農村社區家庭醫生簽約服務研究

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摘要：實施家庭醫生簽約服務是推進健康中國建設的重要舉措。通過了解我國家庭醫生簽約服務制度在農村社區實施現狀，將發展相對成熟的上海浦東新區L農村社區與尚處于起步探索階段的福建漳州J農村社區的相關情況進行比較。提出J農村社區家庭醫生簽約服務實施中存在的不足并分析產生不足的原因，旨在強調政府在該制度實施過程中的重要性。進一步提出推進家庭醫生簽約服務在農村社區的順利施行，要求政府要加強由內及外的政策宣傳、完善激勵機制、加大醫療設備的投入和醫療衛生基礎設施的建設。

關鍵詞：農村社區；家庭醫生；簽約服務

一、問題提出

近年來，我國面臨著人口老齡化、慢性病高發等挑戰，轉變以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式迫在眉睫。在全科醫生制度不斷完善、分級診療制度不斷推進以及家庭醫生簽約服務試點施行的背景下，2016年6月，由國務院醫改辦等七部委聯合的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》明確指出要圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉。結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，家庭醫生簽約服務全面啟動。［1］2017年，已有27個省（區、市）開展家庭醫生簽約服務并取得了初步成效，2018年，“家庭醫生”再度成為兩會熱點。新時代下我國城鄉區域發展水平依舊存在一定的差距，家庭醫生簽約服務在農村社區的施行相比城鎮社區而言起步較晚，發展也不夠充分。從農村社區本身而言，社區人口密度小、經濟發展相對落后且居民傳統就醫觀念濃厚。亟需以家庭醫生簽約服務為突破口，下沉基層醫療衛生服務以改變農村社區“小病大醫”和“小病扛，大病拖”的現象發生；從醫療資源上看來，各類資源的缺失使得家庭醫生簽約服務在農村社區實施存在更多障礙。2019年國民經濟和社會發展計劃中強調要深入推進公共衛生服務補短板強弱項提質量，不斷加強鄉村醫生隊伍建設。［2］推進家庭醫生簽約服務在農村社區的施行對完善農村基層公共衛生服務、提高居民醫療衛生服務水平有著重要的作用，也是縮小城鄉公共衛生服務差距的重要舉措。當前對農村社區家庭醫生簽約服務的探究，從學科上看來多集中于公共衛生領域，侯進等［3］從農村社區家庭醫生簽約服務效果評價出發，提出要從優化支付方式、確立全科基本服務項目、加強全科醫生培養力度等方面推進家庭醫生簽約服務在農村社區的施行。周曉容等［4］則在對與家庭醫生簽約服務相關人員進行調查訪問后，提出家庭醫生簽約服務在農村社區的施行依舊存在服務能力不足、服務包設計不夠科學、設備及基本藥物配備不足等問題。從研究內容上來看，學者們多選擇從某一特定角度出發進行分析，張廣東［5］在對鄉村醫生隊伍建設進行探討后，提出要想解決鄉村醫生隊伍存在的問題就要加快推進家庭醫生簽約服務在農村社區的施行。何俊曦等［6］則從農村社區家庭醫生的簽約現狀出發，提出農村社區居民對家庭醫生簽約服務的知曉率和簽約率還有待提升，其中一個重要原因是農村居民的簽約意愿和就醫習慣間依舊存在矛盾。從現有的研究成果看來，關于政府如何推進家庭醫生簽約服務在農村社區施行上的研究還有所欠缺。本文選取了發展相對成熟的上海浦東新區L農村社區和處于起步階段的福建漳州的J農村社區，通過對相關文獻的收集整理和對相關人員的訪問，采用案例比較的方法，對兩社區所在政府對家庭醫生簽約服務的推進進行比較，分析J社區家庭醫生簽約服務推進過程中存在的問題及原因，并試圖汲取L社區的優秀做法以不斷完善家庭醫生簽約服務在農村社區的推進，在研究方法和角度上都有一定的創新。

二、調查概況

（一）社區選擇。2010年上海市浦東新區啟動家庭醫生簽約服務，L社區作為浦東新區家庭醫生責任制的10大試點區域，在政策實施后取得了較為醒目的成績。福建省漳州市J農村社區于2017年開始推行家庭醫生簽約服務，相對上海而言起步較晚，各方面發展不夠成熟。之所以選擇L社區和J社區兩個農村社區進行比較，主要原因是二者的家庭醫生簽約服務在隊伍組成、服務內容、簽約服務模式等方面都較為相似（如表1），可以排除一些因素的干擾。本文從家庭醫生簽約服務過程中政府的舉措入手，通過比較和總結，試圖闡釋家庭醫生簽約服務在農村社區實施過程中的困境并探索解決的途徑，具有重要的現實意義。（二）兩社區家庭醫生簽約服務現狀分析。由于受農村各因素的限制，家庭醫生簽約服務在農村社區的推行存在更大的障礙。雖然L農村社區和J農村社區推行家庭醫生簽約服務的時間不同、取得的成效也不一樣，但二者在家庭醫生簽約服務的推進過程中都做出了相應積極的舉動。1．L社區家庭醫生簽約服務的推進現狀在上海“1＋1＋1”的簽約組合模式下，L社區形成了“社區首診、聯合體內梯度就診”的服務模式。以社區為載體、家庭為單位、契約服務為形式并巧妙地利用電子檔案對村民的健康資料進行管理，家庭醫生團隊主要通過社區衛生服務中心和村衛生室這兩個平臺為社區居民提供服務。L社區家庭醫生簽約服務的順利推進離不開政府由內及外全方位的政策宣傳。包括對政府內部公務人員、各級醫務人員和各村村干部進行的政策培訓。再由家庭醫生和村委會組成流動宣傳組，上門入戶對村民進行詳細的政策解讀，主動解決村民的簽約疑惑。而在資源投入上，首先，政府對家庭醫生的薪酬給予了重點傾斜，每年增加家庭醫生簽約服務經費1萬元。同時，也為全科醫師提供了住房保障和培訓實習的機會。對于鄉村醫生，政府則不斷擴大其經費來源，除了業務收入、公共衛生服務費外也提供了更大力度的財政補貼；其次，L社區衛生服務中心軟硬件設備齊全，公眾號“醫療小I”有效實現預約就診。近來，社區衛生服務站升級為家庭醫生診所，坐落于幾個行政村的中心，方便了家庭醫生看診。2．J社區家庭醫生簽約服務的推進現狀J社區家庭醫生簽約服務起步較晚，2017年簽約人數一萬多戶，簽約覆蓋率達30％。在采用漳州市“1＋1＋X”的簽約服務模式下，J社區形成了由家庭醫生、社區護士、公衛人員以及鄉村醫生組成的家庭醫生團隊。政府在推進家庭醫生簽約服務過程中做了一定的努力。首先，政策宣傳和簽約活動主要依靠社區衛生服務中心人員聯合鄉村醫生以鄉村衛生室為基地進行。其次，J社區對家庭醫生實行績效考核機制，而鄉村醫生除了享有基礎工資和績效工資以外，還增加了崗位津貼。社區衛生服務中心在不斷完善各類醫療設備的同時也嘗試利用家庭醫生APP和WEB服務端擴大簽約途徑。近來，政府在各村投建村衛生室并公開招聘公辦鄉村醫生以不斷豐富家庭醫生團隊。3．不同社區家庭醫生簽約服務推進現狀比較兩社區所在政府都為家庭醫生簽約服務的推進做了較大的努力，將兩社區家庭醫生簽約服務推進工作歸納為政策宣傳、人才吸引以及醫療設備和醫療衛生基礎設施的投入四個方面，進行對比后得出結論，如表2所示。從宣傳力度上看，L社區的宣傳力度大且全面；而J社區的相關工作人員對政策的掌握不夠，對村民的宣傳歷時短且方式單一。從醫療衛生基礎設施的建設上看來，L社區除了有完善的基礎設施外還更加注重就醫軟環境的設計；而J社區各行政村村衛生室正處于投建階段，社區衛生服務中心不同診室的裝修如出一轍，可見對就醫環境的設計也不夠重視。在醫療設備配備上，L社區醫院和診所都配備有相應的醫療設備；而J社區的醫療設備有所欠缺，特別是鄉村診所更為匱乏。在人才吸引上，L社區所在政府堅持通過物質保障和精神激勵吸引優秀人員加入，更加注重其長遠發展；而J社區所在政府對家庭醫生團隊各醫務人員的吸引僅限于績效工資獎勵和政府津貼。因而，J社區在家庭醫生簽約服務的推進過程中還凸顯出一定的問題。

三、J社區家庭醫生簽約服務推進中存在的問題及原因分析

（一）J社區家庭醫生簽約服務推進中存在的問題。J社區實施家庭醫生簽約服務起步較晚尚處于摸索前進階段。村民對該政策的知曉率和簽約率不高，存在“代替簽約”的現象，再者家庭醫生隊伍數量也有所欠缺，無法實現農村社區居民自由選擇一組家庭醫生團隊進行簽約的初衷，具體闡釋如下。1．村民對家庭醫生簽約服務的知曉率和簽約率不高J農村社區里共有31個行政村，家庭醫生簽約服務的宣傳活動主要通過社區醫務人員和鄉村醫生進行。然而，宣傳活動并沒有提前開展，只在簽約當天簡單敘說，這就導致村民對該政策沒有進行深入了解，存在不信任的心理。甚至有很大一部分村民表示對家庭醫生簽約服務相關內容沒有任何知曉。通過調查了解，家庭醫生簽約服務在J社區實施第一年簽約率僅為30％且簽約人群對簽約服務的利用率也并不高，很多簽約村民表示對所屬家庭醫生團隊并不熟識，對自己所能擁有的權利也并不清楚。2．簽約服務過程中存在“代替簽約”的現象基于農村社區居民所處環境及自身的特點，其對政策的敏感度不夠強，對信息的獲取也不夠及時，政府的政策宣傳在這里就顯得十分重要。然而為了實現高簽約率，在J社區某些行政村甚至出現了“代替”簽約的現象，即村委會或村衛生室等替代居民完成簽約。居民對簽約事項全然不知，直至簽約服務合同書分發到各自手中。這顯然違背了家庭醫生簽約服務制度中規定的居民自愿選擇家庭醫生團隊、自愿參與的原則。3．家庭醫生隊伍不足且鄉村醫生缺失《關于推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》在關于簽訂簽約服務協定的規定中指出，居民和家庭可根據自己的意愿選擇1個家庭醫生團隊進行簽訂。而事實上，J農村社區常住人口有27．3萬，卻只有36支家庭醫生隊伍，甚至出現幾個行政村共用一支家庭醫生隊伍的現象。世界衛生組織指出：平均每2000人就要配備1名家庭醫生，才能滿足人們對基層衛生保健的需求。按國家執業醫生要求，基層衛生機構需至少配備轄區總人口數的0．85％醫務人員。［7］這樣看來，J社區家庭醫生的配備遠遠不夠，村民沒有更多選擇家庭醫生團隊的可能。而鄉村醫生的高齡化趨勢，對家庭醫生團隊建設也造成很大影響。（二）J社區家庭醫生簽約服務推進中存在問題的原因分析。1．對內對外政策宣傳不足。政策的宣傳對政策執行的順利推進十分重要。首先在內部宣傳上，政府與家庭醫生簽約服務工作相關的各部門對政策的掌握并不夠透徹。社區衛生服務中心的工作人員對J社區家庭醫生簽約服務模式等內容并沒有清晰的認知，為了達到上級所規定的簽約率，負責簽約的人員會容易做出“代替簽約”的舉動，可見政府內部的政策宣傳活動并不夠深入。其次在對外宣傳上，J社區家庭醫生簽約服務的宣傳活動多和簽約活動一同進行，政策宣傳時間短，村民對政策的了解程度淺，容易產生不信任感進而影響簽約意愿。除此之外，相關人員對已簽約的村民也沒有做好情況跟進和服務宣講，導致家庭醫生簽約服務的利用率低下。2．醫療設備和醫療衛生基礎設施不完備。J社區衛生服務中心在重新改造后于2016年投入使用。服務中心醫療設備相對齊全，是集看診、健康管理和基本醫療保障等為一體的綜合性基層醫療機構。然而，J社區各行政村村衛生室正處于投建期，現階段鄉村醫生主要于自家看診，看診環境不佳；再者，鄉村診所除了簡單的血壓儀和血糖儀等醫療設備外，再無其他輔助治療設備。鄉村醫生是家庭團隊重要的一員，村衛生室也是家庭醫生簽約和服務的重要場所，村衛生室的欠缺和診所醫療設備的不完善容易讓村民對鄉村醫生產生不信任感，固守“小病上大醫院”的診療思想，這也在很大程度上影響了簽約率。3．激勵機制不健全影響人才的吸引力。J社區家庭醫生團隊除了享有一定的工資報酬外，并無更多的待遇保障。目前，為了緩解鄉村醫生的緊缺，隨著公辦村衛生室投建，鄉村醫生的招聘活動也陸續進行。從招聘公告上看來，公辦鄉村醫生的報酬主要由基礎工資、績效津貼和崗位津貼構成，并無住房保障和更多的學習晉升機會，因而導致很多優秀人才“下不來，留不住”。一位退休卻仍在崗的鄉村醫生提到：“現在沒有年輕的醫生愿意來當鄉村醫生，哎，待遇不夠吸引人啊。”可見激勵因素不足是導致基層醫務人員欠缺的重要原因，而家庭醫生團隊的不完整和不富余是家庭醫生簽約服務在農村社區順利推行的一大阻礙。

四、完善J農村社區家庭醫生簽約服務的路徑

推進健康中國建設，實施家庭醫生簽約服務是深化醫藥衛生體質改革的重要舉措，其轉變了基層醫療衛生服務模式也切實維護了人民群眾的健康。近年來，家庭醫生簽約服務在農村社區不斷推進，這能在一定程度上緩解農村居民看病難的問題，也能夠更好地縮小城鄉醫療衛生差距。但是基于農村各要素的特殊性，家庭醫生簽約服務在農村的實施會遇到比城鎮社區更大的障礙，出現更多的問題。因而，要從以下幾方面推進家庭醫生簽約服務在J社區的施行。（一）加強內外宣傳，擴大政策知曉率。對內要加強各部門人員對政策的掌握。特別是J社區所在基層政府、各級醫療機構的醫務人員以及31個行政村干部，都要清楚地了解家庭醫生簽約服務的具體內容，為后期的宣傳做好準備。內部宣傳是一個循序漸進的過程，從衛生管理局相關人員到衛生服務中心醫務人員再到村干部和鄉村醫生通過專題匯報、訪談、培訓等形式進行層層落實，由上及下充分了解J社區家庭醫生簽約服務內容。其次，對外宣傳要多途徑開展。首先，政府應該積極引導J社區各行政村村委會利用閑置的廣播進行政策宣傳。J社區處于閩南地區，村民日常通用語言為閩南語，為了讓一些缺乏文化的村民能夠對政策有深入了解，廣播應該配合當地方言閩南語進行；其次，走訪分發小冊子進行宣傳。J社區家庭醫生簽約服務以家庭為單位，因而，宣傳對象也要著重以家庭為主。走訪過程除了要對村民進行較為詳盡的講解外，還應該發放關于家庭醫生簽約服務內容的小冊子以便能隨時翻閱進行了解；最后，可采用“小板凳”座談方式進行反饋和答疑。政策宣傳工作進行后，可以以家庭為單位派選一名代表參與座談，由相關人員對J社區居民進行答疑解難并聽取居民反饋，根據農村居民的需要和困難進行政策的補充和修改。（二）完善激勵機制，吸引優秀人才加入。家庭醫生簽約服務在農村社區的順利推行離不開醫務人員的支持，而優秀人才的投入需要“外強保障，內修機制”。既要建立家庭醫生團隊內部良好的競爭環境，也要保障各醫務人員的待遇，讓優秀人才能夠“下得來，留得住”。J社區家庭醫生團隊中的醫務人員除了能獲取一些基本報酬外并無更多保障，這使得很多人才不愿進入農村去服務基層。因此，政府應當撥付家庭醫生簽約服務專項資金并給予家庭醫生的報酬和待遇以重點傾斜，為鄉村醫生提供住房保障、解決子女的教育問題，并建立實訓和教學中心給予全科醫生和鄉村醫生更多的學習機會，為家庭醫生團隊的醫務人員構建職業發展平臺。只有不斷完善保障機制才能吸引更多醫務人員加入農村社區家庭醫生團隊中來，也只有保證醫務人員“心里暖”，才能留住更多優秀的人才。（三）加大醫療設備投入，充分開發信息平臺。農村社區衛生服務中心以及村衛生室的醫療設備不夠完善會一定程度阻礙家庭醫生簽約服務的推進，導致簽約率的下降。J社區各行政村村衛生室的醫療設備都有所欠缺，“巧婦難為無米之炊”，村衛生室作為村民首要接受治療的產所，若無完備的基礎醫療設備，鄉村醫生就無法對村民的病情做出更為準確的判斷。因而，要對J社區各村衛生室的醫療設備進行補充和完善，提供一些基本的檢查設備和康復設施等等以增強村民對鄉村醫生的信心，進而提高家庭醫生簽約服務率。此外，還要加大對J社區的信息技術投入，在社區衛生服務中心投放電子信息屏實現人機互動并通過創建微信公眾號拓寬村民的簽約、預約和反饋渠道。以此進一步拉近村民與家庭醫生的聯系，充分利用網絡實現數據和信息的共享。（四）推進村衛生室建設，完善農村社區基層首診。醫療衛生基礎設施主要包括醫院、社區衛生服務中心以及村衛生室，其中村衛生室的建設和完善至關重要。近來，J社區的社區衛生服務中心的發展越來越完善，然而各行政村的村衛生室還未完全建立，鄉村醫生在家里看診，對看診的質量和效率提出了很大的挑戰。因而，要持續投入建立公辦村衛生室，只有給予鄉村醫生一個更好的辦公場所才能吸引更多優秀年輕醫師“下基層”；也只有這樣才能為J社區的村民提供更好的就診環境，進一步增強J社區村民對家庭醫生簽約服務的信心，提高簽約率和有效利用率。公辦村衛生室的建立對家庭醫生簽約服務所提出的促進醫療資源下層目標的實現有一定推動作用，進一步完善了農村社區基層首診。

五、結語

家庭醫生簽約服務在農村社區的施行正處于探索階段，還存在著些許的問題和不足，政府對政策的實施起著至關重要的作用。新時代推進家庭醫生簽約服務在農村順利施行，政府首先應該從農村社區居民的實際情況出發，制定切實可行的實施方案并由內及外做好政策的宣傳和普及；其次，應該切實履行公共服務職能以填補醫療衛生資源的空缺，為家庭醫生簽約服務在農村社區順利推行提供保障。《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》顯示，到2020年，中國60歲以上老年人口將達到2．48億人，其中70％以上居住在農村［8］。人口老齡化對農村基層醫療衛生提出了更大的挑戰。因此，家庭醫生簽約服務在農村的施行順應了時代的需要，也有利于推進健康中國建設。

作者:陳蘭蘭 單位:福建師范大學