農村醫療衛生系統分網革新

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農村醫療衛生資源是最薄弱的環節,也是浙江省近期投入最大的地方。但是,現行的農村醫療衛生服務體系是計劃經濟時期的產物,采用的是醫療與衛生混合一體的體制,已不能適應當前的市場經濟環境和醫療衛生改革發展的新形勢。要發揮出醫療與衛生應有的效能,農村醫療衛生服務體系必須進行體制改革,改革的方向就是將醫療衛生混合體系一分為二:即醫療服務體系和衛生服務體系。

一、現行農村醫療衛生服務體系的及其由來

在新中國成立初期,農村衛生差而傳染病流行,因此,做出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示。通過政府投入和農村集體經濟參與的方式,我國建立起了農村縣、鄉、村三級結構的醫療衛生服務體系,并借助集體經濟體制建立了農村合作醫療制度。縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的組織結構將醫療與衛生結合起來開展,并在村級實行赤腳醫生制度。農村醫療衛生服務開展的基本方式是:縣醫院開展較高水平的醫療,并接受鄉鎮衛生院和赤腳醫生的轉診;縣衛生防治所專業開展公共衛生,向衛生院下達公共衛生任務;鄉鎮衛生院開展小投入低成本的醫療服務,負責組織農村的公共衛生活動,管理村衛生室;赤腳醫生背著藥箱行走農家,及時處理農民的疾病,組織農民開展公共衛生,推動衛生條件的改善。三級醫療中,疾病治療由下轉上,三級衛生中,衛生活動由上傳下,在鄉鎮衛生院和村衛生室兩級,醫療與衛生同做。在計劃經濟體制和集體經濟制度下,農村三級醫療衛生服務體系充分發揮出醫療衛生服務的作用,在低經濟水平下取得了高健康效果①。到改革開放時期,農村實行了包產到戶改革,集體經濟隨之逐漸瓦解。這樣,農村合作醫療和赤腳醫生的經濟基礎遭到破壞,農村衛生工作失去經濟支撐而迅速衰落。農村醫療衛生服務體系三級中的中下兩級發生巨變,大量的鄉鎮衛生院轉型賣掉或者關閉,村級衛生室完全放任自生自滅。農村基層醫療衛生服務體系的損毀和合作醫療制度的衰敗導致農村的衛生狀況急劇惡化,農民健康水平下降和公共衛生危險因素威脅增加。在農村醫療衛生服務體系和合作醫療衰落坍塌后,我國政府積極探索在新時期重建農村醫療衛生服務體系的方式,努力推動農村合作醫療的恢復,但沒有獲得成功②。在上世紀九十年代后期,隨著我國經濟水平不斷提升,黨和政府把加強農村衛生工作放在重要位置,也在不斷努力探索新時期農村醫療衛生保障的新方式。通過各地的不斷探索和總結,于2002年,黨中央、國務院作出了進一步加強農村衛生工作的決定,首次明確提出逐步建立新型農村合作醫療制度,并對農村貧困家庭實行醫療救助。浙江省在新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的建設上起步早、邁步大,走在了全國發展的前列。自2003年浙江省開始試點實施新型農村合作醫療制度以來,全省87個有農業人口的縣(市、區)已全部實行新型農村合作醫療制度,保障程度不斷提高,部分地方已經接近城市醫療保險的水平③。在推進和提高新型農村合作醫療的同時,浙江省政府重點加強了對農村醫療衛生服務體系的恢復重建。在以公共衛生為重點的農民健康工程實施中,浙江省各級政府加大投入建設農村的鄉鎮衛生院以及村衛生室,并將衛生院衛生室改造成為統一標準的社區衛生服務中心與站點,從而基本恢復了農村醫療衛生服務體系,形成了能承擔農村衛生的硬件條件。在公共衛生的落實上,推行“三大類十二項”公共衛生任務,由政府按服務人頭購買服務④。針對農村醫療資源落后的現狀,浙江省于2009年起開展了對農村醫療衛生資源能力提高的三年建設計劃。該計劃的基本任務是,從2009年到2011年三年間,各級財政共安排投入農村醫療衛生服務體系建設88•65億元,達到農村基層衛生基礎條件明顯改善,城鄉醫療衛生資源配置效率有效提升,整體服務能力顯著提高,率先建成比較完善的以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和村衛生室(社區衛生服務站)為基礎的農村醫療衛生服務體系⑤。浙江省農村醫療衛生服務管理體制基本上是對醫療與衛生兩種服務采用上分下合的模式。在縣級,醫院機構與公共衛生機構分開而分別承擔醫療與衛生,在鄉(鎮)、村兩級以及縣的街道、社區兩級,是由社區衛生服務機構承擔醫療與衛生。籌資機制與此體系結構對應:以醫療為主的縣級醫院采用市場機制獲得醫保與個人的醫療支付,以公共衛生為主的公共衛生機構采用政府投入和政府主辦的機制;將醫療和衛生共同承擔的社區衛生服務,采取醫療對應于市場籌資機制,公共衛生對應于政府購買機制。籌資機制上市場機制與政府投入購買機制混合,可稱為混合機制⑥。

二、現行農村醫療衛生體制的內在沖突

農村醫療衛生服務體系的這種混合模式在改革中遭遇到嚴峻的挑戰。在加強農村公共衛生建設中,浙江省政府加大對公共衛生的投入,要求開展“三大類十二項”的公共衛生活動,并要求將社區衛生服務的工作重心放在公共衛生上。但是,對于社區衛生服務機構來說,公共衛生是固定收入,醫療服務是多勞多得,重醫療輕衛生不可避免。在解決“看病難看病貴”的改革中,招標采購藥品和降低藥品價格嚴重影響了農村社區衛生服務的收入,導致生存困難。在實施基本藥物制度的改革中,約束社區衛生服務使用藥品必須在基本藥物目錄范圍內,并實施零差率。基本藥物只有307種,浙江省補充了150種,這一藥物范圍遠遠小于已經形成的藥物使用習慣,也小于醫療保障的報銷藥物范圍,特別是一些社區衛生服務中心開展的有特色有影響的醫療項目,所需要的藥物超出基本藥物范圍。這樣,基本藥物制度就嚴重壓制了農村社區衛生服務的醫療能力,極大降低了醫療收入。基本藥物制度改革在要求政府增加投入的同時,更給社區衛生服務提出一個重大的方向性難題:面對日益擴大的醫療需求,是順應基本藥物收縮醫療能力而轉向公共衛生呢,還是擴大醫療能力以滿足日益增長的醫療需求?由以上分析可知,當前農村醫療衛生服務體系的混合體制存在方向性沖突。一個方向是醫療能力要擴大,一個方向是公共衛生能力要擴大,兩種方向的擴大在一個體系中就發生了沖突。這種沖突的本質則在于,醫療服務的機制是市場機制,而公共衛生的機制是公共服務機制,兩種機制在社區衛生服務這一個機構中運行,一個以增加收入為導向要求按需求擴張服務,一個以居民健康為導向要求專注于區域的衛生改善和居民健康提高,不發生業務收入。這就發生了互相掣肘甚至對抗不相容的矛盾。從發展過程看,當兩種服務都還弱小時,即使采用不同機制也還可以互相依存于一個體系中,但當兩個服務都已經強大的時候,就不能共存于一個體系中了。一山不容二虎的矛盾必然發生。農村如此,城市也如此。

三、醫療與衛生分網改革的理論分析

醫療與衛生雖然都是服務于健康,目的相同,內在聯系非常密切,為什么不能共存于一個體系呢?我們需要從兩種服務的服務特征和可推動機制上理解其原因。

(一)醫療服務是患者需求導向型,可由市場機制推動①

1•醫療的基本特征

①醫療的需求性。疾病發生,病人能感受到痛苦,因此會主動提出對醫療的需求,并且愿意支付醫療費用。②醫療的試驗過程性和不確定性。醫療是一個試驗過程,事先需要診斷病因,治療需要設計方案,治療的結果在事先并不確定,并要根據病情發展不斷調整治療方案,因此稱此特征為試驗過程性。試驗特征要求醫生必須以仁愛行醫,不能以私利行醫,否則就會出現普遍的惡的結果而不可控。③醫療的保障性質。人的存在和健康生活是社會存在的根本所在,社會必須要保證公民得到基本的生命救護,包括醫療資源在地域上的合理的基本配置和居民在醫療支付上的合理負擔的保證。由于醫療具有以上性質,醫療既是市場的又是保障的,同時又是需要醫德的。

2•醫療的可推動機制

①采用交易方式的市場機制可推動醫療服務。患者一般都會主動發出醫療請求,愿意用錢交換醫療服務,因此,醫療可以采用交易的方式推動服務的進行。在有業務收入的利益誘導下,醫院和醫生都愿意積極主動地開展醫療服務,提高醫療技術和服務質量。因此,市場機制下,醫院和醫生會自覺滿足患者的醫療需求,且愿意承擔醫療的風險責任。在市場機制下的患者,則面臨復雜的局面,一方面醫院和醫生能給予積極的治療,另一方面由于利益誘導而發生過度醫療。此時,需要政府對醫療行為進行引導與監管,則可消減醫療服務者的不良醫療行為。在這里,市場機制的積極作用將大于消極作用。②采用公共服務機制不可推動醫療服務。若采用公共服務機制,要求醫院收入和醫生收入與醫療服務業務量不掛鉤,則會導致對大病治療服務的推動力明顯不足和服務數量減少。大病治療需要高強度勞動和承擔高風險責任,在醫院收入跟大病治療數量及費用無關情況下,醫院會盡可能少地安排大病治療的組織活動,這樣可以既減少醫院的勞動和成本支出,又減少醫院在大病治療中的風險;在醫生工資與業務量無關的情況下,醫生一般也傾向于少勞動,少擔風險。在這種雙重作用下,大病治療的積極性大幅度降低,一般醫療積極性也被削弱,所以公共服務機制不能推動醫療以有效率的方式開展。公共服務機制雖然可消除醫療費用過度增長的動力,但卻以少治療為代價,有著不可接受的局限性。

(二)衛生服務是專業規劃導向型,應由公共服務機制推動①

1•衛生服務的基本特性

①衛生需求隱性。當人們身體健康時,常常會忽略對健康的維護,對威脅健康的因素也不在意和意識不到;即使處于亞健康狀態,有些人也不愿意自我強迫改變不良生活習慣,不愿意加強鍛煉。這樣,衛生服務的價值不易被感知,衛生需求不會提出,這就是衛生需求隱性的特點。②衛生服務提供的主動性。衛生服務并不是被動等待有人提出需要而進行的服務,而是衛生服務者主動關懷服務對象的身體狀況和生活習慣,發現社區存在的健康問題并主動開展衛生活動。衛生活動的開展需要按照專業認識和主動副服務的方式才能充分促進健康提高,而不可能采用等待居民提出衛生服務需求再開展活動的市場機制方式。③活動動員與強制參與。如果衛生服務者認為必要,即使居民不愿意接受也必須為其提供服務,或者要求居民參與衛生活動,以保護居民的健康。④公共產品效應。對于傳染性疾病和公共衛生事件,因為威脅到大眾的生命安全,因此,這個方面的公共衛生活動具有公共產品性質。公共衛生具有專業規劃導向特征,其服務必須以政權威力和主動服務方式開展。

2•衛生服務的可推動機制

①采用公共服務機制可推動衛生服務。衛生服務的需要主要不是來自被服務者的自我認知和自發請求,而是來自衛生服務者的主動關懷和主動服務。這種主動服務動力必須來自服務者工作職責要求和內心的仁愛關心,而不能是經濟利益的吸引。因為良好衛生習慣的形成常與個人生活習慣相矛盾,健康關懷的工作常與家庭和社會環境相沖突,衛生服務者若缺乏無私的為他人健康著想的情懷,不是處于公共服務機制中,將無法得到服務對象的放心接納。因此,這樣的工作形態必須是公共服務方式,服務資金來自公共機構,服務提供采用免費方式,服務者代表公共機構。但這樣的機制只是具備了衛生主動服務的內在條件,而真正開展衛生服務還需要外在條件。外在條件是指社會環境支持衛生的開展,社會政策要求居民參與衛生活動,衛生活動的管理合理有效。內外條件同時具備,才能保證衛生服務工作的有效開展。②采用交易機制不可推動衛生服務。衛生服務的需求隱性和服務主動性特征,衛生服務需要以走進居民的心靈的方式提供,而市場機制以逐利為目的,不能被居民的心靈所接受,所以,市場機制方式不能對主要的衛生服務內容產生推動作用,不是衛生服務開展的可推動機制。

3•社區衛生服務全面轉向公共衛生

公共衛生中就有醫療,如公共衛生事件中的醫療救治,傳染病治療,還有就是在社區衛生服務提供衛生保健中包含醫療②。這些醫療的性質是公共衛生性質,需要采用公共服務機制。社區衛生服務的衛生保健所包含的醫療稱為初級醫療。初級醫療是指對疾病做第一級接觸和處理的醫療。初級醫療的作用是對健康能起基礎性保護作用,初級醫療的服務范圍和服務水平是在政府能承擔得起的限度內。初級醫療的主要內容是,采用低成本、常規成熟技術的醫療,開展初級的社區康復,進行地方病防治、常見病及創傷的有效處理等。初級醫療的藥物由基本藥物制度保證。有了初級醫療的概念就很容易推動社區衛生服務真正轉向公共衛生。首先,初級醫療從屬于公共衛生,必然由政府提供,其次,初級醫療的范圍約束在初級醫療技術和基本藥物范圍,以政府能承擔得起為限度,最后,由于初級醫療與基本醫療有在性質上的區分,所以可以將現有的社區醫療劃分出來。有了初級醫療概念就可以在社區衛生服務進行醫療的劃分,將不屬于初級醫療的醫療劃分出去,使社區衛生服務的醫療與衛生上都被框定在公共衛生的范圍內。

(三)醫療服務體系與衛生服務體系的不同管理理念

醫療與衛生是健康服務的兩個方面,兩者在服務特征和運行機制上存在不同,因此需要獨立體系分別承載相應的服務。但是,醫療與衛生的聯系非常緊密且互有交叉,因此又必須對兩個體系聯合管理。這是醫療衛生的基本的體制。在基本體制之下,兩個體系各有不同特征,所以兩體系各有不同的管理理念。

1•醫療服務體系的管理理念

一個地區的醫療包含有兩層意義,第一層是對于本地區居民要有起碼的合理醫療資源配置,保證居民能在合理就醫距離的范圍內及時得到起碼的醫療技術和能力的治療,這是底線公平意義的醫療,也稱為基本可得醫療;第二層是指在底線意義之上,需要滿足本地與外地的超出底線意義的來自市場需求的醫療。對于第一層意義的醫療,需要由政府配置這種底線公平意義的醫療資源,并保證資源的正常運行。對于第二層意義的醫療,需要由市場機制自發配置資源,但要約束承擔社會醫療保障責任的醫療是為國家的衛生事業服務,不是為自身經濟利益服務,即要求公立醫院是非營利和公益性。這就決定了政府在資源配置上需要進行分層管理,在底線層的醫療資源,需要由政府投入和維持,對于市場需求層的醫療資源,需要政府放手讓醫院自我經營。對于農村醫療服務體系的公立醫院配置,底線層醫療資源占據主要的成分,政府因此要承擔主要的配置責任,但也要區分經濟發達與欠發達的情況。除了資源配置上的政府與市場關系外,政府還要對醫療服務行為的良好承擔引導管理責任。醫療行為良好的狀態不是任何環境都能產生的,是需要特定的環境,這個環境就是形成“醫乃仁術”的醫療氛圍。只有醫院和醫生按照“醫乃仁術”的動機行醫才能產生良好的醫療行為,而“醫乃仁術”動機的形成需要政府在管理制度、社會共識和仁心澄明等多角度進行綜合治理。因此,政府不但要從堵截醫療不良行為上進行管理,更重要的是從回歸“醫乃仁術”的仁心上進行正向引導的管理。

2•衛生服務體系的管理理念

公共衛生服務體系由兩個分體系交叉混合而成,一個是公共衛生專業體系,一個是社區衛生服務體系,簡稱為衛生服務體系。公共衛生專業體系負責公共衛生的監測、技術處理和危機事件的應對,社區衛生服務體系負責在基層的公共衛生活動和任務的開展。公共衛生服務的開展有兩個基本形式,一個是專業認知引導下的工作人員自主開展活動,一個是公共衛生任務下達下的執行與完成。任務有指標,而衛生活動需要自主和由心而發,因此,政府的管理重心應該放在激發基層的衛生活動主動開展上。政府對衛生服務體系的管理理念就應該是,激發工作人員的責任意識和仁愛善心,創造工作人員自主開展衛生活動的空間和環境,將工作人員的收入與管轄區域的居民健康聯系起來。

三、分網重組:農村醫療衛生服務體系的改革方向

(一)一網與兩網的結構功能比較

農村醫療衛生服務一網體系的特點是縣鄉村三級網絡,依托的是行政力量。分網體系的特點是,衛生服務體系是縣鄉村三級網絡,依托的是行政力量;醫療服務體系依靠的是政府對底線資源的支撐和滿足需求的市場力量。因此,一網與兩網的區別既有層次上的差異,又有機制上的差異。農村醫療衛生服務體系一網與兩網結構功能比較見下圖。從以上兩種體制的比較可以看出,分網改革的核心焦點是醫療資源歸隊。由于農村社區衛生服務轉型后提供的是初級醫療,因此原有醫療資源將會多出,這些多出的醫療資源需要納入醫療服務體系中,由其組建鄉鎮醫院。

(二)農村醫療資源的重新配置

在鄉鎮配置醫療資源、組建新的鄉鎮醫院,面臨的問題是,鄉鎮的行政格局與人口地理經濟分布情況可能存在不吻合,醫療資源的配置格局可能不一定遵循行政格局,這樣,按照行政格局從社區衛生服務中劃分出來的醫療資源存在跨行政區域的整合問題。醫療資源配置的重新配置面臨的主要矛盾是,根據人口和地理進行底線公平意義的配置存在與醫院經營的經濟盈虧之間的沖突。面對這樣的矛盾,需要根據地理條件和經濟集聚程度以及未來發展趨勢做綜合平衡的考慮。醫療資源重新配置的另一個矛盾是從社區衛生服務中劃分出來的資源可能異地利用,這就涉及到行政區域利益的調整問題。對于這個矛盾的解決可能需要上級行政的協調。

(三)農村社區衛生服務納入全額政府投入

農村社區衛生服務全面轉向公共衛生,因此,其籌資來源為全額的政府投入。社區衛生服務提供的初級醫療因納入公共衛生范圍而由政府投入,相應的,醫療原來定點在醫療保險和新農合的渠道就需要進行脫鉤的改革。在醫療服務體系來講,則保持醫保和新農合渠道。社區衛生服務的醫療資源的切分轉出和政府全額投入的跟進以及鄉鎮醫院的重組重建,是一個嚴密的系統工程,需要縝密設計,保持改革的協調同步。

四、結語

農村醫療衛生服務體系需要分網,是因為醫療與衛生都在變強大的情勢所迫,而醫療與衛生各需要在各自的體制里運行則是由醫療衛生的內在規律所致。在農村,分網的需要既大且迫切,分網的阻力相對弱小,所以,分網在農村具有可行性和易實現性,是我下一步醫療改革的恰當選擇。而在城市,雖然也是混合一網體制,也需要分網改革,但分網的需要尚不迫切,而醫療資源的強大更使社區衛生服務難以割舍出醫療資源,分出的醫療資源也難以融入城市醫療服務體系中的現有醫院,所以,不宜選擇城市作為分網改革的先鋒。分網改革需要采取農村包圍城市的方式進行。