腹腔神經(jīng)叢范文

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篇1

晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期腫瘤，可壓迫腹腔神經(jīng)叢，引起頑固性上腹疼痛給患者帶來極大痛苦。臨床上對中晚期腫瘤頑固性疼痛沒有太好的治療辦法，常應(yīng)用杜冷丁等強(qiáng)止痛藥物，長時(shí)間使用麻醉藥易成癮，往往劑量越用越大，效果越來越差。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（neurolytic celiac plexus block，簡稱NCPB）是治療中晚期上腹部腫瘤頑固性疼痛的有效方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，腫瘤引起的慢性頑固性疼痛，治療的總有效率為77.00% ~ 94.00%，直到死亡仍有44.40% ~ 70.00%有效，且有效期與患者生存期一致。現(xiàn)就NCPB的解剖學(xué)基礎(chǔ)及治療方法綜述如下。

1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

1.1 腹腔神經(jīng)叢

腹腔神經(jīng)叢由腹腔神經(jīng)節(jié)、終止于該節(jié)的內(nèi)臟大神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維和迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成。位于腹主動(dòng)脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的根部，前方有胰腺、門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈；左側(cè)有左膈角及左腎上腺；右外側(cè)有右膈角及下腔靜脈。其位置有94.4% ± 5.4%平對第12胸至第1腰椎體，5.6% ± 5.4%平對第11胸至第12胸椎體[2]。

1.2 腹腔神經(jīng)節(jié)

腹腔神經(jīng)節(jié)是腹腔神經(jīng)叢的重要組成部分，左右成對，位置較深。位于第12胸椎至第1腰椎之間，直徑在05 cm ~ 45 cm之間，內(nèi)側(cè)達(dá)腹腔干根部或腸系膜上動(dòng)脈根部，腹主動(dòng)脈前面或側(cè)緣，外側(cè)達(dá)腎上腺，且有的伸入腎上腺后方。左腹腔神經(jīng)節(jié)多在左腎上腺、左膈角前方，右腹腔神經(jīng)節(jié)一般在左腎上腺靜脈入下腔靜脈的上交角內(nèi)，常被下腔靜脈部分或全部覆蓋[3]。腹腔神經(jīng)節(jié)形態(tài)變異較大，根據(jù)其形態(tài)可劃分為長條型（占77.9%）、結(jié)節(jié)型（占10.3%）、薄片型（占7.4%）、半月型（占4.4%）[4]。長條型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)呈長條狀，又根據(jù)走行方向分為縱行、斜行和橫行。結(jié)節(jié)型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)由大小不等的神經(jīng)結(jié)節(jié)借神經(jīng)纖維相連而成，有的相連呈條形，有的相連呈網(wǎng)狀，其間有大小不等的網(wǎng)眼。薄片型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)呈較寬的薄片狀，表面積較大，有的中間也有大小不等的網(wǎng)眼。半月型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)彎曲，形似彎月，有的神經(jīng)節(jié)突面向內(nèi)側(cè)，有的神經(jīng)節(jié)突面向外側(cè)。

2 腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

自1919年Kappis首次提出NCPB后，已被廣泛應(yīng)用于腹部內(nèi)臟疼痛，并已發(fā)展有多種操作方法。 除在剖腹探查行姑息性手術(shù)時(shí)，在直視下行NCPB外，國內(nèi)外大量報(bào)道的均為在影像學(xué)手段的介入下行NCPB。其穿刺徑路各家有所不同，但大多數(shù)從后方進(jìn)針行NCPB[5]，近年來有較多報(bào)道在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下從食管或胃內(nèi)行NCPB。

2.1 影像學(xué)引導(dǎo)方法

2.1.1 X線透視

以其影像清晰、直觀、整體感強(qiáng)、能動(dòng)態(tài)觀察及價(jià)格低廉為優(yōu)點(diǎn)。但為二維圖像缺乏立體定位。X線造影并不能提示是否穿刺到器官，也無法判斷針尖到達(dá)第一腰椎體前方的確切距離或注射溶液的實(shí)際擴(kuò)散范圍。

2.1.2 超聲引導(dǎo)

可通過示波屏觀察針尖到達(dá)穿刺點(diǎn)及注射的過程，動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)破壞劑在體內(nèi)彌散的情況及較清晰顯示腹主動(dòng)脈、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。引導(dǎo)穿刺具有多切面、立體定位及經(jīng)濟(jì)簡捷的特點(diǎn)?？稍诓〈策呥M(jìn)行，不需要對比劑幫助，對對比劑過敏的患者較為適用。但整體觀差，探頭的位置及操作經(jīng)驗(yàn)亦有一定的影響。汪濤等[6]報(bào)道在超聲引導(dǎo)下對25例上腹部頑固性疼痛患者行NCPB，完全緩解21例，部分緩解3例。未見與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。

2.1.3 CT引導(dǎo)

以其影像清晰、定位準(zhǔn)確見長。CT分辨力高，可清楚顯示腹膜后間隙的解剖結(jié)構(gòu)，如胰腺、腹主動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，也可清楚的顯示腫瘤和后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小、位置及數(shù)目等，這些信息對選擇穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路線及深度等非常重要。在穿刺過程中，CT可準(zhǔn)確顯示針尖的精確位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，可避免損傷重要器官和解剖結(jié)構(gòu)。還可準(zhǔn)確觀察對比劑在體內(nèi)的彌散情況。因此在臨床上應(yīng)用越來越多。其不足之處是進(jìn)針時(shí)無法持續(xù)引導(dǎo)，此外它操作復(fù)雜費(fèi)用較高；同時(shí)，患者必須保持不適較長時(shí)間而不能移動(dòng)。

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2.1.4 EUS引導(dǎo)

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)經(jīng)食管或胃內(nèi)行NCPB，較其它影像學(xué)方法相比具有穿刺距離近、定位更準(zhǔn)確、損傷和并發(fā)癥大大減少的特點(diǎn)。其操作相對簡單，患者痛苦小。Gress等[7]比較了EUS和CT引導(dǎo)下的NCPB對慢性上腹疼痛的治療效果，發(fā)現(xiàn)EUS引導(dǎo)下的NCPB使50%患者疼痛指數(shù)明顯改善，而CT引導(dǎo)下的NCPB僅有25%患者疼痛指數(shù)明顯改善。

2.2 常用的神經(jīng)破壞劑

NCPB使用的藥物包括酒精、石碳酸。也可聯(lián)合使用麻醉藥物如芬太尼、丁卡因等以提高療效。酒精和石碳酸均可導(dǎo)致神經(jīng)退變，但石碳酸毒性較大，粘滯度高，不易注射，可損害血管導(dǎo)致神經(jīng)病理改變。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)生更傾向選用酒精作為神經(jīng)破壞劑。Thompson等[8]用50%的酒精50 ml進(jìn)行了100例NCPB，血液中酒精的最高濃度為21 mg/dl，認(rèn)為不可能造成急性酒精中毒。酒精的濃度常選擇50%～100%[9]，它引起周圍神經(jīng)炎性病變，作用機(jī)制為使神經(jīng)內(nèi)的脂蛋白和粘蛋白變性并“萃取”神經(jīng)膜的膽固醇、磷脂和腦苷脂[10]。另外醋酸、甘油及銨鹽等用于NCPB較為少見，尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

2.3 影響療效因素及并發(fā)癥

定位的準(zhǔn)確性最重要，針尖位置正確與否直接關(guān)系到療效。另外，藥物的彌散情況與止痛效果也有直接的聯(lián)系。如果藥物彌散好，阻滯徹底，則療效佳，反之療效差?；颊叩牟∏榧安〕桃灿绊懼熜?。越到疾病的晚期，NCPB的止痛效果就越差，其主要原因是由于隨著病情的逐漸惡化，癌灶廣泛轉(zhuǎn)移，除侵犯腹腔神經(jīng)叢外還侵犯其它傳導(dǎo)通道，如軀體傳入、傳出神經(jīng)等。崔恒武等[11]對42例患者行CT引導(dǎo)下的NCPB，2周時(shí)總有效率92.86%，顯效率80.95%，到第3個(gè)月分別下降至80.56%及61.11%。因此提倡早阻滯，在病人未出現(xiàn)麻醉藥成癮前進(jìn)行阻滯。NCPB仍可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)和少見的嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有局部疼痛、腹瀉和血壓下降，Eisenberg[12]報(bào)道三種并發(fā)癥的發(fā)生率分別為96%、44%和38%。更嚴(yán)重的并發(fā)癥包括神經(jīng)功能失調(diào)、神經(jīng)痛、括約肌功能喪失、截癱、氣胸、胸腔積液、腎臟穿孔和腹膜后血腫[13]，還有發(fā)生心包炎的報(bào)道[14]。在一組研究中，嚴(yán)重并發(fā)癥意外發(fā)生率5年683例中只有1例。在另一組研究中，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2%。NCPB治療上腹部癌性疼痛療效十分肯定，尤其適用于治療胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部惡性腫瘤引起的頑固性疼痛。NCPB副作用通常短暫而輕微，嚴(yán)重副作用極為罕見。不僅解除了患者的痛苦，還極大地增強(qiáng)了患者的信心及與疾病做斗爭的勇氣，提高患者的生活質(zhì)量，值得廣泛推廣應(yīng)用。當(dāng)有機(jī)會行剖腹探查姑息性治療時(shí)，我們建議同時(shí)行腹腔的NCPB。如果晚期癌腫診斷明確，且不能通過手術(shù)進(jìn)行有效治療者，建議在影像學(xué)引導(dǎo)下行NCPB。不應(yīng)孤立地看待NCPB，它是止痛程序中重要的一步，它的使用并不排斥其它止痛方案的進(jìn)行。另外在非癌性疼痛患者中使用NCPB的危險(xiǎn)和益處尚未十分明確，因此，對于非癌性疼痛患者選用NCPB應(yīng)謹(jǐn)慎。

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篇2

【關(guān)鍵詞】胰腺癌；腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除率較低，預(yù)后差．疼痛是晚期胰腺癌最常見和嚴(yán)重的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者飲食及睡眠，降低生活質(zhì)量．傳統(tǒng)藥物對慢性的疼痛治療不是很理想，因此，需要改變治療方法來減輕疼痛．我們對2例晚期胰腺癌合并劇烈腹痛患者采用電子線陣型內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)評價(jià)其止痛效果及安全性，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)．成都市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科王瓊

1病例

患者，男，80 歲，因胰腺Ca術(shù)后1+年，上腹痛2周入院．查體：全身皮膚粘膜無黃染，心、肺無異常，劍突下、中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，無捫及包塊．輔助檢查：CT提示胰頭Ca術(shù)后復(fù)發(fā)；腫瘤標(biāo)志物：CA199：239.8 U/mL．肝功：正常．MRI 及MRCP：胰頭Ca術(shù)后、腸系膜上A右側(cè)區(qū)占位，考慮復(fù)發(fā)的可能．診斷：胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)

2操作方法

穿刺時(shí)患者取左側(cè)臥位，于清醒鎮(zhèn)靜和無創(chuàng)監(jiān)測下行操作過程.為減少低血壓危險(xiǎn)，術(shù)前予患者輸注1000 mL生理鹽水.內(nèi)鏡通過胃食管交界后，操作者令線陣型EUS內(nèi)鏡面向患者頭，在胃體小彎側(cè)后壁可得到主動(dòng)脈縱切面圖像，沿主動(dòng)脈向足側(cè)，找到第一個(gè)大血管分支，腹腔動(dòng)脈，憑借彩色多普勒，避免刺入血管.通常用22號穿刺抽吸針，先用生理鹽水濕潤后插入活檢通道，固定好軸芯，然后在超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下穿刺至主動(dòng)脈附近，在其縱切面的前方、腹腔干水平，針芯內(nèi)充入3mL生理鹽水以去除穿刺過程中進(jìn)入針芯的組織.每次注射藥物之前都要回抽以排除穿入血管[1]

通過實(shí)時(shí)超聲，針刺入位點(diǎn)，常位于腹腔動(dòng)脈分支前方頭側(cè)1cm處. 少量生理鹽水沖洗，然后抽吸10s，在胰腺癌患者中進(jìn)行的腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，先注射2％利多卡因10mL，隨后注射10mL無水乙醇. 無水乙醇可產(chǎn)生回聲光團(tuán).盡管應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，注射后仍可產(chǎn)生不適.退出穿刺針前，針芯內(nèi)充入3mL生理鹽水以防止針道中乙醇溢出.然后在主動(dòng)脈對側(cè)同樣操作.有時(shí)因腫大淋巴結(jié)和/或腫瘤導(dǎo)致結(jié)構(gòu)變異，則只能注射單側(cè).操作完畢后再監(jiān)測2h生命體征. 術(shù)后6、12、24、72小時(shí)、一周、一月分別進(jìn)行疼痛評分，觀察穿刺成功率、并發(fā)癥及疼痛緩解情況．

疼痛評價(jià)采用視覺模擬評分[2] (visual analogue scale，VAS) ：由患者口述，醫(yī)師記錄，測定疼痛強(qiáng)度，無痛時(shí)的VA S 值為0，最劇烈疼痛時(shí)為10．VAS值1～ 3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛．疼痛緩解度(pain relief rate, PAR)：采用0～4度疼痛緩解分級標(biāo)準(zhǔn)．0度: 未緩解(與治療前相比，疼痛未減輕) ；1度：輕度緩解(疼痛減輕，VAS值降低幅度在25%～50% )；2度：中度緩解(疼痛減輕，VAS值降低幅度在51%～75% )；3度：明顯緩解(疼痛減輕，VAS 值降低幅度在76%以上) ；4 度：完全緩解(疼痛消失,VAS值為0)．

3結(jié)果

⑴穿刺成功率及并發(fā)癥：腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為神經(jīng)事件，包括極度虛弱，麻痹，全脊麻醉及穿刺入脊髓.其他少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括截癱，氣胸，乳糜胸，肩部或胸部疼痛，嗝逆或血尿(由于穿入橫膈或腎臟引起)，血管損傷和后腹膜出血、胰周膿腫，胰瘺.常見并發(fā)癥多輕微，經(jīng)皮穿刺最常見為疼痛，短暫低血壓，短暫腹瀉等.本組二例患者均成功接受腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，1例患者出現(xiàn)2天自限性腹瀉，無出血、氣胸、截癱、創(chuàng)傷性胰腺炎、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥．

⑵ 療效：術(shù)前二例患者疼痛評分均為重度，術(shù)后6、12、24、72小時(shí)、一周、一月疼痛緩解度觀察，一例患者術(shù)后6小時(shí)疼痛減輕，逐漸停用口服止痛劑，4天后完全停用，疼痛緩解度在一周后為3度．第二例患者術(shù)后疼痛減輕，疼痛緩解度在為1-2度，仍用口服的止痛劑，劑量減少．

4討論

80-85%胰腺癌患者疼痛顯著，需要治療，其中44%為重度疼痛.胰腺癌患者疼痛原因多方面，阻塞胰管擴(kuò)張可引起痙攣性疼痛，炎癥反應(yīng)，組織間隙壓力增高，缺血，腫瘤直接侵犯神經(jīng)或引起牽拉均為疼痛原因.同時(shí)胰腺分泌的神經(jīng)破壞酶促進(jìn)了腫瘤向神經(jīng)組織侵犯，腫瘤周圍炎癥反應(yīng)可使神經(jīng)末稍敏感性增高.

若患者使用大劑量物尚不足以止痛，又無法行姑息切除治療患者，可行放療、腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)等治療疼痛.1995年一項(xiàng)meta分析1145例癌性疼痛患者(63%為胰腺癌)，顯示90%腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療后部分或全部緩解，緩解患者中70-90%止痛效果持續(xù)至死亡 .一項(xiàng)研究比較腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)與非甾體抗炎藥(NSAID)或嗎啡對于胰腺癌疼痛評分、物用量、生活質(zhì)量的影響.結(jié)果顯示腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)組短期內(nèi)疼痛評分及物用量明顯減少.最近Wonget al 隨機(jī)比較腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)及鎮(zhèn)痛藥對于胰腺癌止痛效果，100例患者隨訪1a以上或至死亡為止.結(jié)果顯示盡管早期，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)組疼痛緩解好于口服藥物組，但隨時(shí)間推移，兩組止痛藥物需求量無明顯差別，且兩組生活質(zhì)量及生存期差別不顯著.

綜上所述，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)侵入性小，是治療頑固性癌性腹痛安全、有效的措施，但由于本組病例數(shù)少，尚需進(jìn)一步積累更多的資料以作進(jìn)一步評價(jià)．

參考文獻(xiàn)

篇3

足部反射區(qū)按摩是指在使用油膏、液劑的情況下應(yīng)用拇指、食指、按摩器與手的技巧對足部反射區(qū)施加特定壓力，以緩解人體內(nèi)部的緊張狀態(tài)，引起人體的某種生理變化的物理療法。呃逆俗稱“打嗝”，是因膈肌不自主的、持續(xù)間歇性的痙攣所致。呃逆既可單獨(dú)發(fā)生，也可是某些疾病的伴隨癥狀。輕者不治自愈，重者夜不能寐，食不能咽，久之導(dǎo)致身體衰弱。我科近年來應(yīng)用足反射區(qū)按摩療法治療呃逆，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1臨床資料

28例患者，其中男17例，女11例，年齡最小10歲，最大73歲；病程最短為1小時(shí)，最長為3天；初次發(fā)作21例，反復(fù)發(fā)作7例。

病因方面：因腰椎間盤突出癥行三維腰椎牽引后引起呃逆者7例，因使用皮質(zhì)激素而發(fā)生呃逆者7例；有慢性胃病者6例；因飽食、辛辣、過熱等刺激性食物者5例；腦血管意外引起者3例。

2治療方法

2.1按摩前半小時(shí)內(nèi)，先飲用溫開水300-500毫升，另用溫開水泡腳10-15分鐘。

2.2取反射區(qū)橫隔膜-胃-腹腔神經(jīng)叢。

2.3按摩方法患者取坐位或仰臥位，在雙足橫隔膜、胃、腹腔神經(jīng)叢反射區(qū)涂擦劑，術(shù)者用雙手拇指或食指先在一側(cè)足部，按以上反射區(qū)順序依次點(diǎn)壓、刮按、揉搓，反復(fù)操作30-40次，時(shí)間3-5分鐘，一側(cè)完畢，再按摩對側(cè)足部同一反射區(qū)。按摩力度按輕重輕的順序，以患者舒適為度。

大多數(shù)患者在按壓刺激反射區(qū)時(shí)，呃逆會不知不覺地減輕或停止。若無明顯緩解，可在1-2小時(shí)后重復(fù)治療1次，以增強(qiáng)刺激、提高療效。

3療效觀察

本組28例患者均采用足部反射區(qū)按摩方法，經(jīng)1-5次治療后，結(jié)果28例患者全部治愈（呃逆停止，隨訪2周未復(fù)發(fā)），其中一次治愈者17例，2次治愈者5例，3次治愈者4例，5次治愈者2例。

4典型病例

患者，李某某，男35歲，教師。2009年5月18日因腰椎間盤突出癥行腰椎三維牽引2小時(shí)后出現(xiàn)呃逆，給予壓迫眼球、眶上緣及針刺內(nèi)關(guān)、足三里效果不明顯，即給予足部橫隔膜、胃、腹腔神經(jīng)叢多個(gè)反射區(qū)按摩，5分鐘后呃逆停止，3天后隨訪無復(fù)發(fā)。

5討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明呃逆是一種神經(jīng)反射性動(dòng)作，其反射弧經(jīng)第3、4脊髓頸節(jié)，受延髓呼吸中樞控制[1]。其病因可以是內(nèi)、外科功能性病變，也可能是器質(zhì)性病變，但多數(shù)是功能性病變。本組28例患者中7例是腰椎間盤突出行腰椎三維牽引后引起，分析可能與三維牽引力量過強(qiáng)、牽引捆綁過緊引起胸腹腔壓力增加使膈神經(jīng)興奮、膈肌和肋間肌痙攣有關(guān)。7例是使用皮質(zhì)激素后引起，可能與激素使用相關(guān)神經(jīng)的興奮性增高有關(guān)[2]。人體各臟腑器官在足部均有其對應(yīng)反射區(qū)，運(yùn)用按摩手法刺激這些反射區(qū)，可以促進(jìn)循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)、改善內(nèi)臟器官機(jī)能[3]。對橫隔膜、胃、腹腔神經(jīng)叢反射區(qū)進(jìn)行刺激，可降低和清除膈神經(jīng)的異常興奮，使膈肌放松、舒張，有利于呃逆停止、消失。

足部反射區(qū)按摩治療呃逆，特別是功能性呃逆，具有取材簡便、操作簡單，無痛苦、療效快、無副作用等優(yōu)點(diǎn)，病人容易接受。

參考文獻(xiàn)

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篇4

為了尋找更簡單、有效的快速解除和減輕術(shù)后頸肩痛的方法，許多臨床醫(yī)護(hù)人員都在進(jìn)行相關(guān)的研究，現(xiàn)將近年來婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛的的防治研究進(jìn)展綜述如下。

婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛的原因

婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛的原因較復(fù)雜，確切機(jī)制尚不十分清楚。一般認(rèn)為相關(guān)因素有CO2氣腹、膈下積血、手術(shù)及吸氧等。

CO2氣腹：因膈神經(jīng)與支配肩部皮膚的頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)均屬頸叢分支，故刺激、損傷膈神經(jīng)均會反射性引起肩頸痛。①由于腹腔中充入CO2氣體，腹腔壓力增大造成膈肌上抬，膈肌穹隆擴(kuò)張，牽拉膈肌神經(jīng)纖維。如果氣腹壓力過大，膈肌被動(dòng)上抬至呈極緊張狀態(tài)，膈下神經(jīng)被持續(xù)強(qiáng)烈牽拉，導(dǎo)致神經(jīng)缺血、水腫，從而引起明顯而持久的頸肩痛。②術(shù)中高壓，高濃度的CO2直接刺激膈神經(jīng)。③腹腔內(nèi)殘留CO2溶解及組織的不完全氧化，使腹腔內(nèi)環(huán)境呈酸性，而酸性環(huán)境在很長時(shí)間內(nèi)，對膈腹膜產(chǎn)生持續(xù)的刺激。④腹腔鏡術(shù)后的殘余氣體對膈肌纖維的牽拉。

膈下積血：尹善德等通過臨床實(shí)踐［1］，觀察到腹腔鏡手術(shù)后膈下積存的血液對膈肌也具有一定的刺激作用，并引起患者術(shù)后肩部疼痛。

術(shù)中手術(shù)：有資料顯示，上肢外展＞90°時(shí)［2］，會使臂叢神經(jīng)損傷，增大頸肩痛發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)采取頭低臀高位者，術(shù)后頸肩痛發(fā)生率較高［3］，這可能與CO2重力作用有關(guān)。

吸氧因素：胡華玉等經(jīng)臨床對比試驗(yàn)報(bào)道［4］，術(shù)中術(shù)后吸氧與未吸氧患者頸肩痛的發(fā)生率、疼痛持續(xù)時(shí)間與疼痛程度差異有顯著性，吸氧者明顯低于不吸氧患者。

婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛的防治方法

婦科腹腔鏡術(shù)中手術(shù)醫(yī)生要避免腹壁向上過度牽拉，熟悉手術(shù)各項(xiàng)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少充氣量［5］。器械護(hù)士配合手術(shù)中應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)CO2氣腹時(shí)間，巡回護(hù)士合理調(diào)節(jié)CO2氣腹的壓力，以減輕對膈肌的張力。術(shù)中盡量縮短頭低臀高位的時(shí)間，術(shù)畢盡可能放盡腹腔余氣。給予延長吸氧時(shí)間，恢復(fù)血?dú)馄胶?，預(yù)防或減輕頸肩痛。出現(xiàn)膈下積血的應(yīng)放置引流管進(jìn)行引流。除此之外，經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)還有以下方法可以預(yù)防或減輕頸肩痛的發(fā)生。

的干預(yù)：⑴術(shù)中的調(diào)整：徐玉云將傳統(tǒng)的膀胱截石位進(jìn)行了改良調(diào)整減少了肩部疼痛的發(fā)生［6］。改良調(diào)整的膀胱截石位：①把支腿架降低，使患者雙大腿與軀干成一直線、髖關(guān)節(jié)屈曲度0°。②兩側(cè)肢腿架與手術(shù)床平衡，成角0°，使患者兩腿分開角度＜90°?；颊咝⊥惹?0°，左上肢輸液外展＜90°，配合頭低臀高位，床頭向下傾斜約20°。⑵研究表明術(shù)中在患者肩背部放置自制肩墊［7］，能有效降低術(shù)后頸肩痛的發(fā)生率。具體方法為取一50cm×30cm×10cm的海綿軟墊，將寬30cm的軟墊分為前25cm后5cm兩部分，前部分將高10cm的軟墊裁成長50cm×25cm×5cm，手術(shù)時(shí)將該部分墊于患者的肩背部；后部分軟墊的中央裁出一凹槽(10cm×5cm×5cm)，術(shù)中將患者頸部置于其中，其余未裁掉的部分則頂在患者的兩側(cè)肩峰。一定程度上使手術(shù)患者的上半得到適度的抬高，有效的降低了術(shù)后肩痛的發(fā)生率及術(shù)后清醒即刻頸肩疼痛程度。⑶術(shù)后的干預(yù)：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、膝胸臥位及臀高頭低臥位均可以明顯減輕術(shù)后頸肩痛的程度，縮短疼痛時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。但膝胸臥位由于著力點(diǎn)小加之術(shù)后腹脹不適，患者很難在術(shù)后6小時(shí)后立即接受，而臀高頭低臥位較為舒適，患者易于接受。另外傳統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理方法為術(shù)后去枕平臥6小時(shí)后予半坐臥位，導(dǎo)致腹腔內(nèi)殘留的CO2積聚于膈下時(shí)間延長，吸收排泄變慢，從而更強(qiáng)烈地刺激膈神經(jīng)，加重了肩部、膈下、肋間的脹痛感。術(shù)后實(shí)施干預(yù)，待生命體征平穩(wěn)后即予墊枕平臥24小時(shí)［8］，則可以避免了CO2積聚于膈下，使殘留的CO2盡快通過腹膜吸收而排出體外，從而減輕了腹腔內(nèi)殘留的CO2刺激膈神經(jīng)而產(chǎn)生的疼痛。

藥物的干預(yù)：①徐公元等采用腹腔內(nèi)注入0.5%布比卡因15ml加嗎啡2mg的方法也取得了滿意的效果［9］。②董薈等的研究表明［10］，利用藥物(2%利多卡因5ml聯(lián)合地塞米松2mg或1%利多卡因10ml聯(lián)合嗎啡2mg)。進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和頸淺叢神經(jīng)阻滯能有效治療腹腔鏡術(shù)后頸肩痛，有效率高達(dá)97%。但此種方法要求的技術(shù)含量高且存在相近神經(jīng)被阻滯的可能，不太容易被患者接受。③術(shù)前20分鐘靜脈緩?fù)坡戎Z昔康8mg，術(shù)畢淺靜脈接微量鎮(zhèn)痛泵用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛可以顯著減輕頸肩部酸痛且不良反應(yīng)少［11］。④林冰等的研究表明［12］，吸氧聯(lián)合5%Sb靜脈用藥用于預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛有良好的效果。婦科腹腔鏡術(shù)后患者予以吸氧，主要是堿化血液，減少CO2吸收后對機(jī)體的影響，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。而小蘇打則可使血CO2結(jié)合力提高，兩者結(jié)合使用可加速體內(nèi)CO2代謝，較迅速的解除患者術(shù)后頸肩痛癥狀。

物理療法：⑴在物理療法中配樂康復(fù)操是認(rèn)可度最高的一種方法。具體方法［13］：①深呼吸：來回4次；②左右翻身各4次；③屈膝來回4次；④按捏肩甲部位：左右手交叉捏拿左右肩肌群各4次；⑤手指并攏放在肩上向前向后轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)各20次；⑥做擴(kuò)胸動(dòng)作4次；⑦雙手舉高向上、向下4次；⑧按摩膈肌下緣及腹部4次；(按壓時(shí)避開切口)時(shí)間約15～20分鐘，術(shù)后6小時(shí)可在床上完成。另外電磁波治療和微波儀器治療均可解除或減輕患者術(shù)后頸肩痛。⑵按摩穴位加上四肢反復(fù)伸展及床上左右翻身［14］，可擴(kuò)大腹膜的吸收面積，使殘留的CO2盡快彌散，以利于氣體吸收，從而減輕CO2對膈肌、腹壁的刺激導(dǎo)致的疼痛。此方法簡單易行，且可增加護(hù)患關(guān)系，但應(yīng)提前對護(hù)士進(jìn)行穴位按摩的培訓(xùn)，以免造成其他的損傷。⑶有研究證明呼吸訓(xùn)練可作為婦科腹腔鏡手術(shù)后膈下(及由此產(chǎn)生的頸肩痛)疼痛的緩解措施［15］。其理論依據(jù)：①深呼吸及縮唇呼吸可增加潮氣量和肺泡通氣量，也使得肺的順應(yīng)性增加，通過呼吸肌群的主動(dòng)參與呼吸，促進(jìn)肺內(nèi)殘留氣體排出，減少死腔通氣量。②縮唇和深呼吸訓(xùn)練時(shí)，呼吸無用功較小，能避免呼吸肌疲勞，從而增加了呼吸的有效性。③利于全麻術(shù)后正常的通氣功能恢復(fù)。④通過腹肌主動(dòng)地舒張與收縮，增強(qiáng)膈肌的上下運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)殘余CO2的吸收，也可加快物經(jīng)呼吸道代謝至體外，適度過度通氣，有利于降低CO2彌散入血后血液中HC03-含量。⑤患者將注意力集中在調(diào)整呼吸的過程中，可起到轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力的作用。

除了以上的方法外，李煜等認(rèn)為韓氏儀做超前鎮(zhèn)痛［16］，能有效降低婦科腹腔鏡術(shù)后肩背痛的發(fā)生率及疼痛程度，其中雙側(cè)頸神經(jīng)叢阻滯點(diǎn)+雙側(cè)合谷穴電刺激組效果更好，因其穴位刺激達(dá)到無針針灸的止痛效果，且沒有扎針之痛。

在臨床治療過程中可考慮聯(lián)合應(yīng)用幾種方法。如從術(shù)中開始，至術(shù)后的干預(yù)及配樂功能操的執(zhí)行，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)配上穴位按摩和呼吸訓(xùn)練，相互之間協(xié)同作用可以更加迅速減輕術(shù)后頸肩疼痛，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

隨著時(shí)代的進(jìn)步，腹腔鏡將成為未來婦科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并有著廣闊的前景。如何避免微創(chuàng)中的各種疼痛將仍是值得研究的課題。形成氣腹的CO2氣體的溫化、濕化；是否有一種可行的方法盡量排盡術(shù)后殘留的氣體或者能否用另外一種氣體代替CO2形成氣腹且不會造成各種并發(fā)癥都是值得進(jìn)一步研究的問題。同時(shí)婦科專業(yè)護(hù)士應(yīng)參加腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握護(hù)理要點(diǎn)及術(shù)后常見各種并發(fā)癥的種類、原因、臨床表現(xiàn)、好發(fā)時(shí)間及常規(guī)處理措施，才能預(yù)防并發(fā)癥造成的嚴(yán)重后果，保障腹腔鏡的治療效果，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，使患者身心處于最佳狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

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篇5

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.180

鼻心肺反射，已被大家廣泛認(rèn)可，并且給予很大關(guān)注。臨床觀察到鼻腔填塞后很多患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，當(dāng)解除鼻腔刺激后上述不適癥狀消失，此類接受鼻腔手術(shù)的患者，圍手術(shù)期未改變藥物的使用，術(shù)前抗生素應(yīng)用時(shí)未出現(xiàn)胃部不適，當(dāng)手術(shù)后或鼻出血行鼻腔填塞后則出現(xiàn)胃部不適。

2005年1月～2011年1月鼻部手術(shù)或鼻出血行鼻腔填塞患者5120例，其中出現(xiàn)明顯胃部反應(yīng)55例，發(fā)生率10.7%。鼻-胃反射是否存在，尚不十分清楚。從臨床觀察資料表明，鼻與胃亦存在著某種反射聯(lián)系，以此調(diào)節(jié)胃部的功能活動(dòng)；但在某種情況下，亦可因此構(gòu)成某些胃部疾病的基礎(chǔ)，故及時(shí)識別并采取阻斷反射的有效措施，可減少相關(guān)疾病及不適的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者55例，男38例，女17例，平均年齡35.2歲。55例均為青壯年。本組患者平日無胃病、肝病及咽炎史。15例因鼻中隔矯正手術(shù)后出現(xiàn)，25例因鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)，9例因鼻腔出血行前后鼻孔聯(lián)合填塞后出現(xiàn)，6例因鼻腔出血行前鼻孔填塞后出現(xiàn)。

填塞方法：本組填塞前均采用2%地卡因局部麻醉及3%麻黃素收縮鼻腔，42例鼻腔填塞油紗布，13例鼻腔填塞膨脹海綿。55例均未改變鼻腔填塞前后所使用的藥物。

結(jié) 果

55例均在鼻腔填塞后2～12小時(shí)出現(xiàn)不同程度胃部不適。51例出現(xiàn)惡心，嘔吐。4例出現(xiàn)腹痛。且鼻腔手術(shù)創(chuàng)面較大、填塞物較多、填塞壓力較大的患者較早及較重的表現(xiàn)出胃部不適。當(dāng)抽出填塞物胃部不適漸消失。

討 論

鼻心肺反射弧的存在：鼻心肺反射較為成熟，傳入纖維系鼻黏膜的三叉神經(jīng)末梢，經(jīng)過中樞的三叉神經(jīng)核及迷走神經(jīng)核，傳出纖維至支氣管平滑肌、心肌活動(dòng)，致不同程度的肺及循環(huán)功能的改變。

迷走神經(jīng)的通路：迷走神經(jīng)為第10對腦神經(jīng)，是腦神經(jīng)中最長，分布最廣的一對，含有感覺、運(yùn)動(dòng)和副交感神經(jīng)纖維。迷走神經(jīng)支配呼吸、消化兩個(gè)系統(tǒng)的絕大部分器官，如心臟等器官的感覺、運(yùn)動(dòng)以及腺體的分泌。因此，迷走神經(jīng)損傷可收起循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)功能失調(diào)。迷走神經(jīng)為混合神經(jīng)，含有4種纖維成分。一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于延髓的迷走神經(jīng)背核，此核發(fā)出的副交感節(jié)前神經(jīng)纖維，在臟器內(nèi)或其附近的副交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)換神經(jīng)元后，發(fā)出副交感節(jié)后神經(jīng)纖維分布到胸、腹腔的臟器，控制平滑肌、心肌和腺體的活動(dòng)。一般內(nèi)臟感覺纖維的胞于頸靜脈孔下方的下神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其中樞突止于孤束核，周圍突也分布于胸、腹腔的臟器。迷走神經(jīng)是腦神經(jīng)中行程最長，分布范圍最廣的神經(jīng)，于舌咽神經(jīng)根絲的下方自延髓橄欖的后方出入腦，經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。之后下行于頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方，經(jīng)胸廓上口入胸腔。在胸部，左、右迷走神經(jīng)的走行和位置各異。左迷走神經(jīng)在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間下降至主動(dòng)脈弓的前面，經(jīng)左肺根的后方，分出數(shù)小支分別加入左肺叢，然后在食管前面分散成若干細(xì)支參與構(gòu)成食管前叢，并向下延續(xù)成迷走神經(jīng)前干。右迷走神經(jīng)經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈的前面，沿氣管右側(cè)下降，繼在右肺根后方分出數(shù)支，參加右肺叢，然后分出分支在食管后面構(gòu)成食管后叢，在食管下端合成迷走神經(jīng)后干。迷走神經(jīng)前、后干向下與食管一起穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，至賁門附近，前、后干分為終支。

鼻-胃反射須更詳盡的探討：當(dāng)鼻腔經(jīng)過刺激后，經(jīng)鼻黏膜的三叉神經(jīng)末梢，經(jīng)過中樞的三叉神經(jīng)核及迷走神經(jīng)核，傳出纖維不僅支配肺及心臟，也支配胃部的功能活動(dòng)。有誘發(fā)胃腸反射的生理基礎(chǔ)。臨床解除鼻腔刺激后胃部反射消失。雖然引起胃腸道反射的原因較多，但本組均排除食物及藥物的干擾，臨床觀察：鼻-胃反射有明顯的相關(guān)性，由于缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚待進(jìn)一步深入探討。了解鼻-胃反射的意義和鼻心肺反射一樣，對臨床工作有一定指導(dǎo)意義，對于敏感的患者；應(yīng)盡量減少鼻腔刺激或改進(jìn)填塞方法、材料減少鼻-胃反射?；蛱崆敖o予止嘔藥物應(yīng)用，以減少患者不適。

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篇6

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹部，為人的脾胃(指人的消化系統(tǒng)和功能)所在，是營衛(wèi)氣血的發(fā)源地，對人的生命有著重要的影響，即所謂：胃者水谷之海，水谷盈也，主壽。摩腹可以充實(shí)五臟，通和六腑，驅(qū)外感之諸邪，清內(nèi)生之百癥，使人百病能消，得以長壽。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，人體消化系統(tǒng)的主要器官如肝、膽、胃、大腸、小腸以及泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱、子宮等，都在人體的腹腔內(nèi)。腹部可謂是人體生命活動(dòng)的大本營，食物在胃部被消化，到達(dá)小腸后營養(yǎng)被吸收，廢物則通過結(jié)腸、直腸等排出體外。摩腹可以促進(jìn)或抑制胃腸道的蠕動(dòng)，加速腹腔各臟器的血液循環(huán)，促進(jìn)消化道血液和淋巴液的循環(huán)，增加消化液分泌，增進(jìn)胃腸壁的吸收功能，進(jìn)而使食物能被充分消化吸收，有益于人體健康。經(jīng)常性的摩腹還能使胃腸及腹部的肌肉力量增強(qiáng)，增強(qiáng)腹肌功能，消除腹部多余脂肪，同時(shí)對神經(jīng)反射系統(tǒng)有較好的調(diào)節(jié)作用。

摩腹除了以上所說的養(yǎng)生保健作用外，還有一些不為人所知的好處，這主要表現(xiàn)在：

預(yù)防胃腸道潰瘍 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃酸分泌過多是發(fā)生消化性潰瘍的重要因素之一，經(jīng)常摩腹，可以對胃腸道起到外部機(jī)械刺激作用，從而促使胃腸粘膜產(chǎn)生前列腺素，阻止胃酸過量產(chǎn)生，起到預(yù)防胃腸道潰瘍發(fā)生之功效。

防治便秘和胃腸功能失調(diào) 摩腹還可使腸壁的迷走神經(jīng)叢的纖維張力發(fā)生變化，產(chǎn)生電興奮，摩腹時(shí)，其手法就相當(dāng)于一種低頻的振動(dòng)信號，與植物神經(jīng)叢和平滑肌信號響應(yīng)范圍相近，使得胃腸蠕動(dòng)在摩腹的誘導(dǎo)下，產(chǎn)生同步反應(yīng)，從而糾正胃腸的功能紊亂，使便秘、胃腸功能亢進(jìn)者得以恢復(fù)正常。

降壓 摩腹使得腹腔血管床擴(kuò)張，循環(huán)容積擴(kuò)大，外周阻力隨之下降，從而可起到輔助降低血壓的作用。

防治失眠 由于摩腹使得腹腔血管床擴(kuò)張，循環(huán)容積擴(kuò)大，一部分血液流向腹腔血管床，可使大腦產(chǎn)生生理性供血不足，使人產(chǎn)生睡意，進(jìn)而起到促進(jìn)睡眠的作用。

減肥健美 摩腹不失為減肥健美的好方法。其方法是：取仰臥位，以肚臍為中心，用雙手旋摩的方法，每天堅(jiān)持1～2次，每次30分鐘左右。長期堅(jiān)持，可以收到較好的效果。如能配合適當(dāng)節(jié)食和運(yùn)動(dòng)，效果將更好。

篇7

    【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡  結(jié)腸直腸癌  外科手術(shù)

    我院于2007年3月—2009年10月行46例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù),結(jié)果滿意,現(xiàn)總結(jié)分析如下:

    1  對象與方法

    1.1對象  本組共46例患者,術(shù)前均行結(jié)腸鏡與病理檢查。男24例,女22例;年齡31—68歲。升結(jié)腸癌10例,橫結(jié)腸癌9例,直腸癌18例,乙狀結(jié)腸癌8例,直腸癌伴左肝葉轉(zhuǎn)移1例。Dukes  A期12例,B期11例,C1期15例,C2期7例,D期1例。

    1.2手術(shù)方法  全麻下患者取頭低腳高截石位,建立氣腹,分別于臍下置觀察孔,于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左、右鎖骨中線置操作孔,置入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗。常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器,明確有無腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移及腹腔種植,并結(jié)合術(shù)中結(jié)腸鏡進(jìn)一步明確腫瘤所在部位。在腫瘤近端置一棉帶扎緊腸管及其系膜,用超聲刀切開后腹膜及腸系膜,分離腸系膜下血管至根部,用鈦夾先將血管夾閉,然后用打結(jié)器將不吸收的4號、7號絲線結(jié)扎近端血管兩次,這樣可大大節(jié)省切割器帶來的高昂費(fèi)用。升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸腫瘤患者解剖游離系膜后,距腫瘤遠(yuǎn)端約10cm處用切割閉合器切斷腸管,然后在下腹作約3—5cm長的麥?zhǔn)锨锌?提出斷離的腸段,在腹外距腫瘤近端10cm處切除腸段,再將腹腔內(nèi)遠(yuǎn)端腸管拖出,與近端腸管吻合。對于乙狀結(jié)腸癌和直腸癌,于腫瘤上緣約15cm處用超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜至腸系膜下血管處離斷,然后用超聲刀做盆腔的銳性解剖清掃,保護(hù)雙側(cè)輸尿管,進(jìn)入直腸后間隙,于骶前筋膜前方用超聲刀在腹腔鏡直視下銳性分離,達(dá)腫瘤下緣5cm處,并保留自主神經(jīng)叢。如果腫瘤下緣距緣5—10cm,則循盆筋膜壁層和臟層的界面,在自主神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)行銳性解剖,產(chǎn)生一個(gè)不間斷的、光滑的整體標(biāo)本。小骨盆內(nèi)銳性解剖清掃腫瘤遠(yuǎn)端5cm的全部直腸系膜組織,即全直腸系膜切除術(shù)(TME),在肛提肌上保留2—5cm腸段,用吻合器做結(jié)直腸吻合。如果腫瘤下緣距緣小于5cm,則作腹會陰切除,于腫瘤上方15cm處用切割閉合器切斷腸管,近端腸管拖出至左下腹造瘺。

    2  結(jié)果  

    本組全腹腔鏡切除術(shù)45例,其中結(jié)腸癌根治術(shù)25例,Dixon術(shù)10例(TME7例),miles術(shù)6例,中轉(zhuǎn)開腹1例,1例直腸癌伴左肝葉轉(zhuǎn)移患者行手輔助腹腔鏡Miles術(shù)及肝左葉部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間160—210min,平均180min,術(shù)中平均出血100ml。無鄰近臟器及輸尿管損傷,無手術(shù)死亡。全部患者于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)腸道功能并下床活動(dòng),排尿功能良好,保肛患者括約肌功能良好。1例患者出現(xiàn)會傷口感染。術(shù)后病理,高分化腺癌18例,高中分化腺癌9例,中分化腺癌11例,低分化腺癌5例,中分化腺癌并黏液腺癌2例。隨訪3個(gè)月至2年半,其中1年后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移3例,均為Dukes C期和D期伴肝轉(zhuǎn)移患者。4例見腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,至今生活質(zhì)量均良好。

    3  討論

    腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)越來越顯示創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。尤其是在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)良性疾病的優(yōu)越性更是得到公認(rèn)。由于結(jié)腸的淋巴引流與原發(fā)灶呈扇狀分布,肝、脾曲以及橫結(jié)腸腫瘤,清除結(jié)腸中動(dòng)脈的淋巴結(jié)以及大網(wǎng)膜豐富的血供,行腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)較易徹底切除。直腸上1/3段腫瘤也相對比較容易切除。對中下段直腸癌患者相對比較困難,其原因在于要根部解剖離斷腸系膜下動(dòng)靜脈、顯露上腹下神經(jīng)等等。

    筆者的經(jīng)驗(yàn)是盆腔游離采用向后游離,然后向左,再向右,最后分離前方的方法,直視下沿直腸固有筋膜和骶前筋膜間疏松組織間隙游離,直達(dá)尾骨尖,保留盆腔神經(jīng)叢,超聲刀切開直腸锨骨筋膜,肛尾韌帶。其附著處細(xì)游離切斷直腸膜,直至直腸遠(yuǎn)斷端擬吻合縱肛肌層“裸化”。側(cè)韌帶及直腸前間隙可用超聲刀仔細(xì)游離。電凝止血。然后在腫瘤下端從遠(yuǎn)2—5cm用Endo—GIA離斷直腸。近端直腸置入釘鉆頭,荷包縫合還納腹腔,縫合切口,重建氣腹。腹腔鏡直視下經(jīng)置入29—33mm吻合器,對合釘鉆頭,激發(fā)吻合器,完成結(jié)腸—直腸、結(jié)腸—肛管吻合。而對于直腸中下1/3段腫瘤由于TME的提出和運(yùn)用,使得其保肛率明顯提高,而術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率明顯下降或會操作同開腹。腫瘤及以下腸道經(jīng)會切口提出在腫瘤上端近側(cè)10cm斷直腸,近端還納腹腔經(jīng)擬造屢口提出造屢。同開腹手術(shù)一樣,腹腔鏡行結(jié)直腸癌手術(shù)也應(yīng)遵循無瘤原則,完整切除腫瘤,切緣充分,清掃相應(yīng)淋巴結(jié),避免術(shù)中腫瘤撕裂或穿孔等。

    腹腔鏡手術(shù)為結(jié)直腸疾病的手術(shù)治療提供了一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕輕的方法。但由于其開展時(shí)間尚短,其遠(yuǎn)期療效須在大宗病例隨機(jī)的前瞻性研究性及循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上作進(jìn)一步探索,才能得到全面正確的評價(jià)。

篇8

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡； 腰椎前路融合； 應(yīng)用解剖； 臨床進(jìn)展

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-43-03

腰椎前路手術(shù)在20世紀(jì)60年代后期開始流行，通常認(rèn)為前路腰椎融合技術(shù)指征為治療后路手術(shù)失敗且仍有癥狀者、脊柱不穩(wěn)或畸形導(dǎo)致機(jī)械性腰痛。前路手術(shù)可以避免椎管內(nèi)神經(jīng)騷擾現(xiàn)象，且不影響腰脊柱后柱的穩(wěn)定性，但腰椎前路開放手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長等缺點(diǎn)以及持續(xù)的傷口疼痛或麻木、腹部疝、大血管損傷和男性患者的逆行等[1，2]并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。隨著腔鏡攝影成像技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的發(fā)展，使內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。1991年Obenchain[3]報(bào)道了首例腹腔鏡下L5～S1髓核摘除術(shù)，開創(chuàng)了內(nèi)窺鏡技術(shù)運(yùn)用于前路脊柱手術(shù)的先河。隨著Thomas Zdeblick[4]于腹腔鏡下L5～S1椎體間Cage融合術(shù)的開展，腹腔鏡入路被廣泛用于腰椎前路手術(shù)中，特別是被廣泛用于前路腰椎融合術(shù)中，并取得了較好的臨床療效。下面就近年來腹腔鏡技術(shù)在腰椎前路解剖及手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究

腹腔鏡下腰椎前路手術(shù)技術(shù)與常規(guī)開放性手術(shù)不同，不僅需特殊的腹腔鏡脊柱手術(shù)器械，而且手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，需要一個(gè)較長時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線以適應(yīng)鏡下操作和不斷積累經(jīng)驗(yàn)以獲得熟練的顯微技術(shù)。因此，臨床應(yīng)用前有必要通過尸體解剖學(xué)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來了解腹腔鏡下腰椎前路手術(shù)入路的解剖特點(diǎn)，并熟練掌握其手術(shù)操作技巧，目前許多學(xué)者開展了腰椎前方主要血管及神經(jīng)的解剖學(xué)研究。

1.1 血管解剖

腹主動(dòng)脈及分叉部、下腔靜脈及匯合部與下腰椎關(guān)系的研究有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。Andas[5]與Vraney[6]分別應(yīng)用計(jì)算機(jī)成像技術(shù)對腰椎椎體前方解剖進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)大血管及其主要分支與鄰近組織的位置關(guān)系存在著很大變異，尤其是靜脈系統(tǒng)。Ebrahiem等[7]選取40例尸體標(biāo)本進(jìn)行腰骶椎前方動(dòng)、靜脈的解剖學(xué)研究，結(jié)果在L5 ~S1椎間盤區(qū)域的手術(shù)空間寬度可達(dá)55.7mm。2001年，Tribus等[8]對35例尸體標(biāo)本L5~S1椎間盤與周圍血管的解剖位置關(guān)系進(jìn)行了研究后得出與前述相同的結(jié)論，測量出下腔靜脈匯合點(diǎn)到L5~S1椎間盤上緣距離平均為18mm，左髂總靜脈到右髂總動(dòng)脈平均距離為33.5mm。為了解L5錐體以上血管對手術(shù)帶來的影響，Lee等[9]在MRI又對腰椎前方解剖進(jìn)行了研究，得出腹主動(dòng)脈及分叉部，以及下腔靜脈及匯合部相對于腰椎的位置關(guān)系均存在較大變異，腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)和髂總靜脈匯合點(diǎn)主要分布在L4椎體上半至L5椎體上半；由于動(dòng)脈、靜脈及其分叉點(diǎn)、匯合點(diǎn)影響，L3-4，L4-5椎間盤不能直接暴露，須作動(dòng)靜脈充分游離牽開，在L3-4間隙主要是動(dòng)脈遮擋（動(dòng)脈幾乎占椎體中央），在L4-5椎間隙由于分叉點(diǎn)及匯合點(diǎn)影響顯露較為困難。在國內(nèi)，呂國華[10]等進(jìn)行了腹腔鏡下腰椎側(cè)前路手術(shù)入路的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，記錄腰椎前主要毗鄰血管的解剖學(xué)參數(shù)，分析得出腹主動(dòng)脈分叉角男性平均54.9°、女性平均59.0°，髂總靜脈匯合角度男性平均61.4°、女性平均64.9°；其余解剖學(xué)參數(shù)與前面學(xué)者得出的相近，可以看出顯露下位腰骶椎以經(jīng)腹腔入路為宜，而顯露上位腰椎以經(jīng)腹膜后間隙入路為宜。

Jaskwhich等[11]對腰椎間盤后、外側(cè)區(qū)域進(jìn)行解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段性血管距離相應(yīng)下位椎間盤邊緣平均為10～13mm，而L5-S1為7mm。易西南等[12]對腰椎側(cè)面節(jié)段血管和神經(jīng)的應(yīng)用解剖研究表明，L1、L2、L3和L4動(dòng)、靜脈恒定走行于相應(yīng)椎體的中央溝內(nèi)。張烽[13]等也對腰動(dòng)、靜脈的走行及與相應(yīng)椎體的位置關(guān)系研究：L1、L2和L3動(dòng)、靜脈走行、分布比較恒定，恒定走行于相應(yīng)椎體的中央偏下水平，但L4動(dòng)、靜脈走行變異較大，其中36.7%（11例）走行于L4-5椎間隙表面。

1.2 神經(jīng)解剖

脊神經(jīng)與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系研究也有重要意義。Jaskwhich等[11]對腰椎間盤后外側(cè)區(qū)域進(jìn)行的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤鄰近相應(yīng)下位神經(jīng)根突出時(shí)易壓迫相應(yīng)下位神經(jīng)根。Suh等[14]應(yīng)用尸體解剖和椎管內(nèi)造影術(shù)對腰神經(jīng)起點(diǎn)與椎間盤的關(guān)系進(jìn)行了研究，注意到腰叢、腰骶干普遍存在變異，尤其是腰骶干。隨后Katirji等[15]在臨床手術(shù)中證實(shí)了腰骶干的變異存在，椎間孔外口處L3～L5脊神經(jīng)距下位椎間盤的距離逐漸增加。若手術(shù)時(shí)操作不規(guī)范、解剖不清晰，容易損傷相鄰上位脊神經(jīng)。

目前脊神經(jīng)與腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的位置關(guān)系也有一些研究。張烽等[13]研究測量了椎間孔外口處L3～L5脊神經(jīng)與腹主動(dòng)脈后緣的距離（左側(cè)手術(shù)窗）及與下腔靜脈后緣的距離（右側(cè)手術(shù)窗），結(jié)果顯示左側(cè)手術(shù)窗大于右側(cè)，差異有顯著性，因此左側(cè)手術(shù)窗大于右側(cè)。所以，臨床上行椎間盤切除、極外側(cè)椎體間融合術(shù)時(shí)采取右側(cè)臥位、左側(cè)切口為佳，但左側(cè)腰交感干走行于下腰椎的左前方、手術(shù)窗內(nèi)，必須仔細(xì)辨認(rèn)，以免損傷。

1.3 骶正中血管、腰交感干、上腹下叢、輸尿管與下腰椎解剖關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，骶正中血管靠近中線沿L5椎體下行，在L5-S1行ALIF時(shí)應(yīng)注意此血管，必要時(shí)結(jié)扎。腰交感干位于腰椎體前外側(cè)，腰大肌內(nèi)側(cè)緣，右交感干前方有下腔靜脈遮擋，左交感干沿腹主動(dòng)脈左緣下行，向下經(jīng)髂總動(dòng)、靜脈后方與骶交感干連接，行ALIF時(shí)應(yīng)注意保護(hù)。上腹下叢在第5腰椎與兩髂總動(dòng)脈圍成的三角區(qū)內(nèi)行ALIF時(shí)容易損傷，男性患者易導(dǎo)致術(shù)后逆行，因此術(shù)中需注意保護(hù)，盡量使用鈍性分離和骨膜下剝離。輸尿管距腰椎體相對較遠(yuǎn)，行ALIF時(shí)一般不會損傷輸尿管。

以上所得的數(shù)據(jù)都是從尸體標(biāo)本上得出的結(jié)果，但經(jīng)過防腐處理的尸體標(biāo)本血管的彈性等與生前的活體可能存在差異，所得數(shù)據(jù)有不可避免的試驗(yàn)誤差。從尸體標(biāo)本上得到的解剖數(shù)據(jù)只能大體上了解血管的分布情況，對于具體某個(gè)人的血管位置及變異情況是很難估計(jì)的，所以為了體現(xiàn)患者的個(gè)體化、特征性，有少數(shù)術(shù)者在術(shù)前對腰骶前血管行3D-CTAV檢查，幫助我們了解具體到每個(gè)人的血管分布情況，術(shù)前指導(dǎo)我們進(jìn)行手術(shù)方式的抉擇，選擇最佳手術(shù)方式，更好的指導(dǎo)臨床手術(shù)治療。

2 腹腔鏡技術(shù)在脊柱前路手術(shù)中的臨床應(yīng)用

2.1 腹腔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用

在腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療方法中，經(jīng)皮腰椎間盤突出髓核切吸術(shù)、激光汽化術(shù)、等離子髓核成形術(shù)、椎間盤內(nèi)熱療技術(shù)及臭氧[16]等都不能做到徹底清除髓核和修復(fù)破損的纖維環(huán)組織。傳統(tǒng)的開放式腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)由于是直視下操作，可以避免損傷馬尾神經(jīng)及脊神經(jīng)根，視野廣、操作空間大、髓核摘除較為徹底；但往往切口大、剝離組織范圍廣、對腰椎后部結(jié)構(gòu)及腰背肌損傷嚴(yán)重、出血多、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，術(shù)后存在髓核摘除不徹底致再突出、瘢痕組織粘連壓迫神經(jīng)根或硬膜囊等[17]一系列手術(shù)失敗綜合征，導(dǎo)致二次手術(shù)。經(jīng)腹前路腰椎間盤突出髓核摘除手術(shù)需離斷部分腹部肌肉，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢[18]。腹腔鏡下腰椎前路突出椎間盤髓核摘除術(shù)是介于保守治療與手術(shù)開放治療之間的一種技術(shù)，其損傷小、出血少、康復(fù)快，符合微創(chuàng)技術(shù)治療理念，患者和家屬都容易接受；與后路相比，最大的優(yōu)點(diǎn)在于不侵入椎管、不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)。由于治療在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，因而能安全方便、最大限度地摘除病變髓核組織，使椎間盤充分減壓。與前路開放手術(shù)相比：a）手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少；b）纖維環(huán)減壓孔確切，髓核摘除徹底；c）術(shù)后臥床時(shí)間短（2～3d下地），恢復(fù)快，有利于殘留髓核組織擠出；d）脊柱穩(wěn)定性影響小；e）手術(shù)重復(fù)性好。

經(jīng)臨床實(shí)踐證明：近期療效確切，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，規(guī)范技術(shù)操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 腹腔鏡技術(shù)在前路腰椎融合術(shù)中的應(yīng)用

前路的腰椎融合（ALIF）首先是Burn1933年報(bào)道的，以后Lane報(bào)道了經(jīng)腹的ALIF治療椎體滑脫，而Iwahara則報(bào)道了經(jīng)腹膜外的ALIF，現(xiàn)在ALIF已被廣泛地應(yīng)用于椎體滑脫、椎間盤退行性變、脊柱不穩(wěn)定和第二次手術(shù)。而腹腔鏡下行腰椎融合始于1995年，James等[19]最先報(bào)道了腹腔鏡下前路腰椎融合術(shù)；接著一些學(xué)者進(jìn)行了一系列研究，其結(jié)果顯示：手術(shù)平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均傷口引流、平均住院時(shí)間與前后路開放相比均有顯著優(yōu)勢。應(yīng)用腹腔鏡輔助在L5-S1節(jié)段進(jìn)行椎間融合手術(shù)入路簡單易行、手術(shù)并發(fā)癥較少，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，已成為國外多中心定型術(shù)式。而對于L4-5及以上節(jié)段的融合，因大血管和髂腰靜脈阻擋，輸尿管、腹內(nèi)容物和神經(jīng)結(jié)構(gòu)等因素影響，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用尚有爭議，一般為L3-4，L4-5腹膜后入路操作；近年來主張應(yīng)用小切口技術(shù)進(jìn)行L4-5以上節(jié)段的融合[20]。從脊柱融合的角度講，前路的優(yōu)點(diǎn)有融合率高，損傷神經(jīng)的可能幾乎為零的優(yōu)點(diǎn)。但在前路的暴露過程中有可能損傷腹動(dòng)、靜脈及髂總動(dòng)、靜脈。

2.3 腹腔鏡技術(shù)在腰椎滑脫癥治療中的應(yīng)用

腰椎滑脫癥在下腰腿痛疾病中占有很大的比例，其在人群中的發(fā)生率約4%～5%，主要以退變性和峽部裂性病變多見。目前常用的手術(shù)方式為：減壓+復(fù)位+內(nèi)固定+融合。前路椎間融合方法通常有開放與微創(chuàng)技術(shù)兩種，國內(nèi)外介紹的文章也比較多。腹腔鏡的主要優(yōu)勢在經(jīng)后路微創(chuàng)復(fù)位后再從前路將其融合固定，既避免后路或后外側(cè)入路融合進(jìn)入椎管的弊端，又避免前路開放手術(shù)帶來的大創(chuàng)傷與出血，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，無腦脊液漏、傷口感染及馬尾神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥。

2.4 腹腔鏡技術(shù)在治療腰椎結(jié)核治療中的應(yīng)用

在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中脊柱結(jié)核的發(fā)生率最高，約為50%，而腰椎約占20%，發(fā)病率較高。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)選擇側(cè)前方入路不進(jìn)入腹腔，避免了對腹腔臟器的干擾和污染，手術(shù)在電視屏幕下操作，放大了手術(shù)視野，可使術(shù)者更全面、更仔細(xì)地觀察病灶，提高了徹底清除結(jié)核病灶的可能性；且易于觀察和避開椎旁血管，提高了手術(shù)的安全性。黃強(qiáng)民，王建龍等在1998年報(bào)道了在腹腔鏡下行腰椎結(jié)核和腹后壁膿腫的手術(shù)治療取得良好的臨床療效。

3 腹腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

腹腔鏡下的手術(shù)指征與開放手術(shù)相似，但具體的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的把握應(yīng)根據(jù)所選的手術(shù)方式及術(shù)者的技術(shù)水平而定；可以進(jìn)行腰椎畸形（側(cè)彎、駝背及椎體滑脫），腰椎間盤的退變、創(chuàng)傷、腫瘤、感染以及以前行后路腰椎融合失敗者，后柱缺陷或不穩(wěn)需要前路腰椎手術(shù)；禁忌證主要有椎管骨性狹窄、腰椎椎體滑脫（＞Ⅱ°）、精神性腰痛、腹腔嚴(yán)重粘連等，隨著器械的改進(jìn)及術(shù)者水平的提高，禁忌證的范圍可縮小。

4 并發(fā)癥

從并發(fā)癥上分析，腹腔鏡轉(zhuǎn)為開放手術(shù)和血管損傷等鏡下常見并發(fā)癥較高，Regan等1999年總結(jié)腹腔鏡下腰椎間融合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%，Escobar等[21]總結(jié)135例發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組并發(fā)癥的發(fā)生率（20%）高于開放組（4%）。腹腔鏡輔助下前路腰椎間融合操作技術(shù)復(fù)雜，可能是造成術(shù)中并發(fā)癥較高的主要因素。術(shù)中為達(dá)到有效的腹膜后間隙顯露和鏡下操作空間維持，需要完整的腹膜來保持充氣狀態(tài)。如通道建立和操作過程中腹膜有破損，氣體進(jìn)入腹腔使腹膜后間隙縮窄，從而造成手術(shù)失敗。同時(shí)鏡下血管與腰大肌間隙以及節(jié)段血管和髂腰靜脈辨認(rèn)困難，亦容易損傷主要結(jié)構(gòu)。其主要并發(fā)癥有以下幾個(gè)方面：

1）腹腔血管損傷。Zdeblick[22]報(bào)告的100余例腹腔鏡脊柱融合術(shù)中有4例因腹腔血管出血而改為行開腹手術(shù)。主要是使用器械不當(dāng)引起髂靜脈出血，其中1例因患者有7次腹腔手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重，視野不清所致。Regan等[23]報(bào)告的215例腹腔鏡脊柱融合手術(shù)中，腹腔血管損傷發(fā)生率為2.8%（6例）。Lieberman等[24]的報(bào)告中也有骶前靜脈損傷的情況，47例中有1例（2.1%）因骶前靜脈出血而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。2）逆行。Zdeblick報(bào)告的68例男性患者中有4例（6%）發(fā)生逆行，其中3例術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)，1例為永久性損傷，可能是誤傷副交感神經(jīng)叢所致。Regan等[23]報(bào)告的發(fā)生率為5.1%。3）輸尿管損傷。發(fā)生率較低，多在術(shù)后2周，患者有肋腹部疼痛時(shí)才表現(xiàn)出來，可通過經(jīng)皮置入輸尿管樹脂印模并導(dǎo)尿而逐漸恢復(fù)。4）置入物移位。Regan等[23]報(bào)告的215例患者中，僅有1例發(fā)生BAK裝置移位。5）椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷或椎間盤組織突入椎管。Zdeblick報(bào)告1例術(shù)后L4，5神經(jīng)機(jī)能異常，CT檢查發(fā)現(xiàn)L4，5椎間盤突入L4神經(jīng)孔。次日即行后路椎間盤摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)正常，感覺卻異常。6）腹腔粘連。Levrant等統(tǒng)計(jì)的124例腹腔鏡手術(shù)中，發(fā)生腹腔粘連79例，發(fā)生率為64%，但無較大不良后果。其他并發(fā)癥如切口感染、肺不張或肺部感染、血栓形成或血栓性靜脈炎等也不能忽視。因?yàn)榇隧?xiàng)技術(shù)開展的時(shí)間較短，尚未見有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道。

5 前景及展望

腹腔鏡技術(shù)已有近20年的歷史，但至今在脊柱外科的臨床應(yīng)用中還存在一些不同意見，如適應(yīng)證的把握、如何明確疼痛的來源、融合后相鄰節(jié)段退變等問題都有待于進(jìn)一步明確。作為一項(xiàng)新技術(shù)，腹腔鏡下前路技術(shù)的拓展需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，最基本的應(yīng)當(dāng)把握患者無心理障礙、癥狀持續(xù)至少半年、保守治療無效且經(jīng)單獨(dú)椎間盤造影疼痛激發(fā)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。隨著微創(chuàng)技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展，腰椎手術(shù)大部分將可以在腹腔鏡下完成，如在腹腔鏡下行人工髓核及人工椎間盤置換、腰椎腫瘤的切除及腰椎重建、腰椎骨折行椎體擴(kuò)張成型及前路鋼板內(nèi)固定；還有脊柱的基礎(chǔ)科學(xué)如BMP-2等在椎間融合技術(shù)中的應(yīng)用，激光、射頻技術(shù)在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用等，可進(jìn)一步推動(dòng)腰椎手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展；機(jī)器人及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展為腰椎微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展提供了更廣闊的發(fā)展空間。與所有新技術(shù)一樣，腹腔鏡技術(shù)在脊柱前路手術(shù)中的應(yīng)用也存在學(xué)習(xí)曲線，初期需要普通外科和脊柱外科醫(yī)生協(xié)同進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率也可能高于開放手術(shù)。但總的說來，腹腔鏡技術(shù)在脊柱外科前路手術(shù)中的早期臨床應(yīng)用結(jié)果是令人鼓舞的，而且隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的不斷進(jìn)步，我們期待更多的腰椎前路手術(shù)可以在腹腔鏡下完成。

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篇9

［摘　要］　從神經(jīng)生理學(xué)角度探討得氣與針刺效應(yīng)的關(guān)系。針刺一定穴位后，產(chǎn)生的針感途徑是以軀體傳入沖動(dòng)為主，而通過軀體神經(jīng)與植物神經(jīng)在穴位下血管叢形成的匯合區(qū)，又引起內(nèi)臟傳入纖維發(fā)出的沖動(dòng)對臟腑的調(diào)整功能。穴位傳入信號與內(nèi)臟器官發(fā)出的沖動(dòng)在大腦皮層區(qū)又相互匯合，這也是針刺調(diào)整臟腑功能與強(qiáng)調(diào)得氣感一致性的基礎(chǔ)。

［主題詞］　得氣；針灸效應(yīng)；針刺感應(yīng)；神經(jīng)元，傳入／生理學(xué)；神經(jīng)元，傳出／生理學(xué)ApproachtoRelationbetweenNeedlingSensationResponseandAcupunctureEff

ectsLiuHongju（GansuCollegeofTCM，Lanzhou730000，China）

［Abstract］

Therelationbetweenneedlingsensationresponseandacupunctureeffectsis

exploredfromtheviewpointofneurophysiology．

Afteraneedleisinsertedintoanacupoint，

theneedlingsensationresponseistransmittedmainlybyso

maticafferentnerves，

passingthroughtheconvergentareaformedbyautonomicnervesandsomatic

nervesandthevascularplexusundertheacupointandinducingthenervousimp

ulseofvisceralafferentnervestoadjustthefunctionofinternalorgan

s．Thentheafferentsignalsofacupointandimpulsefrominternalorgansconvera

geatthecerebralcortex，

whichisabasisofidentityofacupunctureregulatingfunctionofinternalorga

nsandobtainingneedlingsensation．

［Keywords］　Deqi（GettingQi）；NeedlingSensationR

esponse；AcupunctureEffects；Neurons，Afferent／physiol

；Neurons，Efferent／physiol

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，穴位乃是“神氣之所游行出入”之處，它外絡(luò)肢節(jié)，內(nèi)屬臟腑，是人體臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣輸注聚結(jié)于體表的位置。穴位作為一個(gè)感受裝置，在針刺作用下，通過相應(yīng)的神經(jīng)通路，引起各種相應(yīng)的機(jī)能活動(dòng)；同時(shí)穴位又作為一個(gè)效應(yīng)裝置，在神經(jīng)、體液或內(nèi)臟活動(dòng)影響下，表現(xiàn)出某些機(jī)能或理化特性，即經(jīng)穴―臟腑相關(guān)性。既然腧穴具有診斷與治療雙重作用，那么針刺一定穴位可達(dá)到調(diào)整臟腑功能的目的，即所謂氣至病所。在臨床實(shí)踐中，非常重視得氣感，可以說良好的針感是良好的治療效應(yīng)的標(biāo)志之一（但不排除無針感而有治療效應(yīng)）。現(xiàn)代研究也表明針感越強(qiáng)，療效越好?！鹅`樞?四時(shí)氣》：“灸刺之道……得氣穴為定”，《靈樞?九針十二原》：“刺之要，氣至而有效……”，這說明得氣與氣至病所是一致的。近年來，分別研究針感的傳導(dǎo)路徑、經(jīng)穴調(diào)整臟腑功能的傳導(dǎo)路徑的有關(guān)報(bào)道頗多，但卻相互脫節(jié)，甚而有矛盾之處，皆不能完整說明得氣與治療之間的一致性，以下就此問題從神經(jīng)生理學(xué)角度來探討二者的契合點(diǎn)。

1　體節(jié)論

人體在胚胎早期，胚體由40對體節(jié)沿胚體中軸連接而成分狀結(jié)構(gòu)，每一原始分節(jié)包括體軀部、內(nèi)臟部和神經(jīng)節(jié)段三部分。由神經(jīng)節(jié)段向體軀部和內(nèi)臟部分別發(fā)出體軀神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，將這兩部分聯(lián)成一整體，構(gòu)成了脊椎動(dòng)物和人體的原始機(jī)能局部單位，以后隨著胚體的生長、分化，體軀部形成未來的四肢、軀干（皮、肌、骨），內(nèi)臟部形成未來的內(nèi)臟器官（中空及實(shí)質(zhì)器官），神經(jīng)節(jié)段即成為未來的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，主要為脊髓。隨著機(jī)體的發(fā)育，神經(jīng)中樞趨腦性化，高位中樞成為超分節(jié)結(jié)構(gòu)，僅在脊髓和腦干仍保持著節(jié)段狀或節(jié)段狀痕跡結(jié)構(gòu)。在后來的個(gè)體發(fā)育過程中，無論內(nèi)臟變化成什么形狀，肢芽如何向外伸展，體軀部的皮節(jié)、肌節(jié)怎樣向遠(yuǎn)處變位、轉(zhuǎn)移，其神經(jīng)根怎樣排列組合成形態(tài)復(fù)雜的神經(jīng)叢，但在機(jī)能上仍然保持著節(jié)段性的支配關(guān)系，即其原來所屬的節(jié)段支配領(lǐng)域保持不變。每個(gè)體節(jié)就是一個(gè)以神經(jīng)節(jié)段為中心，并經(jīng)過體軀、內(nèi)臟神經(jīng)聯(lián)系的表里關(guān)系、內(nèi)外統(tǒng)一的整體。如果在成體上切斷一個(gè)神經(jīng)根，肢體上出現(xiàn)的麻痹區(qū)，仍然能夠反映出胚胎期節(jié)段支配的特點(diǎn)。不過此時(shí)是通過重新組合后的幾個(gè)節(jié)段神經(jīng)的各一部分纖維實(shí)現(xiàn)的而已。通過十四經(jīng)綜合對比，例如對督脈、任脈、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)以及手少陰心經(jīng)等觀察到經(jīng)絡(luò)穴位的配布形式，在很大程度上與神經(jīng)節(jié)段的關(guān)系相一致，尤其是以軀干的腹、背側(cè)部的吻合更加典型。將其穴位主治病癥的特點(diǎn)逐一地與神經(jīng)節(jié)段支配關(guān)系加以核對，發(fā)現(xiàn)其中絕大部分同神經(jīng)節(jié)段反射聯(lián)系一致。

2　軀干部腧穴主治與神經(jīng)節(jié)段性支配相關(guān)規(guī)律性形

成軀干腹部、背側(cè)部的脊神經(jīng)主要是胸神經(jīng)，其神經(jīng)有規(guī)則地從脊髓兩側(cè)發(fā)出，穿出神經(jīng)孔后又分成前支和后支。后支較細(xì)，穿過肌肉分布于背側(cè)正中線兩旁；前支較粗，行于內(nèi)、外肋間肌之間，沿肋骨向前行，末端達(dá)胸，在腹壁正中線兩旁，由深面穿至皮下形成前皮支。該前皮支又分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支，前者呈分節(jié)狀，排列均勻，分布于胸、腹壁正中線上，左右兩側(cè)相互對應(yīng)，并不重疊；前皮支的外側(cè)支也呈分節(jié)狀排列，分布于正中線兩旁約1寸處。這些分支還發(fā)出小分支分布于相鄰的上下2分支中間的皮膚上，上6對肋間神經(jīng)分支分布于相應(yīng)的肋間肌、胸壁皮膚和胸膜壁層；下5對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)除了支配相應(yīng)的肋間肌外，還分布于腹部前、外側(cè)壁的肌肉、皮膚、腹膜和腹膜壁層。胸神經(jīng)的后支也保持著胚胎期的分節(jié)狀，彼此不吻合成叢，后支穿過橫突間隙、骶棘肌、椎旁肌肉到達(dá)皮下時(shí)也分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，其內(nèi)側(cè)支分布于背側(cè)正中線上，左右密切相接，但互不重疊；后支的外側(cè)支也呈分節(jié)狀，分布于脊柱兩側(cè)，大致與椎骨的排列對稱，并與胸神經(jīng)前支的外側(cè)皮支相對應(yīng)，其中胸部背側(cè)的分支較短，但到肩部者較長，向外可達(dá)肩胛岡附近。軀干部、腹部的經(jīng)脈有任脈、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈。軀干前面的神經(jīng)分布均保持著節(jié)段狀的規(guī)律，彼此距離均等，排列勻稱。而胸腹部的腧穴分布也恰好是距離均等（同身寸）地排列。另外在前正中線兩旁的穴位都位于上、下相鄰的2分支之間，并且穴位附近有其小分支分布。軀干背部的神經(jīng)分布亦都保持著節(jié)段狀的規(guī)律性，背部正中線及其兩旁的穴位分布與軀干前部相似，也是有規(guī)律的排列，并且與脊神經(jīng)后支的分布相吻合，其上部的后外側(cè)支較長，而該處的穴位在外側(cè)的分布就比較密集，二者顯示出相關(guān)規(guī)律性。

從軀干部、腹部腧穴的功效、作用來看，與神經(jīng)節(jié)段性支配也具有一致性。如任脈腧穴膻中穴處分布著自T5的軀體神經(jīng)，由T5發(fā)出的植物神經(jīng)分布到肺臟和心臟，而膻中穴具有主治咳嗽、哮喘、心悸、胸痛等肺部和心臟多種疾患作用；下脘穴處分布來自T9，T10的軀體神經(jīng)，由T9，T10發(fā)出的植物神經(jīng)分布到胃、小腸、肝、膽、胰、脾，而下脘穴具有主治各種上腹疼痛、嘔吐、消化不良、黃疸等與上述器官有關(guān)疾患的作用；關(guān)元穴處分布著來自T12的軀體神經(jīng)，由T12發(fā)出的植物神經(jīng)分布到子宮、輸卵管、腎臟與輸尿管，而關(guān)元穴具有主治遺尿、遺精、尿閉、崩漏、月經(jīng)不調(diào)、不孕、產(chǎn)后惡漏不止、腹瀉、腎炎等泌尿生殖系統(tǒng)疾患的作用（膀胱、卵巢、等器官雖然沒有分布著來自T12的交感神經(jīng)，但卻分布著來自T11的交感神經(jīng)，即關(guān)元穴與膀胱、卵巢、等器官處在相近的節(jié)段區(qū)內(nèi)）。足太陽膀胱經(jīng)背腰部兩排縱行穴位的節(jié)段都明顯地與脊髓節(jié)段相對應(yīng)，也與主治的內(nèi)臟器官相對應(yīng)。

3　問題的提出

從上面的分析可以認(rèn)為穴位治療內(nèi)臟器官疾病，可能是通過軀體傳入―內(nèi)臟傳出途徑實(shí)現(xiàn)的。但在四肢部，僅從皮節(jié)、肌節(jié)的神經(jīng)節(jié)段來解釋，的確困難。如內(nèi)關(guān)穴分布有正中神經(jīng)本干及其骨間掌側(cè)神經(jīng)，前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)，正中神經(jīng)掌皮支等，它們的軀體性節(jié)段不會超過臂叢的C5～T1，這顯然與心臟T1～T5和胃T6～T9所屬節(jié)段相差甚遠(yuǎn)。足三里穴分布有腓深神經(jīng)本干和隱神經(jīng)、腓淺神經(jīng)等，它們的軀體性節(jié)段不會超過腰叢的L1～T4和骶叢的L4～S4，這與胃T6～T9、小腸T6～T10所屬節(jié)段相差較遠(yuǎn)，由此是不能解釋經(jīng)穴治療內(nèi)臟疾患的特異性的。

4　經(jīng)穴交感神經(jīng)節(jié)段支配

在不排除經(jīng)穴通過軀體傳入―內(nèi)臟傳出的聯(lián)系前提下，外周經(jīng)穴的交感性傳入沖動(dòng)，通過脊髓中樞促使相應(yīng)的交感傳出，從而導(dǎo)致臟器運(yùn)動(dòng)的特異性反射活動(dòng)，即強(qiáng)調(diào)內(nèi)臟傳入―內(nèi)臟傳出這一反射路徑。全身經(jīng)穴按交感神經(jīng)支配區(qū)域可劃分為14個(gè)穴段［1］，見表1。

表1　全身經(jīng)穴交感神經(jīng)支配區(qū)域

在穴段內(nèi)的任何一點(diǎn)，原則上都可以有節(jié)段較為一致的交感性神經(jīng)支配，也都可能有相似的治療作用。根據(jù)這個(gè)觀點(diǎn)，我們就可以回答剛才提出的問題。外周血管的交感性（內(nèi)臟性）傳入神經(jīng)可沿血管壁和腦脊神經(jīng)伴行，或者先與血管壁的交感神經(jīng)伴行，又呈鄰近節(jié)段性加入腦脊神經(jīng)，爾后再以多種方式通過交感神經(jīng)干，最終經(jīng)后根進(jìn)入脊髓。在脊髓內(nèi)形成了“（外周）內(nèi)臟傳入―內(nèi)臟傳出（交感）”的特異性反射聯(lián)系，與此同時(shí)，臟器的生理病理變化所引起的神經(jīng)沖動(dòng)也可通過“內(nèi)臟傳入―（外周）內(nèi)臟傳出”和“內(nèi)臟傳入―（外周）軀體傳出”兩種反射，從而影響外周穴位處的種種變化，這就是“氣至病所”或經(jīng)穴―臟腑相關(guān)性的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)，以下分別說明。4.1　軀干部交感性神經(jīng)節(jié)段支配從胚胎到成體，軀干的神經(jīng)節(jié)段基本保持一致。外周的肋間神經(jīng)、腰神經(jīng)按一定節(jié)段呈橫行排列，并且與脊柱兩側(cè)的交感神經(jīng)干有明確而相應(yīng)的交通支，所以軀干部的交感性神經(jīng)節(jié)段參照脊神經(jīng)節(jié)段就可以了。

4.2　頭面部交感性神經(jīng)節(jié)段支配按胚胎學(xué)解釋，頭面部的主要血管頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，在胚胎時(shí)是分別由腹主動(dòng)脈根部和背主動(dòng)脈根部發(fā)生、發(fā)展而來的。因此在成體上，軀體性神經(jīng)與交感性神經(jīng)的節(jié)段性相差較大，頭面部除腦神經(jīng)外，脊神經(jīng)節(jié)段為C1～C4，頭面部血管的交感性神經(jīng)節(jié)段為T1～T4，按解剖學(xué)解釋，來自頸上、中、下神經(jīng)節(jié)的交感性神經(jīng)纖維構(gòu)成頸動(dòng)脈叢，又隨頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈等分布于面、耳、眼、鼻、口和頭頸等處，這些部位血管的內(nèi)臟性感受器及其傳入神經(jīng)，可經(jīng)各支動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈叢、相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)，將該處的感受信號傳向脊髓的T1～T4節(jié)段；再者胸部臟器如心臟、支氣管和肺等的脊髓中樞也在T1～T5節(jié)段。這樣，頭面部血管與胸腔臟器就有了相似的交感性神經(jīng)節(jié)段，它們有可能在相應(yīng)脊髓內(nèi)會聚。

4.3　上肢部交感性神經(jīng)支配上肢血管的交感性神經(jīng)節(jié)段T2～T9大致可分為2部分，前側(cè)面和后側(cè)面。由于前側(cè)面的節(jié)段較低，所以其交感性神經(jīng)支配可能主要是以T2～T9中的下幾個(gè)節(jié)段為主，那么屬前側(cè)面的三陰經(jīng)腧穴所在部位及其鄰近部位的交感性神經(jīng)節(jié)段也是這樣。后側(cè)面的神經(jīng)節(jié)段位置較高，所以其交感性神經(jīng)可能主要是以T2～T9中的上幾個(gè)節(jié)段為主，上肢后側(cè)面的三陽經(jīng)穴位及其鄰近部位的交感性神經(jīng)節(jié)段也是同樣。那么三陰經(jīng)腧穴都能主治胸腔、腹腔的許多臟器病癥（如胸腔臟器的交感性神經(jīng)節(jié)段為T1～T5，橫結(jié)腸以上的腹腔臟器為T6～T12；三陽經(jīng)穴位基本上能與頭面部（相應(yīng)的交感性神經(jīng)節(jié)段為T1～T4）疾病有關(guān)。例如內(nèi)關(guān)穴主治心臟疾患，針刺后內(nèi)關(guān)穴區(qū)血管的內(nèi)臟性傳入神經(jīng)沖動(dòng)，可增加或降低脊髓T2～T9的下幾個(gè)節(jié)段的興奮性，這種興奮性的變化會使心臟（通過星狀神經(jīng)節(jié)）傳來的神經(jīng)沖動(dòng)受到反射性影響。外關(guān)治療耳聾、耳鳴、頭痛、腮腺炎等病癥。頭面部的交感神經(jīng)支配主要在T1～T4節(jié)段，外關(guān)所在上肢外側(cè)面主要影響T2～T9上幾個(gè)節(jié)段的興奮性，這樣上肢后側(cè)面穴位與頭面部交感神經(jīng)的會聚就可能形成“內(nèi)臟傳入―內(nèi)臟傳出”的特異性反射。

4.4　下肢部交感性神經(jīng)節(jié)段支配下肢內(nèi)側(cè)面的三條陰經(jīng)和后側(cè)面的一條陽經(jīng)即膽經(jīng)共36穴及其鄰近部位的交感性神經(jīng)節(jié)段主要是以下肢T10～L3節(jié)段中的下幾個(gè)節(jié)段為主；外側(cè)面的2條陽經(jīng)21穴及其鄰近部位的交感性神經(jīng)節(jié)段主要是以下肢T10～L3節(jié)段中的上幾個(gè)節(jié)段為主。內(nèi)側(cè)面36穴主治下腹和盆腔器官（相應(yīng)的交感性神經(jīng)節(jié)段T10～L3）病癥，外側(cè)面21個(gè)穴位主要對腹腔臟器（橫結(jié)腸以上相應(yīng)的交感性神經(jīng)節(jié)段T6～T12）病癥。如足三里穴的交感性神經(jīng)支配以T10～L3節(jié)段中的上幾個(gè)節(jié)段為主，與橫結(jié)腸以上腹腔器官的神經(jīng)節(jié)段T6～T12有部分重疊，所以足三里能治療腹痛、胃病、腸炎、消化不良等病癥。同理，三陰交能治療月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉、小便不利、遺尿等病癥。

5　針感的傳入路徑

在各種組織刺激中可引起針感反應(yīng)者，仍以刺中神經(jīng)的發(fā)生機(jī)會最多。電生理實(shí)驗(yàn)也證明穴位針刺的感覺信息是由神經(jīng)傳導(dǎo)的，針刺內(nèi)關(guān)或神門時(shí)，在受試者有得氣感的同時(shí)，恰好能在肘部及腋部正中神經(jīng)上同步地記錄到動(dòng)作電位。針感包括施術(shù)者與患者兩方面含義，施術(shù)者針下得氣感就是一種隱性氣至病所表現(xiàn)。臨床還觀察到針刺環(huán)跳穴時(shí)，針感沿坐骨神經(jīng)方向傳導(dǎo)，病人則有酸麻脹痛感。這些表明針刺得氣是以軀體傳入神經(jīng)為主導(dǎo)。而針刺調(diào)整臟腑功能則主要是以交感性神經(jīng)（內(nèi)臟傳入纖維）為主，那么怎樣解釋針刺有得氣感而后達(dá)到好的治療效應(yīng)這一關(guān)系呢？

有研究發(fā)現(xiàn)人體足三里、闌尾穴解剖中皮神經(jīng)和深層血管體表的深度，恰好和針刺臨床上的淺得氣、深得氣深度一致，穴位深層還可見到腓總神經(jīng)與脛深神經(jīng)分支到脛前動(dòng)脈，并與動(dòng)脈上的交感神經(jīng)叢相吻合。腎經(jīng)的復(fù)溜穴內(nèi)有脛神經(jīng)到脛前動(dòng)脈血管支的吻合支；心包經(jīng)的勞宮穴內(nèi)有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)發(fā)出的到血管的吻合支；合谷穴有來自拇指掌側(cè)總神經(jīng)的血管支；三間穴下有食指掌側(cè)固有神經(jīng)發(fā)出到血管的分支。另有研究證實(shí)穴位針感點(diǎn)在深層組織內(nèi)，穴位下的血管、神經(jīng)（干、支、束、叢）、神經(jīng)游離末梢或各種特殊感受器等組織結(jié)構(gòu)和針感的形成密切相關(guān)。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究表明穴位針感點(diǎn)內(nèi)血管壁上的植物神經(jīng)和血管平滑肌有可能參與針感和針刺效應(yīng)的形成。也就是說穴位下軀體神經(jīng)與血管周圍或血管壁植物神經(jīng)叢相聯(lián)系的吻合支或匯合區(qū)，很可能就是溝通軀體神經(jīng)與植物神經(jīng)之間機(jī)能聯(lián)系和相互影響的樞紐與通路，也是得氣感與針刺效應(yīng)同時(shí)伴發(fā)的原因之一。

6　結(jié)論

軀體性神經(jīng)與植物性神經(jīng)在血管叢形成匯合區(qū)，這是兩種不同性質(zhì)神經(jīng)相聯(lián)系的樞紐。由此可推測出針感形成的大致路徑：針刺穴位所引起的軀體性和內(nèi)臟性感受器興奮后，所產(chǎn)生的傳入沖動(dòng)在外周由混合神經(jīng)主要由軀體性神經(jīng)纖維向中樞傳遞，最終經(jīng)丘腦上達(dá)大腦皮層。針刺效應(yīng)的大致過程：針刺產(chǎn)生的沖動(dòng)由混合神經(jīng)主要是由內(nèi)臟傳入性纖維傳遞至脊髓，再發(fā)出內(nèi)臟傳出纖維到達(dá)由相同節(jié)段支配的內(nèi)臟器官。內(nèi)臟器官發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)與針刺信號在中樞的傳導(dǎo)特點(diǎn)也是較為一致，穴位傳入信號能夠到達(dá)內(nèi)臟性神經(jīng)的皮層投影區(qū)。得氣感與針刺效應(yīng)在穴位處以及大腦皮層區(qū)都有相互銜接、匯合區(qū)，可以推測針感與針刺效應(yīng)是保持同步一致的。

7　參考文獻(xiàn)

篇10

關(guān)鍵詞 腦積水 腦室腹腔分流術(shù) 并發(fā)癥 顱腦外傷

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)是治療外傷性腦積水應(yīng)用最廣泛的方法［1］，但手術(shù)后并發(fā)癥也較多。2003年3月～2008年9月收治行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)患者45例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例，發(fā)生率22.9%?，F(xiàn)分析如下。

資料與方法

一般資料：本組外傷性腦積水患者35例，男25例，女10例，年齡24～68歲，平均36歲。全部經(jīng)頭顱CT和(或)MR1檢查，診斷明確。

手術(shù)方式：全組患者均采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)用博納公司鳳凰管，根據(jù)腰穿測壓相應(yīng)選擇不同壓力分流管，其中中高壓管1例，等壓管8例，中低壓管25例，低壓管1例。在全麻下施行，于外耳道后及上方4cm處作4cm長直或弧形皮膚小切口，顱骨鉆孔后硬膜切小口，腦室管在導(dǎo)芯的引導(dǎo)下送入側(cè)腦室內(nèi)5～7cm，分流管泵閥均安置在耳后乳突后上方的皮下，用皮下隧道器打皮下隧道，經(jīng)頸前外方及胸前壁至劍突下腹壁，切小口。將分流管埋入皮下隧道內(nèi)，然后將腹腔管由腹壁小口置入腹腔內(nèi)25～35cm，遠(yuǎn)端盡量置于盆腔，縫合切口。分流管除腦室端外均未固定。術(shù)后抗感染1周左右。

結(jié) 果

手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，男6例，女2例；年齡24～68歲。其中2例為術(shù)后分流管阻塞，1例為腦室端，1例為分流管泵閥阻塞；術(shù)后急性硬膜外血腫1例；術(shù)后腹痛5例，經(jīng)對癥處理于1周內(nèi)消失。分流管阻塞2例中腦室端1例為外院術(shù)后阻塞來診，予更換引流管；另分流管泵阻塞1例，改用中低壓管后，均未再復(fù)發(fā)。急性硬膜外血腫1例經(jīng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫后治愈。5例腹痛患者經(jīng)對癥止痛處理后緩解。

討 論

分流管阻塞是分流手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率14%～58%［2，3］，本組發(fā)生率低(2例，5.7%)，可能與手術(shù)例數(shù)少有關(guān)。分流管阻塞主要分為腦室端、腹腔端、分流管泵閥及分流管全程阻塞，其中以前2者多見。本組1例阻塞在腦室端，另1例則發(fā)生在分流管泵閥。腦室端阻塞多因腦組織、凝血塊、細(xì)胞蛋白成份沉淀或脈絡(luò)叢包裹堵塞。近端阻塞，也可出現(xiàn)在分流閥處。多因重度腦積水分流術(shù)后，腦皮層塌陷，短期內(nèi)腦膨脹復(fù)位慢，出現(xiàn)雙額、顳、頂硬膜下積液。在頭部運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，生成慢性硬膜下出血，而至分流管阻塞。分流管遠(yuǎn)端堵塞主要是因?yàn)榇缶W(wǎng)膜包裹，管端周圍炎癥及異物所致腹腔端堵塞［4］。對分流管阻塞有效的預(yù)防方法包括：術(shù)前早期腰穿或腦室外引流，放出血性腦脊液及降低腦脊液蛋白，防止分流管內(nèi)阻塞；根據(jù)腦脊液壓力選用合適分流裝置；腦室端置入長度適當(dāng)，避免被脈絡(luò)叢包裹；為避免分流管插入腦實(shí)質(zhì)造成阻塞，可在超聲或CT引導(dǎo)下置管［5］。引流管遠(yuǎn)端植入盆腔，避開大網(wǎng)膜；同時(shí)積極排除管腔內(nèi)蛋白凝塊、壞死組織、血塊等，術(shù)前控制腦脊液蛋白在

術(shù)后消化道癥狀：腦室-腹腔分流術(shù)后患者早期會出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或食欲下降等癥狀，主要為腦脊液對腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。腦積水患者腦脊液中的白細(xì)胞和蛋白增高時(shí)，腹腔端管周圍可能出現(xiàn)炎性水腫，被大網(wǎng)膜包裹，出現(xiàn)腹膜炎、腹水等現(xiàn)象；另外抗生素的應(yīng)用也可引起消化道癥狀。由于為非特異性癥狀，常不引起臨床醫(yī)生的重視，但它給患者帶來精神負(fù)擔(dān)與痛苦，需醫(yī)生及時(shí)處理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷，如腸穿孔、橫膈穿孔、陰道穿孔的報(bào)道［6］。臨床上表現(xiàn)為腹膜刺激征、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。因此應(yīng)密切觀察患者腹部情況，如出現(xiàn)癥狀時(shí)給予處理，經(jīng)對癥處理不減輕而加重時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查確定是否有其他情況存在。本組5例(14.3%)患者有消化道癥狀，多為腹膜刺激征，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。

術(shù)后顱內(nèi)血腫：術(shù)后顱內(nèi)血腫以硬膜下血腫多見，歸結(jié)其原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)顱內(nèi)壓力發(fā)生變化，腦組織隨壓力波動(dòng)而出現(xiàn)擺動(dòng)，橋血管受到牽拉，斷裂出血所致。一般而言，顱內(nèi)減壓后繼發(fā)出血的原因有減壓速度過快，腦組織發(fā)生大幅度擺動(dòng)；腦皮層的小動(dòng)脈或小靜脈破裂出血［1］；非外傷性血腫常因動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形出血而形成；凝血機(jī)制障礙。因此，術(shù)中不可過度釋放腦脊液，清亮即可；術(shù)后不可過早下地活動(dòng)。

術(shù)后感染：術(shù)后感染是比較重的并發(fā)癥，它出現(xiàn)在顱內(nèi)感染，分流管皮下感染，腹腔感染。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率約為5%～10%［3,5］。術(shù)后感染常在近期發(fā)現(xiàn)，其原因有原有顱內(nèi)或腹腔內(nèi)有不明顯的炎癥，營養(yǎng)狀況差，抵抗力低或有明顯的異物反應(yīng)，反應(yīng)強(qiáng)烈以及術(shù)中分流管污染等。術(shù)后感染有效的預(yù)防方法是手術(shù)的無菌操作是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，再者盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間；縮短分流裝置的暴露時(shí)間，減少分流調(diào)整的次數(shù)；術(shù)前、術(shù)后全身預(yù)防性使用抗生素，尤其是基礎(chǔ)分流術(shù)后感染率很高時(shí)，這種效果很顯著；爭取皮下隧道自頭皮切口至腹部皮膚切口一次成型以減少皮膚切口感染的機(jī)會；提高患者的抗感染能力，在分流術(shù)前長期使用類固醇激素患者具有更多的感染機(jī)會。因此，對于免疫功能低下者可輸注白細(xì)胞及新鮮血，并嚴(yán)格控制免疫抑制劑的使用。保持分流管通暢也是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，注意止血，防止血腫形成。一旦出現(xiàn)感染，及早拔除分流管，全身抗生素治療。

分流不足和分流過度：主要與分流管的選擇有關(guān)，一般來說，分流管可分為控制壓力、抗虹吸及控制流量3種，各有其優(yōu)點(diǎn)，但都可導(dǎo)致過度引流(如裂隙綜合征，反復(fù)近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持續(xù)腦室擴(kuò)張)［7］。分流不足是由于分流閥的壓力與患者顱內(nèi)生理壓力不相匹配造成的。分流不足造成術(shù)后擴(kuò)大的腦室未縮小，患者癥狀不緩解，還有分流管阻塞。本組1例由于選用分流閥壓力高，造成分流管內(nèi)腦脊液長時(shí)間不流動(dòng)，而致阻塞，經(jīng)改用中低壓管后好轉(zhuǎn)。分流過度由于分流管的兩端存在著順液流方向的位置落差，故易產(chǎn)生虹吸，導(dǎo)致顱內(nèi)負(fù)壓，引起腦脊液過度引流。易引起術(shù)后顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液及裂隙性腦室綜合征。因此，選用合適的分流管，術(shù)中緩慢放出腦脊液可以減少分流過度的發(fā)生。

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