病人鎮靜鎮痛的臨床藥理學特點和用藥原則論文

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摘要：本文從病理生理學角度，討論了在危重病人進行適當鎮靜鎮痛治療的必要性，并簡要介紹了此類病人鎮靜鎮痛的臨床藥理學特點和用藥原則。

關鍵詞：危重病人鎮靜鎮痛

一、危重病人鎮痛鎮靜的必要性

1.1危重病人對鎮靜的需求

近來，圍術期危重病人應激反應及其影響因素已引起人們的重視，這是因為危重病人在診治過程中常見的焦慮、恐懼和躁動等應激反應的發生過程及其臨床調控程度直接關系到病Bion和Ledingham對ICU病人的調查表明：焦慮和疼痛是其所經歷的最常見的不愉快的記憶。對此類病人給予必要的鎮靜治療可以：①提高病人的舒適程度；②減少病人的應激反應；③便于進行特殊治療操作。鎮靜的指征包括：①機械通氣；②昏迷病人；③ICU躁動綜合征；④誘導睡眠等。

1.2危重病人對鎮痛的需求

由于傳統觀念以及工作環境的條件所限，在危重病人的臨床診治過程中往往強調治療的安全性和有效性，而對病人的舒適性重視不夠。然而，此類病人在診治期間的疼痛不適往往引起機體明顯的病理生理改變，如疼痛可引起①交感神經興奮性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃腸道動力減弱，甚至引起胃腸道并發癥；③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重機體的應激反應，臨床上在胸部和上腹部手術的病人時常遇有不同程度肺不張和缺氧的情況。

在危重病人倡導和進行鎮痛治療，除了人道和倫理方面的考慮之外，其臨床意義尚在于：①調節減輕應激反應，降低兒茶酚胺和神經肽水平，盡早使組織、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高負荷狀態(這些對危重病人往往難以耐受)恢復正常；②改善損傷后的繼發性分解代謝亢進，促進機體有氧合成代謝及創傷愈合，維持免疫功能；⑧減少腹部和胸部手術后的肺部并發癥；④促進病人早期下床活動，減少深部血栓和有關肺并發癥和肺梗塞的發生率。

二、危重病人鎮靜鎮痛藥的藥代動力學特點

危重病人病理生理變化復雜，常常是同時采用5～10種藥物，由于機體組織血供下降及生命重要器官功能不同程度受損，藥物的體內清除過程可能發生改變。此外，此類病人CNS對鎮靜鎮痛藥的敏感性可能增高。許多因素可能影響藥物的藥代動力學、藥效動力學以及藥物之間的相互作用。

鎮靜藥尤其是異丙酚、苯二氮革類以及鎮痛藥(通常是阿片類藥)是主要用于危重病人鎮靜、鎮痛的藥物。

2.1異丙酚

近年來在危重病人采用異丙酚鎮靜日益普及，但在這類病人長時間連續輸注異丙酚的藥代動力學資料尚不充分。Bailie等在12例ICU病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率連續輸注平均達86h，并對其清除參數進行了觀察研究。停止輸注后，血漿異丙酚濃度在初始的10min平均下降50%。其他報道表明24d連續用藥后無快速耐藥或蓄積。然而，異丙酚在危重病人藥代動力學變化特點仍有待進一步研究。

2.2苯二氮革類

其中咪唑安定是半衰期較短的苯二氮革類藥，最常用于危重病人的鎮靜。然而，有報道在高齡病人反復應用咪唑安定可引起清除過程的延遲和蓄積作用。更進一步的研究表明危重病人藥代動力學特征存在較大的個體差異，表現在①病人對輸注速率需求方面；②一定水平鎮靜程度的穩態血藥濃度；③有關藥代動力學參數等。在一些危重病人長時間鎮靜后咪唑安定的蓄積作用的觀察包括感染性休克、低心排、低蛋白血癥、腎臟及多器官功能衰竭，以及腹部大手術后病人。這種蓄積現象可能的解釋為：由于咪唑安定具有非常高的肝臟排泄指數，而肝血流的下降造成該藥一定程度的蓄積。公務員之家

2.3阿片類鎮痛藥

靜脈嗎啡是ICU病人常用的藥物，但在危重病人嗎啡的體內清除過程可能發生明顯的改變。Macnab等對休克病人的觀察表明嗎啡的清除半衰期明顯延遲(為13h)，而非休克病人僅為6h。在危重病人常見的因素(如肝血流減少、感染性休克、高齡、近期手術、低蛋白血癥、肝外代謝途徑即胃腸道排泄減慢)均可能影響嗎啡的藥代動力學特性。在危重病人硬膜外嗎啡或芬太尼的藥代動力學尚有待進一步研究。

三、鎮靜鎮痛藥物選擇原則和特點

用藥原則應根據不同疾患的危重病人鎮靜鎮痛的特點選擇用藥(如呼吸衰竭行機械通氣病人、心臟手術后病人、肝腎功能不全病人、中樞神經損害病人、創傷病人等)。此外，應考慮藥物作用的維持時間，根據單次靜脈注射后藥物作用維持時間的不同，可將鎮靜鎮痛藥物分為超短效(作用時間<5min，如異丙酚)，短效(<15min，如咪唑安定、阿芬太尼)，中效(<30min，如chlormethiazole)和長效(>30min，如安定、嗎啡和度冷丁等)。應強調在一些病人，藥物的作用時間可能明顯延長。各類藥物在危重病人的鎮靜鎮痛治療中有其相應的適應證。對于數天之久的鎮靜鎮痛，可采用長效藥物，而在最后的24h改為超短效藥物以便長效藥物的預期從體內清除。

可在采用長效藥物后根據臨床需要酌情采用拮抗藥，然而，在危重病人采用阿片受體拮抗藥納洛酮可因疼痛、體內兒茶酚胺大量釋放導致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常。采用苯二氮革類受體拮抗藥氟嗎澤尼(flumazenil)較為安全，其適應證包括：①機械通氣需脫機的病人；②單純苯二氮革類藥物過量；③腦干死亡測試；④昏迷的臨床診斷；⑤肝性腦病等。

總之，在危重病人、創傷和手術誘發的機體應激反應，特征性地表現為復雜的神經內分泌改變，對機體造成不利的影響。恐懼、焦慮和疼痛可加重機體的應激反應。研究表明適當的鎮靜和鎮痛治療有利于減輕機體的應激反應，降低危重病人的并發癥的發生率及死亡率。應當強調在危重病人鎮靜藥和鎮痛藥的藥代動力學特征有所改變，因此，必須注意給藥劑量個體化，對鎮靜、鎮痛強度進行經常性的監測。

參考文獻

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