經濟人假設下社會醫療保險誠信體系研究

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【摘要】隨著我國市場化程度的不斷加深，社會醫療保險（以下簡稱醫保）的各主體趨于理性，更符合“經濟人”假設的特征，為了追求利益的最大化，產生了諸多不誠信行為，造成了醫療資源的浪費和分配的不均等問題。本文從經濟建設以及醫保的發展中尋找醫保誠信建設的現狀，道德風險產生的原因和危害，并從中探索出醫保體系的構建路徑，為醫保誠信體系的構建提出政策性建議。

【關鍵詞】“經濟人”假設；社會醫療保險；誠信體系建設

一、我國社會醫療保險誠信問題現狀

1、醫療機構角度的不誠信行為

首先，虛高藥價。盡管我國一再降低藥品價格但并未觸及醫療機構運行的利益機制。開具藥品的依據并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價格高的藥品放在醒目位置。對于有著同樣療效的廉價藥非問不提等。其次，治療費用不透明。醫療機構作為醫藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優勢。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫療機構就會在費用處理上增加或延長并未操作的項目或藥品。最后，醫療機構作為中間機構聯合個人騙取醫保。亂開醫保發票行為，將一些并不屬于醫保范疇的治療服務項目例如美容，篡改成醫保內項目。醫院通過采取虛報住院病歷、虛報門診醫藥費處方等行為騙取醫保。醫院存在著“串用藥名”的違規行為，即將不符合醫保目錄的藥品串名為醫保目錄之內的藥品，甚至這種行為已經成為了醫患雙方公開的秘密。

2、政府經辦機構角度的不誠信問題

這經辦機構以及醫療機構的不誠信行為主要是通過欺詐、偽造證明材料或者其他技術手段騙取社會保險基金非法性支出的行為。我國醫保也存在著大量資金挪用和非法不合理流動的問題。醫保資金的挪用問題在醫保資金監管相對薄弱的偏遠地區和基層鄉鎮基層發生的頻率更高。這種不誠信行為的發生不僅使得醫院的醫保基金不能及時到賬影響醫院醫療技術的提高和病人的及時治療，同時也使得醫保資金以及資金的運用監管陷入信任危機。

3、病人個體角度的不誠信問題

首先，過度醫療行為造成醫療資源的緊缺和浪費。我國醫療資源極其匱乏，小病大看等個人過度消耗醫療資源的行為不僅使醫療資源造成了浪費，更使真正需要醫療資源和服務的病人不能得到救治。過度醫療的病人通常都或社會地位偏高或經濟地位偏高較其他病人來說有獲得醫療資源的優勢，通過鉆制度漏洞不合理地擠占醫療資源，不僅影響了醫療資源的合理有效配給，更不利于整個國人身體素質的整體提升。其次，病人主觀上也存在著騙保心理和行為。這些騙保行為包括：隱瞞病情，夸大病情，以病套現，轉借他人醫保卡，或者冒充他人看病等各類不誠信行為。這種個體性、分散化的醫保不成信行為的規范和監管，對于政府和監管機構來說都有相當大的難度。很大程度上需要靠病人自身價值觀的判斷和社會的道德的約束來維系支持，僅僅依靠社會的督促和政府醫保制度完善是很難實現的。

二、經濟人假設下誠信缺失原因探索

從計劃經濟到社會主義市場經濟，從國家和單位完全負擔的公費醫療到需要自我負擔的社會醫療保險，我國的醫保已從完全的政府管理單位包辦到趨于競爭性和市場化的轉變。新的經濟環境驅使人們在就醫過程中更加的理性，需要分析主體三方的行為心理。經濟人是在經濟活動過程中完全以追求自身利益為目的，希望通過盡可能少的付出最大程度上獲利。在醫保中的經濟人并非與經濟學意義等同，而是在社會活動中在合乎自身道德標準和價值觀并追求自身利益利益最大化的心理和行為，或者可以稱之為經濟社會人或者半經濟人。作為政府經辦機構，追求的是制度的合法性和社會價值為此可以犧牲掉少部分人的經濟利益以追求社會總體利益的最大化。少數部門或個體為了追去經濟利益的最大化會脫離組織規則做出違法或違規的行為。由于這種心理產生了醫療市場監管不利、挪用資金等行行為。作為醫療機構，醫療機構也需要資金來維持自身的生存和發展。作為醫生治病救人靠職業道德和社會道德的維系。因此我們要做的不僅需要國家給予經濟支持緩解醫院的經濟壓力，更應規范藥品市場和價格以做到公開透明減少不誠信行為的發生。建立更全面的法律制度和行業規范來對醫生的行為，使“看病”這個職業良心行為做到更加標準化，法制化。作為病人，由于需要負擔一部分醫療費用，因此病人會從理性的經濟人角度出發，希望用最少的錢獲得最大的醫療資源和服務。正因為這種心理的存在，使得病人產生如“掛床”、“冒名”等行為。

三、我國社會醫療保險誠信體系的構建思路

為了避免不誠信行為造成的嚴重后果，需要通過政策傾斜和制度手段來減弱或避免主體三方的經濟人心理使得醫保作為一個普惠型社會政策減少經濟利益的沖突增加社會性價值。沿著從心理到行為的規范思路，建立有效的誠信醫保路徑。

1、個人角度的誠信構建建議

加強誠信道德建設。首先，加強對于醫療保險的宣傳力度特別是誠信和信任問題的宣傳，使人們不是在只有生病的時候才會想起醫療保險的重要性，而是在生活中的每時每刻對此都有整體認識。其次，應該推動“先盡義務，后享權利”的醫保意識，而不是想著怎樣從醫保資金中獲得個人利益。使人們認識到“騙保”不僅僅是違法的行為更是可恥的行為，有悖于社會整體風氣的行為。最后，建立起上下通暢的群眾監督管理建議機制，使人們能自覺監督醫保的實施過程，并能主動參與其中對于發生的問題提出政策建議。

2、醫療機構的誠信構建意見

首先，要做到“醫藥分家”，這是切斷醫療機構經濟人行為的基礎。只有斷掉醫療機構不合理的利益來源，才能使醫療機構無法鉆制度漏洞。其次，完善現有醫療服務的付費方式。從按服務項目付費方式轉變為服務項目與人頭付費按比例相結合的付費方式，并制度完善后最終實現按人頭付費的方式。最后，建立健全的醫療機構誠信等級積分制度。對評價等級積分低的醫療機構實施整改或處罰，激發其自覺提高服務質量和規范服務的熱情和信念；對評價等級積分高的醫療機構給予獎勵，以鼓勵其繼續完善服務過程，得到更好的評價和更高的積分。積分的評定主要來自于社會公眾的監督投票、病人在就醫后對于此次服務過程的評價以及醫保機構定期或不定期對于醫療服務各方面的考核。

3、醫保政府機構的誠信構建方式

首先，完善對于醫保流程的監督工作。目前，我國醫保的監督方式主要是“自監自管”缺乏監督效率。我們應該建立起獨立于醫保機構的醫保監察機構，實現醫保建設中“監管兩條線”即監督與管理彼此相互獨立。其次，加強醫保的立法。目前我國的《社會保障法》還未正式頒布，對于醫保的執行僅根據《社會保險法》的有關條文和其他的條例辦法等，法律層次水平低，涉及范圍不完善。因此，迫切建立《社會醫療保險法》對于醫保的執行，補償制度、獎懲辦法、監督機制等作出更細致更完善更全面的規定和解讀，讓醫保在執行過程中真正做到有法可依，這樣才能限制“經濟人”因制度和法律漏洞而產生的逐利心理和行為，為醫保誠信體系的構建提供法律的支持和保障。

作者:趙敏彤 單位:吉林大學

【參考文獻】

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