腹腔穿刺術范文

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關鍵詞 腹腔穿刺術 腹部閉合性損傷 假陽性

診斷性腹腔穿刺術又稱腹穿，是普外科臨床常用的一種輔助診斷方法，可以快捷地為臨床醫生提供可靠的診斷依據。但傳統方法要求專用穿刺針，操作復雜，1995年1月以來應用簡易腹腔穿刺1200例，陽性率90%，其中11例因腹腔穿刺假陽性而錯誤手術，提出本方法操作簡單，不需要特殊設備，患者創傷小，診斷率高，但因假陽性而導致不必要手術，值得臨床注意。

資料與方法

1995～2010年收治患者1200例，男860例，女340例，年齡6～78歲，平均年齡38歲。腹部閉合性損傷810例(76%)，急腹癥390例(24%)。

穿刺方法：根據不同傷情部位，多選擇左右下腹臍與髂前上棘中外1/3為穿刺點，右下腹穿80%，穿刺針選用普通一次性10ml注射器后連7號注射針頭。碘伏消毒，不需戴手套、鋪無菌巾。陰性結果，可以根據外傷位置，選擇多次、多點穿刺，以增加穿刺正確率。

結 果

腹穿陽性1120例(90%)；其中其中假陽性11例(1%)。腹部閉合性損傷810例，肝脾破裂530例，腸系膜血管破裂65例，腹膜后血腫64例，膀胱破裂36例。1次穿刺陽性率60%，第2次穿刺陽性率80%，第3次穿刺陽性率90%。出現假陽性11例分別為后腹膜血腫5例，腸壁挫傷3例，誤穿入腸系膜3例。

討 論

診斷性腹腔穿刺術(DPP)早在1880年即由Mikuicz用于臨床，其簡便易行，安全可靠，陽性率一般在90%以上。而閉合性腹部損傷患者大多病情緊急，有復合傷，早期可出現休克，故方便、快捷的診斷方法在臨床中有著重要意義。經驗證明，DPP不必往返搬動患者，也勿需讓患者取站立位即可獲取第一手資料，且適應證寬，并發癥少，準確率高，尤其是對嚴重復合傷，患者處于休克，神志不清，合并有脊髓損傷，截癱和小兒患者等更有重要意義，在CT、B超普及的情況下，仍有其不可替代的優勢。當然，DPP仍有其局限性，如若處置不當仍可出現假陽(陰)性，分析其原因可因腹壁脂肪過多或穿刺方法不當而抽不出，結腸尤其是左半結腸破裂，可能出現陰性結果。而對于有復合傷患者，尤其是骨盆骨折、脊柱骨折，可形成腹膜后血腫，穿刺刺入血腫或血腫破裂積血流入腹腔，致出現DPP假陽性。故認為在臨床DPP的應用中，應多點、多方位、多腹腔比較，同時結合臨床表現、必要的實驗室檢查綜合分析，才可望做出合理的診斷。腹穿是一種診斷手段，不一定非要做手術，看檢查結果而定。

簡易腹腔穿刺術簡便易行不需特殊器械，特別使用于現場、急診科應用有助于腹內臟器破裂的早期診斷，為及早搶救和手術贏得寶貴時間，本院曾有多例患者因現場、急診科未做腹穿腹內臟器破裂漏診而延誤治療的教訓。而且對較重的患者尤其多發傷不需移動即可獲得第一手的準確資料，減少漏診，根據穿刺液的顏色、濁度、成分，可迅速為臨床醫生的診斷，治療和手術方式提供可靠的參考依據。即便是穿刺陰性，也對病情的判斷起著重要的作用。對第1次腹穿陰性有懷疑著應根據病情需要做多次腹穿。本組病例第1次腹穿的陽性率60%，第2次穿刺陽性率80%，第3次穿刺陽性率90%，說明患者就診早出血少和患者處于應急狀態早期易漏診反復腹穿可以減少漏診。本組有11例假陽性，誤診率1.0%(11/1080)，導致不必要的手術，給患者帶來痛苦和負擔。

雖然腹穿是普外臨床常用的、可靠的輔助診斷方法之一，但也不可過分依賴；要把腹穿情況與臨床檢查有機結合起來，才能對疾病做出正確的判斷［1］，避免對腹腔穿刺假陽性患者進行了剖腹探查，現將造成腹腔穿刺假陽性的原因分析如下：①操作粗暴，進針過深過快易誤穿腸管、腸系膜、后腹膜血腫、所以操作過程遵循一快兩慢原則，即刺皮快，進針、退針慢，不斷回抽。②選擇合適的穿刺部位，多選擇雙下腹盡量避開腹壁血腫或骨盆骨折部位。③穿刺，多選擇平臥位，病情允許的情況下穿刺前，可予半臥位或側臥位。④穿刺結果：應與患者外傷史臨床休克、腹疼表現，腹部有無腹膜炎等體征以及B超、CT結果、骨盆、腰椎X線等綜合分析。

總之，簡易腹腔穿刺術簡便易行，技術要求不高，較為安全可靠，可以推廣應用。但應避免因腹腔穿刺術假陽性而錯誤手術的發生。

參考文獻

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臨床技能的教學方法，應堅持理論講授與臨床實踐相結合的原則，增加動手機會，強化技能訓練，鍛煉臨床思維，使學生有良好的診斷疾病的基礎理論知識和基本技能，教學評價應做到理論考核和實踐技能考核并重。通過實習，要求學生將課堂教學中所學的“基本理論知識，基本實踐技能，基本態度方法”運用于職業實踐之中，最終成為實用型衛生技術人才。下面簡要談談腹腔穿刺術的實踐技能目標教學體會。

1 展示課堂目標（2學時）

1.1 理論目標：（1）闡述腹腔穿刺術的目的；（2）進行腹腔穿刺術的定位方法（共3個穿刺點）；（3）概述腹腔穿刺術的操作要點及注意事項。

1.2 技能目標：（1）示教有初步印象；（2）示范教學，真人真做，形象直觀，加深印象；（3）能按操作程序進行腹腔穿刺術。

1.3 態度目標：（1）學習態度：明確本堂課的中心內容和要求，態度端正；（2）工作態度：表現出認真和對病人關心的態度，樹立良好的職業道德，在操作過程中嚴格執行無菌原則。

2 實施方法

腹腔穿刺術：先在人體模特上進行演示，然后在腹水病人身上進行穿刺。

2.1 做好課前準備工作：（1）實驗室要嚴格消毒滅菌，備好無菌腹腔穿刺包及所有用品，并做術前病人品試驗；（2）先聯系好腹水病人，向病人說明穿刺的目的、過程及有關注意事項。再備用品副腎素等急救藥物，并讓病人排空小便以免刺傷膀胱；（3）讓同學先在自己身上找出3個穿刺點，然后分組練習操作；（4）進行課堂示教腹腔穿刺術。

2.2 總評

2.2.1 提問同學：（1） 診斷性腹腔穿刺和放腹水的穿刺部分有何不同？（2） 腹腔穿刺術的注意事項是什么？為了比較兩種教學方法的教學效果，筆者將我校2004級軍大臨床一班和二班共105人，分別進行了在病人身上示教腹腔穿刺和在模擬人身上演示腹腔穿刺的兩種教學方法，并對其兩班的考核成績進行了分析：一班53人進行了第一種教學方法；二班52人進行了第二種教學方法。兩班教學方法進行了對比。經過考核，并對其成績進行分析：①一班和二班的平均分數分別是78.89分和70.21分。經t檢驗，具有統計學意義（P

2.2.2 評價：(1)在二班的教學過程中，一方面因學生在模擬人身上進行腹腔穿刺的定位不準確，所以操作步驟不到位，而且順序顛倒；另一方面，由于在模擬人身上操作，學生對這次實習課缺乏必要的興趣，很難記住腹腔穿刺的注意事項，無菌觀念也比較差，極容易造成繼發感染。所以，這種教學方法效果不理想。在第一種教學方法中，由于是真人真做，學生對這節課產生極大的興趣與好奇，使學生能把腹腔穿刺的理論知識與實踐操作相結合起來，在理論知識的運用過程中掌握腹腔穿刺的操作程序及要點，并牢牢記住了注意事項及無菌原則。另一方面，與病人治療性溝通有效，能關心體貼病人，病人能積極配合操作。(2)嚴格遵守無菌技術操作原則，無繼發感染發生。(3)操作熟練，病人痛苦輕，無不良反應。(4)術后病人舒適、安全。

3 教學體會

通過本次實習課，即真人真做，使學生看得清、記得牢，從操作方法和考核的結果來看，證明學生已正確掌握了腹腔穿刺的操作程序及要點。技能目標已完成，效果良好。

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腹腔穿刺術是指在急慢性疾病中對有腹腔積液者為尋找病因協助臨床診斷而進行的抽取積液的一種操作，適用于診斷和治療疾病，提高臨床中診斷效率及治療效果。現在就我院2007年6月至2012年6月的腹腔穿刺術的病人總結如下：

1. 臨床資料

1.1一般資料男70例，女50例，年齡6歲以上。急腹癥90例（75%）；慢性疾病30例（25%）。

1.2腹穿陽性78例，占65%，其中急腹癥陽性70例，占此類疾病的77%；外傷性脾破裂31例，急性壞疽性闌尾炎并穿孔為20例，胃十二指腸穿孔8例，腸梗阻4例，外傷性腸穿孔2例，急性壞死性胰腺炎2例，宮外孕破裂出血3例。 慢性疾病穿刺陽性8例，占此類疾病的26%，肝硬化5例，腸管腫瘤腹水2例，肝癌破裂1例。

1.3腹腔穿刺方法先囑患者排空尿液，選左下腹部臍與髂前上棘連線中1/3交點處或右下腹麥氏點處，常選后者穿刺部位，20ml注射器，斜45°刺入皮下組織，再垂直進針直達腹腔內。患者由仰臥位逐漸轉向約60°的側臥位。

2.討論

以上78例病案中，大部分行剖腹探查及小部分X光、B超檢查均證實急腹癥中的病例；慢性疾病中大部分需第二次腹穿提高陽性率。急腹癥中2例急性壞死性胰腺炎及1例腸梗阻為死亡病例，其余均手術及保守治療已治愈；慢性疾病中通過穿刺并結合實驗室檢查及時治療均好轉。腹腔穿刺陽性率達65%，特別是急腹癥陽性率75%，明顯提高診斷的陽性率及治愈率，說明診斷性腹膜穿刺對疾病診斷的準確性及治療的治愈率大大的提高。在沒有做任何檢查，特別是在急診時，患者不愿意搬動或因病情嚴重不宜去做檢查時，給臨床醫生提供了較重要的手術指征，不讓疾病進一步惡化予及時救治而治愈起了重要作用。綜合上述，診斷性腹腔穿刺給予醫生們快速、直觀的臨床診斷依據，是一種較為簡易的外科操作，在醫療器械條件較缺乏的衛生院也可進行此項操作。避免延長診斷時間等情況而致病情惡化或延誤搶救時機而死亡。是臨床輔助診斷不可缺少方法之一，應重視，但不應盲目依賴，因其也有假陰性或假陽性，影響診斷的準確性。故作為臨床醫生，我們應客觀看待腹穿，應結合患者病史、查體、及各相關檢查作出綜合的判斷。

參考文獻

[1]張光成 2005-12-13 中華醫學實踐雜志 2003年8月第2卷第8期

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1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1999年1月至2009年1月共收治外傷性肝破裂269例,其中合并肝內膽管損傷35例(13.0%),35例中,男28例,女7例;年齡13~68歲,平均44歲。鈍器傷20例,貫穿、銳器傷4例,車禍傷8例,高處墜落傷3例。11例(31.4%)伴有其他臟器損傷。

1.2 臨床表現 35例均在傷后1~8 h急診入院。入院時有休克表現者27例,有劇烈腹痛、腹膜刺激征陽性者32例;B超、CT檢查提示腹腔積液35例,提示肝破裂28例;腹腔穿刺術抽出鮮紅色不凝血35例,疑似混合有膽汁者18例。

1.3 手術情況 均在入院后行急診剖腹探查,取右肋緣下斜切口,必要時切口向前后延伸。進腹后首先控制出血,采用Pringle手法阻斷第一肝門,出血洶涌時可同時阻斷肝上、肝下下腔靜脈或填塞肝周,加快輸血補液速度,待生命體征平穩后再探查肝臟。探查發現:肝右葉外傷28例,肝左葉外傷5例,雙側肝葉外傷2例。其中14例損傷部位靠近第一肝門部,8例損傷部位靠近第二肝門部;損傷深度距肝臟表面超過3 cm以上27例;肝臟局部呈爆震傷8例;損傷膽管直徑

2 結果

本組35例中,術后發生膽瘺3例(8.6%),合并右胸腔積液2例,膈下積液1例,肺部感染1例,再出血1例,無手術死亡病例。

3 討論

大部分外傷性肝破裂患者是在術中探查時才發現合并肝內膽管損傷的。外傷性肝破裂診斷明確后,在積極抗休克、迅速恢復有效循環血容量的同時,應嚴密觀察生命體征及腹部情況。對于有劇烈腹痛、腹膜刺激征陽性者,要考慮合并肝內膽管損傷的存在。可行腹腔穿刺術抽取血性腹液,發現腹液混有膽汁樣液體即可確診。本組有18例患者通過觀察患者的腹部情況及腹腔穿刺術,發現血性腹液疑似混有膽汁,在術前初步判斷合并有肝內膽管的損傷,經術中探查證實。術中要妥善暴露手術野,徹底探查肝臟的損傷部位。本組有27例(77.1%)患者的裂傷深度達到3 cm以上。因此我們認為,對于肝臟的深部裂傷(距肝臟表面3 cm以上)、肝臟局部嚴重的毀損傷及近肝門部的外傷等,術中應仔細探查,避免膽瘺。

對于需要手術治療者應及時急診手術止血及清創,清創對于嚴重的肝損傷尤為重要,一方面清除失活的肝組織,以免失活的肝組織壞死液化、感染而導致肝創面上較大的膽管支破潰,術后引起膽漏;同時通過清創,了解有無肝內膽管的損傷及肝內膽管損傷的部位、數量、程度。本組術后發生膽瘺3例(8.6%),均可能與術中清創不徹底有關。

肝破裂合并小膽管的損傷,對小膽管的損傷創面可見者,可直視下予以結扎。如懷疑有小膽管的損傷,可以蒸餾水反復沖洗肝臟的創面,再以潔白的無菌紗布壓敷,在紗布上發現有膽汁黃染時,應在相應的部位以小圓針細絲線縫扎。本組7例直視下結扎損傷小膽管后縫合肝臟,12例以小圓針細絲線縫扎創面的膽瘺后縫合肝臟,術后均沒有膽瘺發生。對肝臟的創面進行徹底清創后,單純肝臟創面的對攏縫合有時可閉合部分損傷的小膽管。

對于直徑≥3 mm的肝內膽管損傷,破裂的膽管處沒有較大的破裂血管,此時破裂的膽管能修補者可將其修補,同時切開膽總管放置“T”形管引流減壓;如膽管完全斷裂,則行膽管-膽管端端吻合,并可在吻合處置入小號“T”形管支撐。我們行損傷膽管修補后縫合肝臟2例,行膽管-膽管端端吻合1例,術后均沒有膽瘺發生,遠期MRCP復查也未見損傷膽管處明顯狹窄。如破裂的膽管處合并有較大的肝血管破裂或離斷,肝組織嚴重損毀,此時應做清創性肝切除或規則性肝切除[2]。本組行清創性肝切除8例,規則性肝切除2例,預后良好。

膽總管切開,“T”形管引流在外傷性肝破裂合并肝內膽管損傷的治療中有重要的意義。切開膽總管后,自膽總管向外傷相應的主肝管內插入導尿管,自導尿管內緩慢低壓注入生理鹽水或亞甲藍,進一步明確肝臟的創面有無膽瘺;此外,“T”形管引流術后能降低膽道內的壓力,促進肝內損傷膽管的愈合。本組29例(82.9%)采用了膽總管切開,“T”形管引流,很大程度上減少了膽瘺的發生。

外傷性肝破裂和損傷的肝內膽管處理后,在修補、吻合處附近放置多側孔腹腔引流管,建立充分的外引流,間斷的低負壓吸引以引出腹腔內的積血和膽汁,從而減少膈下積液、腹腔感染等并發癥的發生[3]。

參考文獻

[1] 石景森.肝外傷手術中如何避免遺漏肝內膽管損傷.中國現代手術學雜志,2002,12(6):247.

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【關鍵詞】骨盆骨折 腹部臟器損傷 治療 診斷 腹腔穿刺

骨盆骨折合并腹部臟器損傷主要由強大的外力導致，發病急，病情復雜，創傷嚴重，診斷、治療存在一定的難度，且死亡率高，并發癥多，常伴有休克。本研究選取2010年2月-2011年8月于我院骨外科進行治療的46例骨盆骨折合并腹部臟器損傷的患者為研究對象，回顧性分析其治療方法，治療效果等，現報告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料

選取2010年2月-2011年8月于我院骨外科進行治療的46例骨盆骨折合并腹部臟器損傷患者為研究對象，其中男性38例，女性8例。年齡范圍為19-83歲，平均年齡為（37.8±10.4）歲。27例（58.70%）患者于傷后3小時內入院，19例（41.30%）患者傷后>3小時方入院。另外，有31例（67.39%）患者入院時即表現為休克。

1.2 致傷原因

46例患者中有13例為墜落傷，18例為壓砸傷，15例未車禍傷。損傷部位：3例患者為結、直腸，2例患者為胃、小腸，1例患者為陰道，6例患者為尿道，8例患者為膀胱，6例患者為腎臟，1例患者為胰腺，11例患者為脾臟，8例患者為肝臟。

1.3 治療方法

46例患者中34例（73.91%）患者進行手術治療，12例（26.09%）患者進行非手術治療。行手術治療的34例患者中有1例患者行結腸修補吻合術，有2例患者行結腸造瘺術，1例患者行胃、小腸修補吻合術，1例患者行陰道修補術，4例患者行膀胱造瘺術，4例患者行膀胱修補術，2例患者行腎切除術，1例患者行腎修補術，2例患者行選擇性腎動脈造影加栓塞術，6例患者行脾切除術，2例患者行脾修補術，6例患者行肝修補術，2例患者行肝固有動脈栓塞、結扎術。

12例進行非手術治療的患者腹部臟器損傷均不嚴重，通過嚴密監護后無明顯癥狀，通過下肢骨牽引、骨盆外固定支架固定等方法治療。

2 結果

46例患者中有1例患者死于急性創傷失血性休克，1例患者死于肺部嚴重感染，1例患者死于腎衰，3例患者骨盆愈合明顯畸形，40例患者治愈。本組患者治愈率為86.96%，死亡率為6.52%。

3 討論

骨盆骨折多為多發傷，休克發生率高，內出血嚴重。詳細了解盆、腹腔體征，暴力大小，損傷部位，原因。早期診治時，應注意腹腔臟器損傷是否需要手術，不需準確定位。有文獻報道，腹部是發生合并傷最常見的部位之一，50%以上的骨盆骨折患者合并有其他系統損傷[1]。腹腔臟器損傷包括空腔臟器損傷、后腹膜外出血、實質性器官損傷出血等。需要注意不同部位損傷的病變特點：（1）血尿、腹膜炎、排尿紊亂等臨床癥狀提示膀胱損傷；（2）會尿外滲、排尿困難、血尿等提示尿道損傷；（3）腸鳴音減弱、肝濁音界減小、腹壁壓痛、反跳痛，腹肌緊張等表現提示有空腔臟器破裂；（4）有移動性濁音、腸鳴音減弱、腹脹等提示脾、腎、肝等實質性器官破裂。另外，腹腔穿刺對明確腹部臟器損傷與否及何種臟器損傷有重要意義。

骨盆骨折最嚴重、最緊急的并發癥是盆腔大出血。骨盆出血來源于盆腔靜脈叢撕裂、骨盆創面靜脈叢撕裂等。因此，對骨盆骨折患者處理時應首先抗休克，擴容，盡早固定和整復骨盆，減少并發癥及輸血量。在止血方面，行髂內動脈栓塞及髂內動脈結扎術均為較有效的方法[2，3]。骨盆骨折的處理可采用骨牽引、骨盆懸吊、臥床等。本組研究中對患者均采用復位內固定處理，與以往研究類似[4]。

以上處理后，對腹腔不同臟器損傷采用不同的治療方法，若損傷不嚴重，未引起并發癥，則給予非手術治療，對于有并發癥發生的患者，應進行手術治療。本研究中對不同臟器損傷的患者采用不同的手術治療，如結腸修補術、結腸造瘺術、脾切除術、脾修補術、肝修補術等。

本研究46例患者中有3例患者死亡，死亡原因分別為急性創傷失血性休克、肺部嚴重感染、腎衰，死亡率為6.52%，有40例患者治愈，治愈率為86.96%。

綜上所述，對骨盆骨折合并腹部臟器損傷患者應在做好抗休克的基礎上，進行腹腔穿刺術明確臟器損傷與否及何種臟器損傷，根據不同臟器損傷采用不同的治療方法及手術方法。

參 考 文 獻

[1]白衛東，高勁謀.71例嚴重骨盆骨折及合并傷的早期急救[J].中華創傷雜志，1998，14（4）：438.

[2]Agolini SF， Shah K， Jaffe J， et al. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage [J]. J Trauma， 1997，43:395-399.

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關鍵詞　腹部閉合性損傷　診斷　治療

臨床資料

1993年1月～2007年2月共收治61例腹部閉合性損傷患者，男49例，女12例；年齡6―68歲，其中18～60歲54例(88.5％)。

致傷原因：車禍傷29例(47.5％)，高處墜落傷14例(23％)，撞傷11例(18％)，踢打傷6例(9.8％)，擠壓傷1例(1.6％)。

損傷種類：單一臟器損傷43例，合并其他部位損傷18例。損傷臟器：脾36例，肝8例，腎7例，小腸6例，腸系膜2例，胰腺1例，膀胱1例。合并休克23例。其他部位合并傷，其中肋骨骨折9例，骨盆骨折2例，四肢骨折3例，后腹膜血腫3例，顱腦損傷1例，血氣胸1例。

結果

61例中，2例腸系膜損傷，6例腎挫傷，2例脾破裂，1例肝破裂，經觀察非手術治療治愈；1例脾破裂合并血氣胸患者，因失血性休克，出現嚴重并發癥，搶救無效死亡；49例手術指征明顯者，均急診行剖腹探查術，7例肝破裂、4例脾破裂、6例小腸破裂、1例膀胱破裂、1例胰腺破裂，行縫合修補術，均治愈；29例脾破裂、1例左腎斷裂傷，因損傷程度較重，均行切除術，其中1例脾切除患者，術后后腹膜損傷嚴重形成廣泛滲血，失血性休克，經搶救無效死亡，其余均治愈出院。肝、脾破裂且無合并空腔臟器破裂者，在術中回收腹腔內血液，行自體血液回輸，達到了滿意效果。脾切除患者術后隨訪，一般情況良好，元1例脾切除術后兇險性感染(OPSI)發生。

討論

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文獻標識碼: A

文章編號: 1005-0019(2009)12-0001-02

【摘 要】目的 為避免婦科腹腔鏡手術第一穿刺可能出現的嚴重并發癥:腹膜后血管損傷,找到最安全、省力的穿刺方法。方法 觀察組252例,以筋膜減張法進行的閉合性穿刺,對照組130例按常規閉合性穿刺。筋膜減張法穿刺是在常規閉合性穿刺氣腹針形成人工氣腹后,用尖刀切開部分筋膜,再穿入穿刺套管。通過分析兩組病例穿刺的安全性和易操作性,探索出筋膜減張法穿刺的實用價值。結果 臨床觀察組比對照組穿刺更省力,一次成功率高,穿刺深度可控性強。結論 在婦科腹腔鏡手術中第一穿刺采用筋膜減張法進行閉合性穿刺省力、省時,一次穿刺成功率高,安全可控制性強。更加適用婦科女醫生的操作,有推廣價值。

【關鍵詞】腹腔鏡;筋膜;張力;穿刺;安全性

Application of the Method of the Reducing the Fascia Tension in the First Puncture of Gynecological Laparoscopic Surgery.FU Lan-li ,DONG Jing ,SUN Guang-fan.Department of Obstetric and gynecology, DongfengHospital, Zhongshan 528425, China.

【Abstract】Objective To find a most saft and convenient method of puncture avoiding theserious complications of retroperitoneal vascular injury may be taking place in the first puncture of gynecologic laparoscopic surgery. Methods 252 cases of the observation group were punctured by the method of reducing fascia tension and 130 cases of the control group were puncyured by the conventional puncture. The puncture of reducing fascia tension was cut the part of fascia with a sharp knife after the formation of conventional pneumoperitoneum , and then puncture trocarwas penetrated. To investigete security, maneuverable and utility value in the application of the method reducing fascia tension in the first puncture of gynecologic laparoscopic surgery, the two groups were analyzed.Results The method of puncture of observation group is more laborsaving ,success, security and controling than the control group.Conclusion The method of puncture reducing the fascia tension is very laborsaving, time-saving,successing, security and controling in first puncture of gynecologic laparoscopic surgery. And it is fit to femate gynecologist.So it is to be worth to promote.

【Key words】Laparoscopy ; Fascia ;Tension ;Puncture ;Security

腹膜后血管損傷是腹腔鏡手術第一穿刺最嚴重的并發癥。發生率在0.05%～0.11%,有因此導致死亡者[1]。為避免該并發癥發生,已有開放式置入套管和用一次性Trocar(有保護裝置)穿刺法。本研究是對筋膜減張法結合常規閉合性穿刺進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自2005年3月至2009年6月在中山市廣濟醫院和東風醫院婦產科進行的腹腔鏡手術,共382例。年齡18~54歲,平均(29±17)歲;體重41~76kg,平均(58±23)kg;有手術史53例(因下腹縱切口均采取開放式,已排除);經產婦274例。分組:臨床觀察組:252例,采用筋膜減張法結合常規閉合性穿刺;對照組:130例,常規閉合性穿刺。

1.2 方法

1.2.1 常規閉合性穿刺

兩把大巾鉗鉗夾臍旁皮膚、皮下,提起,在臍孔或其上下方縱形或弧形切開皮膚、皮下約1.1cm,氣腹針穿入腹腔(抽吸滴水試驗證實),進CO2氣體形成氣腹達設定壓力后,取出氣腹針,穿入直徑1cm穿刺套管。方法:術者右手掌心頂住穿刺錐柄,腕部旋轉用力將穿刺套管穿入腹腔[2]。

1.2.2 筋膜減張法結合常規閉合性穿刺

在以上方法中改進的步驟為氣腹形成后,用手術刀切開部分筋膜層(縱切口:以尖刀的尖向著臍的方向反挑的方法切開較好),使筋膜阻力減小,再用以上方法穿入穿刺套管。當感套管尖有突破感時,再進入腹腔約1cm時停止(控制深度),取出穿刺錐,入腹腔鏡觀察。如未完全進入,可在腹腔鏡監視下將套管推入腹腔。

1.3 統計學處理 χ2檢驗。

1.4 結果

表1 2組穿刺操作性比較

組別 例數 省力*一次成功**

觀察組 252 252252

對照組13098116

χ260.6725.65

P

注:*省力:指手腕不費力、輕輕旋轉腕部1-2次可將Trocar穿入腹腔。**一次成功:指經手腕旋轉, 不停止一次將Trocar穿入

表2 2組穿刺深度控制比較

組別 例數能控制深度的例數* χ2P

觀察組 252252 7.97

對照組 130125

注:深度的控制指:穿刺套管進入腹腔后術者完全能控制進入的深度

2 討論

臍部是婦科腹腔鏡手術第一穿刺的最常用的部位。經臍部中央、臍的上下緣行弧形或縱形切口是婦科腹腔鏡第一穿刺時常選用的切口。而臍的形狀、腹壁厚薄,尤其是臍及其周圍筋膜的厚薄、堅韌度,對這一穿刺成功有影響。臍的形狀可分為凹陷和平坦兩種,腹壁根據病人的體形可以分為薄、中等、厚,臍部及其周圍筋膜的厚度和堅韌度與臍部的形狀和腹壁的厚度有關。經過數年腹腔鏡手術的經驗,認為通常凹陷的臍部下的筋膜及消瘦、腹壁薄的臍周筋膜較堅韌、較厚,穿入穿刺套管時比較費力。而臍部平坦、寬大,或肥胖、腹壁厚的筋膜較薄、較軟,易穿刺。

腹腔鏡手術的第一穿刺分為閉合式及開放式兩種。開放式多用于有上腹部或下腹部手術史時。其優點是直視下完成,能控制力度,副損傷少,安全性高。缺點是切開層次多,費時;切口小,視野小,腹壁厚時操作有一定的難度,而且不能完全避免損傷腹腔臟器。常規閉合式穿刺的優點為簡單、快捷,有一定的安全性。缺點:因為是盲穿,副損傷的可能性較開放式大;如果遇筋膜堅韌,需使用較大的穿刺力度,此時穿刺力度不易控制,可能導致腹膜后大血管損傷。使用一次性Trocar,雖然安全,但是費用高且穿刺費力。

氣腹針細、尖端銳利,一般穿刺不費力。但穿刺直徑1cm穿刺套管時需要適當的力度。腹腔鏡手術第一穿刺引起的腹膜后血管損傷的主要原因就是穿刺力度控制不好,穿刺過深。不論腹膜后大血管的位置再接近穿刺點腹壁,或者穿刺角度不當使穿刺套管尖接近腹膜后大血管,只要穿刺時盡量提起皮膚,控制力度和深度,使套管尖只進入腹腔1cm左右入鏡后直視下再推進套管即可以避免損傷。如果皮膚切口合適,穿刺主要阻力來自筋膜。為了突破這個阻力,必須加大穿刺力度。此時力度控制力下降,可能導致穿刺突然突破,穿刺過深,傷及腹膜后血管。

采用筋膜減張法進行閉合性穿刺利用了閉合性的優點,又克服了部分的缺點:如遇筋膜厚、堅韌時,需使用較大的穿刺力度,此時穿刺力度不易完全控制。筋膜減張法采用簡單的方法,切開部分筋膜,使較厚、較堅韌的筋膜變薄,張力減小,穿刺阻力減小。此時,穿入穿刺套管只需輕旋手腕1~2次,深度能完全控制,提高了穿刺一次成功率和安全性。婦產科醫生多為女性,手臂和手腕的力量不如男性。筋膜減張法進行閉合性穿刺省力,有效,安全,適合婦科腹腔鏡手術。

參考文獻

篇8

延遲性脾破裂（DRS）是外傷性脾破裂的一種特殊類型。我院1992～2007年共收治16例，占同期脾破裂的13.5％，現將延遲性脾破裂診治體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：男11例，女5例，年齡16～60歲，均有明確的胸、腹部外傷史，受傷原因墜落傷6例，交通事故7例，毆斗傷3例。受傷后距入院時間2～30天，2～7天9例，8～14天6例，1例30天。本組16例手術前均經B超及CT證實為脾破裂，腹腔穿刺16例均抽出不凝血。

1．2 診治方法：本組16例均行手術治療，其中脾切除術13例，行脾修補術3例，平均住院日12天，全部治愈，無并發癥發生。

2 討論

2．1 診斷：Kluger提出DRS診斷標準為：閉合性腹部外傷后經過48 h或以上的無臨床癥狀或輕微癥狀期，影像學檢查脾臟正常，爾后突發脾臟破裂出血。DRS由于大出血癥狀出現距受傷時間長短不一，約 80％以上在受傷后2周內，個別病例長達數月。早期癥狀不典型，因此早期診斷比較困難。包膜下脾破裂和中央型脾破裂由于傷后早期不發生出血，病人僅有自發性左上腹痛與壓痛，并向左肩背放射，腹部無陽性體征。腹部外傷在合并顱腦損傷、胸外傷、休克昏迷等情況下，會掩蓋腹部外傷早期的癥狀和體征，使診斷更為困難，所以需要詳細地詢問病史及查體，對可疑病人應仔細分析其臨床表現是否與已知病情一致，特別是合并左下胸外傷伴肋骨骨折者，應嚴密觀察。閉合性脾破裂依靠外傷史，左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、移動性濁音陽性及失血性休克的臨床表現，腹穿抽出不凝血，B超或CT提示脾破裂、脾臟腫大、腹腔積液，有助于診斷。盡早診斷，正確處理是減少死亡率的關鍵。根據本組病例的治療體會，筆者認為診斷DRS必須注意以下幾點：（1）凡不明確原因的突發劇烈腹痛并發腹腔出血或休克者，應常規詢問有無腹外傷史，或在外傷及2次腹痛間有無緩解期。（2）有左上腹外傷史，疑有臟器損傷者應在2周內觀察腹痛演變過程，定期檢查血壓或紅細胞計數和紅細胞壓積。（3）有左肩背放射痛、脾區叩痛陽性或左上腹固定濁音區、左上腹進行性增大的包塊，應高度懷疑DRS。（4）選擇有關的特殊檢查，如診斷性腹腔穿刺術依然是最有效、經濟的診斷方法之一，B超、CT、MRI、腹腔鏡等也有助于確定診斷。

篇9

【關鍵詞】 閉合性腹部損傷;早期診斷

2002年2月至2007年6月，我院共收治閉合性腹部損傷患者25例，保守治愈2例、剖腹探查23例，其中剖腹后無需特殊處理2例，需手術治療21例、2處以上損傷3例。回顧總結5年來的診治經歷，簡要報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料25例中，男17例，女8例；年齡16～50歲，損傷原因： 交通事故傷15例，毆打致傷6例，其他致傷4例；按內臟損傷的種類統計如下：脾破裂14例，肝臟破裂1例，腸系膜破裂1例，胰腺損傷1例，小腸破裂4例，胃破裂2例，腹膜后血腫1例。并發癥：骨盆骨折1例，四肢骨折5例，尿道損傷1例，出血性休克5例。

1．2 診治情況 傷后就診時間1～24 h，就診至手術時間為30 min～30 h，大部分在1～5 h 內。有2例保守治療，23例開腹手術治療。

2 結果

25例中治愈20例 (其中2例保守治愈)，3例因術后病情較重自動轉院，2例因外傷性肝破裂及腹腔內多臟器損傷導致出血性休克、多系統器官功能衰竭死亡。

3 討論

我院地處市中心，近年來交通事故日益增多，同時現社會矛盾因素多，斗毆致傷等造成腹部閉合性損傷呈逐年上升趨勢，現依據本組病例診治情況,并結合有關文獻，對腹部閉合性損傷的早期診斷、術中處理要點進行討論。

3．1 早期診斷 閉合性腹部損傷主要為鈍性傷，多因墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見的受損內臟依次是：脾、腎、肝、胃、小腸等，而胰腺、十二指腸、膈、直腸等臟器由于解剖位置較深，故而發生損傷幾率較低。有報道[1]各內臟損傷的機會為：脾26．2％、腎24．2％、小腸16．2％、肝15．6％、系膜2．5％、胰1．4％、膈1．1％。 腹部閉合性損傷的早期診斷是搶救生命的關鍵，必須密切觀察傷情變化，重復使用各種檢查手段，以減少誤診和漏診。早期診斷的主要目的：有無腹腔臟器損傷，盡早作出是否開腹探查的決定。

3．2 鑒別診斷 主要是實質性臟器與空腔性臟器損傷的鑒別診斷。實質性臟器損傷多指肝、脾、胰腺、腎及大血管的損傷；空腔臟器損傷多指胃、腸道、膽道等的損傷。詳細詢問受傷史(部位、暴力的方向、大小)和仔細查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。

3．2．1 臨床表現及體征 實質性臟器損傷以腹腔內或腹膜后出血為主要臨床表現，多為出血性腹膜刺激征，腹脹早期出現，腹痛呈持續性，一般不很劇烈，易早期出現出血性休克、貧血、血壓進行性下降、煩躁不安等。空腔臟器損傷，早期腹膜炎癥狀不明顯，多表現為體溫、脈搏逐漸上升，腹痛漸劇烈，腹肌緊張和壓痛明顯，腹膜炎疼痛。隨著病情發展，滲出物增多時，則變為化學性腹膜炎，最終致細菌性腹膜炎、感染性休克。實質性臟器損傷，體征最明顯處多是損傷所在部位。如右肩部放射性疼痛多提示有肝損傷，左肩部放射性疼痛多提示有脾損傷，而空腔臟器損傷者腹腔內多有游離氣體。

3．2．2 實驗室檢查 實質性臟器損傷多有紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值明顯下降，白細胞計數略有增高；空腔臟器損傷白細胞計數明顯升高。

3．2．3 輔助檢查 B超對實質性臟器損傷確診率在90％以上，可發現直徑1~2 cm的實質內血腫，并可發現包膜連續性中斷和實質破裂等情況。腹部X線站立片對空腔臟器穿孔、血尿對腎損傷、CT對后腹膜血腫都有確診價值。3．2．4 診斷性腹腔穿刺術 實質性臟器損傷腹腔穿刺能抽出不凝固血液(若為凝固血液，則為誤入血管所致)；空腔臟器損傷多能抽出胃腸內容物。診斷性腹腔穿刺對判斷有無內臟損傷是最簡便、快速、有效的首選方法，陽性率達90%以上。腹腔穿刺灌洗(DPL)發現少量出血，灌洗液堿性磷酸酶測定對早期空腔臟器穿孔有診斷價值。

4 診治中的注意事項

4．1 早期診斷問題 腹部損傷早期傷情不明顯，癥狀不典型，必須嚴密觀察病情變化，并根據需要作再次檢查，在防止漏診、誤診中起著至關重要的作用。

4．2 合并癥及多發傷、復合傷的存在 腹外其他部位嚴重損傷引起的心源性休克、顱腦損傷等。掩蓋了腹內癥狀體征，轉移了醫患雙方對腹部的注意力。復合傷是指兩種或兩種以上致傷因素作用于同一個體所致的損傷，多發傷則是多個部位或器官同時發生的損傷。本組死亡2例即屬此類。復合傷多病情險惡、休克嚴重，或伴有意識障礙。檢查診斷時亦不能滿足已明確的診斷，應注意多發傷的存在，在腹部探查時切不可滿足某些已發現的臟器損傷，忽略其他臟器的詳細探查，應特別提出的是胰、十二指腸、膈肌的損傷。

4．3 不宜把腹腔穿刺陽性作為剖腹探查的絕對指征 腹腔穿刺陽性有肯定的診斷價值，陰性則不排除內臟損傷的可能，必要時需重復進行。要加強傷情估價，在不遺漏重要損傷的前提下，降低陰性探查率。在我國現有的診斷手段情況下，大多采取積極探查方針，據估計約有5%～10%的陰性探查，另有15%～20%雖有臟器損傷，但傷情輕微，無需剖腹，如挫傷、漿膜臟器損傷、小血腫等。本組有3例。

篇10

【關鍵詞】 精神病患者；急腹癥；腹腔穿刺；措施

精神病患者急腹癥臨床并非少見。由于精神病患者屬于特殊群體，往往受精神癥狀的支配，其思維和行為處于幻覺妄想之中。服用精神病藥物，使感覺不敏感，反應遲鈍，甚至可達“麻木不仁”的程度。精神病患者缺乏自知力，不能主動正確地敘述病情，配合臨床查體及治療，所以容易延誤診治，出現各種并發癥。我院自1980年2月～2005年10月共收治精神病患者急腹癥86例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組86例，男52例，女34例；年齡14～62歲，平均38歲。

1.2 臨床表現 本組有61例無明顯不適主訴。自訴腹痛、腹脹17例，發熱21例，黃疸6例。腹部壓痛34例，腹肌緊張38例，腹部局限性包塊6例。肺肝濁音界消失6例，腸鳴音明顯減弱23例，亢進伴氣過水聲18例。“以脈快，低血壓，胸式呼吸”為主6例。

1.3 精神病患者急腹癥類型 腸梗阻29例，闌尾炎23例，膽囊炎、膽道結石12例，腸道異物6例，十二指腸潰瘍穿孔4例，癔病性腹痛2例，胰腺炎4例，小腸破裂3例，脾破裂3例。

1.4 精神病類型及用藥 精神分裂癥60例，情感性障礙躁狂相6例，抑郁相16例，癔癥4例，診斷符合CCMD-2標準。用藥情況：氯丙嗪23例，氯氮平20例，三氟拉嗪8例，舒必利10例，阿米替林12例，碳酸鋰5例，維思通8例。

1.5 腹腔穿刺 本組行腹腔穿刺48例，腹穿一次提示陽性者44例，占91.7%，腹穿一次陰性者4例，占8.3%，陽性44例中經手術證實病變42例，占95.5%，其余2例結合臨床查體及輔助檢查未行手術治療，屬假陽性者，約占4.8%。本組正確診斷率91.7%。

2 治療及結果

精神病患者一經確診合并急腹癥，停用抗精神病藥物。62例手術治療病例均采用氣管內插管靜脈復合麻醉。手術術式：闌尾切除術，腹腔膿腫引流術，胃腸穿孔修補術，膽囊切除術，脾切除術，腸切除吻合術等。死亡4例（死于感染中毒性休克，全身衰竭3例，失血性休克1例）。非手術治療24例，死亡2例。術后并發癥：水、電解質紊亂6例，腹腔膿腫2例（1例術后患者躁動時拔除腹腔引流管），切口裂開2例，傷口感染4例，尿道撕裂出血1例，并發癥發生率24.2%。

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