乳腺癌保留乳房手術治療論文

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摘要:目的：探討早期乳腺癌保留乳房手術治療的療效。方法：回顧性分析19例早期乳腺癌保乳手術。結果：全部病人手術過程順利，乳房外形保持良好。術后隨訪2～6年無局部復發、遠處轉移和死亡病例，無放療后并發癥。結論：保乳手術治療早期乳腺癌的近、遠期療效滿意。術前嚴格掌握手術適應證，術后規范綜合治療，是保乳手術獲得良好療效的保證。

關鍵詞:乳腺癌保留乳房手術療效觀察

資料與方法

2002年8月～2006年12月對19例早期乳腺癌病人實施保乳手術，均為女性；年齡32～65歲，平均45.3歲；絕經前13例，絕經后6例；Ⅰ期13例，Ⅱ期6例；腫瘤位外上象限11例，外下象限6例，內上象限2例。術前臨床檢查及乳腺彩超證實腫瘤為單發，皮膚、胸肌未受累，腋窩無明確腫大淋巴結，腫瘤距乳暈≥3cm，乳頭無溢液。雙側乳房鉬靶片無多發病灶和廣泛鈣化灶。胸片、腹部B超、ECT檢查，除外遠處轉移。病人有保乳的要求。

病理資料：術前空芯針活檢組織學確診乳腺癌患者11例，術中快速病理診斷確診乳腺癌患者8例。腫瘤直徑0.5～2.0cm13例，2.0～3.0cm6例。病理類型：浸潤性導管癌13例，髓樣癌3例，單純癌2例，黏液腺癌1例。腋窩淋巴結轉移情況：3例淋巴結陽性，陽性淋巴結數目≤3枚。ER、PR檢測ER或PR（+）14例，ER及PR均（-）5例，Her-2過表達2例，全部病例均無腋脈管侵犯及淋巴管癌栓。

手術方法：平臥位，患肢外展90°。術前標記腫瘤邊緣，若腫瘤位于乳頭上方,取平行于乳暈邊緣的弧形切口；若腫瘤位于乳頭下方,取以乳頭為中心的放射狀切口，切口距瘤體2cm，除腫瘤位于外上象限時采用同一切口清掃腋窩淋巴結外，腋窩淋巴結清掃應另做切口,取平行于腋折線的斜切口,長5～6cm。手術范圍：行局部廣泛切除，即切除腫瘤邊緣1cm皮膚、全部腫瘤及其周圍2cm正常乳腺組織，連同胸大肌筋膜一并切除。標本離體后標記乳頭近側端、遠側端、內側、外側、基底切緣，術中冰凍切片，病理確定切緣陰性。本組1例切緣病理陽性，補切乳腺組織再送病理，為陰性。所有病例均行腋窩淋巴結清掃，清掃至Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結。乳腺斷端對合縫合或不做縫合，直接縫合皮下、皮膚。腋窩留置引流管1枚。術后綜合治療：術后1周開始輔助化療（FAC方案），3周為1個周期，1個療程共計6個周期。放療在化療結束后序貫進行，淋巴結陰性僅行患乳照射加瘤床照射，全乳照射劑量為50Gy，瘤床處補加照射劑量10Gy；陽性淋巴結≤3個者加照鎖骨上下區；對ER或PR陽性者，服三苯氧胺5年，內分泌治療在化療結束后與放療同時進行。

結果

近期療效：全部病人手術過程順利，腋窩引流管2～3天拔除，術后住院10～12天，無皮下積液。

隨訪結果：19例中隨訪時間20～73個月，平均隨訪48個月。本組無死亡和局部復發病例，1例術后26個月患側乳頭血性溢液，行患乳單純切除術，術后病理未見腫瘤復發或再發癌，隨訪至今仍健康。乳房外觀評定標準：雙乳對稱、雙乳頭水平差距≤2cm，外觀與對側無明顯差異，無瘢痕所致乳腺上提或變形，手感與對側無差別為良好；雙乳對稱、雙乳頭水平差距≤3cm，外觀基本正常或略小于對側，手感略差為一般；雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，外觀變形較對側明顯縮小，手感差為差。本組4例因切除組織過多，術后外形較健側略小，乳頭有偏移畸形，達一般；其余病例乳房外形良好，無放療后乳房攣縮及纖維化，患肢無水腫，活動良好。

討論

保乳手術體現了對乳腺癌生長發展規律的新認識，既有良好的治療效果，又有良好的乳房術后外形與功能，已成為早期乳腺癌的標準術式［1］。早期乳腺癌保乳手術后加放、化療的綜合治療，無論在局部和區域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術和改良根治術相同［2］。本組19例無局部復發及遠位轉移，證明早期乳腺癌實施保乳手術配合術后規范化輔助治療療效確切、可行。目前公認保乳手術對大多數0、Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌是恰當的治療方法，但并非早期乳腺癌均能保乳，需滿足下列條件：①腫瘤直徑≤2cm的早期乳腺癌是保乳手術的最佳適應證。有人認為腫瘤最大徑超過4～5cm的局部晚期乳腺癌可先進行3～4個周期輔助化療，待腫瘤縮小到Ⅰ、Ⅱ期后再進行保乳手術。對于此觀點應持謹慎態度，因新輔助化療后，部分腫瘤呈向心性縮小，保乳手術效果較好；同時部分腫瘤呈篩狀縮小，保乳手術后復發風險較大，預后較差。我國婦女乳房偏小，如切除腫瘤周圍過多乳腺組織，乳房外觀形改變較大，就失去了保乳的意義。新輔助化療后的保乳手術，僅適用于早期病人，不要因為新輔助化療的應用隨意擴大保乳手術的指征［3］。②術前鉬靶片檢查無廣泛EIC。③腫瘤單發，距乳頭乳暈較遠（≥3cm），同側腋窩未觸及腫大淋巴結。④病人有保乳要求，術后能堅持放化療和長期隨訪的。⑤具備放療設備和技術。⑥乳房與腫瘤體積比例適中，保乳術后美容效果良好。切除腫瘤周圍多少正常乳腺為宜尚無統一規范。我院在不改變術后乳腺外觀的基礎上，盡量達到切緣距腫瘤緣2cm。我院對腋淋巴結陽性或陰性患者均給予化療，放療在化療結束后進行，對激素受體陽性患者，口服三苯氧胺內分泌治療5年。本組病人經20～73個月隨訪，目前均無局部復發及遠位轉移，與選擇保乳手術適應證嚴格、腫瘤≤3cm、陽性淋巴結數目＜4個、切除范圍較廣、規范的術后輔助治療有關，該組病例與傳統乳腺癌根治術相比較生存率、復發率無負面影響，而且該手術改善了患者術后的形體美容效果，提高了生活質量,增強了自信心。

參考文獻

1王天峰.解讀乳腺癌.北京:人民軍醫出版社,2006:145-153.

2張保寧.乳腺癌外科100年.中華腫瘤雜志,2003,25(6):618-621.

3石遠凱,孫燕.乳腺癌的新輔助化療.中國實用外科雜志,2003,23(10):585-586