災害相關傷口護理現狀分析

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摘要：闡述了災害相關傷口的臨床特點，包括傷情復雜、感染問題嚴重，其發生和演變與災后時間密切相關；處置的基本步驟可分為現場初步評估和急救、二次評估和處置、持續評估和記錄等環節。提出災害相關傷口護理缺乏專門的組織設定，護理策略不清晰，對實施者的能力要求不夠明確，且培訓不足。應進一步確定救災人員的傷口護理能力，加強與災害有關的傷口護理能力的培訓和研究，加快完善與災害有關的傷口護理組織管理體系的建設。

關鍵詞：災害相關傷口；傷口護理；災害救援；護理管理；組織設定；綜述文獻

災害相關傷口是指在災害中新發生的傷口，以及受災害因素影響而新發或加重的各類傷口的總和［1－2］。災害相關傷口具有傷情復雜、感染率高、并發癥多等特點，加之救護條件惡劣、時效性降低，災后傷口護理難度大，且高風險人群（如臥床癱瘓、糖尿病患者等）新增傷口的比例也會增加，或使原有的傷口惡化。當前，關于災害相關傷口護理的研究很少，缺乏國際認可的災害相關傷口護理指南，急需開展相關的文獻研究。本研究通過系統檢索近十年的相關文獻，分析災害相關傷口的特點，梳理災后傷口護理策略，總結災害相關傷口管理組織工作情況，提出可能的應對策略，以期為今后災害相關傷口護理的進一步研究提供思路。

1災害相關傷口的臨床特點

1．1多為復雜傷口。災害中發生的傷口往往是多處皮膚破裂或深部穿刺傷，常伴有軟組織損傷，可能伴有骨折、神經血管損傷或其他危及生命的傷害［3］，并被污垢、泥土、海水、沙子和碎片，甚至糞便污染［4－5］。研究表明，地震災害可導致30％患者有頭部和頸部受傷，約25％傷員有胸部、胸腰椎或脊髓損傷，其中約1／3需要手術干預；骨折患者的比例為22％，軟組織挫傷、扭傷或并發神經血管損傷的比例為6％［3］；海嘯不僅可引起表淺撕裂傷和割傷／劃傷，也可引起深達筋膜的深層損傷，還可合并骨折、頭顱損傷等［6］。此外，災后壓力性損傷也是一類重要的災害相關傷口。一項回顧性研究表明，災害相關壓力性損傷的發病率明顯增高，已成為地震后僅次于脊髓損傷的第二大常見損傷，其中3期和4期壓力性損傷的發病率甚至可達日本日常發病率的近10倍［7］。這些都表明，災害相關傷口的傷情、傷部和傷類都是復雜多變的。1．2感染問題嚴重。傷口感染是災后相關傷口最常見的并發癥。地震等災害引起的傷口感染常由于傷口污染、組織損失、清潔和清創不徹底或延遲，以及過早閉合傷口等引起［8］。而海嘯／洪水引起的傷口多為尖銳物體導致的深部組織撕裂，創面主要表現為嚴重感染［9］。臺風引起的傷口感染率為44％～59％［1，10］，與傷口異物及處置不及時有關，導致傷口情況復雜化。破傷風、全身性感染等嚴重感染，以及災難相關傷口處理不當引起的敗血癥、多器官衰竭等，不僅顯著增加了“可避免住院率”，使災后蜂窩織炎、壞疽等的門診入院率顯著增高［11］；還導致殘疾率或病死率增加，其病死率是沒有敗血癥患者的2．45倍［12］。1．3災害相關傷口發生和演變與時間有關。災難發生后，短時間內將出現大量傷員，且會隨著時間的推移數量激增。研究表明，對地震災害而言，傷員通常在災后的前3～5d尋求緊急醫療［3］，災難發生后第3～5周，創傷患者（包括與災難有關的傷口）的比例從18％迅速增加至39％［13］。可能與病情加重導致患者尋求進一步治療有關。而對臺風災害來說，災后1周開始大量涌現傷員災害相關傷口的診療事件［1］，可能與臺風災害引起各種交通不便有關。掌握這些時間規律，有助于未來災害事件中的快速反應及針對性準備，對于在自然災害后提供有效的緊急醫療服務至關重要。

2災害相關傷口的處置程序

近年來，人們越來越重視災害護理的臨床研究，在災害性傷口處置方面也積累了豐富的研究數據。根據目前得到廣泛認可的災害相關傷口護理策略研究證據，災害相關傷口處置的基本步驟可人為劃分為現場初步評估和急救、二次評估和處置、持續評估和記錄等環節，災害相關傷口處置的基本步驟見表1。上述研究大多僅對傷口處置技術進行了分析和總結，缺乏對護理策略的研究和總結；對于醫護人員處置災害相關傷口的能力也缺乏針對性的評估和培訓，使醫護人員缺乏對災害相關傷口的系統認識。這些不足導致災害相關傷口的并發癥、醫療資源消耗率和后期并發癥都居高不下。

3災害相關傷口的護理組織

有研究表明，災害事件發生后，及時建立有效的傷口護理團隊或類似功能組織，有利于各種災害相關傷口的準確管理，提高災后傷口護理工作的有效性［8］。當前世界各國多將傷口護理專家納入災害緊急救援隊，但缺乏獨立的災害相關傷口護理組織。海地在地震救援隊中設立災后傷口護理部門（傷口診所），它由救災隊的首席醫療官直接管理，平行于骨科（外科）、兒科、內科和麻醉科等救災隊的其他部門［18］。日本在其設立的災害醫療援助小組中納入了傷口／造口和失禁護士，負責治療所有患有3期和4期壓力性損傷患者，并通過每日舉行的案例討論會，指導其他成員正確處理1期和2期壓力性損傷，以及幫助團隊成員更好地完成復雜傷口的護理計劃［7］。但在許多其他救援隊，如韓國救災隊或加拿大移動醫療隊，無需認證的普通醫務人員也可以對傷員實施傷口修復、切口和引流［19－20］。中國目前沒有設定任何形式的災害相關傷口護理組織，有資質的傷口護理專業人員也很少參與災害救援過程［21］。

4應對策略

4．1進一步界定災害救援人員的傷口護理能力。災害護理的基本知識，如急救護理、燒傷護理、災后康復護理，以及無菌技術和急救條件處理能力等災害護理專業知識，是護理人員救災能力的核心指標［22］。本研究發現，現有的關于災害相關傷口護理能力的闡述還停留于經驗水平。此外，研究中沒有看到國內外關于災后傷口護理能力的特殊描述，國際護士協會和WHO聯合公布的災害護理能力中也沒有單獨提出傷口護理能力［23］。我國目前也非常缺乏災害相關傷口護理人員能力要求的相關研究。因此，盡快總結本土經驗，形成有借鑒意義的災后傷口護理人員能力要求規范，有助于規范災后傷口護理管理，提升災后傷口護理水平。4．2加強災后傷口護理能力訓練。國際災害數據庫將災害分為自然災害、技術災害兩大類，地球物理、氣象、水文、氣候、生物、外太空隕石、工業事故、運輸事故、雜項事故9個亞類，包括地震、洪水、滑坡、干旱、野火、疫情、化學品泄漏、輻射等34個主要類型。不同類型的災害，其傷口處置的策略也不同。但由于沒有足夠的醫學訓練，災后救援第一反應者不能清楚地分析特定災后相關傷口的特點，經常錯誤地關閉尚未徹底清創的傷口，導致更廣泛的組織感染，更長的傷口愈合時間，更多的截肢，甚至更多的全身敗血癥、壞疽或死亡［8］。加之災后救護材料和救援人員的短缺以及有限的醫療條件，往往導致現有醫療服務負擔過重，這加劇了傷口護理的延遲，導致清創不徹底和過早傷口閉合情況時有發生。因此，迫切需要在沒有預警的情況下，加強災害相關傷口護理必備技能的訓練，以逐步增加救援預備人員在災害傷口護理方面的能力儲備，最終使相關護理人員在災害發生以后，能清楚地描述其在災害中應承擔的工作角色，為可能的災害準備適當的資源，并在充分了解災害相關傷口信息的基礎上，熟練進行分享信息、識別危險，提供適當的皮膚和傷口護理［7］。4．3開展災后傷口護理研究。目前國際關于災后傷口護理策略的原始研究較少［8，10，24］，更缺乏針對不同類型災害的二次研究。而現有的災害相關傷口護理策略規范主要是基于經驗，而非通過嚴謹設計的科學研究。因此，災后相關傷口護理的研究任重道遠。我國關于災害傷口護理的研究以經驗總結為主，主要關注開放性傷口的緊急處置、災后傷口感染的預防和護理［25］、災害相關傷口的中藥治療［26］，以及災后如何應對有限的醫療條件［8］等。這些研究在一定程度上可以為中國災后傷口護理初步建設提供參考。但受限于研究水平、醫療條件、環境條件等因素，災害相關傷口護理策略尚缺乏循證護理的研究證據，尤其是災后傷口清潔方法和清潔液的選擇，蜂窩織炎的治療、敷料更換次數的確定，開放性傷口伴骨折的治療、敷料的合理選擇等方面。此外，我國學者很少關注災后傷口護理組織管理和工作流程研究，因此缺乏適應于災害救援的傷口護理計劃。這使得參與救災的醫務人員無法以相對統一的標準和程序處理災后傷口。因此，有必要推進災后傷口護理研究，制定指導方針或計劃，為未來規范的災后傷口護理奠定基礎。4．4加緊完善災后傷口護理的組織管理體系建設。4．4．1災害相關傷口護理的人員配備。當前國際對災害相關傷口護理人員的配備要求參差不齊，部分國家要求傷口護理治療師認證［7，20］，但大多數沒有特定的要求，只需有相關資質的有經驗的護士對其他人員進行技術指導，盡可能確保災害傷口護理工作的有序、準確、高效。我國目前相關的經驗總結較少，建議可借鑒他國經驗，組建以1～2名傷口治療師為領銜，其他有一定傷口護理知識和經驗的普通護理人員為主力的傷口護理預備隊伍，開展日常訓練和演習；并在災害管理和患者安全委員會中包括更多傷口護理專業人員，以期在災害發生后，能夠迅速拉動，發揮應有的作用［19］。4．4．2災害相關傷口護理管理的機構建設。災前建立各類災后傷口護理組織，在國家災害救援體系中建立定期的災害相關傷口監測系統，為災害相關傷口護理人員提供充足的信息等措施，有助于改善傷員的傷口管理質量。我國災害相關傷口護理組織機構缺乏，應盡快梳理關系，合理設置管理機構，有助于構建合理的災后傷口護理管理機制。此外，由于災難或大規模的突發公共衛生事件造成突然的、意料之外的醫療需求激增，遠遠超過醫療保健系統的能力，這給參與救援的護士帶來沉重的負擔和風險［27］。因此，應完善社區災后初級傷口護理機構，加強急性傷口的院外對癥治療，以預防災后各類傷口并發癥的暴發，降低住院率。

綜上所述，災害相關傷口護理研究的任務仍然很重，需要做的工作很多，這既是挑戰，更是機遇。關于災害相關傷口的研究有可能成為今后災害護理研究的前沿和熱門，需要更多的護理人員投入相關研究，為未來的循證實踐奠定基礎。

作者:舒勤 楊陵 謝菲 陳蓓婧1，胡光云 單位:陸軍軍醫大學1.護理系野戰護理學教研室 2.第一附屬醫院預防保健科