醫學診療護理模式聯合神經肌肉探討

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【摘要】目的：觀察整合醫學診療護理模式聯合神經肌肉電刺激、吞咽訓練治療對腦梗死合并吞咽障礙患者的臨床效果。方法：選擇2017年6月-2020年5月筆者所在醫院收治的腦梗死合并吞咽障礙患者66例，按隨機數字表法分為兩組，各33例。對照組采取神經肌肉電刺激、吞咽訓練，觀察組在對照組基礎上實施整合醫學診療護理模式。比較兩組干預前及干預后吞咽功能、生活質量、護理滿意度。結果：干預前，兩組吞咽功能評分、生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組吞咽功能評分（1.56±0.58）分，低于對照組，生活質量評分（90.33±5.87）分，高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組護理滿意度為96.97%，高于對照組的75.76%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：整合醫學診療護理模式聯合肌肉電刺激、吞咽訓練治療能夠有效改善腦梗死合并吞咽障礙患者吞咽功能，并提高患者生活質量和護理滿意度。

【關鍵詞】腦梗死；吞咽障礙；整合醫學；神經肌肉刺激；吞咽訓練；吞咽功能；生活質量

腦梗死是神經系統常見疾病，其病因基礎是動脈粥樣硬化，高血壓、不良飲食、缺乏鍛煉、精神壓力等都是腦梗死發病危險因素，臨床具有高病死率、致殘率等特點[1]。吞咽功能障礙是腦梗死嚴重并發癥，也是導致患者死亡的危險因素之一[2]。吞咽障礙影響進食和營養吸收，可導致誤吸而引發吸入性肺炎，嚴重者可危及生命，對患者生存質量及預后影響較大[3-4]。目前，神經肌肉電刺激、吞咽訓練、康復運動等均是治療腦梗死合并吞咽障礙的療法，如何有效提高患者生活質量、降低死亡率仍是臨床研究關注重點。尤其對于接受神經肌肉電刺激治療的患者，采用單一專科治療和護理難以達到預期效果，因此，治療過程中的護理模式亦需進一步探討[5]。本文就整合醫學診療護理模式聯合神經肌肉電刺激、吞咽訓練治療腦梗死合并吞咽障礙患者展開研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2017年6月-2020年5月筆者所在醫院收治的腦梗死合并吞咽障礙患者66例，按隨機數字表法分為兩組，各33例。（1）納入標準：符合文獻[6]《中國腦血管疾病分類2015》中腦梗死診斷標準，并經頭顱CT、MRI確診；吞咽障礙發生時間<6個月；洼田飲水試驗Ⅱ~Ⅴ級；簽署知情同意書。（2）排除標準：其他原因導致的吞咽障礙；出血性腦梗死；有精神疾病病史、老年癡呆、認識障礙者。研究經醫學倫理委員會批準。對照組男17例，女16例；年齡48~78歲，平均（63.26±6.15）歲；基礎疾病：高血壓16例，高血脂7例，糖尿病13例；格拉斯昏迷（GCS）評分5~14分；平均（9.39±2.62）分。觀察組男18例，女15例；年齡47~75歲，平均（63.45±7.32）歲；基礎疾病：高血壓14例，高血脂8例，糖尿病16例；GCS評分5~14分，平均（9.44±2.38）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。1.2方法對照組采取神經肌肉電刺激、吞咽訓練：（1）神經肌肉電刺激：采用神經肌肉電刺激儀（石家莊渡康醫療器械有限公司，型號：DK-802）治療，選擇成人治療模式，調整參數：脈沖寬度：100~300μs，間隔時間3s，頻率50~100Hz。將電極置于患者喉頸部，通過脈沖電流刺激，引發患者咽部肌肉震顫，根據患者感受調整電流強度，以患者耐受為宜，每次治療20min，2次/d，連續治療2周。（2）吞咽訓練：包括頭頸控制訓練（頭部做前后左右旋轉、提肩運動）、夾肌訓練（頰部做鼓腮動作、吸吮手指收縮頰部和口輪匝肌）、咀嚼訓練（輔助患者進行下頜張閉、側方運動，練習咀嚼動作放松下頜）、舌體運動（用壓舌板輕壓舌背，使舌體前伸；舌體可自主運動者，對矯正鏡做舌尖觸唇角、彈舌等運動）、軟腭訓練（患者發“ge”音，或屏氣練習）、喉部運動（頭前伸，伸展頜下肌，后頜下施加壓力，舌抵住硬腭，進行輔助發音訓練）、冷刺激（溫水和冰水交替刺激），每次30min，2次/d，訓練3個月。觀察組在對照組基礎上實施整合醫學診療護理模式：（1）成立整合醫學診療護理組，科室主任擔任組長，組員包括2名專科護士、1名康復師、2名專科醫師、1名心理咨詢師。科室主任負責監督各項計劃實施，醫師提供治療方案，護士、康復師執行護理操作，心理咨詢師每日與患者溝通，予以心理指導。（2）診療護理流程：收集患者病情、年齡、診斷、護理問題等相關資料，小組按照綜合性、科學性、適用性原則制定腦梗死診治護理流程，護士每周每周匯報患者治療、護理情況，根據患者康復情況優化護理方案。（3）健康教育：每周開展健康教育座談會，活動時間45min左右，健康教育內容主要包括：腦梗死發病原因、發病機制，飲食、運動注意事項，肢體康復鍛煉方法；采用問題導向法進行健康教學，有主持人提出問題，患者思考、互相討論，并回答，提高患者參與積極性；最后10~15min，鼓勵患者分享最近一周吞咽功能訓練情況及自我感受，促進患者堅持吞咽訓練，持續改善身體狀況。1.3觀察指標及評價標準比較兩組干預前及干預后吞咽功能、生活質量、護理滿意度。（1）吞咽功能：通過文獻[7]洼田飲水試驗評價患者吞咽功能，患者取坐位，飲用30ml溫開水，觀察所需時間、嗆咳情況，Ⅰ級：5s內1次順利咽下，記1分；Ⅱ級：分2次咽下，無嗆咳，記2分；Ⅲ級：1次咽下，有嗆咳，記3分；Ⅳ級：分2次以上咽下，有嗆咳，記4分；Ⅴ級：不能全部咽下，頻繁嗆咳，記5分，評分越低越好。（2）生活質量：采用健康調查簡表（SF-36），總計36個條目，包括總體健康、心理健康、生命活力、生理職能、軀體疼痛、軀體功能、情感職能、社會功能8個維度，最終得分為各維度得分之和除以8，評分高則生活質量高[8]。（3）護理滿意度：紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS），共19題，用Liket5級評分法（1~5）計分，分為不滿意（<57分）、一般滿意（57~76分）、護理滿意（>76分）。滿意度=（一般滿意+滿意）/總例數×100%[9]。1.4統計學處理采用SPSS22.0軟件分析數據，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1吞咽功能干預前，兩組吞咽功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組吞咽功能評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。2.2生活質量干預前，兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。2.3護理滿意度觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

相關研究顯示，腦梗死患者發生吞咽功能障礙的幾率達37%~75%[10]。目前，臨床治療吞咽障礙多以藥物治療聯合康復訓練為主，雖能改善病情，但療效欠佳。郭艷俠等[11]研究顯示，采用神經肌肉電刺激聯合吞咽訓練治療急性腦梗死后吞咽障礙，能夠有效改善患者吞咽功能，降低吸入性肺炎及不良反應的發生率。神經肌肉電刺激通過刺激肌肉、神經，增強吞咽動作時神經傳導，縮短患者反應時間，從而改善其吞咽障礙。整合醫學是指以患者全身狀況為根本，整合醫學先進知識和臨床經驗，并根據外界環境、患者心理的因素進行調整、改進，以改善患者預后的護理模式。本研究結果顯示，觀察組干預后吞咽功能評分低于對照組，生活質量評分和護理滿意度高于對照組，說明整合醫學診療護理模式聯合神經肌肉電刺激、吞咽訓練相較于單一神經肌肉電刺激、吞咽訓練效果更顯著，能夠提高腦梗死合并吞咽障礙患者吞咽功能和生活質量，并取得較高滿意度。本研究中，整合醫學診療護理模式涵蓋心內科專科療護、康復指導、心理輔導等多學科、全方位的醫療服務，使患者在一個科室內即可完成診療護理全過程，從而提高患者護理滿意度。該模式實現了各科室部門無縫銜接，以醫護人員為主干，護理人員輔助診斷治療，形成一體化分工協作模式，幫助醫護人員實施規范化診療和護理干預，持續提高護理質量，相較于傳統護理工作中護理人員機械性執行醫囑具有更好的適應性和靈活性，可從各個方面改善患者生活質量[12]。整合醫學醫療護理模式與神經肌肉電刺激、吞咽訓練相結合，保證患者在治療期間保持高效精神活動，使治療達到事半功倍的效果，從而提高治療有效性，改善患者吞咽功能恢復效果。綜上所述，整合醫學診療護理模式聯合神經肌肉電刺激、吞咽訓練治療能夠促進腦梗死合并吞咽障礙患者吞咽功能恢復，提高患者生活質量，取得患者較高滿意度。

作者：陳愛萍