早期診斷提高肛管直腸療效論文

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摘要：目的探討肛管直腸損傷的診斷和治療。方法對欽州市第二人民醫院1985年1月至2005年10月間收治的肛管直腸損傷32例進行回顧性分析。結果32例均行手術治療。病死率為3.1%（1/32），并發癥發生率為15.6%（5/32）。結論及時、正確的早期診斷和處理是提高肛管直腸損傷療效的關鍵。

關鍵詞：肛管直腸損傷；診斷；治療

肛管直腸具有特殊解剖生理功能，受傷后傷情復雜，常伴有骨盆骨折、泌尿系統損傷等。肛管直腸損傷平時并不多見，其發生率約占腹部損傷的0.5%～5.5%。如果診斷處理不及時，可發生嚴重的感染并發癥，死亡率達5.7%～16.7%，并發癥發生率達28.6%～75%[1]。現結合欽州市第二人民醫院資料就其診治作一探討。

1臨床資料

1.1一般資料1985年1月至2005年10月，共收治肛管直腸損傷32例，男16例，女16例；年齡6～56歲，平均31歲。受傷至入院時間0.5～46h，平均5.6h。損傷原因：摔倒時被異物從肛門插傷10例，車禍傷6例，異物傷3例，產傷6例，機器撕拉傷2例，牛角頂傷3例，醫源性損傷2例。損傷部位：腹膜返折以上直腸損傷4例，腹膜返折以下直腸損傷9例，肛門直腸同時損傷11例，肛門損傷8例。

1.2臨床表現本組表現為肛門流血19例，肛門、陰道及其周圍皮膚撕裂出血11例，大便困難10例，腹痛2例，髖部以下肢體撕裂傷1例，排尿困難4例。并發傷13例，占40.6%，常多發傷，其中陰道損傷9例，泌尿系統損傷7例，骨折3例，休克2例。

1.3治療32例均行手術治療，行直腸損傷修補糞便轉流性結腸造口6例，Ⅰ期行直腸損傷修補骶前引流6例，肛管、會陰部清創縫合，會陰部引流6例，單純肛管會陰部清創縫合14例。并發傷同時處理。

1.4結果死于失血性休克1例，病死率為3.1%(1/32)，并發癥5例，發生率為15.6%(5/32)，包括腹部切口感染，肛周傷口感染，外傷性肛門口狹窄，泌尿系感染。

2討論

肛門直腸腔內容物為糞便，細菌含量多，肛門直腸周圍間隙豐富，一旦損傷，局部污染嚴重，極易發生感染和擴散，死亡率達5.7%～16.7%[1]。

2.1診斷開放性的肛管直腸損傷，根據外傷史及傷道情況診斷不難。但對閉合性損傷且肛門外部無傷口者早期臨床表現常被其它臟器損傷癥狀所掩蓋，易延誤診斷。文獻報道，延誤診斷率達50%[2]。作者體會下列幾點有助于肛管直腸損傷的診斷：（1）重視下腹部、會陰部外傷史，并對傷道、力度的情況作綜合分析。肛管直腸損傷，常有鈍器或銳器從下腹部、會陰部、肛門或臀部撞擊或剌入肛管或直腸，傷道組織損傷嚴重，傷情復雜，常表現傷口出血，有糞便流出或漏尿，肛門出血溢尿，陰道有糞便流出。(2)腹部擠壓傷伴有骨盆骨折，出現下腹部及肛周放射痛者。(3)作全面的體格檢查，疑有肛管直腸損傷者，常規肛門直腸指檢，指套有血污或摸到傷口，或行直腸鏡檢常能發現損傷的部位或范圍。Burch等[3]報道，直腸損傷肛門出血指診陽性率80%，直腸鏡檢查陽性率88%；腹膜返折以上直腸損傷者有腹膜炎，腹穿抽出糞便或血性液時有助于診斷。(4)X線檢查了解直腸有無異物、膈下游離氣體、骨盆骨折等。肛管直腸損傷常合并其它臟器損傷，常見休克、大出血，骨盆或下肢骨折，泌尿道、陰道、腹腔臟器和胸部等損傷,本組合并傷發生率40.6%(13/32)，

2.2治療肛管直腸損傷常合并其它臟器傷及創傷性、出血性休克。應迅速建立靜脈通路，積極抗休克治療，優先處理嚴重合并傷，如顱腦損傷，心肺損傷，肝脾破裂、骨折等。肛管直腸損傷者應行手術治療,手術原則是：早期清創修補、遠端直腸沖洗、糞便轉流與局部引流[2]。肛門直腸損傷較輕，能清創修補的盡量修補，行一期縫合，多可取得滿意效果。若合并腹內其它臟器損傷，或伴骨盆骨折，膀胱破裂等盆腔臟器損傷時，處理合并傷的同時應行結腸造口，轉流糞便。

2.2.1腹膜返折以上直腸損傷損傷范圍不大者，可經腹部行Ⅰ期直腸破裂修補，我們經肛門直腸腔內置一條內徑＞1.3cm的胸管到修補口上5～10cm處作腸腔內引流，具有結腸“造口”作用，防止損傷段腸腔內壓升高，減少瘺的發生。但需注意：①選擇傷后入院時間＜8h，無休克，腸管血運良好、無張力者；②年齡60歲以下；③腹腔污染較輕，合并腹內臟器損傷不嚴重。對損傷范圍大，不符合以上條件者，需加行近端結腸造口。本組中腹膜返折以上直腸損傷4例，2例行一期修補，經肛門直腸腔內置管引流和骶前引流術；2例傷情復雜，行直腸破損修補、結腸造口及骶前置管引流術，3個月關閉造口，均無并發癥。

2.2.2腹膜返折以下直腸損傷輕者可經肛門或經腹切口盆骶腹膜行損傷部位修補，操作困難時不必勉強修補，可行結腸造口轉流糞便，充分引流直腸周圍間隙，破損多可自行愈合。重者，應同時經腹和會陰部探查，經腹有利于探查其它內臟器官，清除盆腔血腫、糞便和行結腸造口，清創修補直腸；經會陰切口清除直腸周圍積血、糞便和異物，修補損傷腸管和局部引流。本組中有6例損傷程度較輕者經肛門行直腸裂傷修補，無并發癥，另3例傷情嚴重者加行結腸造口，術后仍有1例發生肛周傷口感染并發癥。

2.2.3肛門損傷如傷口小，無直腸周圍間隙污染者，可單純行清創縫合；污染嚴重應加行引流術。單純肛門括約肌斷裂，可用吸收線分層一期縫合修補，放置引流；如損傷污染嚴重或感染者，應行清創引流及結腸造口，待二期手術修補。本組有8例，行肛門及其周圍組織裂傷清創縫合，其中2例加行引流，結腸造口1例。術后發生外傷性肛門狹窄1例。

2.2.4肛門直腸同時損傷損傷程度較輕行清創縫合；如損傷及污染較嚴重或并發感染，行清創、引流及結腸造口，盡量保留肛管直腸，待二期手術；估計無法保留肛門括約肌功能的，則行Miles手術。

【參考文獻】

[1]張東銘.盆底與肛門病學［M］.貴陽：貴州科學技術出版社,2000：495.

[2]汪建平,陳創奇,覃建章，等.肛管直腸創傷的診治經驗［J］.腹部外科,2002,15(2):8890.

[3]Burchjm,FelicianoDV,MatoxKL.Colostomyanddrainagnforcivilianrctalinjuries:isthatall［J］.AnnSurg,1989,209（5）：600611.