教學模式在疾病編碼帶教的應用

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摘要:本文探索了以病例為基礎、以問題為中心的教學模式，即CBL與PBL的聯合教學模式，在醫院病案編碼實習帶教中的應用。以ICD-10第十五章為例，篩選出6個病例，包含了流產結局妊娠、陰道分娩、剖宮產手術分娩這三個病種，圍繞編碼相關問題，引導學生去思考、討論，最后帶教老師點評總結，最終解決問題。在這種聯合教學模式的實踐過程中，達到了教學互長的效果。此模式突破了傳統的編碼教學方法，有利于提高學生解決問題的能力和編碼思維能力的培養，帶教效果顯著。

關鍵詞:編碼實習；帶教；CBL；PBL；教學模式

1目前國內病案編碼實習帶教多采用傳統教學

模式，即學生在帶教老師身旁觀摩編碼工作，帶教老師在完成編碼工作的同時帶教學生。由于醫院的編碼工作普遍任務繁重，有時甚至無暇顧及實習生的帶教效果，尤其是?？漆t院，學科較綜合醫院單一，學生僅憑觀摩學習難以掌握全面系統的編碼知識，如何完善編碼帶教方法，提高實習生編碼技能，帶領實習生在有限的時間內獲得更好的學習效果，成為亟待解決的問題。本文探索案例教學法(case-basedlearning,CBL)和基于問題的教學法(problem-basedlearning,PBL)相結合的教學模式,分析其在編碼實習帶教中的應用效果。1CBL與PBL相結合的教學模式

1.1CBL教學方法

案例教學法是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法。最早于1912年由愛丁堡大學的Smith教授首先用于病理學的教學，是一種開放式教學方法，它貼近現實，可以促進學生思考，啟發學生自主學習，提高學習興趣[1]。

1.2PBL教學方法

PBL(problem-basedlearning,PBL)教學模式是以問題為基礎、學生為主體、教學為導向的小組討論式教學方法，讓學生自己去分析、解決問題。通過訓練逐步培養學生自主學習的習慣與能力[2]。1.3聯合教學模式將CBL教學法與PBL教學法相結合，由帶教老師選出實際工作中的病案作為教學病例，并提出問題，采用小組討論的方式，不斷地激發學生去思考、探索，最終解決問題。

2聯合教學的應用

2.1聯合教學模式方法

PBL聯合CBL模式應用到ICD-10第十五章病例編碼帶教中，帶教老師制定本章節的教學目標，目的在于讓學生了解本章的分類原則及常見的疾病。具體做法是選擇一組“第十五章妊娠、分娩和產褥期”的典型病例，提出問題，學生閱讀病案后選擇主要診斷，并說出選擇的依據或遵循的分類原則。遇到問題自己查工具書或相關文獻，最后由帶教老師主持討論并總結。

2.2教學病案的選擇

以ICD-10第十五章的編碼為例，第十五章是對妊娠、分娩和產褥期的疾病或并發癥的分類。篩選出以下教學病例：(1)流產結局妊娠病案：病例1：部分性葡萄胎，盆腔炎性疾病(伴有葡萄胎清宮術)。(2)陰道分娩病案：病例2：孕1產1孕38周順產，頭先露，妊娠期高血壓，胎兒宮內窘迫。病例3：孕1產1孕38周順產，頭先露，活躍期延長，會陰Ⅰ度裂傷(伴有操作：會陰裂傷縫合術)。(3)剖宮產分娩病案：病例4：孕1產1孕38周剖宮產，頭先露，疤痕子宮(臨產)，妊娠期高血壓。病例5：孕1產1孕38周剖宮產，頭先露，胎兒宮內窘迫(急診剖宮產手術指征)，產后出血，導致彌散性血管內凝血(子宮切除術指征)。病例6：孕1產1孕38周剖宮產，頭先露，疤痕子宮(擇期手術指征)，羊水栓塞。

2.3帶教老師的準備

老師首先要選出能代表第十五章編碼的代表性病例，根據病例引導學生去查閱工具書和文獻，了解臨床基礎知識，不要僅僅滿足了解某一個疾病，最好是舉一反三。疾病與手術分類原則對部分初學者來說比較抽象、枯燥，老師要正確引導學生將抽象的問題形象化、具體化、行為化，引導學生學以致用，要達到這種理想的教學效果，應用PBL聯合CBL模式是目前較好的教學方式，老師必須非常重視CBL，整合出能代表本章節的案例資源，讓學生在案例中解決問題，在案例中實現編碼員的角色體驗，為編碼教學注入新的生機與活力。老師要準備少的案例來說明大部分知識點，例2、例3就體現得淋漓盡致，例2考察學生對圍產期出現多個并發癥不伴手術操作時如何選擇主要診斷。一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致[3]，例1和例3就是這一原則靈活應用的最好體現，很多學生因為例3伴有操作“會陰裂傷縫合術”而選擇“會陰Ⅰ度裂傷”做為主要診斷，這是錯誤的，產科的主要診斷應該是產科的主要并發癥或伴隨疾病[3]。主要診斷選擇原則讓學生死記硬背并不難，如何在病案中應用才是關鍵，老師在案例中引導學生正確運用原則。

2.4對學生的教學方式

學生組建聯合教學小組，每組3人。在小組討論時，鼓勵每一位學生積極發言，說出主要診斷及原則。編碼是建立在疾病和有關健康問題的基礎上的，所以學生首先要了解產科臨床基礎知識，建議使用的工具書是人民衛生出版社《婦產科學》第八版。(1)病例1主要診斷為部分性葡萄胎，原則：一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致[3]。(2)病例2主要診斷為胎兒宮內窘迫，原則：妊娠期合并癥與分娩期合并癥相比應以分娩期的合并癥為主要診斷。(3)病例3主要診斷為活躍期延長，原則：一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致，并不是所有的主要診斷與主要手術治療的疾病都必須一致，在這份陰道分娩的病案，所有的診療過程都是圍繞“活躍期延長”開展的，而此時的會陰裂傷縫合術只是分娩后的一個小操作，所以其對應的疾病不能作為主要診斷。(4)病例4主要診斷為疤痕子宮，原則：剖宮產應以手術指征為主要診斷[4]。(5)病例5主要診斷為產后彌散性血管內凝血，原則：因胎兒宮內窘迫急診剖宮產后出現產后出血導致彌散性血管內凝血，切除子宮，應遵循“急診手術術后出現的并發癥可選擇消耗更大、更嚴重的疾病診斷作為主要診斷”原則。(6)病例6主要診斷為疤痕子宮，原則：因疤痕子宮剖宮產，術后出現羊水栓塞予搶救，經搶救成功，但是羊水栓塞不能作為主要診斷，遵循“擇期手術后出現的并發癥不作為主要診斷”原則。除此之外，學生要了解這些疾病的診斷、對妊娠分娩的影響、處理，加深學生的臨床基礎知識。

2.5編碼討論會

帶教老師組織編碼討論會，老師對學生閱讀病案的方法、主導詞的查找、主要診斷選擇這一系列過程中存在的問題進行總結并予點評。同一疾病名稱如例5的“胎兒宮內窘迫”發生在不同時期編碼不同，應變換主導詞查找“妊娠/分娩”。還有一點值得注意的是，受傳統的“課堂灌輸、考試分數評判”的教學理念的影響，學生出現對理論知識的死記硬背、不會靈活應用的現象。教條地套用理論最容易導致編碼錯誤，像案例4主要考察學生對“梗阻性分娩”的掌握，梗阻性分娩是指類目O32、O33、O34中的情況在臨產時所造成的梗阻性分娩，或者說，當第一產程開始時，還存在有O32、O33、O34中的影響分娩的情況，就被認為是梗阻性分娩，此時應分類于O64、O65、O66類目梗阻性分娩的適當亞目中[5]。我國已開放二孩政策，疤痕子宮再次妊娠也隨之增加，若進入產程，編碼O65.5。這樣編碼是錯誤的，因為，部分“疤痕子宮”是可以經陰道分娩的，“疤痕子宮”并不是剖宮產的絕對指征，“疤痕子宮”之所以剖宮產是因為疤痕子宮如陰道試產，不除外有子宮破裂、胎兒窘迫、胎死宮內、孕母血壓過高的可能，并不是因為疤痕子宮造成梗阻性分娩。所以，當疤痕子宮伴臨產時，應編碼O34。所以，帶教老師要引導學生去思考，不死記硬背。

3CBL與PBL相結合的教學模式應用效果

3.1學生學習能力的提高

CBL與PBL相結合的教學模式改變了以老師為中心的課堂灌輸式教學模式，以學生為主體，圍繞編碼問題，在老師的引導下，學生提出觀點，通過查閱文獻、書籍、網絡和相互討論，懷疑或證實各自的觀點，最后老師答疑，學生通過“提出問題-回答問題-論證問題”的整個過程獲得理論知識和培養學習能力[6]。

3.2學生編碼思維能力的培養

第十五章的一個特點是同一疾病名稱，發生在不同時期，編碼不同，比如：胎兒宮內窘迫、宮內感染、妊娠期高血壓疾病、產后出血，對這些病種展開針對性的編碼培訓，能夠大大提升學生的編碼思維能力。CBL與PBL相結合的教學模式鼓勵學生閱讀病案、發現問題解決問題，不完全受醫師診斷的牽制。所謂編碼思維能力培養是讓學生在病案的基礎上編碼，了解醫師診斷書寫習慣但不受醫師書寫習慣的影響。疑難病例討論有益于培養學生編碼思維，普通病例也一樣能培養編碼思維的，而且往往越是簡單的病例越容易出錯。如例1，對于流產并發癥，醫師大多數情況下，是分開書寫的：部分性葡萄胎，盆腔炎性疾病。像這類病例，很多實習生編碼O01.1、N73.9，這樣編碼是完全受到醫師診斷的思維定式，醫師診斷什么疾病就編碼什么疾病，沒有建立起自己的編碼思維。通讀病案后發現盆腔炎性疾病是在葡萄胎清宮后發生的，是葡萄胎清宮后的并發癥，葡萄胎妊娠后的并發癥有其特定的編碼O08。

3.3帶教老師的教學互長

以問題為基礎的教學融入到案例中，以學生為主體，使學生能夠根據病例和預設的問題獨立查閱相關文獻、工具書，最終得出答案。同時，這也對帶教老師提出更高的要求，帶教老師在布置功課前，除了充分掌握疾病分類的原則外，必須閱讀相關問題的近幾年文獻，了解最新進展，不斷更新專業知識，否則很難達到預期帶教效果。將CBL與PBL相結合的教學模式應用到編碼實習帶教中，就是以典型的案例作為教學材料，在老師的精心策劃與指導下，師生、學生之間通過雙向或多向互動，提高學生發現問題、分析問題和解決問題的能力，教學效果顯著，能讓學習生較快的掌握編碼的理論知識，培養編碼思維能力，提高學生學習能力，提高編碼準確性。

作者:肖曉蘭 黃敏 單位:1.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院病案室 2.廣西壯族自治區婦幼保健院病案統計科

參考文獻

[1]魏占云,廖秋菊,王長遠,等.CBL結合高仿真電腦模擬人在肺部體格檢查教學中的應用研究[J].中國病案,2016,17(10):71-73.

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[3]焦建軍.病案首頁主要診斷的選擇[J].中華醫院管理雜志,2011,27(11)：832-834.

[4]中國病案編輯部.產科主要診斷選擇應該注意的問題[J].中國病案,2007,8(11):M0002-M0002.

[5]劉愛民,主編.醫院管理學病案管理分冊[M].北京:人民衛生出版社,2011.

[6]曾飄娥,蔡小軍,柯敏,等.眼科研究生臨床帶教的思考[J].中國病案,2016,17(2):85-87.