農村就醫行為研討綜述

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摘要：在全面建設小康社會和促進農村社會和諧、可持續發展背景下，農民就醫已成為當前“三農”問題研究的重點和難點。在閱讀大量文獻的基礎上，本文從就醫模式和特點、就醫過程、影響農村居民就醫行為因素等方面對現有文獻進行梳理，以期對該問題有更深入、系統的認識。

關鍵詞：就醫行為；就醫模式；影響因素；綜述

在美國，從60年代開始，對就醫行為的研究已經受到學者們的關注，并取得一系列的研究成果。但是在中國，直到90年代，才開始對就醫行為研究。對就醫行為的研究，由于學科背景的不同，研究的角度也不同，但主要是從醫學、經濟學和社會學角度進行的。就社會學對其研究，也包含社會心理學和社會階層等多個角度進行。我國眾多的農村人口和農民所面臨的眾多就醫過程中的問題，使得對農民就醫行為的研究在我國顯得格外重要。

一、就醫行為的理解

患病行為(IllnessBehavior)是當一個人生病時，為了達到確認疾病存在和尋求減輕疾病痛苦的目的而主動采取的行動（Kasl&Cobb，1966）。[1]戴維?麥肯尼克認為：“患病行為是個體以各種方式，對身體征兆作出反應，對體內狀況進行監測，確定和解釋軀體癥狀，尋求疾病原因，采取治療措施和利用各種正式和非正式的保健資源。”[2]

但是也有學者指出，求醫行為泛指一切處于非健康狀態下的人群為尋求平衡健康狀況而做出的行為。求醫行為有廣義和狹義之分，廣義是指任何尋求健康狀況的行為，而狹義的定義是指去專門的醫療機構尋求醫療康復。[3]

隨著人們生活水平的提高和醫療衛生水平的進步，就醫再也不是我們傳統意義上身體上不舒服了，于是去醫院，向醫生說明情況；然后醫生開藥。就醫這個概念的覆蓋范圍被加大了，我們可以把就醫行理解為個人為尋求自身身體心理健康而尋求醫療資源的行動。以往被認為是自我保健的內容也被包括其中，包涵了更廣闊的就醫地點和更豐富的醫療服務提供人員。求醫行為可以劃分為“預防行為、門診行為、住院行為和護理行為”。[4]

二、就醫者行為模式

就醫者行為模式即指就醫者購買動機和購買行為，即從需求到購買的全過程。[4]

（一）患病行為的社會心理模式：

在美國，英國和法國等地進行的研究表明，外行人一般認為健康狀態就是不存在疾病的狀態（Calnan，1987；Williams，1983），是一種軀體和心理的平衡感或幸福感(Herzlich，1973；Herzlich&Pierret，198)，可以展開日常工作或者是上述看法的綜合(Baumann，1961；Twaddle，1969)。相反，患病被認為是存在患病狀況，感覺不好，軀體和心理的不平衡狀態，以及功能性失能（不能進行正常活動）。

因此在外行人看來，疾病是部分地偏離了建立在常識和日常經驗基礎上的正常標準的狀況。戴維?麥肯尼迪和埃德蒙德?沃爾卡特（1961）認為每種疾病都顯示出與癥狀和患病危險程度有關的特殊特點。患病認知取決于在特定人群中這種癥狀的常見度如何，人們是否熟悉這種患病癥狀的表征。患病危險指的是這種疾病所導致結果的相對可預測性和疾病帶來的威脅或損失的多少。當一個特定的癥狀可以被人們非常容易的識別出來并被認為是沒有危險的時候，這種情況就稱為常見病，不會引起足夠的重視，也許就不會就醫。[2]

（二）安德森模式

一個人在決定利用衛生服務是要涉及預置、能力和需要三方面的因素。預置因素（predisposing）包括社會人口學變量，以及對衛生保健的態度和信念；能力因素（enabling）包括家庭收入、參加健康保險、服務可得性、經常使用衛生資源的可及性；在需要（need）（健康狀況、失能或診斷）的刺激下，預置和能力因素構成了決定人們是否尋求衛生服務的條件。[5]

應該注意的是，安德森的模型屬于預測模型，改模型的主要目的是最大限度地解釋變異程度，而不管為什么某種變項這樣預測。預測模型通過預測衛生服務利用的水平和幫助研究者描述觀察到的模式，給出了有意義的提示，但模型本身不解釋為什么這些因素會對為生服務利用產生影響，只解釋產生了什么影響。相對于預測模型來將的過程模型會告訴我們為什么會發生某種求醫行為。

三、影響就醫行為因素的分析

（一）麥肯尼克通用理論

麥肯尼克在60年代早期與沃爾卡特合作，建立了求醫行為的通用理論。他認為人的求醫行為取決于10個因素：（1）疾病癥狀的可見性和認知；（2）所認知到癥狀的危險程度；（3）疾病影響家庭、工作和其他社會活動的程度；（4）癥狀出現頻率的持續程度；（5）對疾病的忍受程度；（6）能得到的信息、知識和文化假設；（7）導致拒絕的基本需要；（8）其他與患病反應相競爭的需要；（9）一旦癥狀得到認知后，是否有其他對疾病的解釋；（10）治療資源的可得性、物質可及性、求醫行為所帶來的心理壓力和經濟支出。除了這10個決定因素外，麥肯尼克指出它們在兩個不同的水平上也起作用：他人定義和自我定義。他人定義是指由患者之外的其他人定義某個人的癥狀為疾病，以這些癥狀引起這個人的注意；自我定義是指患者本人自己進行判斷。作為求醫行為的通用理論，麥肯尼克的理論存在不足。但是作為病人求醫行為初步決策的認知研究，麥肯尼克的理論提供了一個很好的病人決策過程解釋。[2]

麥肯尼克的通用理論列舉了影響就醫行為的各個方面。但是并不是說這些影響因素對就醫行為的影響效果是一樣的。在不同的經濟與文化條件下，所占主導性的影響因素是不同的。

（二）就醫行為選擇的心理因素

高其法主要從影響患者就醫行為的心理因素進行分析，他認為主要的心理影響因素有：

參照點的選擇與偏好逆轉：恢復健康和就醫所需的支出的比較；框架效應與啟發式偏向：相比較而言，大醫院的正面信息容易獲得，這就增加了人們對大醫院的偏好程度；醫保支付機制：我國的醫保支付機制實際上是鼓勵參保居民進大醫院進行醫療；收入敏感度遞減：收入高的人群非常愿意到大醫院就診，對他們來說，健康比金錢更重要，而收入低的人群則會更多地考慮價格的影響。[6]

筆者認為，參照點的選擇確定、醫保支付機制和收入敏感度的影響，主要是源于經濟水平的影響。即經濟條件高，則患者更傾向于考慮就醫地點的醫療水平，而少考慮其他因素。至于框架效應與啟發式偏向的產生，國內已有實證研究進行證明：患者更傾向于實力強、美譽度高、服務態度好的意愿就診。[7]

影響就醫行為的心理模式從心理的角度分析了影響就醫行為的各個方面。總的來講，就是患者自己對成本與收益的權衡過程。在收益與成本的博弈過程中，患者決定自己的就醫行為。

（三）國內實證研究影響因素

關于影響患者就醫行為的因素，周曾同、鄒崢嶸(1994)認為有如下因素：醫藥費支付方式、醫藥費承受能力、患者對醫院服務滿意程度、患者對醫護人員信任程度、疾病嚴重程度和性別六個方面。[8]邢海燕等(2002)認為影響居民就醫行為的因素很多，包括居民的年齡、文化程度、收入水平、經常就診單位、疾病嚴重程度、離衛生組織的距離、醫療保障形式等等。[9]

以上兩調查認為的影響因素囊括了各個方面，有經濟因素、心理因素、客觀環境等。但是其各部分所產生的影響重要程度是不相同的。例如經濟因素在我國農村現有的條件下，一般是最主要的影響因素是經濟方面的：

彭奕華和徐新等調查顯示居民認為是否選擇就醫的主要影響因素中第一考慮因素是醫藥費太貴,經濟支付能力差。[10]張娜和程躍剛在蘇北的調查也發現，經濟因素是影響農民就醫的主要原因。[11]

由于經濟因素和年齡、性別等的高度相關，所以也有學者對年齡、性別等對就醫影響進行分析：

賈彥茹和韋麗琴經過調查發現：農村老年人的經濟水平相對較低,經濟上的相對獨立性也較差，從而使得農村老年人醫療需要量和醫療服務的利用比較低。因為農村老年人一旦喪失勞動能力以后,無固定的經濟來源,靠子女和社會救濟非常有限；[12]趙琦等通過調查蘇北慢性咳嗽病患者的就醫情況認為，年齡是影響農民就醫的重要因素；[13]劉冬梅和費楊等也認為女性獲得的醫療服務質量不如男性；[14]修燕等(2003)研究性別因素對農村結核病患者就醫行為的影響，發現女性患者一般首先選擇村診所，治療無效時再轉診上級醫院；男性患者直接就診鄉級以上醫院者多。這主要是由于男性在家庭中的地位有關。[15]

究其根本原因，在于農村環境下性別、年齡和經濟因素呈高度相關性：年齡大的老人一般經濟條件也差；在一個家庭中，壯年的男性勞動力是家庭的經濟支柱，占有最重要的地位。

當然，病癥不同，各種因素影響的影響重要程度也不同：劉冬梅和費楊在對結合病患者的就醫行為研究是發現女性潛在結核病患者比男性更多地尋求醫療服務。[14]這與周曾同、邢海燕等研究結果中女性比男性利用醫療服務資源少的結論是不相符合的。至于在不同病癥下，性別產生的影響重要程度的不同，沒有具體的研究加以證明。

雖然國內的實證調查從多個角度分析了影響農民就醫的因素。但是就根本來說，影響農民就醫的因素還是經濟方面的因素。例如，正是由于經濟原因，才會影響到農民的就醫心理。也是由于經濟因素，才會影響到女性就醫行為上與男性的區別。

四、就醫過程

（一）患病經歷理論

薩奇曼（1965）完整地研究了病人首次與醫生接觸后發生的一系列事件，他描述患病經歷的各個階段。根據薩奇曼的研究成果，當人們認識到自己生病后，要根據他們對自己獨特的患病經歷解釋，經歷5個不同的階段。這5個階段分別是（1）癥狀體驗（2）承擔病人角色（3）接觸醫療保健（4）依賴性患者角色（5）痊愈和康復[16]

在第一階段，人們可能嘗試通過民間醫學方法或者自沃治療的方法給自己治病。如果人們接受了癥狀體驗，并認識到是患病的表現，他就會進入第二階段。如果人們去尋求醫學專業人員的幫助，則進入了接觸醫療保健階段，他們試圖使其病人角色地位合法化，并與醫生討論治療過程。如果醫生和病人都同意實施治療是必要的，那么病人進入第四個階段。第五階段，病人被期待放棄病人的角色恢復正常的社會角色。[2]

薩奇曼的理論，主要是從醫患的交往過程來分析的，其中還包含諸多的心理因素，如患者自己和醫生對病癥的定位等。

（二）“三模式”論

安建民(1995)對群體就醫行為按其實際發生過程可分為如下三種模式：

模式一：被動就醫型特征:發病―→初級醫療機構初診―→由下而上，逐級轉診

模式二：病情引導型特征:發病―→據病情選擇就診醫院―→一次性到達就診單位

模式三：自我保健型特征:無病或小病―→保健性檢查欲望―→體檢性就醫[17]

筆者認為，模式一和模式二產生區別的最主要因素是病情的嚴重程度和突發程度。當病情嚴重并且是突發的時候，患者傾向于一次性到達就診單位。當然國內也有研究從性別的角度來對模式一和模式二的區別進行分析。例如修燕等(2003)研究發現男性患者較女性患者相比，直接就診鄉級以上醫院者多；[15]至于模式三所發生的轉變，筆者認為，更主要的是經濟條件的進步、人們對自身健康狀況的關注程度提高、和醫療衛生服務水平發展所引起的。

對比患病經歷模式和“三模式”我們可以看出，薩曼奇的理論更多的是從就醫者的心理歷程分析就醫過程，而“三模式”論則是從就醫地點進行分析。兩者不是截然對立的，而是分析就醫過程中的兩個角度。在就醫過程中，兩種模式經常是同時進行的。

五、農民的求醫行為的特點

國內的調查多為實證調查，尤其對農民就醫行為的特點研究的比較多。

張娜和程躍剛在蘇北的調查，以及劉仲翔等經過調查后指出，現階段農村居民就醫行為有以下特點：

（1）由于經濟原因，有病不看的現象很普遍較長時間來，因為經濟原因有病未就診的情況很普遍；（2）小病不看，大病上醫院；[11]（3）村民對鄉村醫生缺乏信任，鄉村醫患關系普遍較緊張。從農民來說，他們對鄉村醫生醫術水平持有懷疑，同時感到鄉村醫生的藥價太高，甚至懷疑鄉村醫生賣假藥，從而導致醫患關系出現緊張；（4）農村疾病譜的變化對農民求醫行為影響很大。不少農民在患小病的時候，一般不太在意，隨便在村衛生室拿點藥，等到病情嚴重的時候才去醫院看，這時候就需要住院治療，各種檢查、治療和藥物對他們來說又過于昂貴，所以，他們一般就選擇去醫院看病，回家養病；（5）少數農民有求神行為。[18]

就當前國內的實證研究所得到的上述農民就醫行為的特點可以看出，導致出現諸多特點的最重要因素是經濟因素。即：由于農民的貧困，所以出現上述的就醫行為特點。并且可以看出，由于同受經濟因素的制約，導致當前農民就醫行為的特點同質性很強。

另外，諶立平和楊清波在湖南芷江馬路坡村的調查表明，農民的就醫行為還有以下特點：（1）患病后無錢就醫首先求助于親戚：在因病需要借錢的時候，村民首先是考慮向親戚借，然后就是向朋友和鄰居借。（2）農民的求醫行為受到多種條件的制約：除了受本身經濟條件影響外，還受結構性制約，主要是指衛生體系的限制，如地理位置、交通通訊條件、醫療機構的數量和質量、醫生的數量和水平、藥品的種類及質量等的限制等。[19]