醫(yī)學教育教學探討論文

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【摘要】法制逐步健全，患者依法保護自己合法權益的意識不斷增強，醫(yī)療糾紛隨之增加，醫(yī)院對醫(yī)學生接觸病人的限制也越來越多，使醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式下的臨床實踐教學環(huán)節(jié)難以得到保障，降低了人才培養(yǎng)質(zhì)量；培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識、創(chuàng)造性思維和創(chuàng)造能力的醫(yī)學專門人才是社會與經(jīng)濟發(fā)展對醫(yī)學教育的要求，而醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式使學生的創(chuàng)造性思維得不到發(fā)展，培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造型人才；時代要求建立一種新型醫(yī)學教育教學模式——利用多媒體和網(wǎng)絡信息技術，具有“雙主”（教師為主導，學生為主體，同時調(diào)動“教”與“學”兩個方面的主動性）特征，既適應新時期社會與經(jīng)濟發(fā)展對醫(yī)學專門人才培養(yǎng)需要，同時又能避免醫(yī)學教育在臨床實踐教學環(huán)節(jié)遇到的法律問題。

【關鍵詞】醫(yī)學教育教學模式人才培養(yǎng)

數(shù)十年來，我國醫(yī)學教育教學一直沿用的以教師為中心的傳統(tǒng)模式，培養(yǎng)出一代又一代醫(yī)學專門人才，對促進我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。進入新的歷史時期，經(jīng)濟與社會的快速發(fā)展對醫(yī)學專門人才提出了新的要求，法制的逐步健全使醫(yī)學教育教學的外部環(huán)境發(fā)生了明顯變化，醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式面臨諸多問題，務必與時俱進、大力改革、勇于創(chuàng)新，否則將嚴重影響醫(yī)學專門人才培養(yǎng)質(zhì)量，不利于我國醫(yī)學事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

1法制的逐步健全，醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式遭遇尷尬

醫(yī)學具有理論性、實踐性強的雙重特性。其研究對象是人，而人的生命至高無上。醫(yī)者，性命之所懸；醫(yī)道，乃“至精至微之事”。因此，社會對于醫(yī)學專門人才的要求遠高于對其他人才的要求。

如何培養(yǎng)醫(yī)學專門人才？長期以來，通常采取以教師為中心的醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式。這種模式的顯著特點在于：教學按醫(yī)學基本知識結(jié)構(gòu)從基礎到臨床“循序漸進”，教學活動中教師與學生“面對面”，臨床實踐教學活動則師生與病人“面對面”。依靠這種傳統(tǒng)模式曾經(jīng)培養(yǎng)出一代又一代醫(yī)學專門人才，其中不乏醫(yī)學大師。過去，在社會崇尚醫(yī)學、人們自我權益認知缺陷的年代，不少病人甘愿“獻身醫(yī)學”，成為師生臨床實踐教學的活“供體”，任憑師生實踐。然而，隨著社會進步，法制逐步健全，人們自我權益認知不斷完善、依法保護自己合法權益的意識不斷增強，甘愿成為師生臨床實踐教學活“供體”的患者愈來愈少。我國新的《醫(yī)療事故處理條例》進一步加大了對患者合法權益的保護力度，其“舉證倒置”使醫(yī)療糾紛大增，醫(yī)患矛盾尖銳，因此醫(yī)院惟恐被病人抓住“侵權”把柄而對醫(yī)學生接觸病人的限制越來越多，以致醫(yī)學教育臨床實踐教學環(huán)節(jié)難以得到保障，學生最基本的診療技能（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、婦科常規(guī)檢查、助產(chǎn)、外科手術，等等）得不到應有的訓練，降低了人才培養(yǎng)質(zhì)量。這種狀況勢必影響我國整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。尋求一種既能適應醫(yī)學專門人才培養(yǎng)要求、又能避免醫(yī)療糾紛的醫(yī)學教育教學新模式，迫在眉睫。

2創(chuàng)造型人才培養(yǎng)，醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式彰顯弊端

培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神的創(chuàng)造型人才是社會與經(jīng)濟發(fā)展對高等教育的客觀要求。創(chuàng)造型人才是指具有創(chuàng)新意識、創(chuàng)造性思維和創(chuàng)造能力的人才，在其創(chuàng)新意識、創(chuàng)造性思維和創(chuàng)造能力要素中，創(chuàng)造性思維是創(chuàng)新意識和創(chuàng)造能力的基礎。創(chuàng)造性思維的基本成分是聚合思維（集中思維、求同思維、正向思維）和發(fā)散思維（求異思維、逆向思維、多向思維）。從創(chuàng)造性思維全過程來看，它是聚合思維和發(fā)散思維的有機結(jié)合，而發(fā)散思維則是創(chuàng)造性思維的核心部分。沒有發(fā)散思維就不會有任何創(chuàng)造性的萌芽，當然也就無創(chuàng)造性的成果［1］。因此，培養(yǎng)創(chuàng)造型人才的核心是培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性思維，而培養(yǎng)創(chuàng)造性思維的重點在于培養(yǎng)學生的發(fā)散思維。然而，我國基礎教育是“應試教育”，一直沿用著以教師為中心的教育教學傳統(tǒng)模式，學生學習過程成了被動接受外界刺激的過程，教師的任務只是提供外界刺激即向?qū)W生灌輸知識，學生的任務則是接受外界刺激即理解和消化、吸收、應用教師傳授的知識。這種教育教學傳統(tǒng)模式突出了作為認知主體的學生聚合思維的培養(yǎng)，卻使其發(fā)散思維受到束縛，想象力越來越枯萎，主動性難以發(fā)揮，極大地妨礙了創(chuàng)造性思維的發(fā)展。大學教育，雖然越來越多的人已經(jīng)認識到培養(yǎng)學生發(fā)散思維的重要性，但以教師為中心的的教育教學傳統(tǒng)模式仍“統(tǒng)治”著多種專業(yè)的教育教學，學生的發(fā)散思維得不到應有的培養(yǎng)，結(jié)果培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造型人才。醫(yī)學類專業(yè)也在其列。

在醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式下，設定的理論課，教師就得按照教學大綱規(guī)定的教學內(nèi)容“滿堂灌”，對于學生發(fā)散思維的培養(yǎng)重視不夠，給予發(fā)揮學生學習主動性的機會甚少；如果在早、中期階段，即便允許教師靈活機動，教學設計有意誘發(fā)學生發(fā)散思維，或?qū)W生在“傳遞-接受”知識過程中萌發(fā)發(fā)散思維，但從基礎到臨床“循序漸進”的課程設置（有明顯的階段性），使學生在這一階段（類似房屋建筑的“備料”階段）通過課堂教學獲取的知識有限，且已獲取的各學科知識之間缺少實質(zhì)性聯(lián)系，而課堂以外又無自主快捷獲取完整醫(yī)學知識的必要環(huán)境和條件，結(jié)果發(fā)散思維發(fā)展受阻；此外，醫(yī)學知識本身嚴謹，教師傳授給學生的都是已成定論的、多為經(jīng)典的內(nèi)容，具有權威性，容易使學生迷信，形成思維定勢，總想按照某種固定的思路去考慮問題，而且正向思維和集中思維較多，而發(fā)散思維較少。可見，要培養(yǎng)學生發(fā)散思維，務必改變以教師為中心的醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式，創(chuàng)立一種既有利于發(fā)揮教師主導作用，又可充分體現(xiàn)學生的認知主體作用，能調(diào)動教與學兩個方面的主動性、積極性的新模式。

3建立教學新模式，適應當代醫(yī)學專門人才培養(yǎng)需要

以教師為中心的教育教學模式和以學生為中心的教育教學模式是我國目前人才培養(yǎng)采用的兩種主要教育教學模式。雖然以教師為中心的教育教學模式因為教師主宰課堂、學生的認知主體作用被忽視而不利于學生創(chuàng)新意識、創(chuàng)造性思維和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，但其發(fā)揮教師的主導作用，由教師組織、監(jiān)控整個教學活動，并重視情感因素在學習過程中的重要作用，實現(xiàn)師生之間情感交流，則有利于系統(tǒng)的科學知識的傳授，這些優(yōu)點對于人才培養(yǎng)的重要意義無可替代。以學生為中心的教育教學模式，是以建構(gòu)主義（constructivism，也譯作結(jié)構(gòu)主義，其最早提出者可追溯至瑞士的J.Piaget）的學習理論與教學理論為主要理論基礎、隨著多媒體和網(wǎng)絡信息技術的普及而發(fā)展起來的。這種模式注重在教學過程中發(fā)揮學生的主動性、積極性，強調(diào)學生是認知主體，是知識意義的主動建構(gòu)者，因而有利于學生的主動探索、主動發(fā)現(xiàn)，有利于學生創(chuàng)新意識、創(chuàng)造性思維（尤其是發(fā)散性思維）和創(chuàng)造能力的發(fā)展，有利于創(chuàng)造型人才的培養(yǎng)，但也有明顯缺點：“往往忽視教師主導作用的發(fā)揮，忽視師生之間的情感交流和情感因素在學習過程中的重要作用，……當學生自主學習的自由度過大時，還容易偏離教學目標的要求。”［2］兩種教育教學模式各有利弊。

3.1建立新型醫(yī)學教育教學模式的基本要求新型醫(yī)學教育教學模式的建立應以上述兩種教育教學模式取長補短、相互融合為基礎，使之具有“雙主”（教師為主導，學生為主體，同時調(diào)動“教”與“學”兩個方面的主動性）特征，并根據(jù)學科特點及臨床實踐教學實際加以優(yōu)化，彌補醫(yī)院因回避引起法律糾紛而設置的限制給臨床實踐教學留下的遺憾，以便創(chuàng)造型醫(yī)學專門人才培養(yǎng)，以適應新時期對醫(yī)學專門人才的要求。要實現(xiàn)兩者取長補短、相互融合，調(diào)動“教”與“學”兩個方面的主動性，則需要利用多媒體和網(wǎng)絡信息技術的交互性、提供外部刺激的多樣性等特性和超文本特性、網(wǎng)絡特性，以及資源共享、信息量大、傳遞迅速、不受時空限制、溝通便捷，便于合作、協(xié)商、求助等優(yōu)勢。

3.2新型醫(yī)學教育教學模式下教學設計內(nèi)容新型醫(yī)學教育教學模式是一種以現(xiàn)行模式為基礎的復合模式。在其模式下的教學設計應包括：

3.2.1教學目標教學目標為內(nèi)容、順序、教學的起點。“教學目標”（即教學應達到的結(jié)果）依據(jù)各分枝學科知識在整個醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)中的作用與地位或每一個知識單元在其分枝學科知識結(jié)構(gòu)中的作用而確定；“教學內(nèi)容”依據(jù)教學目標確定；“教學順序”依據(jù)教學內(nèi)容中各知識單元的層次與邏輯關系確定；“教學的起點”依據(jù)教學內(nèi)容和學習者特征的分析確定。

3.2.2教學策略包括：教學活動進程、教學方法。“教學活動進程”是以不同的教育思想、教學理論和學習理論為指導所設計，其教學活動始終指向教學目標。“教學方法”多種多樣，其中在建構(gòu)主義理論指導下形成的比較成熟的常用教學方法有“支架式教學”（ScaffoldingInstruction，即通過支架即教師的幫助把管理學習的任務逐漸由教師轉(zhuǎn)移給學生，最后撤去支架）、“拋錨式教學”（AnchoredInstruction，又稱情景性教學、實例性教學、基于問題的教學，即將教學建立在有感染力的事實事件中或真實問題的基礎上）、“隨機進入式教學”（RandomAccessInstruction，又稱隨機通達教學，即學習者隨意通過不同途徑、不同方式進入同樣教學內(nèi)容的學習，從而獲得對同一事物或同一問題的多方面的認識與理解），此外還有“自我反饋式教學”和“啟發(fā)式教學”等。這些方法旨在發(fā)揮學生主體作用、激發(fā)學生去主動建構(gòu)知識意義（即誘發(fā)學生學習的內(nèi)因）、促進學生創(chuàng)新意識和創(chuàng)造性思維（尤其是發(fā)散性思維）及創(chuàng)造能力的發(fā)展。“教學方法”選擇是整個教學策略設計乃至整個教學設計的核心。

3.2.3教學環(huán)境與條件包括：完整的醫(yī)學知識信息資源，與教學主題相關的盡可能真實的情境，多媒體和網(wǎng)絡信息技術，協(xié)作學習環(huán)境，等等。“教學環(huán)境與條件”是為學生提供學習的外因。十幾年來，隨著多媒體和網(wǎng)絡信息技術普及以及在各類專門人才培養(yǎng)過程中學生的主體作用受到重視，使多數(shù)高等醫(yī)學院校已經(jīng)具備較為先進的多媒體和網(wǎng)絡信息技術，自建或/和通過Internet獲得豐富的醫(yī)學知識信息資源，也設計、開發(fā)出部分與教學主題相關的盡可能真實的情境諸如模擬手術室、模擬病房與“標準化病人”(standardpatient，簡稱“SP”)、影像專業(yè)PACS系統(tǒng)（PictureArchivingandCommunicationSystem，圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，在實驗室或教室通過網(wǎng)絡親身體驗在放射科讀片現(xiàn)場的環(huán)境）等，協(xié)作學習環(huán)境諸如課堂小組或班級討論等設計也比較完善。然而，對于新型醫(yī)學教育教學模式的構(gòu)建，尤其是滿足最大限度地快捷、任意獲取知識的要求來說，醫(yī)學知識信息資源尚嫌不足，而且尚未形成完整的醫(yī)學知識網(wǎng)絡。因此，完整的醫(yī)學知識信息網(wǎng)絡平臺的建立或完善是其教學設計的重點。這種必需的完整的醫(yī)學知識信息網(wǎng)絡平臺的建立應達到以下要求：從醫(yī)學基礎到醫(yī)學臨床的各學科，所有的不同層次的知識點都通過鏈接而成為完整醫(yī)學知識信息網(wǎng)絡中不同層次的“結(jié)”；從任何一個“結(jié)”（知識點）切入都可以通過不同層次的“結(jié)”間鏈接到達所有的“結(jié)”，從而獲取需要的信息。如此醫(yī)學知識信息網(wǎng)絡，可以滿足“打破砂鍋問到底”的求知欲，促發(fā)學生的發(fā)散思維，有利于學生認知主體作用的自我確認，有利于學生的主動探索、主動發(fā)現(xiàn)，有利于學生創(chuàng)新意識、創(chuàng)造性思維和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。

3.2.4教學效果評價其評價旨在確定學生作為教育教學“主體”通過教師“主導”作用達到教學目標的程度。應包括教學主管部門評價、教師評價、學生自我評價。“教學主管部門評價”應從人才培養(yǎng)目標的高度著眼，負責對專業(yè)整體教學效果進行評價，可采取專業(yè)理論知識綜合筆試、專業(yè)技能面試等方式；“教師評價”應從學科或知識單元教學目標著眼，負責對班級整體及學生個體達到教學目標程度進行評價，可采取靈活多樣的方式；“學生自我評價”應從自主學習的能力、知識意義建構(gòu)的成效、協(xié)作學習中的作為等方面著眼，對學生學習效果進行評價，可采取教學班或?qū)W習小組評價、學生個人自我評價等方式。教學效果評價的目的在于，根據(jù)評價所得到的反饋信息對上述教學設計中的相關環(huán)節(jié)進行修改或調(diào)整。

3.2.5強化練習措施針對教師評價和學生自我評價發(fā)現(xiàn)的不足，設計配套方案，對學生進行強化練習，直至達到教學目標的基本要求。

3.3新型模式給醫(yī)學教育教學帶來的新問題建立新型醫(yī)學教育教學模式是為了適應新時期社會與經(jīng)濟發(fā)展對醫(yī)學專門人才培養(yǎng)的客觀需要，同時避免醫(yī)學教育在臨床實踐教學環(huán)節(jié)遇到的法律問題，但它將帶來新的問題：①利用人為設計的脫離醫(yī)院“現(xiàn)場”的“情景”（“情境創(chuàng)設”的學習環(huán)境）后，與病人“面對面”的機會少了，學生真切的“身臨其境”的感受少了，人際溝通能力鍛煉也少了，這些都可能加大學生從基礎到臨床的“跨度”，延長其踏上工作崗位必須經(jīng)過的“過渡期”或“適應期”。②利用模型（包括模擬人）對學生進行技能訓練（如心肺聽診、助產(chǎn)、動靜脈穿刺，等等），學生有可能因為感覺“失真”而難以準確掌握其要領。③利用“標準化病人”模仿的疾病種類和癥狀很有限，且沒有真實體征；“標準化病人”模仿的是“典型”病癥，而臨床所遇病癥并不都是典型的。因此，無論“標準化病人”模仿如何逼真，對于學生的思維能力培養(yǎng)、操作技能訓練的效果仍無法與真正的病人相比。④“標準化病人”資源有限，短期內(nèi)很難滿足臨床實踐教學需要；“模擬人”的使用需要高額經(jīng)費作支撐，將增加教育教學成本。為此特別提示：在新型醫(yī)學教育教學模式的應用中，對于利用多媒體網(wǎng)絡環(huán)境創(chuàng)設的教學情境、經(jīng)過訓練而成的“標準化病人”等教學環(huán)境與條件，不要過分依賴；臨床實踐教學仍應盡可能地深入臨床第一線，主動爭取病人配合，在與病人"面對面"中完成。

4結(jié)語

以教師為中心的醫(yī)學教育教學傳統(tǒng)模式已經(jīng)不能適應新時期社會經(jīng)濟發(fā)展對醫(yī)學專門人才培養(yǎng)的要求，亟待建立一種新型醫(yī)學教育教學模式。這種新型醫(yī)學教育教學模式應該既有利于發(fā)揮教師主導作用、又可充分體現(xiàn)學生的認知主體作用，能調(diào)動“教”與“學”兩個方面的主動性、積極性，同時又能避免臨床實踐教學環(huán)節(jié)遇到的法律問題。多媒體和網(wǎng)絡信息技術的普及，現(xiàn)行教育教學模式應用奠定的基礎，為建立這種新型醫(yī)學教育教學模式提供了條件。

【參考文獻】

［1］何克抗.現(xiàn)代教育技術與創(chuàng)新人才培養(yǎng)［J］.現(xiàn)代遠程教育研究，2003，1：15.

［2］何克抗.“主導-主體”教學模式的理論基礎［J］.電化教育研究，2000，2：5.