當代社會微觀結構變遷與全科醫學的興起

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一、社會微觀結構變遷視角下的全科醫學興起

社會結構指的是社會諸要素的關系及其構成方式。馬克思把社會結構劃分為經濟基礎與上層建筑，并以此觀察、研究、分析人類社會不同階段的發展特征以及各種社會現象和文化現象，為我們認識社會結構提供了歷史唯物主義的基本理論和根本方法。劃分社會結構，因研究的角度不同，可以各有側重。以群體類型角度為例，可以從宏觀和微觀兩個層面來劃分。宏觀上有國家、民族、階級、階層等層面的結構，微觀上則有人口、家庭、社區等層面的結構。

社會結構的變遷不僅是人類文明進步的結果，而且也是社會發展的基本特征，同時還是影響著經濟發展和個人行為變化的基本因素。20世紀50年代以來，由于醫學科學技術的發展，導致疾病譜和死亡譜的改變，急、慢性傳染病和寄生蟲病等疾病對人們健康的威脅日漸式微，心臟病、惡性腫瘤和腦血管疾病等疾病逐漸成為人們健康的主要殺手。這些疾病與心理緊張、環境污染、吸煙、酗酒等社會、心理和行為因素密切相關。只有突破生物醫學模式的局限，現代醫學才能適應現代人類健康的需要?；谶@個背景，醫學模式開始從單純的生物醫學模式逐漸地向生物—心理—社會醫學模式轉變。這種轉變既是醫學科學進步的產物，又是社會與醫學、人類衛生保健需求與醫學科學研究相互作用的特定文化表現形式，更是社會結構變遷的結果。與醫學模式轉變相適應，作為一門綜合性的臨床醫學學科，全科醫學興起于20世紀60年代末的北美。

全科醫學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型醫學學科（衛生部，2000）。簡而言之，全科醫學就是應用于全科醫療的學術理論。由于基本國情等原因，全科醫學在我國被界定為初級保健的學科，其核心內容是“以家庭為單位的初級保健服務”，這是全科醫學最鮮明的專業特征，同時也是許多國家和地區將其稱為“家庭醫學”的主要原因。將家庭這一要素引入到醫學和醫療之中，同時兼顧個人和社區，這是全科醫學與其它學科相區別的重要基礎（吳春容、李春昌，1999：17）。經過近40年的發展、完善，全科醫學逐漸形成了自己獨特的醫學觀、方法論以及系統的學科理論，填補了高度?？苹纳?a href="http://m.ushengzhilian.com/lunwen/xinzhen/guanl/200506/4359.html" target="_blank">醫學的不足。全科醫療服務已被世界公認為是適應第二次衛生革命的需求，是全球的重要衛生政策之一。與全科醫學形成和發展相關的人口、家庭和社區等要素皆已成為世界范圍內人們所關注的重大問題。

不論社會宏觀結構，還是社會微觀結構，都是社會結構的現象層面，是人們在日常生活和社會學經驗研究中經常接觸到和談及的話題。本文不是全面探討社會結構變遷對全科醫學興起的影響，而是截取社會微觀結構中的人口、家庭和社區這三個層面，并以此為基點，揭示全科醫學興起的歷史背景及其在今天大力倡導、發展的價值意蘊之所在。其旨在透過變化紛呈的各種表象，把握轉型期中國的醫療模式轉變的內在本質、運行規律和發展趨勢。

二、人口老齡化的進程對全科醫學興起和發展的影響

人口老齡化是指60歲或65歲以上的老年人口占總人口比例不斷提高的過程。它是現代人口發展的必然趨勢，是社會文明進步的表現。如果說20世紀是控制人口數量世紀的話，那么21世紀將會成為全世界對付人口老齡化的世紀?，F在世界上所有的發達國家和一部分發展水平較高的發展中國家都已成為年老型人口的社會。

人口老齡化是一種年齡結構的變化，本身并不構成“問題”。但由于人是生產者和消費者的特質，決定了人口老齡化必然影響到社會結構的變化，并對社會經濟發展過程產生負面影響，由此產生了“社會問題”。老年人口迅速增長帶來了與大眾有關的許多健康問題。與此同時，社會為大眾提供衛生服務的能力遠遠跟不上人口增長的速度，衛生服務系統與大眾需求之間形成了尖銳的矛盾。社會對以家庭為單位的綜合性保健服務需求日益突出，這是促使全科醫學興起和發展的最重要的歷史背景。

一方面，老年人口對醫療保健的需求，是促使全科醫學興起和發展的主要因素。醫學科學技術的發展，不僅使越來越多的人存活到老年期，而且使老年期在整個生命周期中所占的比例逐漸加大。這使得老年人的生活質量和保健問題引起了廣泛的關注。到目前為止，國際、國內還難作出一個完整的科學評估。零散的研究表明，老年人生活質量正面臨著由機體老化、適應力減退、抵抗力下降帶來的嚴懲威脅。中國9省市老年人慢性病患病率為58.84%，兩周患病率為18.63%，年住院率為7.62%，均明顯高于各年齡組的平均水平（P﹤0.01）（郭永松，1999：313）。此外，老年人的生活問題也較為突出。在許多國家，老年人退休后，經濟收入減少，而所需要的醫療費用及其他費用的開支卻在增加，最終導致老年人的生活水平下降。同時，還有相當一部分老年人退休后，沒有適應新的角色，精神壓抑、情緒低落，加速了生理的老化，加重了軀體的不健康狀況。許多國外內有關資料報道顯示，在排列多種愿望的重要性時，75%的老年人都把健康列為第一位；在權衡影響個人生活幸福健康的有關因素時，絕大多數的老年人也將健康列在首位。老年人健康狀況如何，將直接影響到老年人的晚年生活質量以及社會和家庭給予老年人支持幫助的程度。調查表明，對老年人提供照料的主要是老年人自己，配偶，其次才是他們的子女。而老年人自我保健、自我調節能力的削弱，容易受到社會消極因素的干擾和侵襲。在此，社會必須予以支持和幫助，給老年人初級保健的指導，維護其身心健康，加強醫療保健。人口老齡化所產生的老年人的醫療保健問題已使社會感到嚴峻的挑戰。

另一方面，老年人口疾病譜和死亡譜順位的變化，是促使全科醫學興起和發展的直接因素。病種和年齡有著極為密切的聯系。大量資料表明，心血管、腦血管、癌癥等主要病種多集中于老年人。從我國部分城市前10位的主要疾病死亡率及死因構成看，1957年腦血管、心臟病、惡性腫瘤，分別占第6、5、7位，然而到1975年、1980年、1983年這三種疾病一直位居第1、2、3位（鄔滄萍、杜鵬，1996：146-149）。1993年，我國城市腦血管病患病率396/10萬，1998年達到585/10萬，升高4.8%；1993年惡性腫瘤患病率為101/10萬，1998年達到115/10萬，升高1.4%。這些數字均超過世界平均水平，與發達國家接近（鮑勇，2001：228-231）。同時，我國城鄉老年人前6位死因順位也不盡相同，城市以腦血管病和呼吸系病為第1、2位死因，農村以呼吸系病和腦血管病為第1、2位死因，其余4種疾病的順位則相同，均依次為惡性腫瘤、心臟病、消化系病及損傷和中毒，這6種疾病共占城鄉老年人全死因的88%左右（馮學山、王德耀，1999）。這說明，心血管、腦血管、惡性腫瘤已成為威脅人們健康的主要病種，越來越多的老年人受到上述疾病的折磨，醫療衛生事業的發展必須適應這種變化。由于老年人就診次數較多、住院人數多、住院時間長及集中于老年人的心、腦血管和腫瘤等病癥的治療費用又遠遠高于其他疾病的費用，所以老年人的醫療費用隨著老齡人口不斷增加而上升。老齡問題的出現、人口老齡化進程的加速和各種疾病的消長變化，促使我們對醫療衛生保健事業的關注，要求重視以病人為中心的醫療服務，這給醫學服務與研究帶來了新的課題，開拓了更為廣闊的空間。

三、家庭的變化對全科醫學興起和發展的影響

家庭是指以婚姻關系和血緣關系為紐帶而構成的社會生活共同體。作為一個特殊的社會團體，家庭活動的目標是創造一個充滿溫馨和愛的社會環境，以利于每個家庭成員的生長、發育、社會化和自我實現，并提供生活和感情方面的支持。同時，家庭也是個人保健最為重要的社會基礎，人們對健康保健的求無不受到家庭的影響。隨著城市化和工業化進程的加快，家庭的規模、結構、職能和生命周期等發生了顯著的變化，對社會衛生工作和福利事業提出了許多特殊的要求，促進了全科醫學的興起和發展。

家庭規模的縮小，呼喚全科醫生走進家庭。50多年來，我國的經濟發展和社會變革使家庭規模不斷縮小，家庭平均人口，1947年5.35人，1953年4.33人，1964年4.47人，1982年4.51人，1987年4.23人，1990年3.97人，1995年3.70（查瑞傳、曾毅、郭志剛，1996：121-122），2000年3.44人。目前歐洲大多數國家的家庭平均人口也只有3人左右。應當指出的是，家庭規模并不是越小越好。如果一個家庭只有1-2人，而且在家庭總數中占有的比例較高，說明家庭沒有子女或很少有未成年子女的家庭在增加，這意味著孤寡老人或獨居生活老人會較多。這種萎縮型家庭規模不但對人口再生產將產生不利的影響，同時也使家庭可利用資源稀少。然而也應該看到，家庭人口的減少卻能使人們有更多的時間和精力進行物質上和精神上的互動，更多地關注自己的健康，預防疾病的發生，加強自我保健。家庭是開展自我保健最主要的場所，“以家庭為保健單位”又是全科醫學的一項重要的原則。因此，家庭規模的縮小促使全科醫生走進家庭，促進全科醫學的興起和發展。

家庭結構的簡單化，呼喚全科醫生走進家庭。家庭內部諸因素之間的矛盾運動的差異性，造成了不同的家庭結構。家庭的結構不同，決定了家庭職能的各異，制約著家庭觀念的變化。家庭結構可以分成復合家庭、直系家庭、核心家庭、不完全家庭和單身家庭等五種類型。從1940年前后到1981年，我國復合家庭由24%降至6%，核心家庭由30%升至36%，直系家庭由43%升至54%，而其他家庭則由3%上升到4%（劉錚，1986：318）。4口人及以下的小家庭從1982年的53.7%升至2000年的76.7%（其中3~4口人的家庭占到63.6%）（陳勝利、魏津生、林曉紅，2002：8）。與此同時，家庭的代際結構也發生了變化，據1990年全國第四次人口普查資料，單身戶為4.9%，一對夫婦戶為6.5%，二代戶為65.8%，三代戶為16.5%，四代以上戶僅為0.6%。國家統計局1995年1%的人口抽查數據顯示：一代戶為15.74%，兩代戶為64.84%，三代戶為12.98%，四代戶僅0.22%（陸學藝等，1997：35）。這表明，家庭結構呈簡單化趨勢，“四世同堂”的家庭在我國基本消失，“兩代家庭”已成為主體，直系家庭尤其是核心家庭在增加，占居主要地位。家庭結構的簡單化導致家庭因資源缺乏而削弱了應付緊張事件的能力，與家庭有關的健康問題也日益增多。家庭及其成員越來越需要得到全科醫生的指導和幫助，而對社區中的全體居民提供醫療健康服務則是全科醫療的基本特征之一。

家庭職能的弱化及其部分職能的喪失，呼喚全科醫生走進家庭。家庭具有生育、生產、消費、教育、撫養和贍養、滿足情感和調節性功能等職能。家庭的職能隨著人類社會的發展而不斷變化，其表現的形式也不完全相同。改革開放以來，我國家庭職能發生了諸多變化：家庭生產職能的喪失和恢復、生育職能的減弱、消費職能的加強。近代以來西方家庭職能的變化表現得更為明顯：家庭生產職能的消失和消費職能的增長、家庭保障功能減少、生育和撫育職能大大減少、性滿足的專一性逐漸被打破。這些變化表明，隨著家庭規模和家庭結構的變化，簡單的現代家庭取代了傳統的大家庭。這不僅使傳統的家庭觀念受到猛烈的沖擊，而且還喪失了傳統家庭所特有的某些重要的職能，并把部分職能逐漸轉向社會，人們對家庭的保護和依賴均在減弱。與此同時，現代家庭又面臨著諸如壓力過大、關系不穩定等許多嚴峻的挑戰，使得家庭成員的生活質量和身心健康受到影響，家庭成員之間日趨疏遠，對醫務人員的依賴卻在不斷增加。這要求醫務人員不僅必須具備處理與家庭有關的問題以及提供家庭保健的技能，而且必須承擔起某些喪失的或弱化的家庭職能。只有這樣，才能為個人和家庭提供完整有效的醫療保健服務。例如，看護老弱是傳統家庭的重要職能，而復合家庭和直系家庭最適合家庭養老職能的發揮。但由于家庭規模和結構的變化，削弱了家庭養老職能。而社會養老機構尚未建立和健全，養老仍需要由家庭來承擔。如果這時家庭有老人生病住院，那么需要耗費相當的人力和物力。此時，全科醫生能夠介入的話，則可減輕家庭的負擔。由此可見，全科醫學是隨著家庭醫療服務的興起而發展起來的一門新興學科。

家庭生命周期的延長，呼喚全科醫生走進家庭。家庭生命周期反映的是一個家庭從形成到解體呈循環運動的過程，即從夫妻組織家庭開始到夫妻雙方死亡為止的時間。在每一個生活階段，家庭要完成一些特定的發展課題，也會遇到一些相對固定的問題。家庭生命周期有著明顯的階段性。一般按照家庭發生的主要事件和婦女年齡可以劃分為六個階段：新家庭產生階段、生育和撫養孩子階段、孩子陸續就業和結婚階段、家庭開始收縮階段、空巢階段、配偶死亡和本人死亡階段。以家庭為單位的保健工作就是要在保健工作中突出家庭的特點，依據家庭生命周期變化的規律全面考慮和安排保健工作。隨著經濟的發展和人口預期壽命的延長，家庭生命周期也在延長，尤其表現為第五和第六兩個階段。在這兩個時期，夫妻雙方由中年進入到老年，家庭問題和自身的健康問題逐漸增多，是生活事件的高發期，各種生理和心理疾病接連而至，于是老年保健服務成為廣泛亟待解決的重要課題。對此，一方面，需要充分發揮家庭的自我保健功能。另一方面，也應當依靠全科醫生提供的衛生保健服務，通過分析家庭生命周期，預測家庭可能遇到的問題及其對特定的家庭成員的影響，預測來就診的家庭成員的健康問題與家庭問題的關系，從而找到真正的原因、真正的問題和真正的病人，提高家庭成員的生活質量。

四、社區建設對全科醫學興起和發展的影響

國際范圍內自二戰以后便開始了各種類型的社區建設工作，盡管國外尚未使用過“社區建設”的概念，而更多提倡的是社區發展、社區工作和社區福利等。國內在20世紀80年代中后期較早地推行了社區服務，到90年代中期才有越來越多的人重視和參與社區建設。由于國情的使然，我國將社區發展更多地稱為社區建設。提出社區建設這個概念，旨在以社區建設為契點，強化城市基層社會的管理，促進社區政治、經濟、文化、環境的協調發展，提高社區居民的生活質量，實現人的全面發展。醫療衛生服務是社區建設的一個重要內容，也是衡量能否達到小康社會型社區的一個重要表征。發展全科醫學是加強醫療衛生服務一個主渠道。我國開展社區建設的過程與全科醫學在我國引進、宣傳和發展的過程既是同步的，又是互動的。社區建設對全科醫學的影響主要是通過社區經濟、文化、教育和衛生服務等方面體現的。

社區經濟的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區經濟的發展是社區發展的基石。社區是個人及其家庭日常生活消費、社會活動和維護自身健康的重要場所和可用資源，也是影響個人及其家庭健康的重要背景?！叭巳私】怠钡闹匾A是“健康的社區”。提供以社區范圍的醫療保健服務是為了滿足維護個人及其家庭健康的需要，是全科醫生的基本職責，也是全科醫學的特征。任何一個社會所擁有衛生資源的數量是有限的，社會可能提供的資源數量與實際需要之間總存在著一定的差距。研究表明，在城市，居民80%以上的醫療保健需求應在社區得到解決，20%的需求要由社區以上來解決，是個“正三角”。而我國的衛生資源和供給正好與之相反，80%的衛生資源分布在城市，而城市衛生資源的80%又集中在大醫院，20%在社區，是個“倒三角”（袁曄，2002）。兩個不相匹配的“三角形”，一方面使城市衛生資源過剩，大量可以在社區甚至家庭得到解決的門診和住院病例集中到醫院，既增加了醫院的壓力，又給患者造成諸多不便；另一方面又使人們的許多醫療保健需求得不到滿足。造成這種現狀的原因，一方面是由于傳統的生物醫學模式和醫療體制的作用使醫療布局的不合理；另一方面是由于醫療衛生事業的資金缺乏。沒有資金的支持和保障，社區建設的目標就無法實現。由于我國還處在社會主義初級階段，國家在現有的經濟條件下很難投入大量的資金發展社區衛生服務。只有依靠社區自身的資源，通過發展社區經濟，才能使社區建設得到不斷的完善。

社區文化的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區文化在社區建設中起著非常重要的作用。一方面，社區文化倡導社會所認定的積極的價值觀、人生觀、行為方式和生活方式，有利于形成良好的社區人際關系，增強社區居民的認同感與歸屬感，滿足人們的精神需求。社區文化以其生動活躍、具有吸引力、易于為人們接受的生活方式滿足了廣大社區群眾的精神需求。現代社會，由于生活節奏的加快，人們的工作緊張程度和精神壓力也隨之增大，需要在精神上予以調劑，而社區文化恰恰能夠滿足人們的精神和情感上的需要。解決精神上的困惑、釋放生活壓力是全科醫生之職責所在。全科醫生可以通過社區文化的建設方式，加強社區居民相互之間情感交融，使個體化的人格融入社區整體。不僅極大地豐富了個體成員的精神和情感體驗，而且創造了共同的社區精神。另一方面，提高社區居民的綜合素質是社區文化建設應有的題中之義。只有全面提高社區居民的綜合素質，才能使社區建設趨于不斷的完善和發展，而社區居民綜合素質的提高，離不開社區文化建設。社區文化在提高社區居民綜合素質方面的作用集中體現在服務的模式上。“人人享有衛生保健”，增進并保障社區居民的健康是社區文化建設的任務。為社區居民提供綜合性、持續性、協調性、負責性和可及性衛生服務是全科醫學的宗旨，這與社區文化建設的任務是一致的，而這項任務的實施責無旁貸地落到了全科醫生的肩上。全科醫生為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟的基本醫療保健服務。

社區教育的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區教育是一種社會性的自我教育，通過不斷地向社區傳播科學文化知識和潛移默化的滲透方式實現的。生活水平的提高和生活方式的改變，給人們的健康帶來了一些不良的影響，產生了一些新的生活方式病，或稱之為“現代文明病”，使人們的健康受到了嚴峻的挑戰這對以人為中心的發展提出更高的要求。據北京市調查顯示，亞健康人群呈逐年上升趨勢，而且絕大多數受檢人群對亞健康預防的重要性認識不足。目前亞健康狀態年齡已明顯威脅到30歲以下的年輕人，這一人群中有33.5%的人開始患有不同程度的疾病。造成亞健康的主要原因在于人們不良的生活方式（馬曉娟，2003）。大量的研究表明，影響我國人民健康的主要因素已發生根本變化；與貧困為伴的傳染病已退居次要地位，不良生活方式是影響我國人民健康的主要因素。它提醒人們，養成健康文明科學的生活方式，加強自我保健，這是預防生活方式病和對付當今對人類威脅最大疾病的重要手段。這種現狀要求社區必須切實承擔起教育的功能。社區教育的方式應從預防入手，把問題消滅在發生之前，可以促進社區整體的發展。而全科醫學的興起和發展，承擔起社區教育的功能，為人們提供健康教育、預防疾病和保健康復等具體服務。

社區衛生服務的發展有助于全科醫學的興起和發展。二戰結束以后，各國均難以承受專科醫療高消費帶來的衛生費用迅速增長的壓力，迫使各國政府積極尋求降低和控制衛生費用過高的有效途徑。于是，社區衛生服務在西方國家率先實施，充分顯示出其優越性。實踐證明，社區衛生服務是解決這一問題的良策，受到越來越多的國家承認和接受。而正是在同一時期，全科醫學在歐美國家悄然形成并漸漸發展起來。這說明了社區衛生服務與全科醫學有著相同的時代背景和理論依據，都強調為基層社區服務。兩者的終極目標是一致的，開展社區衛生服務是全球戰略的最終目標和方向，全科醫學強調以家庭保健服務為主，填補和豐富了社區衛生服務的內涵。我國盡管具有城鄉社區工作的豐富經驗，同時又有開展社區衛生服務的基礎，然而這項服務卻一直末被列入政府工作計劃之中。隨著社會主義市場經濟體制的確立，原有的計劃經濟下的醫療保障體制已不適應新形勢的需要，衛生改革勢在必行。1997年在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中，第一次正式提出開展社區衛生服務，這符合我國總體上實現小康水平之后人們的健康理念和對小康社會健康生活方式的需求。社區衛生服務的實施，提出了具體的目標，為全科醫學發展提供了用武之地，而合作醫療和赤腳醫生卻由于沒有具體的目標，導致其難以為繼，逐漸被淘汰出市場。因此，社區衛生服務走全科醫療服務的道路，既適合基層又深入基層，貼近和方便居民，符合以預防為主的方向，可以全方位有目的地指導整體人群的健康和疾病治療，降低日益增長的高、精、尖設備帶來的醫療高消費。在實施社區衛生服務工作中，要運用全科醫學的理論和整體思想，將衛生保健的著眼點從大城市、大醫院轉移到社區基層，將衛生服務的策略重點從少數病人轉向社區居民，從控制疾病轉向促進健康、提高生命和生活質量方向上來。