醫保一體化機制革新探索

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本文作者：傅子恒作者單位：上海財經大學公共經濟與管理學院

一、引言

建立覆蓋城鄉的、統一的社會保障體系，已經列為我國政府未來十年發展的目標。近年來，許多地區因地制宜進行了積極的探索，如各地以“新農保”、“新農合”為名推行的農村社會保障試點;對于城鎮低收入群體，各地推出了財政轉移支付支持的專項救助扶助措施。一些地區探索出的適合本地實際的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江陰模式”、“新鄉模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、樂山，浙江嘉興，江蘇常熟、無錫等地還進行了城鄉醫保統一制度建設的探索。這些帶有地域與時代特色的經驗做法，經一些學者的總結而上升到理論認識的高度，給其他地區提供了寶貴的經驗借鑒。其中，廣東省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，將城鄉統合、社會醫療福利水平整體提升與激勵、監督機制相結合，取得了突出的成效，值得研究總結以及進一步的探索。本文試圖對這一模式進行全方位解剖以揭示其成功的途徑，同時也指出了其不足之處，并提出了相應的建議。

二、“城鄉統一”與“三位一體”———“湛江模式”解讀與評價

“湛江模式”的創新之處在于以下三個方面:一是參保覆蓋范圍實現城鎮與農村“并軌”，成為全國為數不多的基本醫療保障制度城鄉初步統合的城市;二是由政府主導引入商業保險機構參與社會基本醫療保障建設，醫保資金實現了由政府、商業保險公司、個人“三位一體”進行統籌，在不增加個人負擔的前提下，使得參保者醫保水平大幅提高;三是社保資金管理、使用、報銷、監管實行政府+商業公司“聯合管理”，醫保資金使用與管理以及參保人報銷效率得以明顯提升(見圖1和圖2)。

在我國現行的基本醫療保障制度中，城鎮醫療保障與農村醫療保險是兩個完全割裂、相互獨立的體系。以戶籍作為“身份認定”標準，城鎮居民適用城鎮職工基本醫療保險管理辦法，實行“個人賬戶”與“社會統籌”相結合的制度，個人繳費按各自戶籍或工作所在城市平均收入的一定比例動態(年度)確定與調整，醫保資金的最終落實按照個人+社會(單位)+財政三方統籌。農村基本醫療保險一般實行個人固定繳費辦法，醫保資金通過財政補助+農民合作方式進行統籌，城鄉醫保在保障模式、管理體制、保障水平等各個層面都呈現“二元性”特征，農保水平較城鎮差距較大。在城鎮與農村保險制度中，商業保險作為一種獨立的體系，只起到滿足差異化需求的、補充的作用。

根據城鄉經濟發展結構和人口特征，我國社保一般實行“2+2”制度板塊模式:以農業人口為主的市縣區域，城鎮居民占比較小的，可以將城鎮居民醫保并入新農合，實行“新農合+城鎮職工醫保”的基本醫療保障體系;以城市人口為主的市區，農業人口比例較小，一般將新農合并入城鎮居民醫保，實行“城鎮居民醫保+城鎮職工醫保”模式的城市居民基本醫療保障體系。“湛江模式”介于二者之間，其創新之處在于兩制“并軌”+引入商業保險介入基本醫療保障體系+政府與商業機構聯合經營、管理，構成“湛江模式”的核心。

湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，首先解決了因兩種醫保制度繳費標準懸殊、統籌層次不同所造成的居民參保積極性不高、財政統籌基金調劑能力較弱的問題。“湛江模式”的制度設計做到了政府、商業保險公司、醫院等醫療服務機構、參保個人(患者)等各市場主體“多方共贏”:政府財政投入與個人醫療費用支出節約，而患者醫療保障水平得以提高;商業保險公司優化了自身的經營模式，提升了“協同效應”;醫療服務機構擴大了經營規模，提高了收入;醫療保障資金的監督與管理效率與效果得以優化。此外，就行業規范而言，新模式也起到了優化醫療資源配置的作用，為解決由信息不對稱等原因導致的道德風險、逆向選擇等行業失范問題的治理積累了經驗。

參保人醫療保障水平提升體現在以下方面:一是醫療費用報銷限額提高①;二是居民參保覆蓋率與就醫比率提高而人均住院費用降低①;三是居民參保覆蓋率大幅提升②;四是參保人員費用報銷方便程度大為提升:新機制對患者報銷實行“一個窗口、一個平臺、一個系統、一次結算”。依托這“四個一”，湛江居民可自主選擇全市182家定點醫院中的任何一家就醫看病、異地和雙向轉診，并且做到報銷“立等可取”，解決了長期困擾居民因居住地與醫療資源分布不均限制造成的看病不便等疑難問題。

創新帶來了政府醫療投入以及管理成本的節約，同時改進了管理效率。與商業保險公司合作之后，依托后者在人力成本、管理網絡、辦公平臺等方面既有的資源，政府相關投入減少了約800多萬元。同時，新機制在不增加編制的情況下，帶來了行政管理費用的節約③。與此同時，通過合作，政府部門還降低了獨自推行基層醫療衛生服務和構建衛生信息平臺的風險，避免了不必要的人員擴編以及低層次上的系統重復建設，節約了資源，同時提高了醫療監管水平。

新機制推動了醫療服務機構職能優化并朝著資源分配“均等化”方向改進:基層機構拓展了業務范圍，獲取更多的客戶，提升了自身的服務水平，增加了收入與發展后勁;大型醫療機構部分緩解了服務壓力，優化了服務結構，控制了支出成本，提升了患者滿意度④。商業保險公司拓展了潛在的發展空間。僅從有形收入角度來看，被引入的人保健康公司2009年度暫時呈現收支倒掛狀態，尚沒有實現“保本微利”、收支基本平衡中略有節余的目標。但在與政府合作中，公司的業務模式與品牌效應得以拓展與強化。人保健康公司為參保群眾提供醫療保障責任超過了3500億元。通過參與醫保，宣傳了企業形象，推廣了服務，贏得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻戶曉，在強化品牌中擴展了其他險種的市場機遇，帶來了整體“協同效應”的提升。

創新同時促進了醫療行業的規范發展。一是新模式在參保者繳費水平不變、醫療支出降低、醫保水平提升的同時，減少了醫療資金投入過度依賴政府財政資金投入的壓力，所有超過基本報銷范圍之外的大額醫療補助均由商業保險公司承擔，分散了政府身上過于集中的風險，風險多元化分擔有利于行業的長期良性循環。二是新制度引入商業保險公司“醫保專員”全程參與監督，對全市每家二級以上醫院派駐“駐院代表”進行專門管理，對小醫院定期與不定期派人巡視，那些違規醫療服務單位將被及時停止定點服務資格。這種機制安排在防止醫療機構創造“引致需求”以及醫護人員“道德風險”(如違背病患事實虛開大處方、進行無用檢查等)方面起到了積極的防護作用，從而有效控制了醫療費用的不必要支出，維護了政府與患者利益。

三、基本醫療保障城鄉“一體化”制度創新———“湛江模式”的啟示

湛江的探索給其他城市尤其是農村醫保建設留下了許多啟示，提供了可供效仿與復制的范例。筆者認為其啟示可以總結為以下幾個方面:

啟示之一:我國醫療保障制度建設仍處于“起步”與“追趕”階段，各地區因發展階段不同體現出的巨大的差異性條件，給制度創新提供了廣闊的空間。我國社會保障制度應該實行地區差異化的目標模式，還是應實行“大一統”的目標模式，目前理論界尚未達成最終共識，但是無論是哪一種模式，根據我國改革開放一慣的“漸進性”特征，包括醫療保障在內的社會保障建設必定是以地區探索突破為路徑，再進行整體協同，實現先進帶動后進、最終共同進步的目標。政策鼓勵探索創新，換言之，探索創新面臨的政策環境是寬松的。

啟示之二:制度創新其實并沒有那么難以實現。“湛江模式”中僅僅通過“政府購買”方式引進外部商業機構，即“牽一發而動全身”，帶來了效益與效率雙重的“杠桿”效應，它所強烈昭示的“示范效應”以及“可復制性”，正說明各地都具備實施的條件，而其他地區是否愿意創新償試，關鍵取決于地方政府的態度與決心。

啟示之三:創新探索的前提是相關責任主體思想觀念與認識的更新。對政府而言，應該開拓視野，力求在更廣闊的范圍內進行資源調配，將商業化公司納入宏觀調控的工具選擇;對商業機構而言，作為市場的經營主體，如何與政府與其他利益方良性互動，尋找與擴展新的業務模式，從長遠角度衡量利弊得失，實現自身整體綜合利益最大化，同樣存在一個眼界的擴展問題。市場經濟中，基于“外部性”的存在，政府職責重在公共產品與服務的提供，商業機構致力于滿足市場的多樣化需求，而如果能夠超越“外部性”，發現將“外部性”進行“內部化”處理的有效途徑，找尋到將政府管理與市場調節進行統合的“交集”，就是創新。

啟示之四:“創意”需要具體細致的協調行動進行落實，政府在制度設計、機制改革中的職責與角色只能強化，不能弱化。公共決策體系是多方互動、博弈的結果，在社會委托體制中，政府既是委托責任主體，也是受托責任主體。政府接受公眾的全面委托利用行政資源進行公共管理，同時將其中的部分管理職能委托給市場其他主體代為行使，其職責在于以下幾個方面:一是機構設置與人員配備，二是基礎財政投入，三是專項資金的統籌、監管以及運用，四是各市場主體間的利益協調，五是規則制訂與資源的宏觀規劃、引導與調配。“湛江模式”成功的最根本保證就是政府主導①。

啟示之五:多方共贏是機制長久運行的關鍵。政府干預市場的手段在強化管制中也需注重激勵，不同的市場主體有自已的利益，承認、尊重不同利益主體的利益差異，盡量滿足不同利益主體的合理訴求，做到風險與收益基本對稱，是制度設計應當考慮的基本前提。在“湛江模式”中，商業保險機構分擔了政府與參保人風險，需要取得相應的收益補償，這是“外部主體”能否被成功“引進”以及機制長期良性運轉的前提。

啟示之六:與創新“廣度”有著巨大空間相對應，創新的“深度”沒有止境。湛江社會保障部門目前正在致力于將網絡化融入管理，推進用居民二代身份證取代醫療保障服務卡，記錄參保人的個人信息，實現醫療保障服務“一卡通”;強化社區醫保管理，推動建立統一的醫療救助“大醫保”，力爭將城鄉醫保提高到一個新水平;進一步發揮商業保險在醫療保險中的功能，完善醫療保險的監督約束機制，在方便參保人員看病的同時防止騙保等“逆向選擇”現象的發生。在前進的道路上，湛江的探索繼續給人們提供新的借鑒范例。

四、有待解決的問題:“湛江模式”的局限及改進建議

以面向市場需求為導向的我國醫療保障建設剛剛經歷十幾年的時間②，制度建設從無到有、明顯帶有補課性質，決定了目前的成果都只是初步性、階段性的，“湛江模式”也不例外。站在歷史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三個方面:

一是與帶有“二元”分割特征的“新農保”、“新農合”相比，湛江模式在保障水平方面雖然有較大的進步，但這種保障依然是低水平的。首先，城鄉“兩制”并軌覆蓋人群的共性是，收入屬于中低水平，為了減輕參保人負擔，制度設計了較低的繳費標準，人均年度幾十元的限額，決定了這種保障水平不可能很高。其次，與個人賬戶永續累積的城市醫保相比，并軌后的醫療保險依然是非累積性質的，年度繳費對應的保障只能當年享用，這種不累加、不跨期的制度設計可能降低健康居民、尤其是年輕居民的參保熱情，進而可能影響資金統籌，尤其是當收入波動、或保費水平隨平均收入或醫療支出增加而提高的時候。

二是機制能否長久良性運行仍待時間檢驗。在湛江醫保體系中，從利益結構變化來看，參保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商業保險機構目前依舊收支倒掛，雖然其著眼的是長遠的整體“協同效益”，站在企業投資角度，我們可以認為該項目剛剛處于“初始投資期”，尚未實現贏利，但長期來看，如果該“項目”總是處于收不敷出的“負的現金流”狀態，制度的長久運行是難以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理與參保人利益保障角度，商業保險公司的介入在分散風險的同時也帶來了一定的風險，那就是政府或參保人可能對商業機構過度依賴的風險。基于商業機構在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫療機構運行監督等方面對政府職能的部分替代(尤其是組織替代)，假如二者在合作中出現“裂縫”，當利益沖突時，政府如何避免對商業保險機構的過度依賴風險，是一個必須事前嚴肅思考、并必須有預案的問題。

三是更大范圍的利益協調與配套落實問題。構建廣泛覆蓋的、適度普惠的、均等的、城鄉一體化的社會保障制度涉及政府工作以及社會經濟生活的方方面面。政府支持不僅限于財政投入擴大，其協調、引導以及相應的配套保障是全方位的，涉及稅收、財政轉移支付以及其他眾多相關行政體制的改革配合。比如現行的戶籍制度對就業的限定，人員的跨地區流動涉及的醫保銜接問題，就業與收入分配公平問題，醫療資源不均衡問題等，都會對醫療保障制度的建設與實施直接或間接產生影響。作為服務職能的承擔者，政府在更大范圍內所擔當的職責以及自身改革的推進，是決定包括醫療制度建設與改革最終能否成功的關鍵因素，當然這是一個“系統性”問題，而非湛江一市的“地區性”問題。

對于上述三個方面的問題，我們的建議是依靠持續的經濟社會發展與創新進行解決。福利水平是收入的函數，經濟持續增長、城鄉居民就業與收入水平不斷提升，是居民醫療保障水平持續提升的基礎;政府強化自身職責，適度加大投入，對等補償以確保商業保險公司的機會收益，是“多方共贏”的保障。關于如何規避對商業機構的過度依賴風險問題，我們的建議是引入競爭機制，培育多元化的市場主體防止市場壟斷，以備多元化選擇之需，多層次的服務機構也是市場繁榮的需要與體現。而全方位改革與時代要求不相適應的政府職能，改進政府對資源的宏觀調配職能，是我們在政府自身服務職能提升方面的期待。