淺析外國(guó)人如何求醫(yī)問(wèn)藥

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【內(nèi)容提要】生老病死，人生的四大必然，誰(shuí)也跑不了，誰(shuí)也躲不掉，于是誰(shuí)也離不開(kāi)醫(yī)院。無(wú)論你是中國(guó)人，或是外國(guó)人，也無(wú)論你是黃種人，或是白種人黑種人，吃五谷雜糧，就難免不招災(zāi)惹病，于是你就得求醫(yī)問(wèn)藥。俗話說(shuō)的好，有什么別有病，沒(méi)什么別沒(méi)錢。最害怕這兩樣碰頭：病魔纏身，分文沒(méi)有。但從來(lái)是“福不雙至，禍不單行”，漏船偏逢連陰雨，人若倒霉，喝涼水都會(huì)噎著，一場(chǎng)大病讓一個(gè)小康之家變成赤貧，此類事并不少見(jiàn)。為了社會(huì)的安定，為了每一個(gè)公民的基本生活需求，建立完善的基本醫(yī)療社會(huì)保障制度，就成了每個(gè)國(guó)家都必須充分重視的一件大事。

根據(jù)1998年底國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，經(jīng)過(guò)幾年的努力，我國(guó)的醫(yī)保制度改革取得了突破性進(jìn)展。以“吃大鍋飯”為基本特征的公費(fèi)醫(yī)療體制正逐步退出歷史舞臺(tái)。為醫(yī)保改革提供規(guī)范化制度安排的政策體系已基本完備；截至目前，全國(guó)80％以上的城市出臺(tái)方案、啟動(dòng)實(shí)施，新醫(yī)保制度的覆蓋人數(shù)已超過(guò)4000萬(wàn)人；新舊制度順利轉(zhuǎn)軌，改革成效初步顯現(xiàn)。一項(xiàng)新制度的建立絕非易事，更何況這項(xiàng)制度涉及億萬(wàn)人的切身利益。按照國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立健全，至少要經(jīng)過(guò)十幾年甚至幾十年的過(guò)程。今年我國(guó)深化醫(yī)保改革的主攻方向就是擴(kuò)大新制度的覆蓋面，眾所周知，這既是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。

各家一本難念的經(jīng)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)比較成熟的一些發(fā)達(dá)國(guó)家，他們的社會(huì)保障體系包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)了很長(zhǎng)一段時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)豐富，教訓(xùn)豐富。各國(guó)有各國(guó)的制度特點(diǎn)，也都有各自的麻煩和問(wèn)題。他山之石，可以攻玉。本組專題報(bào)道集中介紹了國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)作情況，希望能對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度的完善發(fā)展提供一些有益的借鑒。

【正文】

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政瀕臨破產(chǎn)

＠①望新聞周刊駐漢城記者高浩榮

實(shí)行醫(yī)藥分家一年，韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重赤字，瀕臨破產(chǎn)，保健福利部長(zhǎng)引咎辭職，總統(tǒng)也多次向國(guó)民道歉。導(dǎo)致如此局面，原因何在？

今年5月底，韓國(guó)保健福利部出臺(tái)一整套綜合對(duì)策，以挽救去年醫(yī)藥分家后出現(xiàn)巨額赤字瀕臨破產(chǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政。對(duì)策分為短期和中長(zhǎng)期兩部分。短期對(duì)策包括：將診斷費(fèi)與處方費(fèi)合二為一；廢除有關(guān)針劑的所有處方費(fèi)和抓藥費(fèi)；限制高價(jià)藥的使用，實(shí)行藥品價(jià)格參考制等。這些措施的大部分將從今年七八月份開(kāi)始實(shí)施。中長(zhǎng)期對(duì)策包括：用電子卡取代現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)證，以防止“一證多用”的現(xiàn)象；逐漸減少醫(yī)科大學(xué)及專科醫(yī)生的定員；制定《醫(yī)療糾紛調(diào)解法》；實(shí)施保險(xiǎn)財(cái)政總額預(yù)算制度。這些措施將從明年開(kāi)始逐步實(shí)施。另外，為了減少醫(yī)藥分家給患者帶來(lái)的不便，保健福利部還決定，將注射針劑從醫(yī)藥分家中排除，把一般的皮膚病藥和消化病藥改為非處方藥，允許高血壓等慢性病患者重復(fù)使用有關(guān)處方。

據(jù)韓國(guó)保健福利部3月中旬發(fā)表的統(tǒng)計(jì)顯示，韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)赤字自去年11月以來(lái)急劇增加，至3月中旬已經(jīng)達(dá)到3.9萬(wàn)億韓元（約合30億美元）。按照綜合對(duì)策提出的目標(biāo)，估計(jì)到2005年方可實(shí)現(xiàn)基本收支平衡。

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)為何出現(xiàn)維持不下去的局面？

其一、急于統(tǒng)合原先存在的、比較符合國(guó)情和實(shí)際的多種醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，引起多種弊端。1998年前，韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)分為地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)和單位醫(yī)療保險(xiǎn)。加入地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象是農(nóng)漁民（稱作“農(nóng)漁民醫(yī)療保險(xiǎn)”），以及城市的個(gè)體戶（稱作“城市醫(yī)療保險(xiǎn)”）。地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始于1988年，形成于1989年，在此之前的1977年，韓國(guó)規(guī)定職工在500人以上的企業(yè)必須加入企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)為職工收入的3.4％，由企業(yè)和職工各承擔(dān)一半。1979年，韓國(guó)又成立了公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)和教師醫(yī)療保險(xiǎn)。這三種醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)稱為單位醫(yī)療保險(xiǎn)。

單位醫(yī)療保險(xiǎn)在過(guò)去的20多年間從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)財(cái)政赤字，其主要原因是工薪階層的收入是公開(kāi)的，保險(xiǎn)公司能夠公正地征收保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，企業(yè)采取從工資中直接扣除保險(xiǎn)費(fèi)的做法，保證了保險(xiǎn)費(fèi)100％的征收，因此，單位醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政豐厚，沒(méi)有赤字之憂。但是起步晚了10年的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)卻因?yàn)檗r(nóng)漁民和個(gè)體戶的收入不確定，既不能做到公正征收，也不能做到100％的征收，因此，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政經(jīng)常出現(xiàn)困難，但也沒(méi)有達(dá)到出現(xiàn)赤字的程度。在全民都加入醫(yī)療保險(xiǎn)后，提高醫(yī)療水平的呼聲日益高漲。為回應(yīng)這一呼聲，政府不斷把一些高級(jí)醫(yī)療手段納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，享受保險(xiǎn)的天數(shù)也從一年的180天逐步增加，直至365天，從而使本來(lái)財(cái)政就困難的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政愈加艱難。

如何解決地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政困難的問(wèn)題，韓國(guó)社會(huì)近些年來(lái)一直存在“統(tǒng)合”和“分離”之爭(zhēng)。朝野政黨為了獲取選民的支持，大多贊成把地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)與單位醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)合起來(lái)，以單位醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的困難。而一些經(jīng)濟(jì)專家則認(rèn)為，這種統(tǒng)合只會(huì)使一部分人占有另一部分人的保險(xiǎn)費(fèi)，從而削弱國(guó)民的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)。在兩種意見(jiàn)爭(zhēng)執(zhí)不下的情況下，金大中在1997年競(jìng)選總統(tǒng)時(shí)把“醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)合”作為其100項(xiàng)國(guó)政之一，并在當(dāng)選總統(tǒng)之后立即在國(guó)會(huì)通過(guò)了“國(guó)民健康保險(xiǎn)法”，實(shí)行兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)合。1998年10月，根據(jù)這一法律，227個(gè)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、教師醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行合并，成立“國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)”。

“國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)”成立后，由于管理松懈，責(zé)任意識(shí)差，“大鍋飯”意識(shí)抬頭，維護(hù)本系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)受到削弱，保險(xiǎn)費(fèi)征收率很快降低到70％左右，當(dāng)時(shí)財(cái)務(wù)分開(kāi)的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)、教師醫(yī)療保險(xiǎn)分別出現(xiàn)了財(cái)政赤字，而國(guó)民交付的保險(xiǎn)費(fèi)卻大幅度上升，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上升了25％，公務(wù)員和教師醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上升了57％。這一漲幅并不是國(guó)家提高了保險(xiǎn)費(fèi)比例，而是“醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)”任意計(jì)算人們的收入而增收的。盡管如此，“醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)”仍然不能擺脫赤字的局面。這一形勢(shì)迫使政府不得不把原計(jì)劃在去年1月進(jìn)行的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與“國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)”的合并推遲到2001年7月。

韓國(guó)原先存在的兩種醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有利于區(qū)別對(duì)待不同階層、不同收入和不同地區(qū)的實(shí)情，比較符合韓國(guó)的國(guó)情和實(shí)際情況。盡管這兩種系統(tǒng)也存在一些需要完善的地方，但從至今實(shí)行的情況看，仍然具有生命力。而不顧現(xiàn)實(shí)，強(qiáng)行合并，導(dǎo)致了多種弊端。一些專家認(rèn)為，這種合并“難以做到公平地計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，也難以征收保險(xiǎn)費(fèi)，而且也不符合醫(yī)療保險(xiǎn)地方化和自治化的趨勢(shì)”。

其二，急于進(jìn)行醫(yī)藥分離使醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政更趨困難。韓國(guó)原計(jì)劃在1999年7月實(shí)行醫(yī)藥分離，并為此成立了“醫(yī)藥分離推進(jìn)協(xié)議會(huì)”。這個(gè)協(xié)議會(huì)包括醫(yī)生、藥劑師和消費(fèi)者團(tuán)體的代表。由于各自利益不同，協(xié)議會(huì)雖召開(kāi)了多次會(huì)議，但沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。為此，政府不得不將醫(yī)藥分離的時(shí)間推遲到2000年7月。

實(shí)行醫(yī)藥分離的時(shí)間雖然推遲了，但是分歧并沒(méi)有得到解決。由于醫(yī)藥分離減少了醫(yī)生的收入，改革遭遇醫(yī)藥界的強(qiáng)烈抵制。政府為了如期實(shí)行醫(yī)藥分離，多次與醫(yī)藥界代表舉行談判，最后，政府為安撫醫(yī)生，決定提高門診費(fèi)，至今年1月，門診費(fèi)已經(jīng)提高5次，比去年上漲了48.9％，僅門診費(fèi)上升一項(xiàng)，就占醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政赤字的45.8％。

按照韓國(guó)的現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)的一半由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，一半由個(gè)人負(fù)擔(dān)。在實(shí)行醫(yī)藥分離后，出現(xiàn)了一些醫(yī)生和藥劑師漫天要價(jià)，以及采取各種作弊的方法提高門診費(fèi)和藥費(fèi)，如故意增加就診次數(shù)，不必要地進(jìn)行檢查，隨意開(kāi)高價(jià)藥品或增加服藥天數(shù)等等，從而不僅加重了患者的負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)藥分離后平均每月的治療費(fèi)、個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)公司的支出均大幅度增加。

韓國(guó)媒體評(píng)論說(shuō)，醫(yī)藥分離“使國(guó)民口袋里的錢跑到了醫(yī)生和藥劑師的口袋里”，并且成為醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政出現(xiàn)赤字的重要原因。如果政府為解決醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政赤字而采用別的辦法征收國(guó)民的錢，“國(guó)民的憤怒就可想而知了”。

醫(yī)藥分離無(wú)疑是個(gè)正確的方向。韓國(guó)媒體也認(rèn)為現(xiàn)在已經(jīng)不可能取消這一做法而回到老路上去，然而，韓國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分離出現(xiàn)的問(wèn)題留給人們的教訓(xùn)是，在實(shí)行這一制度前要做好充分的準(zhǔn)備，在實(shí)行這一制度后要及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題，匆忙行事，強(qiáng)制推行，效果往往適得其反。

法國(guó)“大鍋飯”導(dǎo)致赤字連年

＠①望新聞周刊駐巴黎記者沈孝泉

法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的突出特點(diǎn)是吃“大鍋飯”。由于人口壽命不斷延長(zhǎng)，而經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢造成職工工資相對(duì)減少，導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)金總額下降，醫(yī)療保險(xiǎn)連年出現(xiàn)高額赤字

法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家龐大的社會(huì)保險(xiǎn)體系中的一個(gè)組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、家庭補(bǔ)貼保險(xiǎn)同屬法國(guó)普通保險(xiǎn)，分別由三個(gè)獨(dú)立的保險(xiǎn)金庫(kù)負(fù)責(zé)運(yùn)作，同時(shí)還有一個(gè)總的管理機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)征收這三類社會(huì)保險(xiǎn)的稅金。而這些社會(huì)保險(xiǎn)在法國(guó)屬于強(qiáng)制性的，全國(guó)的所有就業(yè)人員都必須投保。

法國(guó)人享受包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的各種社會(huì)保險(xiǎn)福利待遇，其經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自對(duì)社會(huì)成員（即企業(yè)、職工和其他社會(huì)團(tuán)體）強(qiáng)制性地征收的社會(huì)保險(xiǎn)金。法國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)金總額相當(dāng)于全國(guó)工資總額的36.5％，其中醫(yī)療保險(xiǎn)金占工資總額的19.6％。醫(yī)療保險(xiǎn)金同其他保險(xiǎn)金一樣，是由企業(yè)和職工按比例分?jǐn)偅浩髽I(yè)按工資總額的12.8％上交，職工則從工資中扣除6.8％。

盡管社會(huì)成員承擔(dān)了相當(dāng)大的社會(huì)保險(xiǎn)金負(fù)擔(dān)，但是，法國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)長(zhǎng)期以來(lái)人不敷出，連年赤字。法國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)總支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的1／3，1994年僅醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的總額就高達(dá)4140億法郎。造成醫(yī)療保險(xiǎn)高額赤字的主要原因有兩個(gè)：一是人們的健康狀況不斷改善、壽命延長(zhǎng)，因而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)放時(shí)間延長(zhǎng)；二是多年來(lái)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢造成失業(yè)人口增加和職工工資相對(duì)減少，導(dǎo)致了社會(huì)保險(xiǎn)金總額下降。從社會(huì)角度看，由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)是“吃大鍋飯”，人們看病、吃藥大手大腳，小病大養(yǎng)等現(xiàn)象嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人，使醫(yī)療保險(xiǎn)赤字連年創(chuàng)造新紀(jì)錄：1994年人均醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1.15萬(wàn)法郎，而40多年前的1950年只有974法郎。針對(duì)這一嚴(yán)重局面，法國(guó)歷屆政府均對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取了不少改革措施。

——增加收入。從70年代末起，先后多次提高各種類型醫(yī)療保險(xiǎn)金的交納標(biāo)準(zhǔn)，最近一次把個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)金從占工資總額5.9％提高到6.8％。此外，還增加了一些新稅種，如1990年設(shè)立“普及社會(huì)稅”。

——降低發(fā)放醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。政府多次調(diào)整了醫(yī)療和藥品報(bào)銷比例，如1993年把醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例從75％降低到現(xiàn)在的70％，一般藥品和營(yíng)養(yǎng)藥品的報(bào)銷比例分別從70％和40％降低到65％和35％。與此同時(shí)，患者自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)的比例提高。

——提高醫(yī)療診治效果，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。政府加大對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的技術(shù)監(jiān)督檢查，對(duì)濫用職權(quán)、濫開(kāi)處方的醫(yī)生采取懲罰措施。此外，有關(guān)部門還對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人是否符合條件進(jìn)行嚴(yán)格檢查，杜絕保險(xiǎn)金的流失。

法國(guó)人享受的醫(yī)療保險(xiǎn)分兩部分。一部分是按照比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，另一部分是因病或婦女休產(chǎn)假等而使工資遭受損失時(shí)享受的補(bǔ)貼。可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用者包括投保人及其無(wú)職業(yè)的配偶和子女。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)救濟(jì)金和退休保險(xiǎn)金的人也享受同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

醫(yī)療費(fèi)用分幾個(gè)部分、按照不同比例報(bào)銷：診治費(fèi)用（包括診斷、護(hù)理、處置、治療、化驗(yàn)等）報(bào)銷70％，一般藥品報(bào)銷65％，營(yíng)養(yǎng)藥品報(bào)銷35％。身患癌癥、艾滋病、心血管疾病的人以及因公受傷者則100％報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

對(duì)于一般藥品和營(yíng)養(yǎng)藥品，法國(guó)有關(guān)部門制定了嚴(yán)格的區(qū)分界限，各種藥店在出售時(shí)均有明確的標(biāo)志：藥品的出廠包裝上分別有白色和藍(lán)色標(biāo)記以示區(qū)別，購(gòu)買者一目了然。藥店在開(kāi)銷售單據(jù)時(shí)也明確標(biāo)明所售藥品的種類，不得混淆。

法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)該待遇享受者的“自由”原則，即投保人擁有選擇醫(yī)院和醫(yī)生看病就診的自由，患者可以在公立醫(yī)院或私人診所就診，也可以在任何一家正式注冊(cè)的藥店購(gòu)藥，醫(yī)院和藥店均有統(tǒng)一格式的收款單據(jù)交給患者，憑此可向所在地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，則由全國(guó)醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)代表在政府的參與下協(xié)商制定，然后在全國(guó)統(tǒng)一實(shí)行。享受醫(yī)療保險(xiǎn)的患者住院治療時(shí)，無(wú)論選擇什么檔次的醫(yī)院，也無(wú)論治療何種疾病，住院費(fèi)均由本人支付，但享受補(bǔ)貼，目前定為每天55法郎。

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人雖然只能部分地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，但是如果患者還參加了其他非強(qiáng)制性的專業(yè)保險(xiǎn)，那么剩余部分也可以報(bào)銷。

法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)投保人提供的另一項(xiàng)服務(wù)是因病或婦女因休產(chǎn)假等而使工資遭受損失時(shí)可以享受部分工資補(bǔ)貼。這種補(bǔ)貼只有投保人本人享受。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)因病休假扣除工資損失的補(bǔ)貼比例原則上是原工資的50％（按天數(shù)計(jì)算），但是規(guī)定了最高限額，即每月的補(bǔ)貼最多不得超過(guò)1.3萬(wàn)法郎。婦女懷孕和生育期間的補(bǔ)貼是原工資的84％，最高限額也是1.3萬(wàn)法郎。這種工資損失補(bǔ)貼最多發(fā)放3年，之后如果患者繼續(xù)喪失工作能力則按殘疾情況另行處理。

醫(yī)療保險(xiǎn)還對(duì)以下幾種情況予以補(bǔ)貼：

一、對(duì)于因工傷事故（包括因上下班發(fā)生的交通事故）而停止工作的人可以領(lǐng)取按天數(shù)計(jì)算的補(bǔ)貼，前28天的補(bǔ)貼數(shù)額為原工資的60％。傷勢(shì)較重、28天后仍不能恢復(fù)工作者則從第29天起領(lǐng)取相當(dāng)于原工資80％的補(bǔ)貼。

對(duì)于因工傷事故或職業(yè)病而喪失工作能力的人，根據(jù)傷殘情況和原工資數(shù)額，按比例給予一次性補(bǔ)貼或終身按季度發(fā)放傷殘補(bǔ)貼。

二、對(duì)于因病傷殘者，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)傷殘情況給予補(bǔ)貼。殘疾程度分為3等：對(duì)于尚有從事某些工作能力的一等殘疾人，補(bǔ)貼金額為原工資的30％；對(duì)于完全喪失工作能力的二等殘疾人，補(bǔ)貼金額為原工資的50％；對(duì)于完全喪失工作能力且生活不能自理的三等殘疾人，除了50％的工資補(bǔ)貼外再給予一定數(shù)額的額外補(bǔ)貼。

三、參加醫(yī)療保險(xiǎn)者死亡后，其家屬可領(lǐng)取一筆相當(dāng)于死者生前3個(gè)月工資的撫恤金。

瑞典醫(yī)保改革提上日程

＠①望新聞周刊駐斯德哥爾摩記者吳平

瑞典人享受著良好的醫(yī)療保障，但也使國(guó)家財(cái)政背上了沉重的包袱。加入歐盟后，瑞典不能再以增稅來(lái)彌補(bǔ)開(kāi)支的增長(zhǎng)，于是改革便提上了日程

在瑞典，醫(yī)療保障制度不僅包括人們生病時(shí)接受醫(yī)療服務(wù)的保障，而且還包括人們生病后喪失工作能力時(shí)所獲得的生活保障。前一種保障由各地方政府負(fù)責(zé)提供，所有居民不分男女老幼，也不論有無(wú)收入，都可以享受到幾乎是免費(fèi)的同等醫(yī)療服務(wù)。后一種保障則納入了整個(gè)國(guó)家社會(huì)福利系統(tǒng)，由中央政府負(fù)責(zé)提供，稍有收入的人均可在患病期間按比例從國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)部門領(lǐng)取病休補(bǔ)貼。

這種全民化的醫(yī)療服務(wù)保障和病休生活保障代價(jià)是極其高昂的。根據(jù)瑞典有關(guān)部門最近公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，目前瑞典全國(guó)一年用于醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)支高達(dá)將近1500億瑞典克朗（約10.25克朗合1美元），約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值6.5％左右；全國(guó)一年支付的病休補(bǔ)貼也高達(dá)1020億克朗，占到中央政府全年財(cái)政開(kāi)支的1／8。

當(dāng)然，“羊毛出在羊身上”。如此龐大的財(cái)政開(kāi)支都是取之于民，即完全來(lái)自于人們所交納的稅收。其中，各地方政府管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)85％的開(kāi)支來(lái)自于當(dāng)?shù)鼐用袼患{的醫(yī)療稅。目前，全國(guó)地方政府征收的醫(yī)療稅率平均為10％，即人們必須把其收入的10％拿出來(lái)交納醫(yī)療稅。醫(yī)療稅包括在個(gè)人所得稅之中，是每個(gè)人所必須交納的。瑞典醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第二大財(cái)政來(lái)源是中央政府的撥款，這占到總開(kāi)支的10％左右。而各醫(yī)院向病人直接收取的費(fèi)用約占總開(kāi)支的4％左右，90年代初僅占到3％左右。

在交納醫(yī)療稅之后，人們到醫(yī)院看病時(shí)還需交納少量的門診費(fèi)和藥費(fèi)。各地醫(yī)院向病人收取門診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一，但差額不很大，即每次的門診費(fèi)在100克朗到140克朗之間不等。專家門診費(fèi)稍高一些，每次為120克朗到250克朗。為減輕經(jīng)常生病的人的負(fù)擔(dān)，一個(gè)人在一年里累計(jì)所付門診費(fèi)達(dá)到900克朗之后，再看病時(shí)將不再收取門診費(fèi)。除門診費(fèi)外，人們看病時(shí)無(wú)需再支付其他的任何費(fèi)用，其中包括化驗(yàn)費(fèi)或在醫(yī)院里所使用的藥費(fèi)。兒童和20歲以下的年輕人看病時(shí)則不需要交納門診費(fèi)。全國(guó)各地對(duì)住院病人收費(fèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為80克朗。退休者稍受優(yōu)待，為75克朗。住院費(fèi)主要用于病人住院時(shí)的飲食，包括開(kāi)刀等外科手術(shù)在內(nèi)的各種治療則完全是免費(fèi)的。

人們看病時(shí)需要交納的藥費(fèi)相對(duì)比門診費(fèi)要高一些。根據(jù)從1999年開(kāi)始實(shí)施的新規(guī)定，一個(gè)病人在12個(gè)月內(nèi)根據(jù)醫(yī)生處方購(gòu)買藥品的費(fèi)用不超出900克朗，全部由個(gè)人支付；藥費(fèi)超出900克朗而又不滿1800克朗的部分享受50％到90％比例不等的國(guó)家藥費(fèi)補(bǔ)貼；如果12個(gè)月內(nèi)個(gè)人支付的藥費(fèi)累計(jì)超出1800克朗，超出部分則完全由國(guó)家承擔(dān)。為照顧多子女家庭，一個(gè)家庭兒童不論多少，在享受藥費(fèi)補(bǔ)貼時(shí)都按一個(gè)人來(lái)計(jì)算。瑞典的醫(yī)院和藥房是完全分家的。所有醫(yī)院都不設(shè)藥房。門診病人在醫(yī)生診斷之后所需服用的藥物，需要憑醫(yī)生的處方到藥店去購(gòu)買。瑞典全國(guó)的藥店均由國(guó)家壟斷經(jīng)營(yíng)。目前市場(chǎng)上獲得國(guó)家價(jià)格補(bǔ)貼的藥品有3800多種。

目前，瑞典人均稅前月工資將近20000克朗，在交納了30％左右的個(gè)人所得稅之后實(shí)際所得約14000克朗。因此，一年至多900克朗的門診費(fèi)和1800克朗的藥費(fèi)應(yīng)該說(shuō)是微不足道的。

此外，人們?cè)诳囱泪t(yī)時(shí)雖然也能享受到部分補(bǔ)貼，但個(gè)人所承擔(dān)的費(fèi)用比例則要比看病吃藥所承擔(dān)的費(fèi)用比例大得多。患者只有在一個(gè)治療牙病的療程所需費(fèi)用超過(guò)3500克朗的情況下，才能獲得30％的補(bǔ)貼。一個(gè)療程所需費(fèi)用超過(guò)13500克朗時(shí)，病人獲得的國(guó)家補(bǔ)貼可達(dá)70％。不過(guò)，所有19歲以下的瑞典居民則都享受免費(fèi)牙醫(yī)治療。

在瑞典，每一個(gè)雇主都必須負(fù)責(zé)為其雇員向國(guó)家交納相當(dāng)于雇員工資32.82％的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，其中將近1／3是國(guó)家用于支付病休補(bǔ)貼的費(fèi)用。因此，全國(guó)所有年收入在8700克朗以上的人因病無(wú)法工作后都可以從國(guó)家領(lǐng)取相當(dāng)于原工資80％的病休補(bǔ)貼，一年的病休補(bǔ)貼最高限額為27.45萬(wàn)克朗。

根據(jù)1990年以前所實(shí)施的病休補(bǔ)貼發(fā)放規(guī)定，瑞典所有在職職工從休第一天病假起就可以從國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)局領(lǐng)取相當(dāng)于其工資90％的病休補(bǔ)貼。這使得許多人無(wú)病裝病或小病大養(yǎng)，給國(guó)家和企業(yè)造成了沉重負(fù)擔(dān)。進(jìn)入90年代后，在不盡人意的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)迫使下，瑞典政府不得不對(duì)病休補(bǔ)貼的發(fā)放辦法進(jìn)行了多次改革。根據(jù)目前實(shí)施辦法，人們?cè)谛莸谝惶觳〖贂r(shí)得不到任何病休補(bǔ)貼，然后從病休第二天起可以領(lǐng)取相當(dāng)于工資收入80％的病休補(bǔ)貼，但每天的病休補(bǔ)貼最高限額為598克朗。而且，頭兩周的病休補(bǔ)貼不再由國(guó)家支付，改由雇主支付。同時(shí)，國(guó)家向雇主征收的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)也相應(yīng)有所下調(diào)。

根據(jù)瑞典國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)局所作的統(tǒng)計(jì)，減少病休補(bǔ)貼的方案90年代中一出臺(tái)，便產(chǎn)生了巨大的效果。在新方案實(shí)施的頭3個(gè)月里，全國(guó)休病假的人數(shù)就比過(guò)去同期減少20％。但近兩年來(lái)，國(guó)家支付的病休補(bǔ)貼再次呈大幅增長(zhǎng)之勢(shì)。瑞典政府不得不醞釀實(shí)行新的改革。

瑞典的經(jīng)濟(jì)90年代初時(shí)嚴(yán)重不景氣，其增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上醫(yī)療保障開(kāi)支的增長(zhǎng)速度。而且由于加入歐盟，瑞典不僅無(wú)法再通過(guò)增加稅收來(lái)彌補(bǔ)開(kāi)支的增長(zhǎng)，而且還不得不逐步降低稅收，以加強(qiáng)瑞典產(chǎn)品在國(guó)際市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)能力。為此，瑞典不得不從90年代初開(kāi)始對(duì)醫(yī)療保障制度實(shí)施較大的改革，以減少開(kāi)支。

除了對(duì)病休補(bǔ)貼實(shí)行改革外，另一個(gè)重點(diǎn)主要放在提高醫(yī)療部門的效率方面。措施主要有：一、擴(kuò)大門診范圍，減少住院病人，如住院病床在1985年到1997年期間減少了將近40％，即平均每千名居民擁有的病床從4.4張減至2.7張。二、對(duì)各地方政府所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行把原來(lái)的固定撥款改為根據(jù)實(shí)際治療病人人數(shù)來(lái)支付款項(xiàng)的辦法。三、逐步對(duì)各地方政府擁有的各醫(yī)院實(shí)行股份公司化，使責(zé)權(quán)分工更加明確。四、鼓勵(lì)相互之間和與私營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。五、成立專門采買機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備和藥品質(zhì)量與價(jià)格的管理。

目前，改革已見(jiàn)成效。由于效率的提高，全國(guó)醫(yī)療部門的雇員人數(shù)得到大量精簡(jiǎn)，1990年時(shí)全國(guó)醫(yī)療部門雇員人數(shù)高達(dá)45.1萬(wàn)人，到1996年時(shí)已精簡(jiǎn)至32.6萬(wàn)人。因此，全國(guó)用于醫(yī)療保障的開(kāi)支從1992年到1997年以每年1.5％的速度遞減。全國(guó)醫(yī)療服務(wù)保障開(kāi)支1990年時(shí)曾占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值8％，現(xiàn)已降至6.5％。由于開(kāi)支的減少，國(guó)家征收的醫(yī)療稅率相應(yīng)地從1993年時(shí)的11.5％下降到了10％，國(guó)家征收的雇主社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率也從90年代初時(shí)的36％降至目前的32％。

芬蘭注重全民參與平等分享

＠①望新聞周刊駐赫爾辛基記者鄭煥清

2000年，芬蘭全國(guó)有四分之三的人口享受了醫(yī)療補(bǔ)貼。芬蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與公民養(yǎng)老金制度、失業(yè)救濟(jì)制度、住房補(bǔ)貼制度等構(gòu)成基本的社會(huì)保障體系。從目前情況看，芬蘭的醫(yī)保運(yùn)行狀況相對(duì)比較樂(lè)觀

芬蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)立時(shí)間較早，1984年國(guó)家頒布了涉及全體公民的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)法。這一法律規(guī)定，凡在芬蘭人口登記中心登記長(zhǎng)期居住并依法納稅的公民，無(wú)論其國(guó)別、性別和年齡，都必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，本人及其子女享受法律規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這一醫(yī)療保險(xiǎn)制度既不同于“大包大攬”的公費(fèi)醫(yī)療，又有別于美國(guó)以私人保險(xiǎn)為主、慈善機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼為輔的做法。芬蘭這種混合型的醫(yī)療保障機(jī)制特點(diǎn)是人人參與，平等享受，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合和公平合理的原則。

芬蘭醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)由受議會(huì)和政府社會(huì)衛(wèi)生部雙重領(lǐng)導(dǎo)的“公民養(yǎng)老金所”負(fù)責(zé)，實(shí)行社會(huì)化管理機(jī)制。“公民養(yǎng)老金所”（縮寫為Kela）是芬蘭基本社會(huì)保障體系的主要實(shí)施機(jī)構(gòu)。芬蘭每個(gè)公民從一出生就自動(dòng)獲得標(biāo)志享受社會(huì)基本福利的Kela卡，一直伴隨到人生的終點(diǎn)。

芬蘭的公民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括以下方面：

——病假工資。芬蘭法律規(guī)定，年齡在16至64歲的工薪者和業(yè)主，醫(yī)院診斷因病不能工作均可享受醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的病假工資。2年內(nèi)累計(jì)病假不超過(guò)300個(gè)工作日，由Kela支付病假工資。病假工資依據(jù)全年工資收入確定。全年工資劃分為3個(gè)檔次，病假工資比例相應(yīng)分別為70％、60％和55％，年薪收入越低，病假工資比例越高。此外，勞資合同法保障一年內(nèi)累計(jì)不超過(guò)3個(gè)月病假享受全額工資，Kela支付病假工資部分，其余部分由資方承擔(dān)。具體操作辦法是資方統(tǒng)一發(fā)放全額工資，Kela根據(jù)資方工資發(fā)放清單和醫(yī)生開(kāi)具的病假證明，把應(yīng)承擔(dān)部分通過(guò)轉(zhuǎn)賬方式返還到資方賬戶。對(duì)于無(wú)收入或收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者，Kela根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予特殊生活補(bǔ)貼。

——藥費(fèi)補(bǔ)貼。根據(jù)不同病情分為3類補(bǔ)貼：基本補(bǔ)貼，主要是感冒、發(fā)燒和頭疼腦熱等常見(jiàn)性疾病，藥費(fèi)個(gè)人承擔(dān)50馬克／次，超出部分本人和Kela各負(fù)擔(dān)50％；慢性疾病補(bǔ)貼，治療諸如高血壓、心臟病、風(fēng)濕和哮喘等疾病的藥品，自付25馬克／次，超出部分個(gè)人和Kela分別按25％和75％分?jǐn)偅灰呻y和惡性疾病特殊補(bǔ)貼，例如各種癌癥、糖尿病、帕金森氏病、神經(jīng)病以及腎臟功能缺損等，過(guò)去藥品全部由Kela承擔(dān)，現(xiàn)在患者承擔(dān)25馬克／次，超出部分仍由Kela承擔(dān)。此類病人也有特殊標(biāo)準(zhǔn)的Kela卡，憑卡和處方購(gòu)藥。各類疾病患者每年醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)超過(guò)3282馬克（相當(dāng)于芬蘭人均月工資1／3），超出部分全部由Kela負(fù)擔(dān)。

——門診治療和檢查費(fèi)補(bǔ)貼。芬蘭有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。公立醫(yī)院屬于地方政府撥款的公共事業(yè)部門。公民按照居住地首先到就近的責(zé)任保健中心就診，掛號(hào)費(fèi)每次統(tǒng)一為60馬克，每年就診超過(guò)2次就不再交納掛號(hào)費(fèi)。如果需要進(jìn)一步檢查，由所在保健站醫(yī)生開(kāi)出轉(zhuǎn)院?jiǎn)蔚焦⑨t(yī)院治療，門診掛號(hào)費(fèi)每次120馬克，每天食宿費(fèi)125馬克，這些費(fèi)用按實(shí)際次數(shù)和天數(shù)由患者自理。由于住院費(fèi)帶有福利性質(zhì)，費(fèi)用很低，大約僅為私人醫(yī)院的1／5到1／10，普通工薪者完全可以承擔(dān)。在公立醫(yī)院的檢查和拍片等一切費(fèi)用全部由Kela承擔(dān)。

患者到私人醫(yī)院就診，Kela予以部分補(bǔ)貼，將補(bǔ)貼部分直接劃撥到私人醫(yī)院。社會(huì)衛(wèi)生部對(duì)各種補(bǔ)貼制定明細(xì)規(guī)定，但規(guī)定限額大大低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用仍然很高，因此絕大部分芬蘭公民都在保健中心和公立醫(yī)院就診。私人醫(yī)院雖然條件好，基本上是收入豐厚的有錢人光顧。

——護(hù)理補(bǔ)貼。經(jīng)醫(yī)生診斷，患者或16歲以下子女因病情需要護(hù)理，患者配偶和父母在護(hù)理期間因無(wú)法上班沒(méi)有工資，Kela支付每個(gè)工作日最多不超過(guò)300馬克的護(hù)理補(bǔ)貼，相當(dāng)于芬蘭平均日工資的70％左右。

——其他補(bǔ)貼。交通費(fèi)補(bǔ)助。患者上醫(yī)院看病單程交通費(fèi)每次45馬克以內(nèi)自己承擔(dān)，超過(guò)部分由Kela支付，前提是就近就醫(yī)并乘坐公共和長(zhǎng)途汽車及火車。全年就診交通費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)累計(jì)達(dá)到900馬克，超過(guò)部分全部由Kela負(fù)擔(dān)。住宿補(bǔ)助。患者到外地看病，由于種種原因無(wú)法當(dāng)天返回住地，經(jīng)醫(yī)院同意投宿旅館。Kela每天給予最多為120馬克的住宿補(bǔ)貼。患者因病情需要家屬陪同看病或住宿，陪同人員享受和患者同等的交通費(fèi)和住宿補(bǔ)助。

——特殊補(bǔ)貼。根據(jù)傳染病法，傳染病人病假工資按規(guī)定由Kela負(fù)擔(dān)，享受病假工資時(shí)間不受限制。捐獻(xiàn)器官和其他組織人員工資由Kela全額負(fù)擔(dān)。

公民體檢、鑲牙、購(gòu)置假肢以及輔助器械、保健營(yíng)養(yǎng)品、辦理駕駛執(zhí)照或其他證件需要醫(yī)生出具證明費(fèi)用等不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之列。同樣，Kela不負(fù)責(zé)工傷和交通事故傷害。由于此類傷害在芬蘭均實(shí)施強(qiáng)制性保險(xiǎn)，因此患者根據(jù)其他保險(xiǎn)得到治療保障。

芬蘭醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立在個(gè)人、單位和社會(huì)共同負(fù)責(zé)的運(yùn)行機(jī)制上面，資金來(lái)源分為兩大部分：個(gè)人和單位交納的醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于支付各種補(bǔ)貼，國(guó)家和地方預(yù)算撥款用于維持公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金。從60年代開(kāi)始全面實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，每個(gè)就業(yè)人員交納1.5％的工資作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金，雇主另外交納就業(yè)人員工資的1.6％，總共3.1％，由用人單位直接劃撥到Kela賬號(hào)統(tǒng)一使用。退休人員的交納比例為退休金的3.2％，Kela發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)直接扣除。

Kela受芬蘭議會(huì)直接監(jiān)督，其領(lǐng)導(dǎo)人由總統(tǒng)任命，授權(quán)基金的管理和運(yùn)用。Kela有權(quán)將部分閑置的醫(yī)療保險(xiǎn)基金從事長(zhǎng)期性安全投資，以確保資金安全與增值。從近5年的執(zhí)行情況來(lái)看，這一基金滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)開(kāi)支并略有贏余。資金不足時(shí)可以與Kela管理的“公民養(yǎng)老金基金”互相補(bǔ)充，但分別建賬。在出現(xiàn)大的空缺時(shí)，政府從國(guó)家預(yù)算中撥款補(bǔ)貼，但是這種情況很少發(fā)生。

公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金。法律規(guī)定，芬蘭公立醫(yī)院負(fù)責(zé)履行國(guó)家法律保障的公民基本醫(yī)療權(quán)利，因此作為公共事業(yè)的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)由中央政府醫(yī)療專項(xiàng)撥款和地方政府稅收解決。這些資金確保福利醫(yī)療補(bǔ)貼、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的修建、設(shè)備購(gòu)置、人員工資和水電等一應(yīng)開(kāi)支。由于資金得到保障，公立醫(yī)院不屬贏利性質(zhì)，確保了每個(gè)公民平等地享受基本醫(yī)療權(quán)利。

作為對(duì)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種補(bǔ)充，芬蘭許多大的單位和企業(yè)公司建有保健站，自己配備醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備，或者同私人醫(yī)生和醫(yī)院簽定購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)合同。職工就診和檢查完全免費(fèi)，普通小毛病不必上醫(yī)院。保健站還從事疾病預(yù)防工作，對(duì)減少疾病發(fā)生，減輕社會(huì)整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)起著積極的作用，受到國(guó)家的鼓勵(lì)和政策上的支持。Kela根據(jù)保健站的年度工作報(bào)告，負(fù)責(zé)承擔(dān)保健站一半的費(fèi)用開(kāi)支，因?yàn)槁毠た床〔辉俚終ela報(bào)銷，另外一半由單位或企業(yè)支付。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律和社會(huì)福利政策的驅(qū)動(dòng)下，芬蘭醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了良性的運(yùn)行軌道，2000年，Kela管理的各項(xiàng)福利全年支出為553億馬克，比1999年增長(zhǎng)不到0.2％，在國(guó)民生產(chǎn)總值的比例下降到7.4％。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出123.38億馬克，占整個(gè)福利開(kāi)支的22％，全國(guó)76％的人口享受了醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

美國(guó)的醫(yī)療保障制度

張桂林李長(zhǎng)明

美國(guó)的醫(yī)療保障制度全稱為醫(yī)療保險(xiǎn)以及補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)際上，美國(guó)并不存在以全體國(guó)民為對(duì)象的公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)以及補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種僅限于高齡者、殘疾者等一部分人的醫(yī)療服務(wù)制度。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)適用于65歲以上的高齡者，以及具有一定資格的鐵路退職人員，除此之外，不到65歲的殘疾者在附加一定的條件下也可以享受此保險(xiǎn)。凡適用于醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可以享受面向醫(yī)院患者的醫(yī)療服務(wù)、出院后的療養(yǎng)服務(wù)、以及出院后的家庭服務(wù)等。不過(guò)，在不同情況下，自己必須負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。而加入醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，65歲以上的高齡者則不必負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)金，其費(fèi)用出自社會(huì)保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)金。

補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)則可以隨意加入，加入者支付的保險(xiǎn)金之外，再由聯(lián)邦政府從一般財(cái)源中撥出與此等額的資金，共同用于這部分開(kāi)支。補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)適用于65歲以上的高齡者和支付保險(xiǎn)金的人員。加入者無(wú)論就診與否，每年均要交納60美元。從一年接受的醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用中，減去自己負(fù)擔(dān)的60美元的醫(yī)療保險(xiǎn)的部分之后，余下的費(fèi)用的80％由保險(xiǎn)部門返還給個(gè)人。

美國(guó)的國(guó)民保健費(fèi)用也出現(xiàn)了急劇增加的傾向。其中醫(yī)療費(fèi)特別是醫(yī)院服務(wù)費(fèi)的增加成為主要原因。自高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困家庭醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始實(shí)行的1967年以后，國(guó)民保健費(fèi)用中的公共財(cái)源占的比例便急劇上升，到1976年，這一比例增加到42.2％。為了控制國(guó)民保健費(fèi)用的急劇增加，設(shè)立了“專門基準(zhǔn)審查機(jī)構(gòu)”以及“保健維持機(jī)構(gòu)”。前者是為防止不必要的住院治療、住院期間治療的合理化、以及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理化。后者則是由醫(yī)師與患者組織之間按年度締結(jié)有關(guān)開(kāi)支定額的協(xié)議，以防止過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生。在保健維持機(jī)構(gòu)正常工作的情況下，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)的增加部分由該組織負(fù)擔(dān)，所以實(shí)際上發(fā)揮了促進(jìn)早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的機(jī)制。但是，人們不喜歡醫(yī)師被固定，而且，得到的收益也相對(duì)低下，又由于來(lái)自比此保險(xiǎn)更便宜的普通醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，因此，加入此保險(xiǎn)的人數(shù)還不到全國(guó)總?cè)丝诘?0％。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)的急劇增加引起的聯(lián)邦財(cái)政負(fù)擔(dān)的增加，從里根政權(quán)起，就采取了一系列措施。比如，由患者自身負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，增加醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)院保險(xiǎn)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，提高外來(lái)診療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金，以及為削減預(yù)算而修訂和廢除稅制上有關(guān)雇主及雇員保險(xiǎn)金方面的優(yōu)惠措施等等。

英國(guó)的國(guó)民保健服務(wù)

張桂林

英國(guó)醫(yī)療保障的服務(wù)對(duì)象為全體國(guó)民，國(guó)民在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)不需要有任何特殊條件。國(guó)家提供包括預(yù)防、診斷、治療等各方面的服務(wù)。其費(fèi)用由財(cái)政稅收負(fù)擔(dān)。國(guó)民保健服務(wù)實(shí)行的是國(guó)家、地方保健局、地區(qū)保健局三級(jí)管理。地區(qū)保健局負(fù)責(zé)實(shí)際的保健服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)則以一般家庭醫(yī)生、醫(yī)院、病后調(diào)養(yǎng)的形式提供。一般家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)預(yù)先登記的居民診療管理，負(fù)責(zé)初步治療。原則上按人頭收取報(bào)酬。每一個(gè)人口15萬(wàn)到20萬(wàn)的地區(qū)設(shè)置一個(gè)綜合醫(yī)院，作為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)一般家庭醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)行專門治療或住院治病的病人。此外，作為國(guó)民保健服務(wù)的一環(huán)，還要向醫(yī)院病人提供病后調(diào)養(yǎng)服務(wù)，進(jìn)行隨訪護(hù)理、提供恢復(fù)性療養(yǎng)條件等。

從財(cái)政方面來(lái)說(shuō)，國(guó)民保健服務(wù)所需費(fèi)用的90％由財(cái)政稅收負(fù)擔(dān)，同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)總額按一定比例匯入其中。政府將這些財(cái)源分配給各地方保健局，再由各地方保健局按各地區(qū)的實(shí)際需要分配給各地區(qū)保健局。在財(cái)源的分配中，還要考慮各地方之間醫(yī)療資源的不均衡，做到對(duì)各個(gè)地方均能提供出充分優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。在國(guó)民保健服務(wù)支出方面，醫(yī)院人工費(fèi)占的最多，醫(yī)院經(jīng)常支出差不多為60％，是最大的支出項(xiàng)目。

英國(guó)的醫(yī)療保障制度存在三個(gè)主要問(wèn)題。第一，國(guó)民醫(yī)療費(fèi)增加速度過(guò)快。第二，醫(yī)師不能自由進(jìn)行診療，缺乏激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量往往難以保證。第三，一般家庭醫(yī)生因?yàn)槭前慈祟^獲取報(bào)酬的，服務(wù)難免有許多疏漏。英國(guó)由于財(cái)政狀況惡化，不得不盡量壓縮支出，即實(shí)行“小政府”政策。因此，醫(yī)療保健、福利費(fèi)等成為壓縮財(cái)政支出中的大項(xiàng)，尤其是與醫(yī)院有關(guān)的開(kāi)支，當(dāng)然在壓縮之列。具體而言，壓縮經(jīng)費(fèi)開(kāi)支的具體措施包括醫(yī)師和護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員的整頓、醫(yī)院建設(shè)費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)的削減、膳食以及清潔業(yè)務(wù)的外部委托等等。其中，“社區(qū)社會(huì)保護(hù)”的推行引起人們的極大關(guān)注。

所謂“社區(qū)社會(huì)保護(hù)”，是出于使患者在自己的家中盡可能長(zhǎng)期地生活，生活可以得到自立這樣的目的，而實(shí)行的包括醫(yī)院、養(yǎng)老院以及政府、民間團(tuán)體、地方自治團(tuán)體、家庭等各個(gè)方面在內(nèi)的綜合協(xié)作服務(wù)供給體制。英國(guó)自70年代后期開(kāi)始認(rèn)識(shí)到人口高齡化和財(cái)政支出的增加以及與此相應(yīng)的削減財(cái)政支出的必要性，并努力在抑制公共支出的同時(shí)提供盡可能好的醫(yī)療保障服務(wù)。此時(shí)，出現(xiàn)了這樣一種傾向，即把一部分公共服務(wù)委托給民間部門，或者由地區(qū)義務(wù)活動(dòng)和家庭親屬去擔(dān)當(dāng)。

德國(guó)的醫(yī)療保障方式

李長(zhǎng)明

德國(guó)的醫(yī)療保障采取的是社會(huì)保險(xiǎn)方式。由社會(huì)上相同的組織結(jié)成保險(xiǎn)集團(tuán)，由各保險(xiǎn)集團(tuán)征收保險(xiǎn)金，作為醫(yī)療服務(wù)的供給費(fèi)用，并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。國(guó)家的作用體現(xiàn)在制定保險(xiǎn)制度的框架，而各項(xiàng)保險(xiǎn)制度則由保險(xiǎn)集團(tuán)去運(yùn)營(yíng)。在這種社會(huì)保障方式下，保險(xiǎn)集團(tuán)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的多寡，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付報(bào)酬。由于國(guó)民醫(yī)療費(fèi)從對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度供給兩個(gè)方面開(kāi)始無(wú)止境的膨脹，政府不得不采取一系列改革措施，包括提高保險(xiǎn)金、適當(dāng)增加患者負(fù)擔(dān)部分、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督等等。

1974年至1975年，由于醫(yī)療服務(wù)的改善及其范圍的擴(kuò)大，醫(yī)療費(fèi)的支出呈直線上漲，疾病保險(xiǎn)財(cái)政開(kāi)始出現(xiàn)赤字。同時(shí)，人口高齡化的進(jìn)展和醫(yī)療費(fèi)的增加又使赤字繼續(xù)擴(kuò)大。為了恢復(fù)疾病保險(xiǎn)財(cái)政的收支平衡，與急劇的支出相對(duì)應(yīng)，開(kāi)始提高保險(xiǎn)金，平均保險(xiǎn)金率從1970年的8.2％提高到1976年的11.3％。

1977年德國(guó)制定了《疾病保險(xiǎn)費(fèi)用控制法》，以控制疾病保險(xiǎn)的財(cái)政赤字，改善收支平衡。同時(shí)，為了抑制醫(yī)藥費(fèi)持續(xù)大幅度增加，控制醫(yī)師報(bào)酬、限制醫(yī)藥費(fèi)的上漲，調(diào)整了有關(guān)退休金領(lǐng)取者疾病保險(xiǎn)的財(cái)源對(duì)策。其具體內(nèi)容如下：第一，制定統(tǒng)一的診療報(bào)酬規(guī)定。第二，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)的支出進(jìn)行嚴(yán)格控制，并增加了患者的一部分負(fù)擔(dān)。第三，提高從一般保險(xiǎn)者征收的有關(guān)保險(xiǎn)金的比率，同時(shí)，從除掉一部分人之外的退休金領(lǐng)取者中開(kāi)始征收保險(xiǎn)金。第四，為了調(diào)整有關(guān)各項(xiàng)疾病的財(cái)政負(fù)擔(dān)，對(duì)相同州內(nèi)相同疾病的財(cái)政項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整。第五，收入超過(guò)了一定的水平，就將其從原來(lái)的被扶助者行列中排除。由于這些措施的實(shí)施，德國(guó)的疾病保險(xiǎn)財(cái)政狀況逐步得到改善。