糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療分析

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［摘要］醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）是糖尿病治療的基礎，應貫穿于糖尿病患者管理的全程。該文對糖尿病MNT的目標、營養(yǎng)物質攝入、膳食模式等進行綜述，旨在為國內糖尿病患者因地制宜的個體化營養(yǎng)管理提供參考。現(xiàn)階段我國臨床營養(yǎng)師相對缺乏，相關專業(yè)人才的大力培養(yǎng)和多元化信息平臺的充分應用，是未來我國糖尿病MNT的前進方向。

［關鍵詞］糖尿病；營養(yǎng)療法；膳食模式；綜述

據(jù)《全球糖尿病地圖（IDFdiabetesatlas）2019年版》（第9版）最新報告，2019年全球糖尿病患者約4．63億，預計到2030年將達5．784億，糖尿病已成為全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。中國目前是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家，2013年國內糖尿病的患病率為10．9％，糖尿病前期的比例為35．7％［1］。糖尿病已成為我國最大的疾病負擔，對糖尿病疾病現(xiàn)狀的控制刻不容緩。基于飲食可調控血糖的認知上，美國糖尿病協(xié)會（ADA）于1994年首次提出了醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）的概念，旨在為糖尿病患者提供專業(yè)的飲食和營養(yǎng)推薦［2］。循證醫(yī)學證實了MNT的重要性，其被逐步提高到了與藥物治療同等的地位上，成為糖尿病治療的基礎。隨著對MNT認識的深入，MNT不再局限于糖尿病患者，而逐步應用于肥胖人群、代謝綜合征患者的干預；同時從糖尿病患者的治療，擴展到了糖尿病的預防。MNT也越來越強調個體化的施治，從既往對糖尿病患者總體的關注，現(xiàn)精確到1型糖尿病、2型糖尿病、糖尿病前期、妊娠期糖尿病、糖尿病足病、兒童和青少年糖尿病、肥胖患者的MNT。本文就糖尿病MNT進行簡要地綜述和探討。

1MNT目標

MNT的總體目標是通過為患者提供特定的營養(yǎng)干預方案，以改善機體的代謝紊亂狀態(tài)（包括血糖、血脂紊亂和高尿酸、高血壓等），減輕并維持健康體重，保護胰島β細胞功能，延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，降低心血管事件風險。這種營養(yǎng)干預方案是依據(jù)患者個人喜好、飲食文化、生活方式和心理狀態(tài)等綜合評估后的個體化制定，在幫助患者樹立科學飲食觀念和健康飲食方法的同時，盡量兼顧患者自身的飲食偏好，提高患者的依從性、執(zhí)行力和行動力。MNT治療的適用人群包括肥胖、代謝綜合征、糖尿病前期、糖尿病、妊娠期糖尿病患者，圍手術期和危重患者的應激性高血糖也納入了MNT治療范疇。在滿足MNT治療總體目標的同時，不同人群的MNT應注意治療目標的細節(jié)差異。肥胖患者的MNT治療應注重體重的管理；糖尿病前期患者應注意胰島β細胞功能的保護；兒童和發(fā)育期青少年、孕婦、哺乳期婦女應注重營養(yǎng)生理需求；老年患者應避免營養(yǎng)不良和低血糖的發(fā)生；圍手術期和危重患者的應激性高血糖，應注意血糖的穩(wěn)定以改善患者預后。

2MNT營養(yǎng)物質建議

2．1總能量。糖尿病患者每日攝入的總能量應在遵循平衡膳食的原則下，制度個體化的能量平衡計劃，以達到或維持理想體重，又滿足不同情況下自身的營養(yǎng)需求。根據(jù)《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》，我國成年男性每日能量需求量為2250kcal（1kcal＝4．184kJ），女性為1800kcal，或按照25～30kcal／（kg•d）計算［3］。糖尿病患者的總能量目標可在上述參考值的基礎上酌情調整，針對不同患者，攝入總能量的設定應有不同的考量。低能量飲食定義為每日進食減少正常能量攝入的30％～50％［4］，或250～1000kcal的能量攝入［5］，適用于未達理想體重的糖尿病患者。極低能量飲食定義為每日總能量攝入僅400～800kcal，由于存在引起低血糖、痛風、電解質紊亂等風險，針對肥胖患者應謹慎推薦。兒童和發(fā)育期的青少年，總能量目標的設定應保證正常的生長發(fā)育，同時避免出現(xiàn)超重，甚至肥胖。糖尿病合并妊娠患者，可在妊娠前限制能量攝入，無論是糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病患者，在妊娠期均應保證足夠的能量攝入使體重增加適宜。老年糖尿病患者，常合并多系統(tǒng)、器官疾病，甚至腫瘤等消耗性疾病，應注意避免在疾病狀態(tài)下能量攝入不足而引起營養(yǎng)不良的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，在總能量目標設定的前提下，糖尿病患者碳水化合物、脂肪和蛋白質的攝入并不存在普遍適用的理想配比［6］。同樣需評估糖尿病患者的具體情況，如血糖、血脂、腎功能情況，飲食偏好、食物獲取的便利性等，進行個體化的設定。無特殊情況下，糖尿病患者的宏量營養(yǎng)素攝入的供能比與健康人群的基本一致，國內共識推薦碳水化合物、脂肪和蛋白質的供能比分別為45％～60％、25％～35％和15％～20％。2．2碳水化合物。碳水化合物攝入應優(yōu)選低血糖指數(shù)（GI）和富含高膳食纖維的食物。碳水化合物供能比不低于45％，保證大腦足夠的葡萄糖供應和避免大量攝入脂肪引起的代謝紊亂。當攝入低GI食物供能比提高到60％時，機體糖脂異常均有改善［7］。進食膳食纖維可延緩糖類的消化吸收，有利于餐后血糖的控制，但我國居民包括糖尿病患者在內普遍存在膳食纖維攝入不足。糖尿病患者膳食纖維的推薦劑量為每日不低于14g／kcal，值得注意的是，過多的膳食纖維可引起腹脹、腹瀉等，故每日攝取量不宜超過50g／d。2．3脂肪。低脂飲食使碳水化合物攝入比例增加，可引起血三酰甘油（TG）水平升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）水平降低，并未降低心血管疾病風險。因此，除糖尿病合并高脂血癥、超重或肥胖患者建議限制脂肪供能比不超過30％外，其他糖尿病患者的脂肪攝入可與健康人群相似，并不主張行低脂飲食，更強調脂肪酸種類的選擇。反式脂肪酸、飽和脂肪酸和動物脂肪酸可升高血漿膽固醇水平，應限制攝入，可用單不飽和脂肪酸替代，國內共識推薦后者的攝入可大于總能量的12％［5］。魚油和亞麻籽油中富含的n－3多不飽和脂肪酸可降低心血管事件風險［8］，可通過每周進食2～4次魚類或使用亞麻籽油來增加n－3多不飽和脂肪酸的攝入，但過量攝入有增加出血和脂質過氧化引起細胞損傷的風險［9］，故推薦多不飽和脂肪酸的供能比不超過總能量的10％。目前，國內外膳食指南均已取消對健康人群每日不超過300mg膽固醇攝入量的建議，但考慮糖尿病患者動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）的高風險性，仍推薦每日膽固醇攝入量在300mg以下。2．4蛋白質。高蛋白飲食可以增加飽腹感，短期內可以顯著減輕體重，但未見長期的體重獲益［10］，其對糖脂代謝的影響也有爭議［11－12］。較明確的是，長期高蛋白攝入會引起腎小球的高濾過，可能引起尿蛋白增加和腎結石、高尿酸血癥，增加腎臟損傷的風險。大豆及其制品不飽和脂肪酸含量高，飽和脂肪酸含量低，較動物蛋白更有益于降低血脂水平。乳清蛋白可促進瘦素、胰高血糖素樣肽的釋放，改善胰島素抵抗［13］。故針對腎功能正常的糖尿病患者，建議每日蛋白質攝入量與健康人群無差別，可增加大豆蛋白和乳清蛋白的攝入比。糖尿病患者后期可能出現(xiàn)糖尿病腎病，對腎小球濾過率低于60mL／（min•1．73m2）或出現(xiàn)顯性蛋白尿的患者，推薦每日蛋白攝入量0．8g／（kg•d）；對慢性腎臟病3期及以下患者，可限制每日蛋白攝入量為0．6g／（kg•d），同時補充α－酮酸治療。2．5維生素和營養(yǎng)元素。在平衡膳食下，糖尿病患者通常無須額外補充維生素或微量元素，兒童及發(fā)育期青少年、妊娠和老年糖尿病患者當需求量增加或營養(yǎng)不良時可酌情適量補充。有研究提示，補充維生素D可降低1型糖尿病發(fā)生的風險［14］，補充鉻有助于糖尿病患者血糖的控制［15］，但尚需更多數(shù)據(jù)證實。B族維生素與糖尿病的關系相對較為密切。長期服用二甲雙胍的患者可出現(xiàn)維生素B12缺乏，引起巨幼細胞性貧血和神經損傷，應每年監(jiān)測維生素B12水平并及時補充，其衍生物甲鈷胺亦多用于糖尿病神經病變的臨床治療［16］。α－硫辛酸被認為是類B族維生素化合物，是一種強力抗氧化劑，在改善糖尿病周圍神經病變癥狀中多有應用。煙酸又稱為維生素B3，可降低TG和升高HCL－C水平，常作為血脂異常患者他汀治療的聯(lián)合用藥，但其有升高血糖的作用，應注意用于糖尿病合并脂代謝紊亂患者，必要使用時注意調整降糖藥物劑量。

3膳食模式

膳食作為參與糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素引起了較多的關注和研究。糖尿病患者膳食模式的選擇應倡導多樣性、靈活性和個體性。目前有多種適用于糖尿病患者的膳食模式可供參考，并無固定的最優(yōu)膳食模式。每種膳食模式中食物的搭配并非嚴格，講究因時因地制宜，可行替代和轉化。對患者個體而言，適用的膳食模式應是在對其血糖、血脂、體重、血壓、尿酸水平等指標和個人偏好、文化背景等情況綜合考量后決定的。相對而言，地中海飲食結合得舒飲食（DASH）對糖尿病患者的適用性較廣泛，得到了國內外指南共識的一致推薦［4，17］。地中海飲食的特點是富含水果、蔬菜、谷物、堅果、豆類等植物性食物，烹飪以橄欖油為主，配合適量魚類、禽類和乳制品，極少紅肉，允許少量葡萄酒攝入。大量研究證實，地中海飲食有明確的降低糖尿病和心血管疾病風險，短期減輕體重，降低糖化血紅蛋白（HbA1c），降低TG和升高血清HDL－C的作用［18］。DASH飲食是1997年由美國國立心肺血液研究所（NHLBI）提出用來防控高血壓的膳食模式。與地中海飲食有相似之處，DASH飲食也注重全谷物、水果、蔬菜、魚類的攝入和對飽和脂肪酸的限制，但更強調減少鈉鹽的攝入。DASH飲食的優(yōu)勢是有助于降低血壓，升高HDL－C并降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、TG，從而降低心血管疾病、卒中風險［19］。因此，DASH飲食尤其適用于糖尿病合并高血壓、糖尿病合并心血管疾病患者。我國居民普遍喜食大米、面食，決定了膳食結構特點是高碳水化合物攝入，不利于糖尿病患者餐后血糖的控制。其次豆類、奶類、魚類、水果類的攝入不足，以及隨著經濟的快速發(fā)展，物質生活水平的提高，動物性食物攝入比例大幅度增加，造成了營養(yǎng)過剩［20］。可適當參考上述膳食模式的優(yōu)點，因地制宜調整膳食結構，使患者更多地獲益。

4小結

美國共識推薦患者確診糖尿病后半年內需接受MNT指導3～6次，每年隨訪1次［21］。其MNT指導的執(zhí)行者為注冊營養(yǎng)師，且是針對患者的一對一模式。國內營養(yǎng)師認證體系與國外有差異，在國內與國外注冊營養(yǎng)師角色較為匹配的是臨床營養(yǎng)師。目前我國的臨床營養(yǎng)師相對缺乏，其更多是承擔住院患者的營養(yǎng)治療工作。雖大型醫(yī)院多設立有營養(yǎng)門診，但我國慢性病患者的營養(yǎng)治療意識相對不足，自行前往就診咨詢的患者較少。多數(shù)糖尿病患者的飲食教育是在門診或住院期間由臨床醫(yī)師、護士完成，這種簡單的飲食教育并不能等同于專業(yè)的MNT指導。未來亟須在營養(yǎng)治療領域培養(yǎng)更多的專業(yè)人才，為我國包括糖尿病在內的慢性病患者提供規(guī)范的MNT指導。MNT在糖尿病治療中應是貫穿始終的，這意味著患者需有一定的自我管理能力。我國糖尿病患者基數(shù)較大，年齡分布廣，受教育程度參差不齊，老年和兒童糖尿病的自我管理是MNT實施中的難點。信息交流現(xiàn)已進入多元化時代，通過電視廣播和互聯(lián)網平臺開展慢性病教育，提高患者對MNT的認知，培養(yǎng)患者MNT的主動意識，應是未來慢性病管理努力的方向之一。

作者:張微微 陳文雯 單位:重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內分泌科