頸椎前路手術(shù)的護(hù)理方法探討論文

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【關(guān)鍵詞】頸椎前路手術(shù);圍術(shù)期;護(hù)理路徑

頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)具有簡(jiǎn)便、安全、暴露好、出血少，既可解除脊髓前方的致壓物、又可行椎間植骨穩(wěn)定頸椎的特點(diǎn)，是目前治療頸椎病和頸椎骨折脫位的最有效方法。但由于頸前部解剖的復(fù)雜和險(xiǎn)要，頸脊髓損傷的全身生理、病理改變，科學(xué)規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理路徑對(duì)提高療效減少手術(shù)并發(fā)癥，患者盡快康復(fù)具有更為重要的意義[1]。我們2006年3月至2009年10月護(hù)理患者226例，取得良好效果，現(xiàn)將我們學(xué)習(xí)探索、實(shí)踐總結(jié)的圍術(shù)期護(hù)理路徑報(bào)告如下。

1臨床資料

本組患者226例，男137例，女89例，年齡20~70歲，頸椎病118例，頸椎創(chuàng)傷骨折脫位88例，先天畸形20例。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪5~32個(gè)月，122例得到系統(tǒng)隨訪，效果良好，手術(shù)前后JOA評(píng)分具有顯著性改善，圍術(shù)期護(hù)理路徑有效推廣。

2術(shù)前護(hù)理路徑

2.1常規(guī)準(zhǔn)備對(duì)新入院患者詳細(xì)介紹病房情況，使患者盡快熟悉適應(yīng)新的環(huán)境。認(rèn)真做好入院評(píng)估，了解患者的全身情況，判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，制定出個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)行高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)患者體質(zhì)，并提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。完善各種檢查，術(shù)前常規(guī)備血、備皮(胡須、發(fā)際)，各種皮試，準(zhǔn)備合適的頸托(必要時(shí)備留置口頸托、備氣管切開(kāi)包)，備三個(gè)袋裝食鹽(每袋0.5kg)，其中兩個(gè)固定頭部?jī)蓚?cè)，一個(gè)備壓迫取骨處，用鹽袋代替?zhèn)鹘y(tǒng)沙袋既相對(duì)無(wú)菌又可用于術(shù)后補(bǔ)鈉使用等方便實(shí)用。

2.2床上肢體功能鍛煉主要為上下肢體伸屈，手足活動(dòng)，這有利于手術(shù)后患者的功能恢復(fù)，又可增加心搏出量而提高患者手術(shù)當(dāng)中對(duì)失血的耐受能力。

2.3心理準(zhǔn)備頸椎手術(shù)由于部位特殊，靠近脊髓，周圍有大血管及神經(jīng)通過(guò)，患者對(duì)手術(shù)抱有恐懼心理，護(hù)士應(yīng)耐心向患者和家屬做好解釋工作，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，交代術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中術(shù)后配合，介紹成功事例來(lái)增強(qiáng)患者信心。

2.4氣管、食管推移訓(xùn)練氣管和食管推移訓(xùn)練主要是為頸椎前路手術(shù)作準(zhǔn)備的，因頸椎前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘(包在甲狀腺、氣管、食管)與頸血管神經(jīng)鞘(包括頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng))間隙而抵達(dá)椎體前方。故術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，方可顯露椎體前方或側(cè)前方。術(shù)前應(yīng)囑患者自己或護(hù)理人員用2~4指插入切口一側(cè)的頸內(nèi)臟鞘與血管鞘之間，持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)牽拉推移，或是用另一手牽拉或是大拇指推移，必須將氣管推過(guò)中線。

氣管食管推移訓(xùn)練一般在手術(shù)前3~5天進(jìn)行，開(kāi)始時(shí)每次持續(xù)時(shí)間10~20min，每天6~8次，以后推移時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至40~60min左右，每天3~5次，如果形體較胖，頸部粗短者，氣管食管訓(xùn)練適當(dāng)加強(qiáng)。在做推移時(shí)，易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀。因此必須向患者及家屬反復(fù)交代其重要性。如果推移不符合要求，不僅術(shù)中損傷大，而且出血多，且可因無(wú)法牽開(kāi)氣管而被迫中止進(jìn)行。如勉強(qiáng)進(jìn)行，則有可能引起氣管或食管損傷，甚至破裂。

2.5呼吸功能鍛煉呼吸功能的目的是增加肺活量，促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前要求戒煙以減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。鍛煉方法：(1)深呼吸;(2)有效咳嗽;(3)增強(qiáng)胸部肌肉力量的鍛煉。

2.6體位訓(xùn)練頸椎手術(shù)由于對(duì)術(shù)中術(shù)后有著特殊的要求，為適應(yīng)這些要求，術(shù)前應(yīng)加以鍛煉，有利于術(shù)中的管理。(1)仰臥位訓(xùn)練：頸前路手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練仰臥位，患者平臥，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，每天鍛煉2次，從30min開(kāi)始直至2h。(2)俯臥位訓(xùn)練適用于頸后路手術(shù)者方法：在病床上取俯臥位，兩手平放于身體兩側(cè)，胸部用被子或枕頭墊起，額部墊一薄枕，注意不要將口鼻捂在枕頭上，以免影響呼吸。最初為每次20~30min，以后逐漸增加至每次2~3h。(3)石膏床練習(xí)對(duì)于部分上頸椎手術(shù)，術(shù)前應(yīng)預(yù)制石膏床以備使用。為減少術(shù)后不適，術(shù)前應(yīng)試臥以適應(yīng)。(4)配置合適的頸托由于手術(shù)使頸椎的穩(wěn)定性相對(duì)受到影響，因而配制適當(dāng)?shù)耐夤潭▽?duì)限制頸部過(guò)度活動(dòng)，幫助頸部傷口愈合，促進(jìn)植骨的融合等都是很有必要的。

2.7臥床大小便練習(xí)頸椎病患者一般術(shù)后次日即可下地行走，特殊情況需延長(zhǎng)臥床時(shí)間。部分患者由于不習(xí)慣在床上大小便，給術(shù)后護(hù)理帶來(lái)困難，尤其是臥床時(shí)間長(zhǎng)的，可減少術(shù)后插尿管的機(jī)會(huì)，減少患者痛苦，所以臥床大小便還是應(yīng)給予重視。

3術(shù)后護(hù)理路徑

3.1接診患者返回病房時(shí)，由麻醉者及參加手術(shù)醫(yī)師陪同，當(dāng)班護(hù)士協(xié)助抬上病床(此時(shí)手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)頭頸部的體位與搬動(dòng)，保持頸部的自然中立位，防止頸部扭轉(zhuǎn)、過(guò)曲、過(guò)伸)將患者放妥后，病房護(hù)士即交接輸血，輸液情況，術(shù)中皮膚受壓情況，并迅速測(cè)量血壓和脈搏，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者由于搬運(yùn)及體位改變而出現(xiàn)體位性休克。在患者頭頸兩旁各放置鹽袋一只，以固定頭頸部，另一鹽袋放在骼骨處，壓迫止血。

3.2病情觀察與護(hù)理頸椎手術(shù)的各種嚴(yán)重意外大多出現(xiàn)于術(shù)后當(dāng)日，因此術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)視為并發(fā)癥多發(fā)的最危險(xiǎn)期，必須特別重視。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，為搶救提供良好的時(shí)機(jī)。

3.2.1密切觀察生命體征每30~60min測(cè)量血壓、脈搏呼吸一次，連續(xù)6h，特殊情況根據(jù)醫(yī)囑增加次數(shù)。頸脊髓損傷后出現(xiàn)“兩低一高即心率低、血壓低、體溫高”屬常規(guī)情況。密切注意的是呼吸情況，尤其注意檢測(cè)脈搏、血氧飽和度，并嚴(yán)格記錄進(jìn)行對(duì)比，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。患者有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，呼吸困難的原因有以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)后出血形成頸深部血腫壓迫氣管所致;(2)喉頭水腫;(3)脊髓水腫和脊神經(jīng)根水腫(中樞性呼吸困難)。

3.2.2注意頭頸部的制動(dòng)局部制動(dòng)不僅可減少出血且可防止植骨塊滑出，因此術(shù)后尤其是24h內(nèi)應(yīng)盡可能減少頭頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅度。特別是高位椎節(jié)施術(shù)者。

3.2.3觀察脊髓神經(jīng)功能由于手術(shù)的牽拉刺激，以及術(shù)后出血，水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經(jīng)的損傷，所以應(yīng)密切觀察患者的四肢感覺(jué)是否存在。可囑患者握拳，抬腿，每2h檢查1次，連續(xù)檢查2天。

3.2.4注意觀察傷口局部情況注意觀察傷口局部滲血滲液，保持引流管通暢，正確記錄引流量。

3.2.5觀察吞咽與進(jìn)食情況咽喉部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，如有加重則有植骨塊滑脫的可能。

3.3飲食護(hù)理頸前路手術(shù)術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后第1天可囑患者食溫冷流質(zhì)以減少咽喉的水腫與充血，術(shù)后第2天改半流，癥狀消失后改普通飲食，但不可吃過(guò)硬的固體食質(zhì)，以防植骨塊的滑脫。公務(wù)員之家

3.4體位護(hù)理頸椎不同的手術(shù)方式，其術(shù)后要求的體位各不相同。

3.4.1頸椎術(shù)后獲得堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定者，手術(shù)后體位要求相對(duì)較少，可于術(shù)后第2天搖起床頭，逐漸增加床頭搖起的度數(shù)，床頭搖起超過(guò)60°協(xié)助患者帶頸托，術(shù)后第三天下床活動(dòng)，下床前先戴上頸托在床邊坐一會(huì)，沒(méi)有頭暈等不適再下床。第1次下床時(shí)一定要有人在旁扶持，防止暈厥或摔倒等意外，下床后可在室內(nèi)稍作活動(dòng)。

3.4.2頸椎術(shù)后植骨或脊柱穩(wěn)定性受到影響者，為避免植骨塊脫出或內(nèi)固定松動(dòng)，要求術(shù)后必須臥床，頸部活動(dòng)要盡可能減少，盡可能減少頭部或身體垂直，即使在翻身時(shí)也應(yīng)保持，出院時(shí)進(jìn)行頜頸胸石膏外固定。

3.5術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和處理

3.5.1頸深部血腫多見(jiàn)于手術(shù)后當(dāng)日，尤以12h內(nèi)為多見(jiàn)。

原因：結(jié)扎血管的線頭脫落，骨質(zhì)創(chuàng)面難以止血，以及手術(shù)傷及血管豐富的頸長(zhǎng)肌等。

表現(xiàn)：頸部增粗，發(fā)音改變，嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)等窒息癥狀。

處理：在緊急情況下，在床邊拆除縫線取出血塊，呼吸情況稍有好轉(zhuǎn)后再送手術(shù)室處理。

3.5.2植骨塊滑落原因：術(shù)中固定不牢固，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蛞稹?/p>

預(yù)防：(1)術(shù)中固定牢固;(2)術(shù)后確實(shí)制動(dòng)，術(shù)后翻身時(shí)注意頸部制動(dòng)，將頸部活動(dòng)量降到最低，術(shù)后睡石膏床或用頸托;(3)術(shù)后勿過(guò)早進(jìn)食固體食物，以免吞咽動(dòng)作過(guò)大。

3.5.3睡眠性窒息表現(xiàn)：睡眠時(shí)打鼾，呼吸深慢有呼吸暫停現(xiàn)象，血氧飽和度<90%。

處理：叫醒患者，給予吸氧，并立即通知醫(yī)生，按醫(yī)囑靜脈推注地塞米松或阿托品。

3.5.4喉頭痙攣水腫多見(jiàn)頸前路手術(shù)，3~5天后自行消失。

原因：(1)術(shù)中對(duì)咽喉及食管氣管的牽拉;(2)全麻插管。

表現(xiàn)：短暫的聲音嘶啞與吞咽困難。

處理：霧化吸入，飲食從禁食到流質(zhì)、半流到普食逐漸過(guò)渡。

3.5.5腦脊液漏以頸后路手術(shù)多見(jiàn)。尤其是切開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔探查者，約有5%的病例出現(xiàn)這一癥狀。多在術(shù)后3~4天時(shí)發(fā)生，可能與硬脊膜縫合不好有關(guān)。

表現(xiàn)：傷口敷料出現(xiàn)淡紅色腦脊液。

處理：(1)加強(qiáng)抗感染治療;(2)局部加壓包扎;(3)保持切口敷料清潔，預(yù)防感染。

3.5.6切口感染頸后路較前路易發(fā)生

原因：術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥，局部潮濕不透氣，切口滲血多或血腫等為細(xì)菌繁殖提供有利條件。

預(yù)防：加強(qiáng)傷口周圍的護(hù)理，及時(shí)更換敷料保持局部清潔干燥。

處理：加強(qiáng)抗感染治療，如果沒(méi)有放引流的患者有血腫產(chǎn)生，可拆除幾針縫線以利引流，必要時(shí)視具體情況作進(jìn)一步處理。

4功能鍛煉路徑

麻醉清醒后即可鼓勵(lì)患者進(jìn)行手足活動(dòng)。鍛煉內(nèi)容：術(shù)后當(dāng)天做手指、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。第1天可做肢體抬高，關(guān)節(jié)屈伸，每日3~4次，每次15~30min，逐日增加，對(duì)能下地的患者也不例外，可以促進(jìn)全身肢體功能恢復(fù)，尤其對(duì)術(shù)前有肢體功能障礙的更為重要。

5出院指導(dǎo)路徑

(1)需繼續(xù)戴頸托3個(gè)月，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)頭部與軀體一起轉(zhuǎn)動(dòng)。(2)避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)，防止跌倒，避免乘坐此較顛簸的車子。(3)糾正改變工作中的不良姿勢(shì)。(4)繼續(xù)加強(qiáng)肢體的功能鍛煉。(5)定期門(mén)診復(fù)查，復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月。(6)告誡患者禁煙，吸煙影響植骨融合率，故術(shù)后戒煙3個(gè)月。

【參考文獻(xiàn)】

1賈連順.現(xiàn)代脊柱外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2007，532-602.