合作醫(yī)療管理障礙研究

導(dǎo)語(yǔ)：合作醫(yī)療管理障礙研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

南平市延平區(qū)新農(nóng)合至今已運(yùn)行4年多，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)和提高農(nóng)民健康水平方面取得一定成效，但也存在一些問(wèn)題。本文結(jié)合管理中心工作實(shí)例，對(duì)存在問(wèn)題提出建議，供參考。

1新農(nóng)合參合工作

參合人員有普通農(nóng)村居民、特殊人員及新生兒3類(lèi)。我區(qū)將個(gè)人參合時(shí)間定在12月底至次年2月底，以行政村為單位，一般由村會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)計(jì)后報(bào)至區(qū)管理中心核對(duì)。幾年來(lái)參合率穩(wěn)步上升。

1．1普通農(nóng)村居民的參合問(wèn)題多數(shù)農(nóng)民自我保健意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)還不強(qiáng)，互助共濟(jì)觀念較淡薄，還存在疑慮。留村者大都是老人及小孩，出現(xiàn)繳費(fèi)不及時(shí)、重復(fù)參合、混合參合（重復(fù)參加多類(lèi)國(guó)家資助醫(yī)療保險(xiǎn)）等問(wèn)題，其中以外出打工者問(wèn)題最多。

1．1．1對(duì)于外出打工人員采取分類(lèi)對(duì)待措施：①外地務(wù)工者可由常年居住于村里親友確定代辦人員，在村部備案，幫助交費(fèi)；②進(jìn)城居住很少回村者，在村部留下聯(lián)系方式，村部將經(jīng)辦人員的聯(lián)系電話(huà)、銀行帳號(hào)及相關(guān)參合信息告之，參合時(shí)將錢(qián)打入經(jīng)辦員賬戶(hù)由其代辦；③常住外地打工基本不回村者，允許在其長(zhǎng)期居住地就地參合。

1．1．2對(duì)于重復(fù)和混合參合雖然我市已實(shí)現(xiàn)全設(shè)區(qū)市信息聯(lián)網(wǎng)，但網(wǎng)絡(luò)公司維護(hù)工作主要針對(duì)設(shè)區(qū)市級(jí)管理中心，縣區(qū)級(jí)管理中心要通過(guò)地市級(jí)進(jìn)行協(xié)調(diào)，事倍功半。應(yīng)加大投入，使縣級(jí)管理機(jī)構(gòu)有能力和權(quán)限自己維護(hù)和管理相應(yīng)的信息系統(tǒng)；盡快建立健全統(tǒng)一高效的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)并網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)參合人員信息互通，糾正違規(guī)參合行為。

1．2特殊人員的參合問(wèn)題我區(qū)的特殊人員由低保戶(hù)、五保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)像、革命五老人員、殘疾人、獨(dú)子戶(hù)、二女戶(hù)等7類(lèi)人員構(gòu)成。其中前4類(lèi)人由民政局確認(rèn)，獨(dú)子戶(hù)、二女戶(hù)由計(jì)生局確認(rèn)，殘疾人由殘聯(lián)確認(rèn)。具體操作是村經(jīng)辦員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關(guān)部門(mén)核對(duì)信息后再與新農(nóng)合管理中心核對(duì)，后者報(bào)政府相關(guān)部門(mén)，其核對(duì)確認(rèn)后把參合基金轉(zhuǎn)到新農(nóng)合戶(hù)頭。由于有大量的關(guān)系重疊（如低保戶(hù)又是獨(dú)子戶(hù)、殘疾戶(hù)又是二女戶(hù)等）及政策變更（如殘疾戶(hù)的確認(rèn)不同年份有變化），再加上由多個(gè)部門(mén)確認(rèn)，參合數(shù)據(jù)核對(duì)繁瑣易遺漏，造成同一人多種性質(zhì)重復(fù)參保。避免重復(fù)參保要求各行政村的經(jīng)辦員要認(rèn)真細(xì)致，有強(qiáng)烈的責(zé)任感，然而現(xiàn)實(shí)卻不容樂(lè)觀：①各行政村留守人員多是老人小孩，文化水平偏低。②村會(huì)計(jì)多身兼數(shù)職，其它工作政府有專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼，新農(nóng)合工作沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、沒(méi)有補(bǔ)貼，還要承擔(dān)各種原因造成的損失（如收取個(gè)人參合費(fèi)時(shí)收到假幣、墊付款無(wú)法收回等）。③行政村隸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管轄，新農(nóng)合是縣級(jí)管理中心與行政村直接溝通，因與政績(jī)未掛鉤，又無(wú)明確的獎(jiǎng)懲制度，有些村干部對(duì)工作不重視，甚至有“村里的工作都是幫新農(nóng)合管理中心做”的抵觸情緒。要提高村干部的認(rèn)識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府協(xié)調(diào)，調(diào)整特殊人員參合基金的具體支付辦法，將由政府出錢(qián)換成政府補(bǔ)貼的形式。特殊人員在村里應(yīng)與其他村民一樣正常交費(fèi)，補(bǔ)貼費(fèi)發(fā)放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關(guān)部門(mén)，再通知各行政村領(lǐng)回，以補(bǔ)貼的形式發(fā)放到享受特殊待遇的村民手中，這樣村經(jīng)辦員只要核對(duì)實(shí)收的參合經(jīng)費(fèi)與參合人數(shù)，可大大減輕工作量，避免由于性質(zhì)變化而錯(cuò)過(guò)參合，避免糾紛。

1．3新生兒的參合問(wèn)題政策允許新生兒出生當(dāng)年隨母親自動(dòng)參合，當(dāng)年無(wú)需繳納個(gè)人參合費(fèi)用。但在參合階段出生的新生兒怎么辦理？個(gè)人認(rèn)為還是與其他村民一樣參合繳費(fèi)更符合實(shí)情，因?yàn)榇藭r(shí)添加數(shù)據(jù)會(huì)給數(shù)據(jù)核對(duì)增加很大困難。享受?chē)?guó)家補(bǔ)助的“二女戶(hù)”“獨(dú)子戶(hù)”，有的違反國(guó)家政策超生，對(duì)后者的新農(nóng)合身份值得商榷，按權(quán)利義務(wù)的關(guān)系來(lái)判定，其父母的免費(fèi)參合資格就應(yīng)取消，其“二女”“獨(dú)子”不能享受新生兒政策。新生兒參合程序方面，我區(qū)規(guī)定新生兒出生后由親屬帶上其父母身份證、新農(nóng)合醫(yī)療證及其出生證明到管理中心添加，將其作為特殊性質(zhì)人員另外統(tǒng)計(jì)，這也必然引起年底參合數(shù)據(jù)的紊亂。因此，最好能在參合形式上做一些調(diào)整，新生兒住院不以個(gè)體參合的身份報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，而是隨母親的醫(yī)療證報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，既可免除其親屬來(lái)回辦理繁瑣的參合手續(xù)，又解決了由于新生兒特殊的參合屬性引起的一系列系統(tǒng)數(shù)據(jù)方面的問(wèn)題。

2新農(nóng)合管理工作目前新農(nóng)合人均籌資水平較低，保障能力還較低，對(duì)大病患者更是杯水車(chē)薪。要讓有限的基金既保障醫(yī)療需求，又減少浪費(fèi)，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理尤為重要。

2．1地市級(jí)醫(yī)院的管理我區(qū)是設(shè)區(qū)市所在地，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中占很大比重（2011上半年占總住院數(shù)的62．9％，補(bǔ)償金額占66．7％），日常監(jiān)督管理面臨不少挑戰(zhàn)：

2．1．1醫(yī)院監(jiān)管不力市級(jí)醫(yī)院行政級(jí)別高于區(qū)衛(wèi)生局，但部分管理層對(duì)監(jiān)管工作不重視、不配合，不執(zhí)行管理規(guī)范，預(yù)留管理漏洞。應(yīng)加強(qiáng)管理監(jiān)督，實(shí)行考核獎(jiǎng)懲，并與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的考核、績(jī)效甚至升遷等掛鉤，要求嚴(yán)格協(xié)議、履行相應(yīng)義務(wù)。

2．1．2醫(yī)生不按協(xié)議操作市級(jí)醫(yī)院醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平較高，但有的醫(yī)生對(duì)病歷審核不重視，對(duì)病人重復(fù)檢查、大量開(kāi)高價(jià)藥，不執(zhí)行協(xié)議事項(xiàng)，任意剝奪病人權(quán)利。例如協(xié)議上規(guī)定病人住院享有知情權(quán)，病人的自付藥品需在同意書(shū)上簽字，這項(xiàng)規(guī)定遇到不少阻力。主要是執(zhí)法不嚴(yán)，與藥商合作的“潛規(guī)則”涉及面廣，單純對(duì)違規(guī)醫(yī)生扣工資扣獎(jiǎng)金無(wú)約束效果，反而演變成挽回“損失”、變本加厲的惡性循環(huán)。應(yīng)建立醫(yī)生醫(yī)德分級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，實(shí)行扣分降級(jí)制，醫(yī)德分值高低直接決定醫(yī)生服務(wù)的范圍、權(quán)限和行醫(yī)資格。

2．1．3窗口工作人員不穩(wěn)定地市級(jí)醫(yī)院結(jié)算窗口工作量很大，但工作人員未接受過(guò)培訓(xùn)，人員還經(jīng)常變動(dòng)，不能正確與參保人員解釋、溝通，有時(shí)還誤導(dǎo)，有意無(wú)意把問(wèn)題和責(zé)任推向管理中心，甚至唆使他們到管理中心吵鬧。由于病人及家屬多信任醫(yī)生，給中心工作帶來(lái)很大壓力。建議在日常審核中，加上醫(yī)院業(yè)務(wù)考評(píng)制，對(duì)院方政策不熟悉引起的糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、反饋，按月做出相應(yīng)處理，促使醫(yī)院按政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范診治病人，減少社會(huì)矛盾的產(chǎn)生。

2．2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理不少衛(wèi)生院管理方面存在問(wèn)題。

2．2．1衛(wèi)生院行為不規(guī)范：①未核對(duì)住院病人身份、未查看身份證、或僅憑病人報(bào)醫(yī)療證號(hào)就同意住院，未參合者用參合者的醫(yī)療證報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償、1人參合全家享受的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。個(gè)別醫(yī)生為了拉病人甚至幫助造假。②扭曲宣傳政策，使參合人員誤以為住院可以療養(yǎng)，掛“補(bǔ)藥”，產(chǎn)生大量掛床病人。③調(diào)整保內(nèi)、保外藥品。“補(bǔ)藥”、“好藥”多屬此類(lèi)，為了迎合病人和提高效益，部分衛(wèi)生院開(kāi)不能報(bào)銷(xiāo)的藥品，錄入可報(bào)銷(xiāo)藥品。④將病人的自費(fèi)費(fèi)用及“門(mén)檻費(fèi)”分解到可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用里，套取基金，使病人產(chǎn)生“住院不要錢(qián)”的錯(cuò)覺(jué)。有的以此為醫(yī)院及自己創(chuàng)收。⑤將出院帶藥分解到住院費(fèi)用里。⑥轉(zhuǎn)診病人出院辦理不及時(shí)，有的病人已入住上級(jí)醫(yī)院仍未辦理出院，造成住院時(shí)間重復(fù)而無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。⑦最為惡劣的是造假病歷，用無(wú)關(guān)人士或者親屬、朋友的醫(yī)療號(hào)直接騙取基金。

2．2．2醫(yī)生行為不規(guī)范①虛構(gòu)檢查項(xiàng)目，病人住院就以一套常規(guī)“標(biāo)準(zhǔn)”的檢查項(xiàng)目收費(fèi)，但衛(wèi)生院條件有限，很多檢查未做，以致出現(xiàn)患者不同但檢查數(shù)據(jù)一樣的報(bào)告單。②有的衛(wèi)生院病歷記錄全用電腦復(fù)制、粘貼，前后病程記錄的檢查數(shù)值一樣，連醫(yī)生簽名也打印。③開(kāi)高價(jià)與疾病無(wú)關(guān)的高回扣藥品；④違反抗生素使用原則，重復(fù)、多聯(lián)、長(zhǎng)期、大量給病人使用抗生素。⑤小病大治，用金額大的診療項(xiàng)目套用金額小的診療項(xiàng)目。⑥篡改病種，把補(bǔ)償范圍外的診療項(xiàng)目換成可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目（如把車(chē)禍病人改成跌倒摔傷等）。⑦降低入院標(biāo)準(zhǔn)，放寬特殊門(mén)診申請(qǐng)指征，故意延長(zhǎng)出院天數(shù)。面對(duì)存在大量問(wèn)題，應(yīng)加大政策宣傳，樹(shù)立參合人員的主人翁責(zé)任感，充分認(rèn)識(shí)套用基金會(huì)最終侵害的是參合人員的自身利益；加強(qiáng)在村級(jí)補(bǔ)償公示；重罰違規(guī)行為。現(xiàn)行的衛(wèi)生院藥品零差價(jià)制度還不夠完善，進(jìn)貨價(jià)格控制在藥商手里，處方權(quán)控制在醫(yī)生手中，由于藥品回扣的“潛規(guī)則”，造成窮醫(yī)院，富醫(yī)生，老百姓感覺(jué)不到醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕，應(yīng)對(duì)該制度進(jìn)行有效修正。

2．3異地就醫(yī)的醫(yī)療管理我區(qū)異地就醫(yī)者有相當(dāng)一部分需回到管理中心報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，存在問(wèn)題多種多樣：

2．3．1私立醫(yī)院亂宣傳私立醫(yī)院宣傳自己是定點(diǎn)單位，造成極大社會(huì)矛盾。新農(nóng)合管理中心要與衛(wèi)生局在醫(yī)院管理、處罰方面形成聯(lián)動(dòng)，由管理中心收集證據(jù)，根據(jù)具體情況做出處罰。

2．3．2造假騙保事件時(shí)有發(fā)生異地住院需向管理中心備案，報(bào)銷(xiāo)所需材料應(yīng)能相互證明其真實(shí)性，但很多異地報(bào)銷(xiāo)者不理解。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，異地住院報(bào)備制度不難實(shí)施，我區(qū)管理中心為此建立了網(wǎng)站提供服務(wù)，盡量簡(jiǎn)化程序。

2．3．3工傷病人的審核我區(qū)外出務(wù)工人員多，外傷大都是工傷，有些醫(yī)院為了拉攏病人，在報(bào)銷(xiāo)材料上不注明或篡改，給窗口材料審核帶來(lái)困難。曾有已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)過(guò)的工傷病人，拿彩色復(fù)印發(fā)票來(lái)報(bào)銷(xiāo)，發(fā)票看上去沒(méi)問(wèn)題，但橡皮擦可輕易擦去彩印。很多企業(yè)老板在工人工傷后本應(yīng)賠償，但想著“能報(bào)一點(diǎn)是一點(diǎn)”，將住院材料拿到管理中心報(bào)銷(xiāo)，說(shuō)是在家跌倒、或在自家小作坊致傷，經(jīng)辦人員很難界定是否屬于工傷。對(duì)此類(lèi)病人可建立醫(yī)院不可報(bào)銷(xiāo)病種核實(shí)制度，由醫(yī)院方界定，并承擔(dān)出具證明的責(zé)任。

2．3．4報(bào)銷(xiāo)比例產(chǎn)生的糾紛轄區(qū)外醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例只比轄區(qū)外醫(yī)院少5個(gè)百分點(diǎn)，由于其住院費(fèi)用自付比例偏高，參保人員反映較多。2011年有個(gè)在省級(jí)醫(yī)院因心臟病就醫(yī)的病人共花136557元，補(bǔ)償8874元，經(jīng)核對(duì)該病人用進(jìn)口心臟起搏器花費(fèi)114113元（國(guó)產(chǎn)的只要2～3萬(wàn)元），醫(yī)院未對(duì)其解釋。主要原因是各種進(jìn)口、保外藥品及器材價(jià)格與“回扣”比例高，這也是對(duì)轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管脫節(jié)所致。

2．3．5特殊門(mén)診開(kāi)放范圍我中心將門(mén)診特殊病種分成3類(lèi)，允許第1類(lèi)（惡性腫瘤的放化療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血）可在轄區(qū)外醫(yī)療單位就醫(yī)后回來(lái)報(bào)銷(xiāo)，致管理混亂。如我區(qū)一位在江西省中醫(yī)院治療的尿毒癥透析患者，其報(bào)銷(xiāo)材料顯示門(mén)診1次開(kāi)的腹膜透析液量都是2～3個(gè)月用量，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用剛好夠封頂，我中心又無(wú)法監(jiān)管，質(zhì)疑其報(bào)銷(xiāo)材料，患者四處投訴。我們認(rèn)為在異地難以有效監(jiān)管的情況下，特殊門(mén)診不適合開(kāi)放轄區(qū)外非定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)補(bǔ)償。

2．3．6參合人員的素質(zhì)參合農(nóng)民大多文化偏低，對(duì)異地就醫(yī)的規(guī)定不懂，報(bào)銷(xiāo)時(shí)往往不是過(guò)了報(bào)銷(xiāo)時(shí)限就是缺少材料，不能報(bào)銷(xiāo)便吵鬧，很多領(lǐng)導(dǎo)不了解情況就問(wèn)責(zé)經(jīng)辦人。對(duì)此類(lèi)問(wèn)題應(yīng)建立雙向問(wèn)責(zé)制，誰(shuí)過(guò)錯(cuò)誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任。

2．4轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院管理目前正規(guī)民營(yíng)醫(yī)院的藥品使用及費(fèi)用，比公立醫(yī)院好得多：①民營(yíng)醫(yī)院面臨激烈競(jìng)爭(zhēng)，沒(méi)有患者就無(wú)法生存，增強(qiáng)了優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)。②私立醫(yī)院的院長(zhǎng)是為自己賺錢(qián)（公立醫(yī)院院長(zhǎng)是拿工資做管理），主觀能動(dòng)性強(qiáng)。③醫(yī)生待遇比公立醫(yī)院高，且有醫(yī)院股份，調(diào)動(dòng)了主人翁感與積極性（公立醫(yī)院醫(yī)生普遍缺乏整體利益觀念，基本不關(guān)心醫(yī)院效益）。所以，應(yīng)建立新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)規(guī)范的民營(yíng)醫(yī)院要給予政策支持，打破公立醫(yī)院的“壟斷”局面。

3建議

新農(nóng)合是重要的惠民工程，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)及促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作方面取得的成效有目共睹，但運(yùn)行中還存在一些制度設(shè)計(jì)及管理上的缺陷。重中之重是盡快建立健全相應(yīng)的法律、法規(guī)，實(shí)現(xiàn)有法可依；完善、嚴(yán)肅處罰手段，構(gòu)成犯罪的要追究刑事責(zé)任；應(yīng)建立新農(nóng)合基層工作論壇，以直接充分地了解各級(jí)經(jīng)辦人員建議，集思廣益，正確決策；應(yīng)建立舉報(bào)重獎(jiǎng)制度，強(qiáng)化對(duì)各種違規(guī)、違法行為的監(jiān)督；應(yīng)強(qiáng)化對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加大處罰力度。