前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療頸椎病研究論文

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【摘要】目的評價前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床療效。方法對40例連續(xù)3或4個節(jié)段病變的頸椎病患者采用分節(jié)段椎間隙減壓或配合單椎體次全切除減壓加植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3個月植骨融合率、3月時的JOA評分改善率、頸椎曲度的改變。結(jié)果患者手術(shù)時間平均為135min(80～240min)，術(shù)中失血量平均為350mL(30～700mL)。術(shù)后3個月隨訪時JOA評分均有不同程度提高，改善率(57.18±19.28)％；3個月植骨融合率為100％，所有患者的頸椎畸形矯正后曲度明顯恢復(fù)，有些恢復(fù)正常，無植骨塊延期融合、內(nèi)置物下沉等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論頸前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病是較好的手術(shù)方式。【關(guān)鍵詞】多節(jié)段頸椎病；分節(jié)段減壓；植骨；融合ObservationoftheClinicalEffectsofSegmentalAnteriorCervicalDecompressionwithFusiononTreatingMultilevelCervicalMyelopathyXUMin，LIUBaoxin(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiTCMCollege，Liuzhou545001，China)Abstract：ObjectiveToevaluatetheclinicaleffectsofsegmentalanteriorcervicaldecompressionwithfusiononmultilevelcervicalmyelopathy.Methods40patientsofmultilevelcervicalmyelopathywith3or4consecutivesegmentswhoweretreatedwithanteriordecompressionandfusion.Theparametersincludingoperationtime，bloodloss，graftorimplantsfusionrateandimprovementofJOAscore3monthspostoperativelywerecollected.ResultsInourseries，theaveragetotaloperativetimewas135min(80～240min)andaveragebloodlosswas350mL(30～700mL).JOAscoresinallpatientswereimproved3monthsafteroperation.Therateofgraftbonefusionwas100％.Allpatients′kyphoticdeformitywascorrectedandsomerestorednormally.Nocomplicationssuchasdelayedgraftorimplantsfusionandgraftsubsidenceoccurred.ConclusionSegmentalanteriorcervicaldecompressionisarecommendabletechniqueformultilevelcervicalmyelopathy.Keywords：multilevelcervicalmyelopathy；segmentaldecompression；bonegraft；fusion多節(jié)段頸椎病是指在影像學(xué)上多個連續(xù)或不連續(xù)的頸椎節(jié)段存在椎體后緣的骨質(zhì)增生、骨贅及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成對頸脊髓硬膜囊前方多個平面的壓迫，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病［1］，以脊髓型及混合型多見。目前，手術(shù)是治療這類頸椎病最直接有效的方法，本文總結(jié)我院2004年6月至2006年11月采用前路分節(jié)段減壓植骨融合手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病40例，報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組共40例，其中男27例，女13例；年齡48～76歲，平均為58.2歲，病史2～10年不等。其中病變節(jié)段于C3～4、C4～5、C5～6者19例，C4～5、C5～6及C6～7者16例，C3～4、C4～5、C5～6及C6～7者5例。其中脊髓型頸椎病26例，混合型14例。病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床上診斷為脊髓型及混合型頸椎病，3個以上的節(jié)段不同程度受累，臨床表現(xiàn)主要為四肢麻木，雙手握力弱，雙下肢活動欠靈活，行走時有踩棉花感，跟腱反射活躍或亢進(jìn)，病理征陽性及神經(jīng)根的癥狀與體征。b)MRI示：頸椎多個節(jié)段椎間盤變性突出，C3～7脊髓多節(jié)段明顯受壓，脊髓橫斷面呈新月狀，前方有壓跡并可見黃韌帶增生肥厚褶皺內(nèi)陷、后縱韌帶肥厚等。c)CT示：有后縱韌帶的部分骨化并伴椎管狹窄或椎體后緣骨質(zhì)增生。1.2手術(shù)方法根據(jù)患者病情及影像學(xué)改變，全部行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，主要手術(shù)方法有兩種：a)單個椎體次全切除加多節(jié)段椎間盤摘除椎管減壓植骨加鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要針對某一椎體后緣壓迫廣泛者。其中行C4椎體次全切除加C5～6椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者11例；行C5椎體次全切除加C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者6例；行C4椎體次全切除加C5～6、C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者1例；行C5椎體次全切除加C3～4及C6～7椎間盤節(jié)段減壓鈦網(wǎng)異體骨植骨前路鋼板固定者3例。b)多節(jié)段椎間盤摘除椎管減壓加植骨加鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要針對椎間隙水平壓迫，椎體后緣無明顯壓迫者。行C3～4、C4～5、C5～6或C4～5、C5～6、C6～7或C3～4、C4～5、C5～6、C6～7等多節(jié)段椎間盤摘除加擴(kuò)大減壓植骨融合者共19例。手術(shù)過程：在氣管插管全麻下，患者取仰臥位，雙肩略墊高，頸部自然仰伸。取右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣斜形切口，長度視病變范圍而定，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，鈍性分離頸深筋膜。沿血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入，達(dá)椎體前方，用腦膜剪剪開頸前筋膜后暴露椎體前緣及頸椎間盤。插入克氏針，C型臂X線機(jī)透視下定位，在病變椎間盤處，用尖刀切開椎間盤組織，取除部分椎間盤，利用椎體撐開器撐開狹窄的椎間隙，將椎間盤全部切除，椎管前方達(dá)后縱韌帶，兩側(cè)達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)，并將椎體邊緣的骨贅刮除。用同樣方法，將其他病變節(jié)段的椎間盤與椎體邊緣的骨贅全部切除。若行椎體次全切除，在切除椎體兩側(cè)椎間盤后，用撐開器撐開上下椎間隙，用磨鉆或咬骨鉗將椎體及后緣的致壓物逐步咬除，顯露出后縱韌帶，充分減壓。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素、利尿劑及糖皮質(zhì)激素3～5d，并行霧化吸入3d。術(shù)后24h酌情拔除引流管，患者可在頸托保護(hù)下坐起或離床活動，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，患者術(shù)后頸部圍頸制動3個月左右。1.3療效評價1.3.1一般情況觀察觀察患者術(shù)后的一般情況，有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。1.3.2影像學(xué)觀察收集所有病例的術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后1周內(nèi)及3、6、12個月復(fù)查頸椎正側(cè)位、側(cè)位伸屈X線片，觀察鈦網(wǎng)、鈦板有無移位、斷裂及植骨融合情況，并于術(shù)后3個月～2年行MRI檢查減壓情況，并測量患者術(shù)后側(cè)位X線片融合節(jié)段的Cobb′s角，了解頸椎的生理曲度。融合情況評價從頸椎過伸過屈側(cè)位X線片判斷，融合節(jié)段棘突間距變化小于2mm為融合。1.3.3神經(jīng)功能評分按日本矯形外科學(xué)會(Japanorthopedicassoctation，JOA)評分法分別對術(shù)前及術(shù)后3個月時的神經(jīng)功能進(jìn)行評分。記錄患者術(shù)后6個月JOA評分改善率，改善率＝(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(17分－術(shù)前評分)×100％。1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般情況本組患者手術(shù)時間平均為135min(80～240min)，術(shù)中失血量平均為350mL(30～700mL)。患者隨訪時間為12～41個月，平均14.2個月。本組患者均無感染，切口均一期愈合，無喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷及死亡。手術(shù)后脊髓損害程度均有不同程度的減輕，神經(jīng)根性疼痛完全消失，優(yōu)29例，良10例，可1例，總優(yōu)良率97.5％，其中可1例手術(shù)后癥狀稍改善，但頸椎生理曲度恢復(fù)不良，3個月后再行后路減壓癥狀明顯改善，頸椎活動度均可以滿足日常生活需要。2.2影像學(xué)評價隨訪期間X線片示鈦板、鈦網(wǎng)無移位及松動。根據(jù)術(shù)后X線片隨訪，40例患者術(shù)后3個月植骨塊全部骨性融合，39例頸椎生理曲度恢復(fù)正常，頸椎穩(wěn)定性好。1例頸椎輕度反張，臨床癥狀未完全緩解。其中，23例行MRI復(fù)查，示植骨塊融合好，椎管有效矢狀徑明顯擴(kuò)大。融合節(jié)段Cobb′s角：術(shù)前(1.42±0.28)°，術(shù)后3個月(4.94±0.67)°，術(shù)后9個月(4.89±0.61)°，治療前與術(shù)后3個月、9個月的差別有顯著性差異(P＜0.01)，頸椎生理曲度恢復(fù)且維持良好。2.3神經(jīng)功能評價神經(jīng)功能評價按日本JOA評分法進(jìn)行評分，術(shù)前評分6～12分，平均9.03分；術(shù)后3個月評分10～16分，平均13.65分，患者術(shù)前術(shù)后評分有顯著差異(P＜0.01[1][2])，術(shù)后平均改善率(57.18±19.28)％。3討論對于多節(jié)段頸椎病的治療，若患者身體條件適宜，手術(shù)是其治療方法中最直接有效的方式，其目的旨在徹底解除病變節(jié)段對脊髓的壓迫，防止病情進(jìn)一步惡化，并重建頸椎序列的穩(wěn)定性，最大限度地改善癥狀。目前，手術(shù)方式主要分前路和后路兩種，其選擇主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、致壓物來源及手術(shù)者的習(xí)慣。若致壓物來自前方，則宜行前路手術(shù)直接去除壓迫，若有明顯的黃韌帶肥厚內(nèi)褶、后縱韌帶廣泛骨化，前路無法減壓者，則行后路手術(shù)，若前后路均有明顯壓迫，可行前后路聯(lián)合手術(shù)［2］。對于多節(jié)段頸椎病的前路手術(shù)方式，目前主要有椎體次全切除術(shù)與單間隙減壓術(shù)兩種。減壓部位的選擇要根據(jù)脊髓壓迫的程度，椎體平面壓迫重的進(jìn)行椎體次全切除，間隙平面壓迫重進(jìn)行椎間隙減壓。兩種減壓方式結(jié)合應(yīng)用能夠取長補(bǔ)短，既能達(dá)到充分的減壓，又可減小長節(jié)段植骨鋼板固定后骨塊和內(nèi)固定物移位的可能性，對于多節(jié)段頸椎病是一種理想的手術(shù)治療方法。前路分節(jié)段減壓術(shù)是綜合了兩種手術(shù)手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)而設(shè)計的手術(shù)方式，已成為目前治療多節(jié)段頸椎病的最為推崇的前路手術(shù)方式之一［3］。分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)的注意事項：a)隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是MRI的出現(xiàn)，對多節(jié)段頸椎病的認(rèn)識已經(jīng)越來越深入。多節(jié)段頸椎病雖然存在多個平面的椎體、椎間盤、椎管及脊髓的病理改變，但是否均引起臨床癥狀，是否都需要手術(shù)減壓，尚沒有一致的認(rèn)識。且頸椎椎管徑上寬下窄，不是每個椎間盤病變均引起脊髓受壓，臨床上多節(jié)段頸椎病大多也是1～2個椎間盤突出對脊髓壓迫最嚴(yán)重。因此，術(shù)前應(yīng)對患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行充分的分析，確定需要減壓的節(jié)段［4］。b)仔細(xì)操作，徹底減壓，為脊髓與神經(jīng)根的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。分節(jié)段減壓雖減小了創(chuàng)傷，但操作的視野不如長節(jié)段減壓的清晰，對術(shù)者的要求增高，需仔細(xì)操作防止脊髓與神經(jīng)根的損傷。c)牢固的固定是術(shù)后頸椎穩(wěn)定與植骨融合的保證。內(nèi)置物及內(nèi)固定物的放置應(yīng)準(zhǔn)確，防止因位置放置不當(dāng)導(dǎo)致僅邊緣與椎體終板接觸，應(yīng)力集中而突破終板發(fā)生下沉，內(nèi)置物大小應(yīng)合適，放置時要防止過于靠后，以免突入椎管造成脊髓壓迫。d)在減壓方式方面，應(yīng)根據(jù)臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，選擇節(jié)段性椎間盤摘除椎間隙入路減壓或配合單椎體次全切入路進(jìn)行減壓。對椎體后方脊髓存在壓迫者應(yīng)采取椎體次全切除術(shù)為佳，采用椎體次全切除術(shù)和椎間盤切除術(shù)聯(lián)合術(shù)式以能達(dá)到徹底和充分的減壓為目的［5］。本組40例影像學(xué)研究顯示，通過這種術(shù)式的減壓，脊髓矢狀徑均有顯著的恢復(fù)，達(dá)到了徹底減壓的目的。e)術(shù)中注意椎間隙高度的恢復(fù)，目前研究認(rèn)為植骨融合術(shù)后椎體間隙高度的保持是確保頸椎前路減壓手術(shù)療效的關(guān)鍵要素。椎間植骨融合可使術(shù)后椎間隙高度長期保持，既保證了頸椎椎體的支柱作用，又可重新獲得頸椎的生理性前凸，使頭頸部的生物機(jī)械應(yīng)力得以正常分散及傳導(dǎo)，既保護(hù)脊髓及脊神經(jīng)根免受非生理性刺激或損傷，同時亦能明顯減緩臨近節(jié)段退變［6］。同時椎間隙高度恢復(fù)也可明顯降低植骨塊及內(nèi)固定物松動、移位的可能，從而使頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的療效得以長期保持［7］。【參考文獻(xiàn)】［1］AshkenaziE，SmorgickY，RandN，etal.Anteriordecompressioncombinedwithcorpectomiesanddiscectomiesinthemanagementofmultilevelcervicalmyelopathy：ahybriddecompressionandfixationtechnique［J］.JNeurosurgerySpine，2005，3(3)：205209.［2］徐盛明，張濤，袁文.多節(jié)段頸椎病手術(shù)治療方法進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊，2004，25(6)：337338.［3］許衛(wèi)兵，呂剛，賈連順，等.多節(jié)段頸椎病前路兩種手術(shù)方式探討［J］.脊柱外科雜志，2005，3(3)：170172.［4］羊明智，葉曉健，賈連順，等.選擇性減壓椎間融合器植骨治療老年多節(jié)段頸椎病［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(15)：10131016.［5］王雷，田紀(jì)偉，李家順，等.選擇性前路椎體次全切治療脊髓型頸椎病［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(17)：13541356.［6］SinghK，VaccaroAR，KimJ，etal.Enhancementofstabilityfollowinganteriorcervicalcorpectomy：abiomechanicalstudy［J］.Spine，2004，29(8)：845849.［7］BolestaMJ，RechtineGR2nd，ChrinAM.Oneandtwolevelanteriorcervicaldiscectomyandfusion：theeffectofplatefixation［J］.Spine，2002，2(3)：197203.