醫保付費模式改革對醫院藥學影響

導語：醫保付費模式改革對醫院藥學影響一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

我國醫療保險付費模式一直采用后付費模式，醫療機構按照診療項目收費，病人治療結束后，醫療保險機構依據病人發生的實際費用進行支付。這種傳統的付費模式會直接誘導醫療機構實施過度醫療，從而增加病人的治療費用。有專家提出這種付費模式是導致醫療費用過快增長的直接原因之一。當今許多發達國家已經采用較為合理的預付費制度［1］。付費制度的改革將直接影響醫療機構的診療行為，特別是對藥品使用產生巨大影響，醫院藥學如何適應這種改革，如何在降低總費用的前提下確保藥學服務質量，是擺在醫院管理者面前的一個重要課題。

1我國醫療付費模式改革的歷程

國際上醫療保險的支付方式大體上有兩種，即后付費和預付費。后付費包括按照診療項目付費和按照服務單元付費。預付費模式主要包括三種，即總額預付、按照人頭付費和按照病種付費。我國醫療保險的付費模式最初一直采用后付費的模式，為了控制不斷增長的醫療費用，20世紀90年代末，有些地區已經嘗試了總額預付的方式，即根據各醫療機構上一年度病人平均費用的情況，確定本年度該醫療機構的病人均次費用，再根據診療病人總人數給予支付。這種付費方式雖然在一定程度上起到了降低醫療費用的作用，但因其在制定病人均次費用時采用的是一個模糊的、概括的方式，科學性和合理性不強，有些醫療機構采取誘導病人多次住院、分次治療的方式增加醫療收入。2004年8月，衛生部下發了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定了在包括天津市在內的7個省市開展按病種收費管理試點工作。為確保診療質量不下降，很多地區將單病種付費與臨床路徑結合起來，衛生部在《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》中提出了開展臨床路徑的要求，先后制定下發了22個專業，112個病例的臨床路徑。但限于臨床上患單一疾病的病人所占比例較低，而費用較高的病人往往同時患有多種疾病，在一定程度上限制了單病種付費的發展。北京市從2011－08－01起，在北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、首都醫科大學附屬北京宣武醫院和首都醫科大學附屬北京天壇醫院6家醫院啟動醫療保險付費制度改革，實施按病種付費，有108個常見病組列入按病種付費項目，成為全國第一個借鑒國際經驗推行按病種分組付費的地區。這種付費模式是目前國際上較為通用的一種預付費模式，國際上稱為診斷相關分類系統（di－agnosisrelatedgroupsystem，DRGS），是用于醫療保險預付費制度的分類編碼標準。這種付費模式的特點是按照病人疾病、嚴重程度、治療手段等不同為標準進行相關分組付費。該付費模式因為盡量考慮到了每個病人個體的差異性，更為科學、合理，將是今后我國付費模式改革的發展方向。

2醫療保險付費模式改革對醫院藥學的影響

醫療保險付費模式改革是醫療機構最為關注的改革內容之一，因其直接關系到醫療機構的收入水平，醫療機構應對此項改革的積極性較高，它必將對醫院的管理方法、醫務人員的診療習慣等各個方面產生影響，同時對醫院藥學也必將產生深遠影響。

2．1降低醫療機構的藥品使用量

無論是按單病種收費還是按照疾病相關分組付費，都是限制了一名病人一次住院的費用總額，醫院要想獲得相對高的利潤，必然要采取降低診療成本的方法。藥品的費用一般占到病人總治療費用的45％以上，降低藥品費用成為首當其沖降低成本的方法之一。臨床上藥療方案用藥時間一般描述為療程，一個療程的具體表述方式為3～5d、5～7d、一周或者兩周等。因此，為降低藥品費用，醫療機構愿意采納最少的用藥天數，導致藥品總體使用量呈現下降趨勢，藥品的使用檔次也會趨于較低，對一些高檔、進口、貴重藥品的使用影響會更加明顯。

2．2影響醫師的用藥習慣

臨床上各種藥品用量往往與醫師用藥習慣密切相關，具體到一個病人的用藥，可以分為治療用藥、輔助用藥和常規用藥3種。治療用藥就是具有明確的適應證，如具有降血糖、降血壓、抗菌等治療作用的藥品；輔助用藥是指雖然沒有明確的治療作用，但可以起到輔助強化治療作用的藥品，如一些提高機體免疫力的藥品；常規用藥是指維生素類、生理鹽水、葡萄糖等臨床必需的藥品。藥品總費用由治療用藥和輔助用藥所決定，治療用藥和常規用藥一般必須使用，為降低藥品總費用，醫師必然會盡量減少輔助藥品的使用，降低治療用藥的規格和檔次，從而改變醫師臨床用藥習慣。

2．3易引發病人對臨床用藥的爭議

長期以來，有些病人認為藥品越貴越好，藥量越大越好，缺乏對藥品客觀、科學的認識。有的病人在就醫時明確向醫師提出哪個藥最貴就用哪個，哪個藥是進口的就用哪個。付費模式改變后，醫師必然會減少病人用藥的種類和數量，這樣易引發病人對醫師的不理解甚至誤解，認為醫師不負責任，對自己的病不重視。一旦病人對治療效果不滿意，可能會將此歸于醫務人員對藥品的惜用和慎用，從而引發醫療投訴甚至醫療糾紛。

3付費模式改革下的醫院藥學發展方向

醫療保險付費模式改革必然對醫院的方方面面產生影響，醫院為適應付費模式改革必然在醫政管理上采取相應政策，特別是在占醫療費用將近一半的藥品使用上，也將采取更加科學、合理的方式，合理使用藥品，降低藥品費用。

3．1醫院藥事管理委員會在醫院藥品目錄調整上應更加側重于性價比較高的藥品

每個醫院都有自己的藥品使用目錄，并定期對藥品目錄進行調整。藥事管理委員會在目錄制定和調整中起到關鍵的作用。付費模式改革后，醫院在調整藥品目錄過程中，應在考慮藥品療效的同時，關注藥品的經濟性，運用藥物經濟學的原理和評價方法遴選藥品目錄［2］，選擇醫療必需、安全、高效、價格合理的藥物，降低藥品使用成本，從而降低醫療費用。

3．2醫院在藥品臨床使用監督管理上應更加關注醫師用藥的合理性和科學性

付費模式改革最有可能導致的用藥傾向是醫師在臨床用藥方面的惜用甚至不用，導致醫療服務質量的下降，診療效果不滿意。醫院應在藥事管理委員會設立藥品臨床使用監督管理小組，重點檢查每名病人藥品使用的合理性和規范性，檢查依據是各種疾病的治療指南，以及衛生部公布的疾病臨床路徑，規范每一種疾病的檢查和治療過程。雖然每一名病人的疾病特點可能不一樣，但強調個性化治療的同時，還要努力實現標準化的治療。

3．3醫院應進一步強化臨床藥師的職責，為病人提供更加專業的咨詢服務

隨著人們對藥品安全的重視程度越來越高，臨床藥師的地位和作用也更加受到關注，藥師應開展以合理用藥為核心的藥學服務，應用藥學專業知識為病人提供與藥物使用有關的服務［3］。付費模式改變后，臨床藥師應從醫患兩個方面開展工作，一方面是參與臨床醫師藥療方案的制定，為病人提供科學、合理、經濟的藥療服務；另一方面是做好病人的咨詢服務工作，為病人解釋藥療方案，取得病人的理解和配合，保證病人的合法權益。付費模式改革是醫療改革的重要內容之一，直接關系到醫療機構的診療行為和病人的切身利益，醫院藥學服務人員要充分理解付費模式改革的意義，深入研究付費模式改革下藥學服務的發展方向，為病人提供安全、有效、經濟的藥療服務，為切實降低過快增長的醫療費用而努力。