農(nóng)村健康保險(xiǎn)

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一、部分國家開展農(nóng)村健康保險(xiǎn)的概況

(一)韓國

20世紀(jì)80年代以前，韓國衛(wèi)生資源主要集中在城市地區(qū)，特別是首爾和釜山等大城市，農(nóng)村也存在缺醫(yī)少藥的問題，加上農(nóng)民收入水平低，難以承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)藥的高昂費(fèi)用，因此，農(nóng)民看病主要依靠針灸等傳統(tǒng)醫(yī)療手段。

韓國在1977年創(chuàng)立了第一個(gè)由政府管理的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，隨后政府不斷擴(kuò)大健康保險(xiǎn)的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個(gè)特別工作小組，負(fù)責(zé)起草擬定全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃。該小組建議農(nóng)民應(yīng)先于城市自營職業(yè)者進(jìn)入全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，并應(yīng)制定特定政策減輕農(nóng)民交納保費(fèi)的負(fù)擔(dān)。

1989年，韓國實(shí)現(xiàn)了政府管理下的強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)，其中商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險(xiǎn)的窮人(約占總?cè)丝诘?0%)提供免費(fèi)健康保險(xiǎn)，同時(shí)也為特定人群購買商業(yè)保險(xiǎn)提供一定補(bǔ)貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)并沒有對宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展增加任何重大負(fù)擔(dān)，也沒有明顯損害特定行業(yè)的發(fā)展或給小型企業(yè)帶來顯著的負(fù)面影響。

韓國750萬農(nóng)民于1988年被納入健康保險(xiǎn)范圍內(nèi)。在韓國每一個(gè)縣都成立了獨(dú)立的健康保險(xiǎn)協(xié)會；作為農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)營主體。這些協(xié)會并不隸屬于任何政府機(jī)構(gòu)，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應(yīng)準(zhǔn)則。每個(gè)協(xié)會主要依靠提取一定比例的保險(xiǎn)基金維持運(yùn)轉(zhuǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)由各協(xié)會單獨(dú)制定，政府則提供一定補(bǔ)貼，以保證參保費(fèi)用維持在農(nóng)民可以負(fù)擔(dān)的水平。農(nóng)民除了繳納保險(xiǎn)費(fèi)之外，在利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)還須承擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費(fèi)。農(nóng)民通過參加健康保險(xiǎn)，可以享受到住院、門診、疾病預(yù)防等幾乎所有衛(wèi)生服務(wù)。如到城市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，則必須通過所在地區(qū)初級保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍之內(nèi)。自1996年后，韓國全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃出現(xiàn)了嚴(yán)重赤字，衛(wèi)生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補(bǔ)赤字，但很多衛(wèi)生政策專家推斷，僅僅增加政府經(jīng)費(fèi)難以解決赤字問題，必須同時(shí)加大對衛(wèi)生服務(wù)的管理和監(jiān)督力度。

(二)泰國

在泰國，政府舉辦了醫(yī)療福利計(jì)劃(MedicalWelfareScheme)，為農(nóng)村中的窮人等提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。1999年，醫(yī)療福利計(jì)劃覆蓋了全國32.1%的人口。農(nóng)村地區(qū)接近貧困或中等收入者，不能參加醫(yī)療福利計(jì)劃，但可以參加健康保險(xiǎn)卡(HealthCardScheme)計(jì)劃。該保險(xiǎn)制度創(chuàng)建于1983年，參保費(fèi)用由農(nóng)戶負(fù)擔(dān)500銖，衛(wèi)生部以補(bǔ)貼的方式承擔(dān)1000銖。農(nóng)民購買健康保險(xiǎn)卡后，所享受到的衛(wèi)生服務(wù)包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫(yī)療服務(wù)的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，初診必須在衛(wèi)生所或社區(qū)醫(yī)院等一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須通過轉(zhuǎn)診。健康保險(xiǎn)卡的發(fā)售有固定周期和具體時(shí)間。現(xiàn)在的發(fā)售周期是一年，時(shí)間一般選在莊稼收割以后農(nóng)戶家中現(xiàn)金收入最高的時(shí)段。泰國政府為了擴(kuò)大健康保險(xiǎn)卡計(jì)劃的影響，通過電視、廣播等進(jìn)行了廣泛宣傳，同時(shí)開展了大規(guī)模的銷售促銷活動，使該計(jì)劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。

(三)美國

在發(fā)達(dá)國家中，美國是沒有實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)的少數(shù)國家之一，美國政府也沒有專門針對農(nóng)村人口的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。聯(lián)邦政府舉辦的主要有老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。雖然這些政府舉辦的健康保險(xiǎn)計(jì)劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農(nóng)村人口卻沒有區(qū)別。此外，美國還有種類繁多的商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年美國有農(nóng)村人口5540萬人，大約占全國人口總數(shù)的19.7%。在享受健康保險(xiǎn)方面，農(nóng)村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農(nóng)村地區(qū)無健康保險(xiǎn)者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉(xiāng)之間的差距主要是由于農(nóng)村人口參加商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例遠(yuǎn)低于城市人口。不過，農(nóng)村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例卻高于城市人口。農(nóng)村人口保險(xiǎn)比例低的主要原因是由于農(nóng)民一般自主經(jīng)營，規(guī)模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險(xiǎn)計(jì)劃是依賴于參保人員的就業(yè)狀態(tài)和收人情況。

二、開展健康保險(xiǎn)的國際經(jīng)驗(yàn)

國際經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃要取得成功，應(yīng)考慮到以下影響因素：

(一)個(gè)人繳費(fèi)水平要考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費(fèi)方式應(yīng)該靈活多樣

農(nóng)村居民特別是其中的貧困者，他們的現(xiàn)金收入往往十分有限而且具有很強(qiáng)的季節(jié)性，因此，參保費(fèi)用不能過高，而且應(yīng)采取靈活的繳費(fèi)方式。例如，在盧旺達(dá)，那些不能在既定時(shí)間內(nèi)湊齊保險(xiǎn)費(fèi)的農(nóng)戶，可以分期付款。塞內(nèi)加爾則鼓勵(lì)慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險(xiǎn)費(fèi)。在玻利維亞高原地區(qū)，農(nóng)民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫(yī)務(wù)人員的津貼。

(二)在管理中應(yīng)該提倡農(nóng)民的參與

多項(xiàng)研究表明，農(nóng)民的積極參與是農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃成功的關(guān)鍵。可以通過舉行村民會議等方式鼓勵(lì)農(nóng)民參與保險(xiǎn)計(jì)劃的管理和決策，某些國家也鼓勵(lì)農(nóng)民通過投工、投勞參與醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)。這些措施可以提高農(nóng)民的“主人翁”意識和對保險(xiǎn)計(jì)劃的信任程度。此外，農(nóng)民在參與過程中，不但可以學(xué)習(xí)到相關(guān)衛(wèi)生知識，還可以實(shí)現(xiàn)防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)。

(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風(fēng)險(xiǎn)(covariantrisk)問題

與道德?lián)p害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的可持續(xù)性。從現(xiàn)實(shí)的角度看，要求以一個(gè)群體(如農(nóng)戶)而不是個(gè)人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設(shè)置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險(xiǎn)。農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃由于規(guī)模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風(fēng)險(xiǎn)的影響。例如，在發(fā)生自然災(zāi)害或傳染病流行時(shí)，某一地區(qū)或村莊的居民有可能同時(shí)患病。在這種情況下，災(zāi)害事件可以很快耗盡保險(xiǎn)計(jì)劃的儲備基金。為了應(yīng)對這一問題，一方面應(yīng)盡量擴(kuò)大農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的覆蓋面，擴(kuò)充保險(xiǎn)基金的來源，保證保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個(gè)項(xiàng)目，進(jìn)行了農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃和商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂再保險(xiǎn)合同的試點(diǎn)研究，取得了一定的成效。

(四)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)和相關(guān)制度建設(shè)十分重要

農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的成敗與否在很大程度上取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)價(jià)格等。醫(yī)療服務(wù)提供者的行為直接影響到農(nóng)民對保險(xiǎn)計(jì)劃的需求和保險(xiǎn)基金的平衡。從中長期看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可以調(diào)動農(nóng)民參加健康保險(xiǎn)的積極性。某些國家經(jīng)驗(yàn)表明：在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續(xù)性的保險(xiǎn)計(jì)劃，也無法調(diào)動農(nóng)民參保的積極性。如果農(nóng)民在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費(fèi)用。因此，在建立農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃中，必須認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)是保證健康保險(xiǎn)計(jì)劃取得成功的前提條件。從有關(guān)研究看，農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)方面的抱怨主要有藥品和醫(yī)療用品缺乏，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高、態(tài)度惡劣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件差等。

醫(yī)療服務(wù)方面的另外一個(gè)重要因素是轉(zhuǎn)診制度。從長遠(yuǎn)看，如果參保農(nóng)民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫(yī)院尋求治療，而不是去診所或衛(wèi)生室，那么從總體上講保險(xiǎn)計(jì)劃的基金可持續(xù)性將受到損害。在轉(zhuǎn)診制度沒有建立時(shí)，由于多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量更高，他們患病后會直接去醫(yī)院接受治療。一般而言，醫(yī)院的價(jià)格水平比診所高，上述情況將導(dǎo)致保險(xiǎn)基金的低效率使用。

(五)工作人員能力建設(shè)、財(cái)務(wù)管理等因素應(yīng)該得到重視

擁有富有經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員對于農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的成功至關(guān)重要。此外，醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷程序應(yīng)當(dāng)盡量簡單、透明，以方便參保農(nóng)民，提高他們對保險(xiǎn)計(jì)劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經(jīng)驗(yàn)還表明，農(nóng)村互助式保險(xiǎn)計(jì)劃如果能與富有財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，一般能取得較好的效果。

三、對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示

(一)積極借助社會力量、利用市場機(jī)制鞏固和保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國經(jīng)驗(yàn)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃在建立強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)中發(fā)揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機(jī)制，這是一個(gè)極其有意義的啟示。

就新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，政府應(yīng)當(dāng)在管理方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，并繼續(xù)為部分地區(qū)農(nóng)民參合提供補(bǔ)貼，但具體組織、運(yùn)營過程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設(shè)置新的政府管理機(jī)構(gòu)不但額外增加了地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，特別是使稅費(fèi)改革后十分困難的縣級財(cái)政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設(shè)施等也很難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運(yùn)營的方式也很難避免權(quán)力尋租行為的發(fā)生。與此相對應(yīng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)方面擁有相對較為豐富的經(jīng)驗(yàn)和資源，政府部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中進(jìn)行合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)看，這種模式已經(jīng)產(chǎn)生了較好的效果，下一步需要相關(guān)部門積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，出臺政策規(guī)范各方行為，在部分地區(qū)還需要打破政策壁壘，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司三方的共贏。

(二)在設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)和共付水平時(shí)，應(yīng)適當(dāng)照顧農(nóng)村貧困群體

目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置基本上沒有考慮參合農(nóng)民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費(fèi)水平是一樣的。雖然有醫(yī)療救助基金解決部分貧困農(nóng)民的參合問題，但仍有部分貧困農(nóng)民由于無力繳納參合費(fèi)用而被擋在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，而富裕農(nóng)民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標(biāo)準(zhǔn)不可避免地在不同收入群體中產(chǎn)生了矛盾。這一方面提示我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身應(yīng)該是多層次，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，為農(nóng)民提供多種選擇，使他們可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)水平選擇不同保障水平的保險(xiǎn)計(jì)劃。另一方面，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中對于農(nóng)村貧困群體也應(yīng)給予適當(dāng)照顧，例如我國部分地區(qū)已經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村集體企業(yè)等為貧困農(nóng)民代繳參合費(fèi)用。與此同時(shí)，應(yīng)從政策設(shè)計(jì)中考慮適當(dāng)減免農(nóng)村低收入者的參合費(fèi)用。泰國的醫(yī)療福利計(jì)劃就采用了這種方法。當(dāng)然，泰國在最初評估參保者收入時(shí)也遇到了困難，最后通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經(jīng)驗(yàn)表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當(dāng)減免農(nóng)村貧困群體參合費(fèi)用的前提條件應(yīng)當(dāng)是具備的。

此外，眾多研究表明個(gè)體在參加健康保險(xiǎn)計(jì)劃后傾向于更多的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也就是保險(xiǎn)理論中所謂的道德?lián)p害。在健康保險(xiǎn)計(jì)劃中，一般設(shè)有共付機(jī)制以防止或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。就我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農(nóng)民在看病時(shí)的自付比例較高。應(yīng)當(dāng)說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德?lián)p害行為發(fā)生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農(nóng)民中貧困者的衛(wèi)生服務(wù)利用，而富裕農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)約束相對較低所受影響較小，因此出現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療“扶富不扶貧”、“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度之間建立有機(jī)聯(lián)系，以期在一定程度上解除貧困參合農(nóng)民的后顧之憂。

(三)積極探索科學(xué)、有效的管理模式

科學(xué)有效的管理是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面，與相關(guān)政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然存在千絲萬縷的聯(lián)系，管辦很難分離。

這種管理模式雖然可以較好地發(fā)揮地方政府在推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中的作用，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全以及公平使用等方面也帶來了諸多問題。通過設(shè)計(jì)科學(xué)有效的管理模式和流程，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫(yī)療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現(xiàn)象的發(fā)生，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金真正用于改善農(nóng)民健康水平方面，對于維護(hù)和提高農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任程度、保證其可持續(xù)發(fā)展仍然十分重要。在此方面，韓國所設(shè)立的獨(dú)立于政府部門之外的健康保險(xiǎn)協(xié)會，以及國際上提倡農(nóng)民參與管理等方面的經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。

(四)加強(qiáng)補(bǔ)償機(jī)制研究，完善對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的監(jiān)督

建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制對于維持新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的可持續(xù)性至關(guān)重要。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)仍采取按項(xiàng)目收費(fèi)(fee-for-senrvice)的方式。這一方式將不可避免地帶來誘導(dǎo)需求問題，也就是醫(yī)療服務(wù)提供者通過“大處方”、“大檢查”等方式提供過度醫(yī)療服務(wù)，謀取經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用不合理和過度消耗，最終危及這一制度的可持續(xù)性。因此，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供方行為的監(jiān)督十分必要。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常管理工作中可采取處方審查、病例抽查等方式評價(jià)醫(yī)療處置的合理性，對于違規(guī)者應(yīng)加大處罰力度。需要指出的是，雖然這種方式能起到一定效果，但是不僅要耗費(fèi)大量人力、物力，而且對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作人員的醫(yī)學(xué)知識水平要求也較高。要從根本上解決這一問題，應(yīng)積極學(xué)習(xí)有關(guān)國際經(jīng)驗(yàn)，研究探索使用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算、診斷相關(guān)群組(DRC)等各種補(bǔ)償機(jī)制。