椎體范文10篇

【摘要】目的探討和評估經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及注意事項。方法自2005年3月以來，應用椎體后凸成形術治療老年椎體壓縮骨折34例40個椎體，術后進行臨床和影像學評估。結果所有患者獲得6～24個月(平均12.2個月)隨訪。其中31例術后胸背部疼痛消失，3例疼痛明顯減輕，無一例神經系統并發癥發生。術后X線片及CT提示傷椎內骨水泥填充部位滿意，無椎管內占位。后凸畸形矯正情況：術前平均37°，術后平均16°，改善角度平均21°。隨訪觀察疼痛無復發，X線片未見椎體高度丟失。結論經皮椎體后凸成形術具有微創、安全、臨床療效良好的優點，是治療老年椎體壓縮骨折理想方法之一。嚴格掌握適應證、準確穿刺、關鍵步驟中嚴密透視監測及病人自我監測等可有效避免嚴重并發癥的發生?！娟P鍵詞】經皮椎體后凸成形術；椎體壓縮骨折；骨質疏松癥ApplicationofPercutaneousKyphoplastyintheTreatmentofOsteoporoticVertebralBodyCompressionFracturesXIANGLiangbi，ZHOUDapeng，TIANJing，etal(DepartmentofOrthopaedics，ShenyangGeneralHospitalofPLA，Shenyang110016，China)Abstract：ObjectiveTodiscussandevaluatetheclinicaleffectsandvalueofthepercutaneouskyphoplasty(PKP)inthetreatmentofvertebralbodycompressionfracture(VCF)inagedosteoporosis.Methods34oldpatientswithVCFweretreatedbyPKPfromMar.2005.Therewere14menand20women，Altogether40vertebraweretreated.Clinicalandradiologicalevaluationsweredone.ResultsThemeanfollowupwas12.2months.Ofthe34cases，31obtainedimmediatereliefofpian，Allpatientsweredischargedwithin5days.Followupfoundnorecurrenceofthesymptoms，XrayandCTfilmsshowednolossofthevertebralheight.ConclusionThePKPisarecommendablemethodwhichissafeandeffectiveforVCF.Keywords：percutaneouskyphoplasty；vertebralbodycompressionfracture；osteoporosis椎體壓縮骨折是臨床上較常見的骨折類型，隨著老齡化社會的到來，骨質疏松性椎體壓縮骨折發病率亦逐年增加。以往對此類骨折多采用保守治療，但存在療程長、療效差及并發癥多等弊端。近年來，經皮椎體后凸成形術(percutaneouskyphoplasty，PKP)在國內外先后應用于臨床并取得令人滿意的療效［1，2］，但此類技術需要較高的手術技巧且具有一定的手術風險，在一定程度上限制其臨床推廣。我院自2005年3月以來應用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折34例40個椎體，獲得滿意療效?，F將有關臨床應用體會報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組34例，40個椎體。其中男14例，女20例；年齡55～73歲(平均66.3歲)，均為單純椎體壓縮骨折。傷因：跌倒致傷19例，坐位車輛、船舶顛簸致傷6例，無明顯外傷史9例。其中28例為單椎體骨折，6例為2個椎體骨折。傷椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎體前緣壓縮程度30％～70％(平均45％)。術前MRI提示椎管容積正常，脊髓無受壓。1.2手術方法俯臥位，胸部及髂嵴、大腿處墊高使胸腰段適度背伸，調整并記錄數字減影機投射角度，得到傷椎標準的正側位圖像。1％利多卡因穿刺部位局部浸潤麻醉。在透視引導下，采用KyphXR成套工具操作，經皮沿傷椎椎弓根穿刺至椎體前中1/3處并建立工作通道。依次擴孔、置入球囊并擴張、骨折復位、全程透視監控下灌注骨水泥。同時密切觀察肢體節段感覺、運動變化。待骨水泥完全固化后改平臥位，送回病房。1.3術后處理待局部疼痛癥狀消失后當天或次日在床上坐起、腰圍保護下離床活動。術后應用抗生素預防感染1～3d。術后3d可出院休養。術后常規應用抗骨質疏松和促進骨折愈合藥物，作者采用的是鼻噴降鈣素和口服骨愈靈。2結果本組術中發生椎體前緣骨水泥滲漏2例，傷椎上間隙骨水泥滲漏1例，穿刺針道骨水泥滲漏2例，均未出現明顯不良反應及并發癥。31例術后胸背部疼痛立即消失，另外3例術后疼痛明顯減輕。27例術后6h后在床上坐起，次日在腰圍保護下離床行走，全部病例均于術后3d內離床行走并出院。術后X線片及CT提示傷椎內骨水泥填充部位滿意，無椎管內滲漏。后凸畸形矯正情況：術前平均37°，術后平均16°，改善角度平均21°。本組全部病例均獲得6～24個月(平均12.2個月)隨訪。觀察期間疼痛無復發，X線片未見椎體高度丟失。3討論3.1骨質疏松性椎體壓縮骨折的特點及治療選擇骨質疏松性椎體壓縮骨折具有如下特點：a)多為輕微暴力所致，以頑固性腰背部疼痛為主要表現。b)由于傷椎骨質疏松，使復位容易，但對內固定把持力較差。c)多為老年人且合并有多種內科疾患，耐受常規麻醉、手術能力下降。以往，對老年骨質疏松所致椎體壓縮骨折患者，除臥床休息、口服藥物和佩戴支具外，無其他積極的治療方法，常常遺留嚴重的胸背部后凸畸形并頑固性疼痛，使許多患者生活及工作質量急劇下降，死亡率上升。目前較常用的手術治療方法如椎弓根釘系統撐開復位、植骨融合、內固定術能夠較滿意恢復椎體的高度及脊柱的生理弧度，但壓縮破壞的骨小梁不能完全恢復到原來的骨小梁間隙，容易在椎體內留下空腔。加之內固定器械的應力遮擋使骨質疏松更進一步加重，從而增加了內固定物的松動、斷裂以及術后矯正度丟失等并發癥發生的概率?？梢姡撔g式并不是治療老年性骨質疏松椎體壓縮骨折的最佳選擇。PKP是近年來出現的治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種微創手術方法，通過對傷椎椎弓根穿刺建立工作通道，將特制球囊送入病椎松質骨內，通過球囊擴張、擠壓上下終板使傷椎高度恢復、后凸畸形矯正，然后通過向傷椎內灌注骨水泥增加傷椎支撐力而達到穩定脊柱、緩解疼痛的治療效果。根據目前國內外文獻結合本組34例40個椎體的臨床療效，均表明相對傳統手術來說PKP不僅能大大降低手術損傷，而且還能改善傷椎的承重能力并同時獲得良好的止痛效果［1～3］。因此，PKP是目前治療老年性骨折疏松性椎體壓縮骨折較好的方法之一。3.2PKP操作要點及體會3.2.1體位術中合適的體位可以起到事半功倍的效果。Lee等［4］在行PKP前利用體位進行復位，發現椎體高度恢復率［(復位后椎體高度－壓縮時椎體高度)/(正常椎體高度－壓縮時椎體高度)］和后凸畸形矯正率均較好，前柱高度恢復率達(61.4±20.6)％，中柱高度恢復率達(51.1±24.8)％，后柱高度恢復率達(51.3±23.1)％，后凸畸形矯正率達到(61.6±23.7)％，可見閉合復位可以有效恢復椎體高度并矯正椎體后凸畸形。我們使用自制的馬蹄形床墊，使患者胸部、腹部能夠懸空，鎖骨及髂骨處抬高使脊柱能夠維持在適當背伸位，這樣既能減少體位對病人胸部呼吸幅度的影響，又能通過適度的背伸使傷椎得到一定程度的復位，有利于術中穿刺針的順利進入并減少球囊擴張復位和和骨水泥灌注時壓力，從而減少并發癥發生并能獲得良好效果。3.2.2麻醉選擇本組病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因術中難以耐受骨盆處疼痛而僅行單側椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手術全程。局麻便于手術中醫患間的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊擴張及骨水泥灌注等關鍵步驟，醫生能夠得到患者及時、準確的反饋。進而調整穿刺方向和深度，掌握球囊擴張復位的幅度并及時發現骨水泥灌注過程中有無滲漏等，最大程度地保證手術的安全性。3.2.3進針點和進針方向建立正確的工作通道是下一步擴張復位骨折、準確灌注骨水泥的基本前提。理想進針點應在正位透視時位于椎弓根影的外上緣10點或2點，側位透視時位于椎弓[1][2]根的后上緣。進針方向：當正位穿刺針頭到達椎弓根內壁時，側位穿刺針頭應進入椎體后緣。當正位穿刺針頭接近棘突時，側位穿刺針頭應位于椎體前緣后方2～3cm。如術中透視發現正側位穿刺針不協調時應及時進行相應調整。作者體會正位選擇9～10點和2～3點之間，穿刺針方向指向9點或3點，能獲得的側位進針方向更好地位于骨折的終板上下并與之平行，相對而言能更有利于骨折的復位。3.2.4球囊應用球囊應用的目的：a)使上終板復位而最終獲得椎體的正常高度。b)使椎體內形成空腔能較安全注入骨水泥而增加傷椎的支撐力。c)將椎體后緣的骨質打密以減少骨水泥向后滲漏而造成神經和脊髓的損傷。術中應注意如何正確使用并防止氣囊破裂：a)勿達到球囊最大容積量，一般來說15mm球囊應小于等于4mL，20mm球囊應小于等于6mL。b)當球囊壓力達到300Psi時，切勿繼續加壓。c)當球囊壓力在某一高點遲遲不能下降時亦停止加壓。d)當球囊接觸任何一側骨皮質時應停止繼續擴張以防造成新的骨折。3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是為了傷椎能獲得有效的支撐力。理論上講骨水泥注入量越多傷椎支撐強度越大，癥狀緩解也越好，但大量的臨床研究表明，骨水泥注射量與骨水泥在椎體內的填充百分比與臨床止痛效果無直接關系［5、6］。因此骨水泥使用時應注意：a)一旦有滲漏現象應停止注入并詢問患者有無不良反應。b)若感阻力加大應立即停止注入并通過透視來分析可能原因。c)一旦骨水泥達到椎體邊緣應停止注入。d)若術前懷疑椎體后壁有破裂可能，術中骨水泥注入應在透視動態監測下進行并且骨水泥硬度應稍硬些為宜。3.3并發癥預防隨著PKP在臨床越來越多的應用，由此引起的相應并發癥亦日益增多。在全部臨床并發癥中，大多數與骨水泥的滲漏有關［7］。有報道PKP術中骨水泥的滲漏率高達30％～70％［8］。絕大多數的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床癥狀，但少數情況下會導致災難性的后果——神經根或脊髓損傷［9］。本組病例中術中發生脊柱旁軟組織滲漏2例，椎間隙滲漏1例，穿刺針道滲漏2例。但均未引起明顯的臨床癥狀。我們認為，采取積極的預防措施可以有效防止骨水泥滲漏。3.3.1嚴格掌握適應證椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應慎重選擇。3.3.2正確進針，力爭一次成功，減少反復穿刺機會在開展PKP的初期由于經驗和配合等方面因素，術中出現反復調整進針點和進針方向等情況，2例出現骨水泥經穿刺針道滲漏，中后期隨著術者經驗的積累，大多數穿刺均能一次成功，或僅需于進針點處微調，基本避免了骨水泥經穿刺針道滲漏的并發癥。骨水泥經椎間隙滲漏，亦與進針方向過于靠近上終板有關。因此，穿刺進針時應盡量避免針道過于靠近上終板。3.3.3骨水泥灌注過程中全程動態透視下監控及醫患之間密切配合是減少骨水灌注嚴重并發癥的關鍵穿刺、球囊擴張等過程中出現的偏差往往能夠彌補或糾正，但骨水泥一旦發生滲漏，則容易造成難以挽回的后果。為此，在骨水泥灌注的整個過程中應全程動態監視下進行，一旦發現骨水泥進入椎體后緣或病人自訴出現相應節段的神經刺激癥狀，應立即停止灌注。若出現椎體前緣或椎間隙滲漏時，可暫停灌注，在詢問病人證實未出現明顯不適的情況下，適當回縮進針套管調整其進入的深度，然后繼續進行骨水泥的灌注，注意不可推注過快。本組有2例發生前縱韌帶下方及椎間隙的骨水泥滲漏，經該方法均最終完成了骨水泥的有效灌注，臨床效果滿意。另外，在完成椎體內骨水泥灌注后不要急于撥出工作套管，可適當旋轉套管，將套管保留在椎弓根內片刻直至骨水泥完全固化，可有效的避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏。3.4其他大部分老年性骨質疏松所致的陳舊骨折多能獲得滿意的復位，但作者發現骨折越陳舊，復位效果越差。本組6例7個椎體陳舊性骨折，骨折時間均在半年以上，術中發現復位均不很理想，而且骨折時間越長復位高度越差。然而，這6例盡管術中復位不滿意但術后疼痛均獲得較滿意的緩解，這可能與后凸畸形有部分矯正以及骨水泥注入使傷椎獲得滿意支撐力有關。因此，對于此類患者，手術是有必要的。但術中應防止為了獲得滿意復位而過度對球囊進行施壓，否則有造成球囊破裂的危險?？傊?，PKP是近年來發展較快的微創脊柱外科技術，具有創傷小、安全性高及止痛效果好等優點，已經成為治療椎體壓縮性骨折的重要方法之一。嚴格掌握適應證、準確穿刺、關鍵步驟中嚴密的透視監測及病人自我監測等可有效避免嚴重并發癥的發生?！緟⒖嘉墨I】［1］DudeneyS，LiebermanIH，ReinhardtMK，etal.Kyphoplastyinthetreatmentofosteolyticvertebralcompressionfracturesasaresultofmultiplemyeloma［J］.ClinOncol，2002，20(9)：23822387.［2］王巖.骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創治療［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(9)：995998.［3］BouzaC，LopezT，MagroA，etal.Efficacyandsafetyofballoonkyphoplastyinthetreatmentofvertebralcompressionfractures：asystematicreview［J］.EurSpineJ，2006，15(7)：10501067.［4］LeeST，ChenJF.Closedreductionvertebroplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures［J］.JNeurosurg.2004，100Suppl4：392396.［5］鄭召民，李佛保.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術—問題與對策［J］.中華醫學雜志，2006，86(27)：18781880.［6］KomemushiA，TanigawaN，KariyaS，etal.Percutaneousvertebroplastyforcompressionfracture：analysisofvertebralbodyvolumebyCTvolumetry［J］.ActaRadiol，2005，46(3)：276279.［7］HulmePA，KrebsJ，FergusonSJ，etal.Vertebroplastyandkyphoplasty：asystemativreviewof69clinicalstudies［J］.Spine，2006，31(17)：19832001.［8］RaoRD，SingrakhiaMD.Painfulosteoporoticvertebralfracture.Pathogenesis，evaluation，androlesofvertebroplastyandkyphoplastyinitsmanagement［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85：20102022.［9］StrickerK，OrlerR，YenK，etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty［J］.AnesthAnalg，2004，98(4)：11841186.

【摘要】目的探討椎體成形術治療腫瘤及骨質疏松性椎體壓縮骨折的護理。方法應用經皮椎體成形術治療脊柱疾病，實施術前心理護理，術前檢查配合，術中密切配合，加強生命體征的觀察及術后護理等綜合系統的措施。結果術后4~12h疼痛明顯緩解，甚至完全消失。結論經皮椎體成形是治療骨質疏松引起椎體壓縮性骨折的有效、安全的方法。它療效可靠，微創，不需開刀，可以減輕患者痛苦，易于接受，而細致周到的護理配合是手術成功的保障。

【關鍵詞】

經皮椎體成形是1984年由法國人（Deramond和Galibert）發明的一種新的脊柱微創手術，它主要用于椎體腫瘤及骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療。其方法是經皮椎體內注射骨水泥到病變椎體，達到增強椎體強度的目的，消除或減輕腰部疼痛，預防椎體再骨折的發生［1］。我科于2004年3月開始應用PVP進行脊柱介入微創治療，它具有安全可靠、操作相對簡單、療效好等特點，現將操作配合和護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組52例，男22例，女30例，年齡39~81歲，平均66.9歲，入院診斷多發性脊柱腫瘤10例，骨質疏松壓縮骨折35例，脊柱血管瘤7例。主要癥狀為腰背部疼痛，無明顯神經壓迫癥狀，經CT檢查無椎管內明顯占位病變，入院后常規檢查后行PVP治療。

1.2手術方法手術一般在局麻下進行，術中采用俯臥位，在C型臂X線監視下進行操作，于手術床上先予手法復位后，常規消毒鋪巾，透視下明確椎弓根位置，確定進針點，用0.5%～0.75%利多卡因做局部浸潤麻醉至椎板骨膜，手推穿刺進針點為椎弓根，X線透視影像中心，穿刺方向幾乎垂直。手推穿刺進針困難時，可在確定方向后用錘子輕擊，進行過程中要反復X線透視，確保進針方向和位置。穿刺針尖理想位置應位于椎體前中1/3處。穿刺針的斜面應對著需注射部位，拔出針芯，注射3~5ml造影劑，觀察椎體靜脈叢的位置。若針尖位置理想即可用專用加壓注射器注射骨水泥，注射量3~7ml，推進骨水泥阻力較大或X線透視提示骨水泥有向椎管漏的情況，應停止注射。注射完畢，放置針芯拔出穿刺針，局部按壓數分鐘，保持體位10min，手術結束。

老年人尤其是女性易引發骨質疏松，輕微受傷即可造成脊柱的壓縮性骨折，骨折后腰背部持續疼痛及活動受限明顯降低了患者的生活質量。筆者所在醫院應用經皮穿刺椎體成形術治療老年人骨質疏松椎體壓縮性骨折，輔以綜合全面的護理，效果滿意，現將護理體會總結如下。

1臨床資料

選取筆者所在醫院2009年10月～2011年8月骨科住院治療的老年患者30例（37個椎體），其中男11例、女19例，T11～L2椎體，年齡58～76歲，平均（65.0±1.3）歲，1個椎體24例，2個椎體5例，3個椎體1例?；颊呔胁煌潭鹊难巢刻弁矗粍芋w位，活動困難，并伴有各器官功能異常，如高血壓、肺心病、哮喘、糖尿病，其中1例臥床達半年。經術前各器官功能指標糾正后，在C型臂X光機監控下行經皮椎體成形術治療。本組均順利完成手術，無并發癥發生，平均住院7d，電話回訪6個月，均恢復正常的生活狀態，療效顯著。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理進入老年后，由于機體機能減退，個別患者病程較長，心理負擔較重，既怕拖累他人，又擔心經濟負擔，更有對手術的恐懼，故有針對性、更實效的心理護理，可以解除患者顧慮，并積極主動配合治療與護理。

【關鍵詞】,骨轉移癌；放療；護理

［關鍵詞］骨轉移癌；放療；護理

骨是腫瘤轉移的常見部位，尤其是椎體轉移更為多見，其常見癥狀是骨痛、自發性骨折和由于骨破壞塌陷或骨外廣泛擴散而導致相應脊髓和周圍神經受壓所致的神經系統癥狀，骨轉移的放療作用又快又好，同時也有延長生存期的作用［1］，如何在放療中給予患者恰當的護理，使患者能順利完成放療計劃，是治療過程中非常重要的環節。現將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2001年1月至2006年1月我科共收治各類椎體轉移癌58例，男37例，女21例，年齡35歲~82歲，平均年齡61歲，其中肺癌29例，乳腺癌15例，前列腺癌5例，卵巢癌2例，胃癌2例，腎癌1例，甲狀腺癌4例。腫瘤侵犯單節椎體31例，單節以上27例。

1.2治療方法依照CT、CR或MRI，在X線模擬定位機下行模擬定位，劃定照射野范圍，6MVX線直線加速器外照射。對估計壽命≥1a的，給予腫瘤吸收劑量4000cgy~5000cgy/4周~5周/20次~25次，對估計壽命短的止痛性放療，給予腫瘤吸收劑量3000cgy/2周或1500cgy~2000cgy/1周~2周/3次~5次.結果80%~90％患者可以獲得持久的止痛效果，保持滿意的生存質量。

【摘要】目的探討治療青少年先天性半椎體脊柱側凸畸形的手術方法及治療效果。方法對19例先天性半椎體脊柱側凸患者，按照術式分為前路半椎體切除、短節段固定；前路切除半椎體、后路切除殘余半椎體的關節突、椎板、矯形固定；后路半椎體切除、矯形固定。結果19例患者中側凸平均矯正角度35.4°，矯正率63％，經6～24個月隨訪，2例出現交界區“附加”現象，其余病例半椎體切除區骨愈合良好，無斷棒、脫鉤等并發癥，達到滿意的矯形效果。結論小兒半椎體畸形應早期手術治療。【關鍵詞】先天性脊柱側凸；半椎體；手術SurgicalTreatmentofCongenitalScoliosisofHemivertebraYANGGuicheng(DepartmentofOrthopedics，SecondHospitalofShanxiProvince，Taiyuan030012，China)Abstract：ObjectiveToexploretheoperationandclinicalresultsofsurgicaltreatmentofcongenitalscoliosisofhemivertebra.Methods19casesofcongenitalscoliosisofhemivertebraweretreatedbyhemivertebraexcision，internalfixationthroughanterior，posteriororanteriorandposteriorapproach.ResultsTheaveragefollowupwas10months，witharrangeof8～24months，2casesoccurredaddingonphenomenon，17caseshadsatisfactorycorrectionandfusionresults.TheaverageCobb′sangleofcorrectionwas35.4，therateofcorrectionwas63％.ConclusionCongenitalhemivertebrashouldbetreatedsurgicallyearlier.Keywords：congenitalscoliosis；hemivertebra；operation先天性半椎體脊柱側凸畸形是發生在三維空間上的結構畸形，半椎體會導致導致嚴重的脊柱畸形。我科自2004年6月至2006年9月收治先天性半椎體脊柱側凸畸形患者19例，通過前路半椎體切除固定；前路半椎體切除、后路矯形固定；后路半椎體切除并固定，取得了較滿意的臨床效果，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組19例，男8例，女11例；年齡5～16歲，平均10.2歲。共21個半椎體，T5、6、8及L4、5各1個，T9、11、12及L1、2各2個，T10、L3各3個，其中2例各有2個半椎體，1例為T8、9半椎體，1例為L3、5半椎體。術前Cobb′s角30°～95°，平均52°，術前常規行椎管造影、CT三維重建檢查，發現脊髓縱裂畸形3例，脊髓栓系1例。1.2術前準備a)完善手術前各項檢查：血常規、凝血系列、肝腎功能、電解質、血糖、心電圖等檢查。b)術前常規拍全脊柱站立正側位及仰臥位左右Bending位X線片，準確測量Cobb′s角，判斷需要矯正的主彎，評價脊柱代償彎的柔韌性，確定融合及內固定節段，預測矯正度數。c)術前行椎管造影、CT三維重建等檢查，確定半椎體位置及與相鄰椎體的關系，了解椎管內有無畸形及脊髓縱裂。d)肺功能檢查，評估對手術、麻醉的耐受性，指導圍手術期處理。1.3手術方法氣管插管全麻，根據手術方式選擇體位。a)前路半椎體切除、矯形固定：患者側臥位，凸側在上。根據半椎體的位置可采用開胸、經第10肋的胸腹聯合入路、經第11肋的胸膜外腹膜后聯合入路或腹膜后入路。顯露脊柱，結扎節段血管，充分顯露半椎體及其上下椎間盤。用骨刀及刮匙將半椎體、上下椎間盤和相鄰椎體的軟骨終板切除，后方切至硬膜，并將切除后的殘留間隙修整為“V”形，若畸形僵硬，則同時行多節段松解。凸側椎體側面椎體螺釘植入，連接桿塑形后進行旋轉三維矯正，做縱向加壓、合攏并鎖緊螺栓固定。用明膠海綿保護硬膜，將咬除的松質骨剪為碎骨塊稀疏地植于“V”形間隙，用胸膜或腰大肌覆蓋后關閉切口。b)前路切除半椎體、后路矯形固定：患兒側臥位，先從前路顯露胸椎或腰椎，切除半椎體前側的椎體和椎間盤，方法同前。關閉前路切口后，改俯臥位，以半椎體為中心，后正中切口，顯露棘突、椎板、小關節和橫突，切除半椎體的橫突、棘突、椎板和殘留的部分椎弓根。適當咬除上下椎體的椎板，以免加壓時椎板壓迫硬膜和脊髓。將適宜長度的棒預彎后與凸側釘鉤相連并加壓，直到椎板間隙基本閉合。加壓過程中應隨時觀察硬膜有無明顯褶皺，產生褶皺時應停止加壓，并進一步咬除椎板，以防脊髓損傷，行喚醒試驗或在加壓過程中行脊髓監測，確定脊髓功能無影響后鎖定裝置，再于凹側放棒鎖定，行椎板、關節突關節及橫突間植骨后關閉切口。c)后路一期半椎體切除、矯形固定：患者俯臥位，以半椎體為中心，后正中切口，長短根據固定節段而定。暴露雙側椎板至小關節外側，經X線準確定位半椎體后，胸椎半椎體應顯露肋骨近端約4cm。于半椎體上、下相鄰脊椎安放椎弓根釘或鉤，胸椎或胸腰段半椎體先剝離取出內側段肋骨以備植骨，切除半椎體棘突、椎板和橫突，骨膜下剝離至半椎體側前方，暴露半椎體，行“蛋殼樣”半椎體刮除，選適宜長度棒，預彎矢狀面生理弧度，與釘、鉤連接加壓固定，半椎體軟骨殼內、椎板植骨。1.4術后處理術后24～72h拔引流管，抗生素使用5～7d預防感染，3～7d起床活動根據內固定穩定情況，選擇支具固定3～6個月，術后每6個月拍站立位全脊柱正側位X線片一次。2結果手術時間為130～370min，平均176min；術中出血400～1700mL，平均750mL。長節段固定11例；短節段單側固定2例，短節段雙側固定6例。固定融合節段為2～11個椎體，平均4.8個椎體。術后側凸Cobb′s角為0～45°，平均為35.4°，平均矯正率63％。身高增加0.5～7.5cm，平均5.2cm。圍手術期并發癥：2例下肢感覺過敏，經脫水、激素等治療，出院前癥狀消失；1例L3、4椎體釘松動，經再次手術調整固定，1例發生切口感染，經清創、閉式沖洗引流等處理，感染控制、切口愈合。全部病例隨訪6～24個月，平均10個月，2例出現交界區“附加”現象，其余病例，半椎體切除區骨愈合良好，無斷棒、脫鉤等并發癥。3討論3.1手術時機的選擇先天性半椎體導致脊柱生長不平衡，脊柱為了平衡，在半椎體所形成的畸形段的上下發生代償性變化，并隨著病程的推移將發生結構性變化。因此早期的手術介入不僅能防止神經受累，而且能在脊柱出現結構性代償前，最大限度糾正畸形［1］。Callahan等［2］認為在患兒4歲前行半椎體切除術可獲得較好的矯形效果。Lazar等［1］報告一組病例的平均手術年齡為18個月，矯形率為77％，他們認為3歲前手術可獲得更好的矯形效果。仉建國等［3］認為，小兒由于骨質較軟，且受內固定器械的限制，主張4～6歲手術。盛偉斌等［4］認為，對半椎體所致脊柱畸形，在觀察和隨訪中綜合考慮各種因素，在其未發展至嚴重畸形、代償性側后凸無結構性改變、尚能達到局部短節段矯形和良好效果的前提下，可等待患兒年齡較大時手術，以降低手術風險，因此建議在5歲以上進行手術較為合適。本組手術時平均年齡為10.2歲，與病人就診較晚有關。3.2固定融合范圍的選擇固定節段依據患者年齡、側凸程度、是否存在代償性彎曲及代償性彎曲是否出現結構性改變等因素來決定。若患兒年齡小、畸形程度輕、無明顯代償性彎曲或代償性彎曲尚未出現結構性改變及半椎體切除后穩定性較好，可使用短節段固定。即固定的頂端和遠端分別位于半椎體上、下各一個椎體，偶爾擴大為兩個椎體(鄰近節段內固定失敗或穩定性不佳者)；若患兒年齡大、畸形程度重及代償性彎曲伴有明顯結構性改變時，通常需進行雙側長節段固定，固定節段不局限于半椎體上、下各1～2個椎體，一般遠端應固定至穩定椎或穩定區，以達到脊柱的穩定和矯形，其中遠端融合固定位置的選擇非常關鍵，即在最小融合固定范圍的前提下，維持脊柱矢狀和冠狀面的平衡。所以，術前除對全脊柱站立正側位X線片進行仔細觀察和評估外，還應拍攝仰臥位左右側屈X線片，以判斷融合固定范圍。一般來說，其遠端融合固定至穩定椎，如明顯少于穩定椎，可能會由于融合固定遠端出現“附加”現象而導致脊柱失平衡。若明顯超過穩定椎，不僅擴大了融合固定范圍，丟失活動節段，而且在年齡較小的患兒可能產生“曲軸”現象或前凸。3.3半椎體切除的意義由于半椎體的存在，導致脊柱兩側椎體生長不同步，出現脊柱側彎或后凸，通過半椎體的切除，直接去除了致畸原因，同時可使脊柱得到松解，減小了矯正的阻力，增加矯正效果，降低神經損傷的風險。半椎體切除后，椎體間可得到良好的植骨融合，避免生長過程中“曲軸”現象的發生。3.4手術中注意的問題脊柱側凸矯正后，脊柱的最終矯正效果要靠良好的骨性融合來維持，因此，矯正固定后，骨融合顯得特別重要。切除部位常殘留有間隙，此時必須進行植骨融合增加脊柱的穩定性，但植入的碎骨塊有可能移位壓迫脊髓，必須對脊髓加以保護。一般對于間隙不大的用明膠海綿保護，對間隙比較大的用鈦網加以保護。本組只有1例用了鈦網植骨。矯正冠狀面畸形時，不能忽視矢狀面的平衡，否則，將影響矯形效果，使脊柱失去平衡，要恢復和維持胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸。術中要控制出血。術中病人腹部避免受壓，降低腹壓；半椎體切除過程中，椎體松質骨創面滲血較多，應邊切邊用骨蠟封閉骨面止血，軟組織滲血用明膠海綿壓迫止血。麻醉選擇控制性低血壓可減少術中出血?！緟⒖嘉墨I】［1］LazarRD，HallJE.Simultaneousanteriorandposteriorhemivertebraexcision［J］.ClinOrthop，1999，(364)：7684.［2］CallahanBC，GeorgopoulosG，EilertRE.Hemivertebralexcisionforcongenitalscoliosis［J］.JPedatrOrthop，1997，17(1)：9699.［3］仉建國，邱貴興，劉勇，等.前后路一期半椎體切除術矯治脊柱側后凸［J］.中華骨科雜志，2004，24(5)：257261.［4］盛偉斌，華強，艾爾肯，等.一期后路半椎體切除治療半椎體所致先天性脊柱畸形［J］.中華骨科雜志，2004，24(7)：408413.

【扼要】經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（VCF）的一種新方法，即通過經皮穿刺向椎體內放置可膨脹性氣囊（IBT），擴張后再注進骨水泥。PKP手術不僅可以迅速緩解病人疼痛癥狀，而且可以部分恢復被壓縮椎體的高度，矯正椎體后凸畸形，增強椎體的強度和硬度，進步術中灌注骨水泥的安全性。目前經皮球囊擴張椎體后凸成形術的護理技術在不斷地進步，護理中應留意的題目主要是圍繞術前、術中、術后、康復四個階段進行。

【關鍵詞】經皮球囊擴張椎體后凸成形術圍術期護理進展

骨質疏松所致的胸、腰椎壓縮骨折為臨床常見的老年性疾病，經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是經皮向壓縮骨折的椎體注進骨水泥來增強椎體的強度和硬度，并部分恢復壓縮椎體的高度，減輕疼痛，矯正后突畸形［1］。術后能早期下床活動，防止長時間臥床而導致骨質疏松的加重，從而進步生活質量。年輕病人因暴力引起的非骨質疏松性椎體壓縮性骨折一般不主張應用PKP［2］，因此經皮球囊擴張椎體后凸成形術的治療對象以老年病人為主。

隨著微創技術的發展，經皮球囊擴張椎體后凸成形術的技術應用已日趨成熟，這類微創手術的相關護理作為一項新的護理技術在不斷完善，現就經皮球囊擴張椎體后凸成形術圍術期的護理進行綜述如下。

1術前護理

1.1心理護理PKP作為一種新的技術，病人及家屬由于缺乏相關的知識了解，擔心手術安全性及預后，從而產生緊張、焦慮的心理。因此，針對病人及家屬的顧慮及接受能力，病房護士向其耐心講解手術的原理、手術方法、預期效果及成功的病例，使其對疾病相關知識有較充分的了解［3］。另外，請手術成功者現身說教，消除顧慮，增強信心，使病人有充分的心理預備，保持情緒穩定［4］，主動配合術前預備。術前一個晚上，由手術室護士往病房訪視病人，全面查閱病案，了解病情及相關情況，幫助病人了解手術過程、優點、療效，增強病人和家屬的信心，并簡單先容手術配合的方法［5］。

【摘要】目的探討微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的可行性及其療效。方法自2003年9月至2007年9月，選擇15例損傷平面以下無神經功能損害，無需進行椎板減壓的單純胸腰椎骨折患者，在C臂X線機定位下確定需要固定的椎弓根根部，做4個1.5cm長的切口，固定與復位均在4個小切口內完成。結果所有病例均獲隨訪，時間10～30個月，平均18個月。術后患者均恢復椎體高度并矯正椎體后凸畸形。手術時間約1.5h，出血量約80mL。結論微創經皮椎弓根螺釘內固定技術操作簡便、安全可靠，具有創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點?！娟P鍵詞】經皮；胸腰椎骨折；微創手術胸腰椎骨折后路椎弓根系統內固定已被臨床證實是安全可靠的。傳統的開放手術方式須做廣泛的軟組織剝離，手術創傷大，出血多，住院時間長。我院自2003年9月至2007年9月對15例腰椎骨折行經皮穿刺椎弓螺釘內固定(minimallyinvasivepercutaneouspediclescrewsosteosynthesis，MIPPSO)，取得滿意的療效［1～3］，現報道如下。1臨床資料本組15例，男10例，女5例；年齡28～65歲，平均48.2歲。受傷至手術時間3～7d，平均4.5d。受傷原因：交通事故傷5例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例。損傷節段：T111例，T123例，L16例，L24例，L31例。根據Denis分型，壓縮性骨折13例，爆裂性骨折2例。X線片顯示：椎體受壓占原有椎體高度1/2有9例，1/3有6例；成角畸形均大于20°。CT片顯示：椎體后緣骨塊突入椎體小于1/4有13例，1/4～1/3之間有2例，所有病例均無下肢和大小便障礙。2手術方法麻醉成功后，俯臥位行體外牽引復位。首先用C臂機定位骨折椎體，用記號筆做體表標記，再在C臂機下體表標記上下2個相鄰的椎弓根部，以這4個椎弓根根部的點為中心，各做4個1.5cm長的切口，在C臂機引導下擰入4枚椎弓根螺釘，在同側相鄰切口間打隧道，將折彎后與骨折處胸腰椎生理曲度一致的棒沿隧道穿入，并在4個小切口內將棒與椎弓根螺釘稍做固定。鎖緊下位椎弓根螺釘與棒結合處，安裝椎弓根螺釘延長棒，皮膚外在C臂機引導下予撐開上位椎弓根螺釘以復位，直至矯正后凸畸形、恢復骨折椎體及椎間隙正常高度。去除椎弓根螺釘延長棒，將4個釘棒結合部擰緊，橫聯接未安裝，再次用C臂機確定固定后的位置。沖洗并縫合4個小傷口。3結果本組各例均在經皮穿刺下完成操作，無微創手術失敗而改行開放手術者。所有病例均獲隨訪，時間10～30個月，平均18個月。手術時間70～150min，平均90min；術中出血量50～200min，平均80min。術后3d帶腰圍下床活動，1周后出院，1個月后恢復輕重度工作?；颊咝g后功能恢復好，恢復的骨折椎體高度和椎體間隙高度無丟失。4討論4.1MIPPSO技術要點MIPPSO術前須認真進行C臂X線定位，正位像兩側椎弓根投影對稱、棘突居中，側位像椎弓根顯示清楚。進針點為椎弓根兩“眼睛”中點外側緣，正位投照時，導針進入后其針頭距離上終板約1.0cm，距棘突中線約1.0～1.5cm。椎弓根軸心位投射時，定位克氏針針尖不超越椎弓根“眼睛”周邊；側位像上應在椎弓根中軸線上，與上終板平行。進針點不能太偏中線，如夾角大于15°時，正位投照像針尖接近或超越中線，或椎弓根軸心位投照像針尖超越椎弓根“眼睛”，提示進入椎管，應退出導針。皮下肌肉隧道沿肌纖維鈍性分開，隧道要寬松，兩螺釘尾端“U”型開口相對，并在同一直線上，以便于釘棒安裝。4.2MIPPSO手術的適應證與禁忌證手術適應證：脊柱骨折后，椎體高度喪失，高度低于原有的1/2，脊柱不穩定；或脊柱生理曲線喪失，后凸20°，但無損傷平面以下的神經功能損害，無需進行椎板減壓。如脊柱骨折嚴重同時伴有損傷平面以下神經功能損害，需進行徹底的椎管減壓，則不能采用該微創技術。手術禁忌證：伴有兩個以上椎體壓縮性骨折，傷椎至相鄰椎的椎弓根有骨折，有出血傾向，不能耐受手術。4.3MIPPSO技術治療胸腰椎骨折的機制后縱韌帶在椎體后中央處最厚，在椎間盤與椎骨相連處向兩側逐漸變薄，椎間盤水平寬于椎體水平，L1～3寬于L4～5和胸段，因此下腰椎產生的間斷復位作用不如胸腰段，胸腰段間接復位作用效果佳。除后縱韌帶外，能使椎體后壁骨折間接復位的另一結構是位于后縱韌帶深部的椎體后壁與椎間盤的連接，其作用可能較后縱韌帶更重要。Harrington的實驗表明，單純靠后縱韌帶產生的間接復位在L1水平最多能使35％受壓椎管得以恢復，再加上后路器械和過伸體位依靠后縱韌帶和椎體后壁與椎間盤的連接等，能使非D型爆裂骨折椎管受壓恢復到較好程度。因此，利用后縱韌帶、椎間關節軟骨及椎間盤軸向撐開力使椎管內占位小骨塊有限閉合復位回納原理和經皮椎弓根螺釘結合皮下遂道和垂直安裝原理，達到使傷椎恢復椎體及椎間隙正常高度的目的，進而恢復脊柱的生理曲度，維護節段完整性和穩定性。但一般適用于神經癥狀較輕、以前柱壓縮為主、椎管內占位小于1/4～1/3矢狀徑的胸腰段脊柱骨折。其優點為最大程度地減少對后柱穩定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，可以減少椎旁肌血管神經的破壞，維護脊柱軟組織的平衡，避免影響脊柱活動。無論是住院時間還是術中出血均大為減少，并具有術后恢復快、住院時間短、切口小、平整美觀、費用少等優點，目前經皮椎弓根螺釘內固定系統應用于胸腰椎骨折前景看好，但缺少長期的隨訪資料證實其遠期療效?？傊?，MIPPSO手術治療胸腰椎骨折具有以下優點：a)切口小；b)出血少；c)手術所累及或損傷的組織?。籨)患者術后恢復快；e)住院時間短。本組患者手術時間為1.5h，出血量約80mL，患者第2天即可下床活動，1周后出院?！緟⒖嘉墨I】［1］LoweryGL，KulkarniSS.Posteriorpercutaneousspineinstrumentation［J］.EurSpineJ，2000，9(1)：126130.［2］池永龍，徐華梓，林焱，等.微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的初步探討［J］.中華外科雜志，2004，42(21)：13071311.［3］董楊，徐建廣，陳碭，等.微創技術治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2005，8(1)：56.

摘要：脊柱是人體的中軸，具有承載、運動與保護的功能。脊柱損傷時常呈現互為因果、相互作用的聯系，導致脊柱損傷后的法醫學鑒定因果邏輯關系復雜，增加了鑒定難度。本文從脊柱損傷法醫學鑒定實際出發，對脊柱損傷程度鑒定進行了簡要的分析和總結。

關鍵詞：脊柱損傷；損傷程度；法醫學鑒定

脊柱損傷是指脊柱受到直接或間接暴力所致的脊柱骨、關節及相關韌帶傷，常伴有脊髓損傷，部分伴有脊神經損傷。是否形成脊柱損傷取決于以下幾個因素：脊柱的材料與結構特性、載荷形式及其大小以及加速度。其中材料特性所涉及的主要包括椎間盤、椎體、韌帶等構造及其力學性能；而結構特性指的是脊柱的位置、形狀、分布和所形成的脊柱穩定性等；載荷對脊柱形成損傷的因素是以其形式、大小及其加速度等為主，主要有屈曲、抻拉、壓縮、扭轉、剪切。脊柱損傷兩種及以上的載荷形式相互作用形成，當載荷量大于脊柱所能承受的臨界值時，在一定程度上會破壞脊柱的穩定性，失去穩定性后會造成損傷。

一、脊柱損傷程度鑒定標準

一是堅持實事求是的準則，結合致傷因素直接導致人體原發性損傷以及因損傷而導致的一系列不良后果，全面綜合分析進行科學有效鑒定。二是鑒定依據參照原發性損傷以及因損傷而導致的并發癥的，在進行鑒定時要以損傷發生時的傷情為主要判斷依據，次要依據為損傷造成的后果，全面科學鑒定。三是鑒定依據參照組織器官功能障礙的，在進行鑒定時要以損傷造成的后果為主要依據，次要依據為損傷發生時的傷情，全面科學鑒定。四是鑒定依據參照原發性損傷的，鑒定可在損傷發生后進行；主要依據為損傷引發的并發癥的，在傷情穩定后給予鑒定。五是鑒定依據為容貌損傷或其他組織器官功能障礙的，自損傷發生日起90天后給予有效鑒定；部分特殊狀況發生時，鑒定意見可參照原發性損傷以及因損傷而導致的并發癥填寫，需要注意的是，對后期可能發生的后遺癥要加以解釋，必要時需申請復檢并進行補充鑒定。六是對于疑難損傷和比較復雜的損傷，鑒定可于臨床治療終結時進行，也可待其傷情穩定后進行。七是傷病關系處理相關標準：例如，強調傷病共存時，主要作用為本次損傷而次要作用為既往傷/病的，鑒定需以標準相應條款為依據。對于損傷同既往傷/病一起作用的，且作用相同的，可以參照標準對應的條款，適當減少損傷程度等級，即鑒定重傷時為輕傷，鑒定輕傷時為輕微傷。主要作用為既往傷/病時，鑒定不宜進行，需解釋因果聯系。八是醫療因素排除相關標準：損傷程度鑒定不可因及時就醫而減輕，針對存在醫療損害因素介入的，鑒定不能加重原發損傷程度等級。

二、脊柱損傷程度鑒定分析

【摘要】目的評價前路分節段減壓植骨融合術治療多節段頸椎病的臨床療效。方法對40例連續3或4個節段病變的頸椎病患者采用分節段椎間隙減壓或配合單椎體次全切除減壓加植骨融合內固定術治療，分析手術時間、術中出血量、術后3個月植骨融合率、3月時的JOA評分改善率、頸椎曲度的改變。結果患者手術時間平均為135min(80～240min)，術中失血量平均為350mL(30～700mL)。術后3個月隨訪時JOA評分均有不同程度提高，改善率(57.18±19.28)％；3個月植骨融合率為100％，所有患者的頸椎畸形矯正后曲度明顯恢復，有些恢復正常，無植骨塊延期融合、內置物下沉等并發癥發生。結論頸前路分節段減壓植骨融合術治療多節段頸椎病是較好的手術方式?！娟P鍵詞】多節段頸椎??；分節段減壓；植骨；融合ObservationoftheClinicalEffectsofSegmentalAnteriorCervicalDecompressionwithFusiononTreatingMultilevelCervicalMyelopathyXUMin，LIUBaoxin(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiTCMCollege，Liuzhou545001，China)Abstract：ObjectiveToevaluatetheclinicaleffectsofsegmentalanteriorcervicaldecompressionwithfusiononmultilevelcervicalmyelopathy.Methods40patientsofmultilevelcervicalmyelopathywith3or4consecutivesegmentswhoweretreatedwithanteriordecompressionandfusion.Theparametersincludingoperationtime，bloodloss，graftorimplantsfusionrateandimprovementofJOAscore3monthspostoperativelywerecollected.ResultsInourseries，theaveragetotaloperativetimewas135min(80～240min)andaveragebloodlosswas350mL(30～700mL).JOAscoresinallpatientswereimproved3monthsafteroperation.Therateofgraftbonefusionwas100％.Allpatients′kyphoticdeformitywascorrectedandsomerestorednormally.Nocomplicationssuchasdelayedgraftorimplantsfusionandgraftsubsidenceoccurred.ConclusionSegmentalanteriorcervicaldecompressionisarecommendabletechniqueformultilevelcervicalmyelopathy.Keywords：multilevelcervicalmyelopathy；segmentaldecompression；bonegraft；fusion多節段頸椎病是指在影像學上多個連續或不連續的頸椎節段存在椎體后緣的骨質增生、骨贅及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成對頸脊髓硬膜囊前方多個平面的壓迫，并有相應臨床表現的一類頸椎病［1］，以脊髓型及混合型多見。目前，手術是治療這類頸椎病最直接有效的方法，本文總結我院2004年6月至2006年11月采用前路分節段減壓植骨融合手術治療多節段頸椎病40例，報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組共40例，其中男27例，女13例；年齡48～76歲，平均為58.2歲，病史2～10年不等。其中病變節段于C3～4、C4～5、C5～6者19例，C4～5、C5～6及C6～7者16例，C3～4、C4～5、C5～6及C6～7者5例。其中脊髓型頸椎病26例，混合型14例。病例選擇的標準：a)臨床上診斷為脊髓型及混合型頸椎病，3個以上的節段不同程度受累，臨床表現主要為四肢麻木，雙手握力弱，雙下肢活動欠靈活，行走時有踩棉花感，跟腱反射活躍或亢進，病理征陽性及神經根的癥狀與體征。b)MRI示：頸椎多個節段椎間盤變性突出，C3～7脊髓多節段明顯受壓，脊髓橫斷面呈新月狀，前方有壓跡并可見黃韌帶增生肥厚褶皺內陷、后縱韌帶肥厚等。c)CT示：有后縱韌帶的部分骨化并伴椎管狹窄或椎體后緣骨質增生。1.2手術方法根據患者病情及影像學改變，全部行頸前路減壓植骨內固定術，主要手術方法有兩種：a)單個椎體次全切除加多節段椎間盤摘除椎管減壓植骨加鋼板內固定術，主要針對某一椎體后緣壓迫廣泛者。其中行C4椎體次全切除加C5～6椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者11例；行C5椎體次全切除加C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者6例；行C4椎體次全切除加C5～6、C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者1例；行C5椎體次全切除加C3～4及C6～7椎間盤節段減壓鈦網異體骨植骨前路鋼板固定者3例。b)多節段椎間盤摘除椎管減壓加植骨加鋼板內固定術，主要針對椎間隙水平壓迫，椎體后緣無明顯壓迫者。行C3～4、C4～5、C5～6或C4～5、C5～6、C6～7或C3～4、C4～5、C5～6、C6～7等多節段椎間盤摘除加擴大減壓植骨融合者共19例。手術過程：在氣管插管全麻下，患者取仰臥位，雙肩略墊高，頸部自然仰伸。取右側頸部胸鎖乳突肌前緣斜形切口，長度視病變范圍而定，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，鈍性分離頸深筋膜。沿血管神經鞘與內臟鞘之間進入，達椎體前方，用腦膜剪剪開頸前筋膜后暴露椎體前緣及頸椎間盤。插入克氏針，C型臂X線機透視下定位，在病變椎間盤處，用尖刀切開椎間盤組織，取除部分椎間盤，利用椎體撐開器撐開狹窄的椎間隙，將椎間盤全部切除，椎管前方達后縱韌帶，兩側達鉤椎關節，并將椎體邊緣的骨贅刮除。用同樣方法，將其他病變節段的椎間盤與椎體邊緣的骨贅全部切除。若行椎體次全切除，在切除椎體兩側椎間盤后，用撐開器撐開上下椎間隙，用磨鉆或咬骨鉗將椎體及后緣的致壓物逐步咬除，顯露出后縱韌帶，充分減壓。術后常規使用廣譜抗生素、利尿劑及糖皮質激素3～5d，并行霧化吸入3d。術后24h酌情拔除引流管，患者可在頸托保護下坐起或離床活動，術后1周內復查頸椎正側位X線片，患者術后頸部圍頸制動3個月左右。1.3療效評價1.3.1一般情況觀察觀察患者術后的一般情況，有無喉返神經、喉上神經損傷，記錄患者的手術時間、術中出血量。1.3.2影像學觀察收集所有病例的術前頸椎正側位X線片，術后1周內及3、6、12個月復查頸椎正側位、側位伸屈X線片，觀察鈦網、鈦板有無移位、斷裂及植骨融合情況，并于術后3個月～2年行MRI檢查減壓情況，并測量患者術后側位X線片融合節段的Cobb′s角，了解頸椎的生理曲度。融合情況評價從頸椎過伸過屈側位X線片判斷，融合節段棘突間距變化小于2mm為融合。1.3.3神經功能評分按日本矯形外科學會(Japanorthopedicassoctation，JOA)評分法分別對術前及術后3個月時的神經功能進行評分。記錄患者術后6個月JOA評分改善率，改善率＝(術后評分－術前評分)/(17分－術前評分)×100％。1.4統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，以P＜0.05為有統計學意義。2結果2.1一般情況本組患者手術時間平均為135min(80～240min)，術中失血量平均為350mL(30～700mL)?；颊唠S訪時間為12～41個月，平均14.2個月。本組患者均無感染，切口均一期愈合，無喉返神經及喉上神經損傷及死亡。手術后脊髓損害程度均有不同程度的減輕，神經根性疼痛完全消失，優29例，良10例，可1例，總優良率97.5％，其中可1例手術后癥狀稍改善，但頸椎生理曲度恢復不良，3個月后再行后路減壓癥狀明顯改善，頸椎活動度均可以滿足日常生活需要。2.2影像學評價隨訪期間X線片示鈦板、鈦網無移位及松動。根據術后X線片隨訪，40例患者術后3個月植骨塊全部骨性融合，39例頸椎生理曲度恢復正常，頸椎穩定性好。1例頸椎輕度反張，臨床癥狀未完全緩解。其中，23例行MRI復查，示植骨塊融合好，椎管有效矢狀徑明顯擴大。融合節段Cobb′s角：術前(1.42±0.28)°，術后3個月(4.94±0.67)°，術后9個月(4.89±0.61)°，治療前與術后3個月、9個月的差別有顯著性差異(P＜0.01)，頸椎生理曲度恢復且維持良好。2.3神經功能評價神經功能評價按日本JOA評分法進行評分，術前評分6～12分，平均9.03分；術后3個月評分10～16分，平均13.65分，患者術前術后評分有顯著差異(P＜0.01[1][2])，術后平均改善率(57.18±19.28)％。3討論對于多節段頸椎病的治療，若患者身體條件適宜，手術是其治療方法中最直接有效的方式，其目的旨在徹底解除病變節段對脊髓的壓迫，防止病情進一步惡化，并重建頸椎序列的穩定性，最大限度地改善癥狀。目前，手術方式主要分前路和后路兩種，其選擇主要根據患者的臨床表現、致壓物來源及手術者的習慣。若致壓物來自前方，則宜行前路手術直接去除壓迫，若有明顯的黃韌帶肥厚內褶、后縱韌帶廣泛骨化，前路無法減壓者，則行后路手術，若前后路均有明顯壓迫，可行前后路聯合手術［2］。對于多節段頸椎病的前路手術方式，目前主要有椎體次全切除術與單間隙減壓術兩種。減壓部位的選擇要根據脊髓壓迫的程度，椎體平面壓迫重的進行椎體次全切除，間隙平面壓迫重進行椎間隙減壓。兩種減壓方式結合應用能夠取長補短，既能達到充分的減壓，又可減小長節段植骨鋼板固定后骨塊和內固定物移位的可能性，對于多節段頸椎病是一種理想的手術治療方法。前路分節段減壓術是綜合了兩種手術手術方式的優點而設計的手術方式，已成為目前治療多節段頸椎病的最為推崇的前路手術方式之一［3］。分節段減壓植骨融合術的注意事項：a)隨著影像學技術的進步，特別是MRI的出現，對多節段頸椎病的認識已經越來越深入。多節段頸椎病雖然存在多個平面的椎體、椎間盤、椎管及脊髓的病理改變，但是否均引起臨床癥狀，是否都需要手術減壓，尚沒有一致的認識。且頸椎椎管徑上寬下窄，不是每個椎間盤病變均引起脊髓受壓，臨床上多節段頸椎病大多也是1～2個椎間盤突出對脊髓壓迫最嚴重。因此，術前應對患者臨床表現與影像學表現進行充分的分析，確定需要減壓的節段［4］。b)仔細操作，徹底減壓，為脊髓與神經根的功能恢復創造條件。分節段減壓雖減小了創傷，但操作的視野不如長節段減壓的清晰，對術者的要求增高，需仔細操作防止脊髓與神經根的損傷。c)牢固的固定是術后頸椎穩定與植骨融合的保證。內置物及內固定物的放置應準確，防止因位置放置不當導致僅邊緣與椎體終板接觸，應力集中而突破終板發生下沉，內置物大小應合適，放置時要防止過于靠后，以免突入椎管造成脊髓壓迫。d)在減壓方式方面，應根據臨床與影像學表現，選擇節段性椎間盤摘除椎間隙入路減壓或配合單椎體次全切入路進行減壓。對椎體后方脊髓存在壓迫者應采取椎體次全切除術為佳，采用椎體次全切除術和椎間盤切除術聯合術式以能達到徹底和充分的減壓為目的［5］。本組40例影像學研究顯示，通過這種術式的減壓，脊髓矢狀徑均有顯著的恢復，達到了徹底減壓的目的。e)術中注意椎間隙高度的恢復，目前研究認為植骨融合術后椎體間隙高度的保持是確保頸椎前路減壓手術療效的關鍵要素。椎間植骨融合可使術后椎間隙高度長期保持，既保證了頸椎椎體的支柱作用，又可重新獲得頸椎的生理性前凸，使頭頸部的生物機械應力得以正常分散及傳導，既保護脊髓及脊神經根免受非生理性刺激或損傷，同時亦能明顯減緩臨近節段退變［6］。同時椎間隙高度恢復也可明顯降低植骨塊及內固定物松動、移位的可能，從而使頸前路減壓植骨內固定術的療效得以長期保持［7］?！緟⒖嘉墨I】［1］AshkenaziE，SmorgickY，RandN，etal.Anteriordecompressioncombinedwithcorpectomiesanddiscectomiesinthemanagementofmultilevelcervicalmyelopathy：ahybriddecompressionandfixationtechnique［J］.JNeurosurgerySpine，2005，3(3)：205209.［2］徐盛明，張濤，袁文.多節段頸椎病手術治療方法進展［J］.國外醫學·骨科學分冊，2004，25(6)：337338.［3］許衛兵，呂剛，賈連順，等.多節段頸椎病前路兩種手術方式探討［J］.脊柱外科雜志，2005，3(3)：170172.［4］羊明智，葉曉健，賈連順，等.選擇性減壓椎間融合器植骨治療老年多節段頸椎病［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(15)：10131016.［5］王雷，田紀偉，李家順，等.選擇性前路椎體次全切治療脊髓型頸椎?。跩］.中國矯形外科雜志，2006，14(17)：13541356.［6］SinghK，VaccaroAR，KimJ，etal.Enhancementofstabilityfollowinganteriorcervicalcorpectomy：abiomechanicalstudy［J］.Spine，2004，29(8)：845849.［7］BolestaMJ，RechtineGR2nd，ChrinAM.Oneandtwolevelanteriorcervicaldiscectomyandfusion：theeffectofplatefixation［J］.Spine，2002，2(3)：197203.

【摘要】目的探討前路減壓、植骨融合及鈦鋼內固定治療胸腰椎骨折其中的臨床效果。方法2002年1月至2006年12月，采用前路減壓、植骨及鈦板固定術治療胸腰椎骨折46例，合并截癱34例，椎管骨性占位，硬膜受壓，但無神經癥狀12例。觀察其神經功能的恢復情況和局部脊柱的穩定性。結果46例隨訪1～4年，平均2.3年。傷椎高度恢復90％30例，恢復80％16例，X線片顯示植骨均已融合，無鋼板螺釘斷裂和松動現象。34例截癱者術后脊髓神經功能按Frankel分級，除A級3例未能恢復外，其余恢復1～2級。結論對來自椎管前方壓迫的胸腰椎骨折，前路減壓植骨鈦板固定具有減壓徹底、神經功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱穩定性好等優點，是治療胸腰椎骨折的有效方法?！娟P鍵詞】胸腰椎骨折；前路減壓；內固定TreatmentofFractureofThoracolumbarVertebralBodybyAnteriorDecompressionCombinedwithAutograftsandPlateInternalFixationQINZuen，LIYuehui，CHENYun，etal(DepartmentofOrthopedics，thePeople′sHospitalofZiyang，Sichuan，Ziyang641300，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaloutcomeofthoracolumbarfracturestreatedbyanteriordecompression，autograftsandinternalfixationbyplatesystem.MethodsFromJan2002toDec2006，fourtysixcasesofthoracolumbarfracturewerestudied.Thirtyfourofthemaresufferedwithspinalcordinjuries.Allcaseswereoperateduponbyanteriordecompression，reduction，autogenousiliacgraftingandfixationbyplatefixationsystem.ResultsAllcaseswerefollowedupfor1～4yearswithanaverageof2.3years.Nocomplicationsoccurred，suchasbreakingoftheplateandscrew，30casesoftheheightoffracturevertebrawererecovered90％，16caseswererecovered80％.Allthepatientswererecovered1to2Frankelgrades，except3caseswhosespinalfunctionwereAgrade.ConclusionTheanteriordecompressionisaneffectivewayforthoracolumbarfracturescombinedwithspinalinjuries，foritcanattaincompletedecompression，highrecoveryratetothenervefunction，highrateoffixationandfusionatonestageandgoodspinalstability.Keywords：thoracolumbarfracture；anteriorroutedecompression；internalfixation胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，由于受傷機制的不同，骨折類型及手術方式較多，前后路手術各有其優缺點和適應證。我院2002年1月至2006年12月采用前路減壓植骨融合、鈦板固定治療胸腰椎骨折46例，療效滿意，現對胸腰椎骨折合并脊髓損傷前路減壓的手術適應證、手術時機及操作要點分析總結如下。1材料與方法1.1一般資料本組46例中，男28例，女18例；年齡20～61歲，平均37.8歲。新鮮骨折37例，陳舊性骨折9例。骨折部位：T112例，T126例，L123例，L210例，L35例。骨折類型：爆裂型骨折23例，屈曲壓縮骨折16例，骨折脫位7例。致傷原因：墜落傷24例，重物壓砸傷7例，車禍傷15例。術前都攝X線片及CT或MRI檢查，結果顯示損傷椎體的椎管前方有骨性物占位40％～50％26例，50％以上20例。46例中合并不完全性截癱31例，完全性截癱3例，骨性椎管占位，硬膜受壓，無神經癥狀12例。脊髓神經功能按Frankel分級：A級3例，B級6例，C級14例，D級8例，E級3例。1.2手術方法氣管內插管全麻，側臥位，一般以椎管前方骨折塊壓迫較重的一側逐層進入。T11、12骨折切除第10肋骨經胸入路，L1、2骨折則切除第12肋骨經腹膜后入路，L3、4骨折經腹膜后入路。暴露損傷椎體及上、下各一正常椎體的側前方，結扎切斷腰動脈、靜脈或肋間動靜脈，切除損傷椎上下兩個椎間盤、骨折椎體的椎弓根，明確椎管前壁的位置，切除傷椎體后1/2骨質。根據前方壓迫情況，小心去除突入椎管內的骨折塊及椎間盤組織，使硬脊膜囊充分減壓。在距上位正常椎體的上緣8mm作終板平行線與椎體后緣8mm作后緣平行線，兩線相交處為上位椎體螺栓進釘點。在距下位正常椎體的下緣8mm作終板平行線與后緣8mm作后緣平行線，兩線相交處為下位椎體螺栓進釘點。按與椎體終板平行且向前傾斜10°方向置入螺栓，以螺栓尾部為支點，用撐開器將椎體間適當撐開，在傷椎相鄰上下椎中間部位開1.2cm寬的骨槽。在撐開傷椎間隙的情況下，將合適長度的髂骨嵌入，使骨塊在矢狀位上距離椎管前緣約5mm，在冠狀位上應達到椎體的中心。松開撐開器，將合適長度的鈦板置于螺栓上，將螺帽擰入螺栓，暫時不擰緊，并將帶套起子原位留置；以帶套起子為支點，用壓縮鉗向中間壓縮，擰緊螺帽；松開壓縮鉗與帶套起子，于鈦板前部、螺栓前方擰入螺釘各1枚。沖洗，置入引流管，逐層縫合。術中出血量600～1000mL，平均850mL，輸血500～800mL，平均500mL。手術時間2.5～3.5h，平均2.8h。1.3術后處理術后引流24～48h，預防性應用抗生素4～5d，鎮痛3～4d，輸液維持水電解質平衡，補充營養。無神經癥狀者術后14d佩戴支具下床；截癱者選用神經營養藥，注意截癱護理、防治截癱并發癥，待截癱恢復后佩戴支具下地，均用支具保護直到影像學檢查證實堅強融合為止。2結果46例術后X線片復查，骨折椎體高度恢復90％30例，恢復80％16例。經過1～4年的隨訪(平均隨訪時間2.3年)，螺釘鋼板無斷裂及松脫現象，椎體間植骨均融合良好，脊柱穩定。34例截癱者，神經功能除3例A級未能恢復外(術后只有截癱平面的下降)，其余均有1～2級的恢復。隨訪期內A級3例，C級6例，D級10例，E級15例。3討論3.1前路減壓內固定手術的優缺點前路減壓優點：a)經前路減壓手術暴露充分，能直視下切除椎體后2/3，去除椎管前方的骨折塊，直視下容易分辨硬脊膜與骨塊的分界，向遠離脊髓方向用力，術中損傷脊髓的風險降低［1］。充分解除脊髓神經根的壓迫，為脊髓馬尾神經功能恢復創造了有利條件，減壓效果明顯［1，2］。本組46例術后神經損傷無1例加重，31例不全截癱均有1～2級神經功能恢復；b)不破壞脊柱的后柱結構，同時可創造良好的植骨床，植骨融合率高，減壓、植骨及固定可同時進行，達到一期重建脊柱穩定性的目的，符合生物力學特點。前路減壓僅破壞了一側中柱，有時一側的椎弓根亦受到破壞，但多數作者認為不會明顯影響脊椎的穩定性［2～4］；c)固定牢靠，力學性能好，脊椎的運動中軸在椎體和椎間盤的中部，站立時軀干的負重力線在中軸腹側，做前路內固定則由于在生物力學上正處于運動節段的負重線上，因而可恢復脊柱的負重功能［3～5］。前路減壓的缺點：較后路手術創傷大、出血多，手術時間長，因此，要求掌握好手術技巧、熟練操作，可明顯減少手術的創傷和出血。本組平均出血850mL，平均手術時間2.8h。3.2胸腰椎前路減壓內固定手術適應證由于外科技術和醫學影像學的迅速發展，特別是CT、MRI的廣泛應用，使人們充分認識到胸腰椎骨折中脊髓神經所受的打擊或壓迫大多來自硬脊膜前方。前路手術可以直接切除突入椎管內的致壓物及充分解除脊髓壓迫，減壓、植骨和固定可同時進行，達到一期脊柱重建的目的；加重脊髓損傷的機會小，減壓徹底，截癱恢復率高；鈦板內固定牢靠且固定節段短，有利于術后椎體間植骨融合及脊柱活動功能的恢復；某些陳舊性脊柱骨折在截癱恢復保持恒定后，行前路減壓術后神經功能有恢復，即使晚期的減壓手術也有效［4～9］。根據本組臨床總結，我們認為前路手術適應證主要有：a)胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓損傷，經CT、MRI證實致壓物來自椎管前方，而后方無骨塊進入椎管者；b)胸腰椎爆裂型明骨折雖無神經癥狀，但椎管受累胸椎大于40％，腰椎大于50％者；c)已施行后路手術，但脊髓前方致壓物仍未解除或脊柱仍存在不穩定者；d)陳舊性胸腰椎骨折有遲發性神經損傷者。3.3前路減壓的手術時機從理論上講，脊柱骨折合并神經損傷患者越早減壓，越有利于神經功能恢復［7，8］，但宋躍明等［9］曾經觀察減壓時間與神經功能恢復的關系，發現傷后1周、3個月、6個月內減壓后神經功能恢復率差異無統計學意義。因此，本組無1例施行急診手術減壓。其原因主要為：a)急診手術技術力量難以保證。b)目前此類患者中高能量損傷的比例較高(如交通傷、高處墜落傷)，且常合并多發傷，在觀察期內可以發現和及時處理合并損傷，避免醫源性并發癥，而傷后1周左右椎管前靜脈叢血管栓塞、手術出血明顯減少，手術也較清晰，操作更安全。因此本組37例新鮮骨折均在傷后5～8d行手術減壓，不全截癱均有1～2級恢復。3.4前路減壓內固定術的操作要點a)必須90°側臥位并牢靠固定，防止前后傾斜以保證螺釘和螺栓方向準確；L1以下骨折采用腹膜后入路，T12骨折采用經胸腹膜后入路，T11以上骨折采用經胸入路；減壓前切除上下椎間盤及骨折椎體的椎弓根，明確椎管前壁的位置。b)要小心游離切斷、結扎肋間動、靜脈及橫跨在椎體上腰動、靜脈。c)減壓時，要用髓核鉗、刮匙和尖嘴咬骨鉗，蠶食法將硬膜外的骨片一一切除，使椎管前方左右上下角無殘留骨碎片及椎間盤組織。并用神經探子能探入椎管內2cm左右無梗阻，部分可見硬膜囊搏動。d)上位椎體下緣和下位椎體上緣開槽時不宜切除過多，以免影響螺釘植入后的牢固性。上、下位椎體置入螺栓后，用撐開器適當撐開使損傷椎體高度恢復，避免過度撐開而加重脊髓損傷。應根據開槽長度修整植骨塊，一般比植骨槽長1～2mm，使其植入槽內后能嵌緊和牢靠，植骨塊太長易損傷脊髓；太短小則脊柱后凸畸形不能矯正，而且植骨塊的上下端與椎體接觸不牢固或接觸面太小，影響植骨塊穩定性融合率。e)根據上下椎體螺栓間的距離和椎體寬度，正確選擇鋼板和螺釘的長度；注意置入螺釘方向，避免螺釘過長損傷椎體對側血管或方向不準而誤入椎間盤或椎管?！緟⒖嘉墨I】［1］KanedaK，TaneichiH，AbumiK.Anteriordecompressionandstabilizationwithkanedadeviceforthoracolumbarburstfracturesassociatedwithneurologicaldeficits［J］.JBoneJointSurg(Am)，1997，79(1)：6983.［2］TrclnNT，WatsonNA，TencerAF，etal.Mechanismoftheburstfractureinthethoracolumbarspine［J］.Spine，1995，20(18)：19841988.［3］譚倫，郭勇.前路減壓植骨K形鈦板固定治療胸腰椎骨折并截癱［J］.實用骨科雜志，2005，11(6)：495497.［4］GhanayemAJ，ZdeblickTA.Anteriorinstrumentationinthemanagementofthoraeolumberburstfraetures［J］.ClinOrthop，1997，(335)：89100.［5］黃成彬，肖增明，李世德，等.前路減壓植骨Zplate鋼板固定系統治療胸腰椎骨折并截癱［J］.中國矯形外科雜志.2004，42(20)：15511553.［6］康列和，劉文和.胸腰椎嚴重爆裂骨折前路內固定治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(1)：6263.［7］McAfeePC，BohlmanHH，YuanHA.Anteriordecompressionoftraumaticthoracolumbarfractureswithincompletenerologicaldeficitusingaretroperitonealapproach［J］.JBoneJointSurg(Am)，1985，67(1)：89104.［8］DunnHK.Anteriorspinestabilizationanddecompressionforthoracolumbarinjuries［J］.OrthopClinNorthAm，1986，17(1)：113117.［9］宋躍明，劉立岷，龔全，等.前路減壓固定植骨融合治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷［J］.中華創傷雜志，2006，22(1)：2023.