淺析保險公司盯上醫療保險市場

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近日，國家有關部門再次強調今年底要實現90％以上的地市建立起城鎮職工基本醫療保險制度，這標志著由政府和企業包攬的公費、勞保醫療制度將在年內終結，新醫保制度將實行由個人和企業共同負擔基本醫療費，并將確定起付線和封頂線。這樣，對于社保醫療無法保障的部分，人們都迫切需要通過商業醫療保險來彌補。為此，筆者走訪了一些承擔商業醫療保險的保險公司。

新制度引發大商機

平安保險某分公司契約部負責人認為，醫改將使每個人都成為商業醫療保險的潛在客戶。因為，實行新的社會醫療保障制度后，基本醫療費將由個人和單位共擔。根據新規定，門診醫療費用由個人承擔，社保醫療住院費用的起付線原則上控制在當地職工平均工資的10％左右，封頂線原則上在當地職工平均工資的4倍左右。這樣，對于封頂線以上和起付線以下的部分，越來越多的人都想通過購買醫療保險以減輕負擔。

近年醫藥費的持續上漲更強化了人們的保險意識。資料顯示，1998年以來，我國醫療費用每年以20％的速度遞增。1年中平均每人患病治療5次以上，有7％以上的人需要住院。人們擔心，如果不幸罹患重大疾病，治療費用遠遠超過支付限額，那就只有通過購買商業醫療保險來化解風險。此外，對部分經濟收入穩定的群體來說，社會醫療保障僅能提供最基本的保障，高層次、特殊的醫療需求還需要商業醫療保險來解決。有關專家分析，高費用疾病保險和住院醫療保險將是城市居民最需要的醫療險險種。

再從保障范圍看，社會上還存在大量基本醫療保障沒有覆蓋的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。

最近，一項針對我國城市居民對各類商業保險需求的調查報告顯示，我國有28.3％的城市居民把健康險作為首選險種，其比例已經超過了養老保險、人身意外保險和人壽保險。業界人士笑言，醫療制度改革使保險公司趕上了好時機。

保險公司各顯神通

商機誘人，各商業保險公司躍躍欲試。今年以來，不少保險公司密切注視醫改的動向，千方百計打聽即將出臺的廣州市醫改方案的詳情，對照原有醫療險種的一些缺點，加快開發出適合基本醫療制度改革需求的新險種。

4月，平安保險公司推出其與德國健康保險股份公司合作開發出的健康保險新品種，以“保證續保”為賣點，一下子吸引了市民的關注。因為，在以往的大多數醫療險種中，被保險人一旦生病往院，保險公司在理賠后一般不再為其續保。而平安保險公司推出的“個人住院費用保險”和“個人住院安心保險”新險種，客戶只要連續投保滿3年，該公司將保證續保，不會因客戶健康因素而拒保、加費或增加其他附加條件。據了解，目前這兩款險種在一些已實行醫改的地區很暢銷，每月銷出數百份，不少家庭一家數口同時投保。

7月底，新華人壽保險公司推出“健樂增額終身重大疾病保險”分紅險，這一新險種的最大特色在于不僅提供11種重大疾病保障，還讓保戶參與公司紅利分配，且紅利分配采用增加保額的方式，即將客戶可獲得的紅利直接轉化為保額。這樣設計的好處在于，可使客戶的保額隨著投保時間的推移實現數倍甚至數十倍的累積，在目前醫療費用日益增加的情況下，可使客戶的健康保障不會因此而削弱。這一險種甫推出，立即成為市場的亮點。

結合醫改方案，推出補充高額醫療費用的團體醫療保險更成為保險公司的攻略重點。泰康人壽精心設計出為醫改度身訂造的“高額無憂”系列團體醫療險種，其最大的特點在于，專門承保社會醫療保障“封頂線”以上的醫療費用風險。對于已參加社會醫療保險的團體，其設計的起付線剛好是基本醫療制度劃定的封頂線；對未納入醫改的團體，則設計可靈活約定的起付線，由投保戶根據實際情況與保險公司進行商定。此外，針對新醫保制度個人門診要由個人負擔的新規定，這一險種還特別設計了門診醫療保險金。有關專家預測，這一系列險種將有強大的市場沖擊力。

既是“蛋糕”又是“玫瑰”

面對各保險公司新增保單和保額都呈持續增長的趨勢，業界人士指出，醫療保險既是塊誘人的“蛋糕”，又是一枝帶刺的“玫瑰”。

在經營醫療險方面積累了多年經驗的中保人壽公司指出，醫療保險是世界公認的高風險險種，經營醫療保險存在不少風險：其一是保險機構缺乏醫學專業人才，在處理承保核賠處于不利地位；其二，在一些管理不規范的醫療機構，一些醫師得知醫藥費由保險公司承擔時，往往會放開手腳開藥，有時甚至出現病人和醫院聯合起來對付保險公司的事；加之城市居民長期形成的“看病靠政府，報銷找單位”的觀念，要求醫生多開藥，甚至一人買保險，全家吃藥，導致醫療費用增長過快。傳統勞保醫療制度遇到的難題，同樣成為商業保險公司的經營風險之一。

除了商業風險，醫療保險還要承擔一定的道德風險。平安保險某客服部反映，曾有客戶在投保時故意隱瞞病史，而一些突發性疾病如心臟病等，客戶投保時不知道，一旦發病，保險公司因證據不足無法拒賠。泰康人壽公司也表示，該公司多年來基本上都是以盈補虧實現總體的微利經營的。

保險公司希望雙贏

為了控制風險，不少商業保險公司都在險種設計、投保和賠付等方面費盡心思。有的實行“嚴進寬出”，嚴格把住客戶投保關；有的實行定點醫院制度，與管理規范、收費合理的醫院長期合作，嚴格控制醫療費用支出。

不過，這樣一來，大多數有意投保的百姓又反映，目前大多數商業醫療險種在投保、賠付等方面限制太多，大部分險種僅賠付住院及手術費用，或者保險范圍多限于幾種重大疾病，功能大同小異，產品缺乏分類，不能滿足市民不同消費層次、不同經濟能力的多層次需求。

看來，商業醫療保險全面興旺有待各方面條件的成熟，特別有待于醫療藥品管理體制改革的完善和配套。而對保險公司而言，如何在風險控制和方便市民投保兩方面求得平衡，是爭奪醫療險這塊大“蛋糕”的關鍵，保險公司必須發揮各自的優勢，在不斷開發新險種、提高專業服務水平方面展開激烈競爭。事實上，一些保險公司已作出了積極的嘗試。