頸椎骨折脫位治療論文

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【關(guān)鍵詞】頸椎骨折

頸椎骨折脫位常采用前路減壓，以解除骨折碎骨片、突出椎間盤(pán)、脫位的椎體對(duì)脊髓的壓迫。減壓后取自體髂骨嵌入椎體間進(jìn)行植骨，植骨的穩(wěn)定與其最后融合及預(yù)后有密切關(guān)系；植入骨因固定、護(hù)理不當(dāng)而脫出壓迫食管，往往需要再次手術(shù)。我院2000年9月～2004年12月行頸椎前路減壓，椎體間植骨融合，頸椎前路帶鎖鈦板系統(tǒng)（cervicalspinelockingplate,CSLP）固定20例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者中，男16例，女4例；年齡16～61歲，平均41.5歲。其中頸椎爆裂型骨折11例，骨折伴脫位9例；C43例，C59例，C68例；融合節(jié)段為C4～C53例，C5～C68例，C4～C65例，C6～C73例，C5～C71例。其中7例伴有Ⅱ～Ⅲ度的脫位和前縱韌帶斷裂。全癱6例，不全癱9例，5例無(wú)截癱；3例合并有骨折；4例合并腦外傷，1例合并胸腹聯(lián)合傷。

1.2手術(shù)方法患者入院后積極治療復(fù)合傷，頸托固定，顱骨牽引。生命體征穩(wěn)定，爭(zhēng)取72h內(nèi)行手術(shù)。仰臥位，全麻、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。于頸前右側(cè)做5～6cm的斜切口，顯露骨折頸椎及其上下各1個(gè)椎體，切除壓迫脊髓的骨折塊以及相鄰的2個(gè)椎間盤(pán)，同時(shí)切除上位椎體的下1/3和下位椎體的上1/3，骨折椎體可行次全切除，達(dá)到減壓和放置植骨塊的目的即可。脊髓完全減壓后，徹底止血，取自體髂骨修成相應(yīng)形狀的骨塊，植入減壓后的骨缺損處。選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的頸椎前路帶鎖鈦板，把鈦板置入頸椎前方。

1.3結(jié)果本組20例均獲得隨訪，平均隨訪18個(gè)月。6例完全性截癱者術(shù)后癥狀體征無(wú)改善3例，癥狀和體征有改善3例；不全癱9例，4例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全消失，5例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征有不同程度的改善；無(wú)截癱患者癥狀和體征有改善。全組病例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均獲得骨性愈合，無(wú)鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)、脫落等并發(fā)癥。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1顱骨牽引的護(hù)理頸椎骨折脫位患者入院后，顱骨牽引是最常見(jiàn)的治療方法，本組有16例顱骨牽引。頭部墊枕圈，保持牽引力線與頸椎軸線一致，抬高床頭15cm，牽引重量為體重1/10，顱骨牽引弓針道保持清潔干燥、每天3次生理鹽水沖洗。進(jìn)手術(shù)室時(shí)應(yīng)解除牽引，臨床時(shí)頸托固定，才能搬動(dòng)。

2.1.2心理護(hù)理患者病情通常較危重，有的還合并復(fù)合傷，本組8例為復(fù)合傷。認(rèn)為頸椎手術(shù)危險(xiǎn)性大，容易發(fā)生死亡，從而產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心術(shù)后療效，思想負(fù)擔(dān)過(guò)較重，應(yīng)耐心向患者解釋手術(shù)的目的是為了控制病情的發(fā)展，解除壓迫，植骨融合達(dá)到固定融合，使患者愉快地接受手術(shù)的治療；由已行同類手術(shù)的患者向其介紹手術(shù)、術(shù)后經(jīng)過(guò)，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，配合治療；并闡明情緒與疾病的關(guān)系。

2.1.3指導(dǎo)患者做食管氣管的推移訓(xùn)練術(shù)中牽拉氣管、食管時(shí)可引起患者不適，而影響手術(shù)進(jìn)行，且此種操作易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀［1］。告知患者此種訓(xùn)練的必要性以取得其積極配合。術(shù)后3～5天讓患者用手示、中、環(huán)指將氣管向左側(cè)牽拉訓(xùn)練，必須超過(guò)中線，持續(xù)5～10min，逐漸增至15～20min，3～4次/天。本組病例通過(guò)訓(xùn)練，可使氣管向左側(cè)牽拉過(guò)中線1～2cm，為手術(shù)成功創(chuàng)造了有利條件。

2.1.4上呼吸道的護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、排痰，囑患者深呼吸，在呼氣末咳嗽，重復(fù)數(shù)次，對(duì)無(wú)力咳痰者，先用右手示指和中指按壓總氣管，以刺激氣管引起咳嗽或用雙手壓迫患者的胸腹部，囑患者用力咳嗽，以加強(qiáng)膈肌反彈的力量。

2.1.5手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備骨組織抗感染能力較差，易引起細(xì)菌感染，皮膚準(zhǔn)備宜徹底。備皮范圍為頭頸部至肋緣兩側(cè)過(guò)腋中線。取骨部位多采用同側(cè)髂骨，均于手術(shù)前3天備皮，術(shù)前1天手術(shù)區(qū)皮膚消毒后用無(wú)菌巾包扎。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理CSLP的固定可以避免術(shù)后植骨塊脫出并發(fā)癥，但在骨性融合之前固定是不牢固的，仍然需要避免頸部的過(guò)伸活動(dòng)、過(guò)早起床［2］。翻身時(shí)應(yīng)保持頭、頸、肩、軀干縱軸一致，軸位翻身。

2.2.2呼吸道護(hù)理術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者呼吸、心率、血壓，持續(xù)吸氧，根據(jù)血氧飽和度來(lái)調(diào)整氧流量。手術(shù)過(guò)程中咽喉、氣管等部位的牽拉可造成喉頭水腫而產(chǎn)生咽部不適、吞咽和呼吸困難。術(shù)后常規(guī)給予慶大霉素8萬(wàn)u和α-糜蛋白酶2000u加入生理鹽水20ml霧化吸入，2次/天，可減輕水腫［3］。

2.2.3切口觀察及護(hù)理術(shù)后切口內(nèi)常規(guī)留置負(fù)壓引流管24～72h，認(rèn)真觀察引流液的量、色、質(zhì)并做記錄。術(shù)后引流量一般約為100～300ml，少數(shù)病例可達(dá)500ml。隨時(shí)檢查引流管是否有凝血堵塞、扭曲、漏氣。如果滲血過(guò)多或切口膨隆，局部腫脹，整個(gè)頸部增粗；患者自覺(jué)術(shù)區(qū)明顯脹痛，頸部有嚴(yán)重緊縮感或呼吸困難加劇，口唇紫紺，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組有2例患者于術(shù)后24h出現(xiàn)此種情況，診斷為切口內(nèi)血腫并立即去手術(shù)室剪開(kāi)頸部縫線，清除血腫后患者呼吸困難明顯改善。本組有2例患者術(shù)后72h引流量超過(guò)500ml，顏色為“洗肉水樣”考慮腦積液漏，采用抬高床頭10cm，切口沙袋壓迫，補(bǔ)充電解質(zhì)，引流量逐漸減少，1周后傷口Ⅰ期愈合。

2.2.4感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的觀察觸摸患者四肢末端，檢查其感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能是否存在；牽拉尿管檢查膀胱感覺(jué)，尿管間斷開(kāi)放。每個(gè)班次都檢查并行書(shū)面交班，對(duì)癱瘓患者，記錄截癱平面。

2.2.5功能鍛煉康復(fù)護(hù)理為防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期給上、下肢肌肉按摩和行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，肌肉應(yīng)按摩5～6次/天，20～30min/次，關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)只需少量即可，但每一單次被動(dòng)活動(dòng)必須達(dá)到最大的幅度。上肢主要鍛煉手的握與捏功能，恢復(fù)肌肉力量。下肢主要加強(qiáng)屈髖、屈膝及踝關(guān)節(jié)的肌肉鍛煉，以保證下肢負(fù)重與行走的功能。鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。

2.2.6出院指導(dǎo)出院時(shí)囑患者頸圍佩帶時(shí)間1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期門(mén)診復(fù)查。講明出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的重要性；注意頸部勿作劇烈活動(dòng)，防止再損傷。

【參考文獻(xiàn)】

1林淑賢，姜連英.氣管、食道推移法在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì).實(shí)用護(hù)理雜志，1998，14（7）：352.

2謝冰華，劉艾紅，王利婷.頸椎前路手術(shù)后患者的護(hù)理體會(huì).實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15（2）：11.

3郭春燕，陳書(shū)勤，尹銳峰.頸椎前路減壓圍手術(shù)期的呼吸指導(dǎo)與護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（2）：23.