合作醫療管理業務需求綜述

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0引言

新型農村合作（以下簡稱新農合）醫療管理系統的需求是緊緊圍繞廣西某縣的合作醫療實施規范的，它主要管理合作醫療中所需要和出現的各種數據，主要包括參合人員門診業務需求、縣農合辦業務需求、鄉鎮農合辦業務需求、醫院結算業務需求等。

1參合人員門診業務需求

參合人員門診補償費用從參合用戶卡證余額中扣除，具體分為本地定點醫院門診和異地醫院門診。本地醫院門診在結算費用時直接從參合人員卡證余額中扣除，如果不夠扣，則參合人員補交不足部分；異地醫院門診參合人員必須先墊付所有費用，參合用戶拿異地醫院門診費用單到鄉鎮農合辦辦理補償手續，當用戶卡證余額夠醫療費用，則從參合人員卡證余額中扣除費用，并把費用返還用戶，當卡證余額不夠醫療費用時，扣除卡證中所有費用返還給參合人員。

2縣農合辦業務需求

縣農合辦主要負責對農合基金賬戶管理以及鄉鎮農合辦的管理。各種系統參數設置，政策參數設置以適應變化的各種補償公式的設置。負責農合藥物以及各種檢查的補償項目數據字典定義，各級管轄內醫院補償比例設置，級別設置。對各種所需報表的查詢、上報和分析。主要功能劃分為：醫療單位設置、親屬關系設置、行政區域劃分設置、用戶管理、基金賬戶管理、費用項目設置、政策參數設置、病種設置、數據上報、報表處理、與縣級醫院結算管理、與鄉鎮農合辦資金結算管理、各種組合條件查詢。

2.1醫療單位設置，用于設置所轄區域內定點醫療單位的設置，包括添加、修改和刪除醫療單位，并錄入該定點醫療單位的報銷比例、級別等相關數據。

2.2親屬關系設置，用于設置系統內親屬關系列表，以統一所轄區域中的各種親屬關系。

2.3行政區域劃分設置，通過級別進行維護、縣下維護鎮，鎮級下維護村，添加、修改和刪除相關數據。

2.4用戶管理功能，用戶管理功能用于對各個鄉鎮農合辦系統用戶進行添加修改和刪除。

2.5基金賬戶管理功能，基金賬戶管理是對各種分級賬戶的開立、設置、資金流向、基金分配、資金查詢等方面進行設置和管理，統計出各類資金賬戶的分配情況和出具各類資金賬戶報表以供縣合管辦報、查閱、分配各種數據。

2.6費用項目設置，通過級別進行維護藥品、檢查費、影像費等各種費用維護。其中每項分為三級，縣級農管辦具有維護權，其他各機構只有查看權。

2.7政策參數設置，政策設置用于設置系統內各種政策參數，用于計算各種情況下補償情況的參數設置。可以隨政策變動而動態的更新系統內現有計算公式和計算方法。

2.8病種設置，用于設置系統內可補償病種項目信息相關維護。

3鄉鎮農合辦業務需求

鄉鎮農合辦主要功能如下：農合證卡管理、異地門診補償管理、異地住院補償管理、參合費用管理、與鄉鎮醫院對賬管理、賬套管理、農合數據導入導出、報表處理、各種組合條件查詢、系統設置。

3.1證卡管理，包括：參合家庭管理、批量增加參合用戶，參合用戶費用收繳，參合證停用/啟用，參合證余額查詢，參合證添加修改和刪除，參合證各種組合查詢。

3.2異地門診補償管理，通過檢查參合農戶門診已報銷情況，確定是否繼續為其報銷，判斷結果為真時才進行登記。

3.3異地住院補償管理，通過檢查參合農戶住院已報銷情況，判斷是否繼續為其報銷。

3.4參合費用管理，負責參合費用的收取，參合費用年度套賬管理，家庭賬戶余額查詢。各種組合條件參合費用查詢。

3.5賬套管理，負責與所轄范圍內定點醫療機構對賬，負責與財政所對賬，負責與縣農合辦對賬。

3.6報表管理，組合條件下報表的輸出，與現行各類系統實現報表統一格式。3.7系統設置功能，包括操作人員密碼修改，數據備份，參數管理，登錄權限配置。

4醫院結算業務需求

4.1醫院藥庫管理，通過該功能模塊，醫院管理人員錄入本醫院各種藥品名稱、單價，各種檢查費用名稱、單價，各種影像費用名稱、單價，各種手術費用名稱、單價。并在錄入過程中與農村合作醫療范圍內各種可補償藥品等通過編號關聯。并提供電子表格導入功能，可以批量的導入數據。

4.2門診費用結算，實現參合人員門診費用實時補償，從掛號到繳費領藥，其中在劃價步驟中需要將處方數據遞交到新農合和醫保系統的接口，并由這兩個系統根據政策文件進行結算，確定可補償的部分，查詢農合辦家庭賬戶余額，最終確定患者個人應繳費用。

4.3住院費用結算，實現參合人員住院費用實時補償，從入院每天產生的各種費用，在產生費用的各個部門錄入，在收費處匯總，參合人員繳費時，收費處將各類收費信息上傳縣中心服務器，系統自動根據收費信息計算參合人員應繳金額和補償金額返回定點醫療機構收費處，實現自動結算功能。

4.4電子處方功能，就診患者如果是參合人員，電子處方功能協作醫生選擇農合用藥，盡量避免自費藥，減輕農民負擔。醫生開出電子處方后數據傳入劃價處，計算費用。具體功能包括：電子處方錄入、修改、查詢等功能，該功能系統內共享，任何定點醫院都能方便的查詢到該患者的病史，用藥史，給醫生提供患者更多的信息方便患者就醫的同時也方便醫生對患者的準確診斷。

5結束語

業務需求分析是系統研發過程的一個重要階段，根據縣農合辦、鄉鎮農合管理部門及醫院和參合人員的應用需求，對新農合醫療管理系統進行業務需求分析從而為對系統的詳細設計提供依據。