腹腔鏡手術治療進展期胃癌的效果

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【摘要】目的探討腹腔鏡手術治療進展期胃癌的臨床效果。方法選取行胃癌根治術的64例進展期胃癌患者，隨機分為對照組(32例)和觀察組(32例)。對照組擇期行開放性胃癌手術，觀察組擇期行腹腔鏡輔助胃癌根治術，對比兩組患者的手術相關指標、術后并發癥發生率及術后1年復發率。結果觀察組手術時間顯著長于對照組，手術切口長度和住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后早期VAS評分低于對照組，術后肛門排氣時間顯著早于對照組(均P＜0．05)。兩組淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P＞0．05)。觀察組術后并發癥發生率(6．25%)顯著低于對照組(28．12%)(P＜0．05)。觀察組術后1年復發率與對照組比較，差異無統計學意義(9．38%vs．6．25%，P＞0．05)。結論與開放性術式相比，腹腔鏡手術治療進展期胃癌療效肯定，創傷性較小，安全性較高，值得推廣應用。

【關鍵詞】進展期胃癌;腹腔鏡;微創手術;開放手術;并發癥;效果

中國是胃癌發病率較高的國家，患者數量占全球胃癌總數的60%以上。胃癌為我國的第二大惡性腫瘤，死亡率較高，防控形勢嚴峻，需進一步提升其臨床診療水平。進展期胃癌為臨床常見的胃癌類型，約占患者總數的80%，中老年男性發病率較高，嚴重威脅患者生命安全。進展期胃癌的臨床癥狀與常見消化道疾病相似，如胃痛、胃酸、胃脹、身體消瘦等，鑒別診斷的難度較大，需盡早確診，及時行規范治療，以改善患者預后［1－2］。胃癌根治術是治療進展期胃癌的可靠手段，常規術式以開放性手術為主，但其創傷較大、并發癥風險較高，有待優化改進［3］。近年來，腹腔鏡技術發展迅速，腹腔鏡輔助胃癌根治術開展率不斷提高，但其應用效果尚存在爭議。為此，本研究選取64例行胃癌根治術治療的進展期胃癌患者，對比分析開放性術式與腹腔鏡手術的臨床效果。現總結如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取2016年3月至2020年3月在我院行胃癌根治術的64例進展期胃癌患者，隨機分為對照組(32例)和觀察組(32例)。兩組患者均行手術病理組織學檢查確診為進展期胃癌。觀察組男21例，女11例;年齡48～69(58．52±10．39)歲;TNM分期:Ⅰ期6例、Ⅱ期20例、Ⅲ期6例。對照組男22例，女10例;年齡48～70(58．87±10．89)歲;TNM分期:Ⅰ期5例、Ⅱ期20例、Ⅲ期7例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義(均P＞0．05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。1．2納入與排除標準納入標準:擇期手術;術中未見腫瘤播散及遠處轉移;TNM分期Ⅰb～Ⅲa期;患者生命體征穩定，可配合治療;影像學、病理組織學等資料完整;患者和家屬均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準:惡病質患者;凝血功能異常者;合并心腦血管疾病者;認知功能障礙患者;合并其他原發性惡性腫瘤者;急診/姑息性手術者;有麻醉禁忌證者等。1．3方法1．3．1對照組行開放性胃癌根治術。氣管內插管全身麻醉，上腹部正中做15～20cm左繞臍切口(胸骨劍突至臍部)，探查腹腔內情況，游離胃部系膜，結扎、離斷胃部動靜脈。按照D2根治術范圍清掃相應淋巴結，切除胃腫瘤和可能受侵犯的部分或全部胃壁，徹底止血后，重建消化道。留置引流管，術畢關腹，逐層縫合切口，采集病灶樣本送檢。術后，密切觀察引流情況，引流管留置時間約4～5d，引流液變清、引流量小于30mL/d可拔管，同時常規實施抗感染、營養支持等治療措施。1．3．2觀察組行腹腔鏡輔助胃癌根治術。麻醉方式同對照組，臍部下緣穿刺孔作為觀察孔，建立二氧化碳氣腹(氣壓12～14mmHg)，左側腋前線肋緣下、右側鎖骨中線和臍平行線位置穿刺分別作為操作孔。具體手術步驟及注意事項:(1)置入trocar前，檢查密封圈是否完好，及時更換損壞的密封圈，若trocar易活動，采用縫線固定;(2)腹腔鏡下全面探查腹腔，術中探查按照由遠及近原則，確定病灶情況;(3)切除腫瘤前應用超聲刀游離胃部相應系膜，根部結扎胃部動靜脈;(4)術中盡量銳性分離腫瘤，避免腫瘤脫落，按照D2根治術范圍清掃相應淋巴結，上腹部做4～5cm切口取出標本;(5)術中對組織標本行切片檢查，若切緣發現腫瘤細胞，則及時更換術式;(6)腔鏡下完成消化道重建，用2000mL溫無菌生理鹽水沖洗腹腔，無菌吻合處理，留置引流管，隨后退出腹腔鏡，縫合切口，采集病灶樣本送檢。術后處理同對照組。1．4觀察指標1．4．1手術相關指標記錄兩組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門排氣時間;采用VAS評分法評估患者術后早期(24h內)疼痛程度，評分0～10分，分值越高表明疼痛越強烈［4］;追蹤記錄兩組患者住院時間。1．4．2并發癥觀察兩組患者術后是否出現腸梗阻、感染、吻合口瘺、出血等并發癥，對比兩組術后并發癥發生率。1．4．3復發情況術后隨訪1年，監測兩組復發情況。復發診斷標準:影像學檢查、病理活檢或手術探查顯示殘留腫瘤增長或出現新病灶［5］。1．5統計學方法采用SPSS20．0統計學軟件分析數據，以均數±標準差(x±s)表示計量資料，組間比較采用t檢驗;以例數和百分率［n(%)］表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1手術相關指標比較觀察組患者手術時間顯著長于對照組，手術切口長度和住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后早期VAS評分低于對照組，術后肛門排氣時間顯著早于對照組，差異有統計學意義(均P＜0．05)。兩組淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。2．2術后并發癥及復發情況比較觀察組患者術后并發癥發生率(6．25%)顯著低于對照組(28．12%)，差異有統計學意義(P＜0．05)。觀察組術后1年復發率與對照組比較，差異無統計學意義(9．38%vs．6．25%，P＞0．05)。見表2.

3討論

近年來，進展期胃癌的發病率不斷上升，臨床防治形勢嚴峻，治療水平有待進一步提升。胃癌根治術是進展期胃癌較為可靠的治療方法，可有效延長患者生存期。傳統術式采取開腹方式切除腫瘤及其浸潤的胃壁等組織，可有效完成胃的部分或全部切除，但是切口大、創傷性較大，術后康復時間較長，尤其不利于機體耐受性較差的老年人，故有待進一步優化、完善［6］。腹腔鏡技術的發展為各專科微創術式的臨床應用奠定了良好基礎，陳起躍等［7］對腹腔鏡進展期胃癌根治術的應用進展研究發現，由于該術式明顯的微創優勢，近年來其臨床開展率不斷提高，取得了良好的應用效果。當前，腹腔鏡輔助胃癌根治術已經廣泛應用于進展期胃癌的治療中。據文獻［8－9］統計，其創傷性較小，手術切口長度僅為(5．89±1．46)cm，術中出血量僅為(203．57±20．48)mL，而開放性術式手術切口長度長達(16．98±2．52)cm，術中出血量高達(245．03±20．97)mL。本研究結果顯示，觀察組手術切口長度為(5．92±1．35)cm、術中出血量為(198．65±20．13)mL，顯著短/少于對照組的(16．57±2．13)cm、(242．37±19．67)mL(均P＜0．05)，可見腹腔鏡術式的創傷性及手術出血量均較小，有助于提高患者術后的康復效果。本研究還發現，觀察組術后肛門排氣時間、術后早期VAS評分和住院時間均顯著優于對照組(均P＜0．05)。可見腹腔鏡術式對胃腸功能影響較小，可有效縮短術后胃腸功能恢復時間，同時降低了患者術后疼痛程度，可促進患者術后更好的休息與康復，進而縮短了住院時間，保障了術后康復效果，有效地改善了預后，符合術后快速康復理念。進展期胃癌的相關文獻報道顯示，腹腔鏡術式治療的創傷小，術后并發癥發生率低(僅為5%～20%)，而開放性術式則高達20%～40%［10－11］。本研究結果表明，觀察組術后并發癥發生率(6．25%)顯著低于對照組(28．12%)，可見腹腔鏡術式有效地降低了術后并發癥發生風險，臨床應用安全可靠。腹腔內臟器眾多，解剖結構復雜，胃周的臟器及組織也較多，腫瘤浸潤層次較深，手術器械操作難度較大。但是腹腔鏡下建立氣腹后，可充分顯露術野，完成分離、切除、結扎等操作，有效減少不必要的組織損傷和牽拉，療效可靠，安全性較高，因而腹腔鏡手術的臨床開展率不斷提升，手術效果得到了進一步優化。進展期胃癌患者多伴淋巴結腫大，淋巴結清掃涉及的組織層面較多，腹腔鏡輔助胃癌根治術中淋巴結清掃是否徹底，尚需進一步明確。本研究統計術中淋巴結清掃情況發現，兩組術中淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，提示腹腔鏡手術對淋巴結清掃效果可靠，與開放性手術相比，差異較小，可行性較高。但是，需注意腹腔鏡下借助器械的淋巴結清掃難度較大，術者需熟悉胃周解剖結構，具備扎實的開放手術基礎，并熟練掌握腹腔鏡下視野特征，可熟練操作腹腔鏡及配套器械，保證淋巴結清掃的有效性，避免出現淋巴結遺漏等情況。此外，應注意根據患者病情選擇合理的手術入路，按照一定路徑(幽門下區、胰腺上緣區和脾門區)依次進行淋巴結清掃，可有效提升腹腔鏡下的規范化操作，降低術中操作難度，減少不必要的組織損傷，徹底清掃目標區域的淋巴結，同時規范的清掃路徑也易于推廣和教學。另外，本研究發現，觀察組和對照組的術后1年復發率比較差異無統計學意義(9．38%vs．6．25%，P＞0．05)，提示腹腔鏡下微創術式的預后效果可靠，復發風險較低，與開放性術式的手術預后基本一致。腹腔鏡術式的創傷較小，術后并發癥發生率較低，與開放術式相比，具有更好的耐受性，因而患者術后康復速度更快，生活質量改善更好。同時，腹腔鏡術后可更早地開展輔助化療，對于進展期胃癌預后改善較為有利。但是該術式仍需進一步強化長期、大樣本的研究與監測，以明確其治療進展期胃癌的遠期療效。綜上所述，與開放性術式相比，腹腔鏡手術治療進展期胃癌的療效肯定，創傷性較小，安全性較高，值得推廣應用。

作者：孫金兵 顧秀文 許峰 盧曠逸 符斌 蔣建龍 單位：蘇州大學附屬常熟醫院普通外科