眾之間架起了一座“連心橋”，對密切干群關系、維護民族團結，構建和諧社會都將產生重要的意義。四、結束語雖然巍山縣新型農村合作醫療仍然存在不少急需解決的問題，但是它給人民群眾帶來的好處是顯而易見的。新型農村合作醫療制度是一項政策性強、涉及面廣、任務繁重的社會系統工程。不斷完善新型農村合作醫療制度，將一個嶄新、健全的新型農村合作醫療推廣到全國農民，切實解決農村醫療衛生問題，造福廣大農民，為構建和諧社會作出貢獻。