體制改革下的農村醫療衛生論文

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1城鄉醫療衛生服務一體化問題

城鄉醫療衛生服務一體化就是要打破城鄉衛生二元體制，統籌城鄉衛生事業均衡發展，不斷縮小城鄉醫療衛生差距，有效緩解農村居民“看病難、看病貴”的問題，形成城鄉醫療衛生服務公平化的新格局。這是深化農村醫療衛生體制改革的關鍵，切不可等閑視之。為此，深化農村醫療衛生體制改革最重要和最關鍵的是城鄉醫療衛生服務一體化的改革，只有敢啃“硬骨頭”，直面那些繞不過的“老大難”問題，以更大的智慧、更堅決的勇氣、更堅強的信心、更加不懈的探索和“踏石留印、抓鐵有痕”的作風[1]，才能取得實質性的突破。一是要進一步規范與整合城市和農村醫療衛生機構，通過區域醫療聯合體等形式，把城鄉醫療衛生機構有機地聯系在一起，達到一體化；二是把農村的醫療衛生機構進行統一規劃，納入統一管理，形成一體化；三是完善農村醫療保障體系、公共衛生體系、醫療救助體系，構成一體化；四是本著“以人為本、統籌規劃、城鄉并舉、重在農村”的基本思路，建立與完善覆蓋城鄉的應急指揮體系、疾病預防控制體系、衛生執法監督體系等公共衛生體系建設，并重點關注農村，完善一體化。總之，城鄉醫療衛生服務一體化的均衡發展是改善農民居民的健康狀況、提高健康水平和環境衛生意識的基礎，也是促進和保障城鄉一體和統籌推進的關鍵。

2政府主導與市場化改革的問題

在醫改過程中，政府主導與市場化的問題一直是在進行不斷探索的一個主要問題。多年的醫改實踐也證明，政府主導和依靠市場都是衛生資源配置的手段，市場化的改革也在某種程度上影響著醫療衛生體制改革的進程。面對醫療衛生服務與其市場的特殊性，特別是醫療服務市場又不同于一般的商品市場與服務市場的問題，如何處理好政府與市場的關系就成為了深化農村醫療衛生體制改革的一個關鍵環節。應當引起思考的是，政府主導的范圍和能力到底有多大，而市場的作用又有多大，尤其是當出現需求的過度市場化與供給的市場化滯后的問題的時候，打開通向解決問題之門的“鑰匙”在哪里？誰拿著這把“鑰匙”呢。因此，要區分政府與市場的作用與分工，正確處理政府與市場的關系，正確發揮好政府與市場的作用。（1）堅持政府主導，堅持市場化運作，用市場的力量來推進農村醫改；（2）強化政府在農村公共衛生領域的主要責任，采取政府和市場相結合的體制解決好醫療領域中的籌資、藥品、價格、質量標準及準入等問題；（3）農村醫療救助、社會醫療保險、商業健康保險分別由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔與市場運作；（4）通過制定醫療機構發展的政策，建立良好的市場環境和監管機制，強化公立醫療機構和非公立醫療機構的平等地位。總之，要堅持政府與市場的理性結合，通過政府主導和良性競爭來優化配置衛生資源和提高效率。

3農村衛生資源配置的問題

多年來，雖然從中央到地方政府都十分重視農村醫療衛生工作，也進行了大力扶持和大量的資金投入，但是由于絕大多數農村經濟發展水平不高、居民衛生支付能力不足以及衛生政策與投入、醫療費用與居民需求、農衛生資源配置機制等諸多因素的影響，農村衛生資源結構失衡、設備落后、技術水平不高、服務效率和服務質量低下等問題尚未從根本上得到解決，加之城鄉二元體制的影響，也使得城鄉資源供給不均、衛生資源共享不夠，衛生資源分配不公平特別是優質資源和城鄉衛生資源分布不均的現象仍然突出。農村衛生資源配置的最終落腳點和最本質的特征應該是與城市共享衛生資源，以實現均等化的公共衛生服務。在我國大陸，城鄉衛生資源配置失衡問題已經引起了廣泛關注，由此造成的城鄉公共衛生服務水平上的差異也日漸為人民所關注[2]。因此，要加強中央政府對農村公共衛生財政轉移支付力度，增加衛生投入總量，調整與優化衛生資源結構。各級政府發揮公共財政的職能，提供和配置支撐農村醫療衛生服務的衛生資源，提高衛生資源質量。公共財政投入的核心是公共產品和公共服務，公共財政對具有典型公共產品和公共服務性質的農村公共衛生事業的發展具有不可推卸的責任[3]，是各級政府、醫療衛生機構、患者個人要共同承擔優化農村衛生資源配置的責任。完善籌資與投入機制，充分發揮社會資本的作用，提高衛生資源質量。總之，農村衛生資源的配置關系到居民的健康以及經濟的持續發展和社會穩定。解決好農村衛生資源配置問題，可以使農村醫療衛生機構更好地滿足農村居民的衛生需要與需求。

4醫療收入分配制度的問題

收入分配制度是經濟社會發展中一項帶有根本性和基礎性的制度安排，是社會主義市場經濟體制的重要基石。醫療收入分配制度改革是當前深化農村醫療衛生體制改革的一個關鍵性改革措施。在當前，受計劃經濟體制對初次分配的影響、行業壟斷及勞動力市場問題以及歷史遺留問題等方面的影響，醫療收入分配制度還存在許多問題，如收入分配中的不公平、效率不高等，這些問題的產生既與國情及醫療衛生事業發展階段密切相關，也與醫療收入分配及相關領域的體制改革不到位和政策不落實等直接相關，具有一定的客觀必然性和階段性特征。農村醫療收入分配制度的問題涉及農村醫療衛生事業的健康發展和農村居民健康水平的提高，是亟待解決的突出問題。現階段最需要解決的就是醫療收入初次分配問題。因此，要搞好以初次分配為重點的農村醫療收入分配制度的改革；政府要不斷完善二次分配制度，治理收入差距過大問題，實現公平與效率的目標；要在加快城鄉衛生服務一體化的同時，健全與完善城鄉社會保障的一體化，即今后不應再存在“初次分配有收入差距，二次分配反而進一步擴大了收入差距”的怪現象[4]；要制定與準確把握深化農村醫療收入分配制度改革的總體要求和主要目標，盡快形成公開透明與公正合理的收入分配秩序。總之，要充分認識深化農村醫療收入分配制度改革的重要性和艱巨性，在不斷完善初次分配機制的同時，加快健全再分配調節機制，使農村醫療收入分配制度走入正確的軌道。

5衛生服務機構定位的問題

深化農村醫改是醫療衛生事業的重要任務之一，而成功深化農村醫改又有賴于對農村醫療衛生機構職能的準確定位。一般而言，評價衛生機構設置是否合理的標準就是機構定位是否清楚明確，是否真正最大限度地發揮了它的功能[5]。2009年3月17日《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出“，大力發展農村醫療衛生服務體系。進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡”。這是對農村醫療衛生服務機構的準確定位。同時，對縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室及其他機構的功能也進行了定位。研究農村醫療衛生服務機構的問題，就必須要明確其定位問題。為此，農村醫療衛生機構無論如何改革與變化，公共衛生機構的基本服務職能不能變，公共衛生服務由政府負責不能變；政府要進一步明確轉變農村醫療衛生機構運行機制，通過關、停、并、轉與改制，盤活部分非政府舉辦的農村醫療衛生機構與私營醫療機構，最終讓公立與私立、營利性與非營利性醫療機構“并駕齊驅”，共同發展；支持社會資本以多種方式參與和依法興辦農村醫療機構，促使城市醫療機構下沉到農村，為農村醫療衛生服務機構的發展創造條件；強化農村醫療衛生機構的公共衛生職能，由衛生行政部門購買居民個人的公共衛生服務，并按人頭付費。總之，只有對農村衛生服務機構進行正確定位，并加強監督與管理，政府有效提供農村公共衛生服務，才能保證農村醫療衛生機構的健康發展。

6農村衛生人員身份的問題

農村衛生人員是搞好農村衛生工作的主力軍。多少年來，從村衛生員和赤腳醫生到鄉村醫生，一批一批具有中國特色的農村衛生人員默默無聞地扎根于廣大農村，承擔著農村公共衛生和基本醫療服務任務，付出了艱苦的勞動和巨大的代價，為保證農村居民的健康與促進農村生產力的發展起到了極其重要的作用。然而，農村衛生人員因所在的機構不同，身份和待遇也存在一定差別，尤其是絕大多數鄉村醫生的身份一直沒有轉變，普遍被認為或定義為農民，甚至視為“個體行醫者”；既不是純粹的醫生，也不是純粹的農民，沒有明確的身份和待遇，僅僅是“鄉村醫生”。在沒有穩定收入和合理待遇的情況下，鄉村醫生難以安心鉆研業務和全身心致力于農村衛生工作。2011年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（國辦發〔2011〕31號）中指出，“積極解決鄉村醫生的養老問題”；衛生部官員也曾提到“研究鄉村醫生的身份問題，保護鄉村醫生的合法權益，為鄉村醫生創造良好的執業環境”。鄉村醫生決定著村衛生室的發展，其身份和待遇問題不能不說是造成鄉村醫生合法權益長期得不到保護、農村衛生工作一直不能取得又好又快發展的關鍵。因此，國家應盡快明確農村衛生人員尤其是鄉村醫生的身份，合理確定其地位和待遇。（1）國家出臺政策，逐步將部分優秀的農村衛生人員納入國家衛生事業編制，可以比照對民辦教師身份和待遇的解決方法加以解決；（2）全面建立鄉村醫生養老保險制度，保障基本待遇，讓鄉村醫生擺脫所處的十分尷尬和不利的地位；（3）建立與完善對鄉村醫生的多渠道補償政策，解決鄉村醫生的后顧之憂，調動工作積極性；（4）建立完善的社會公共福利制度與保障機制，進一步改善鄉村醫生的執業環境，確保自身生存和合法性不受到侵害。總之，政府對農村衛生事業的發展有不可推卸的責任，應加大財政支持，而決不能簡單市場化。解決農村衛生人員的身份和待遇問題是深化農村醫療衛生體制改革的一項主要內容，也是鞏固農村三級醫療衛生服務網的關鍵。

7農村衛生管理體制的問題

隨著經濟的發展和社會的全面進步，農村衛生事業有了長足發展，農村醫療衛生機構的綜合能力得到了很大提高。然而，城鄉二元體制、政府主導不夠與市場化不足的運行機制以及條塊分割、條條塊塊、條塊結合的衛生管理體制等諸多因素，嚴重制約著農村醫療衛生機構的發展，農村醫療衛生服務模式已遠遠不能適應人民群眾全方位、多層次、多樣化的衛生服務需要與需求。為推動農村醫療衛生體制改革，國家也采取了一系列政策和措施，但改革的成效與人們的期望值相差還很遠，未能取得理想效果的主要原因是滯后的農村衛生管理體制改革。改革沒有回頭路，只有勇往直前。深化農村醫療衛生體制改革，必須從形式向內容、由外圍向核心推進，必須“趟深水、涉險灘”，必須突破藩籬、改變方式、攻堅克難、破浪前進。（1）應理順農村衛生管理體制，建立新的管理體制與運行機制，打破部門和所有制界限，建立多種所有制形式共同發展的農村衛生服務體系；（2）按照區域衛生規劃的要求，整合和優化配置農村衛生資源，對現有農村醫療衛生機構進行重新合理布局，逐步實行屬地管理；（3）完善農村基本醫療衛生制度，大力推進服務體系、保障體系、行業管理等方面的一體化進程；（4）充分發揮政府與市場在農村醫療衛生機構的作用，鼓勵民營資本投入到農村醫療衛生領域，對公立醫療機構和民營醫療機構要一視同仁；（5）要加大農村衛生投入力度，提高投入的有效性，把財政支持的重點調整到支持公共衛生、預防保健、人員培訓和建立醫療保障體系等方面上來，迅速提高農村醫療衛生服務水平及管理效率。總之，要建立完善的政府主導的農村醫療衛生服務體系，統籌考慮機構設置、定編定崗定員、績效考核、經費補償、基本藥物招標與采購配送等各個方面的綜合配套改革，有效利用現有衛生資源，實現資源共享，充分發揮城鄉醫療衛生機構的綜合作用。

作者：張宗光工作單位：河北大學醫學部