椎體骨折治療中椎體成形術應用探討論文

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【摘要】目的探討和評估經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及注意事項。方法自2005年3月以來，應用椎體后凸成形術治療老年椎體壓縮骨折34例40個椎體，術后進行臨床和影像學評估。結果所有患者獲得6～24個月(平均12.2個月)隨訪。其中31例術后胸背部疼痛消失，3例疼痛明顯減輕，無一例神經系統并發癥發生。術后X線片及CT提示傷椎內骨水泥填充部位滿意，無椎管內占位。后凸畸形矯正情況：術前平均37°，術后平均16°，改善角度平均21°。隨訪觀察疼痛無復發，X線片未見椎體高度丟失。結論經皮椎體后凸成形術具有微創、安全、臨床療效良好的優點，是治療老年椎體壓縮骨折理想方法之一。嚴格掌握適應證、準確穿刺、關鍵步驟中嚴密透視監測及病人自我監測等可有效避免嚴重并發癥的發生。【關鍵詞】經皮椎體后凸成形術；椎體壓縮骨折；骨質疏松癥ApplicationofPercutaneousKyphoplastyintheTreatmentofOsteoporoticVertebralBodyCompressionFracturesXIANGLiangbi，ZHOUDapeng，TIANJing，etal(DepartmentofOrthopaedics，ShenyangGeneralHospitalofPLA，Shenyang110016，China)Abstract：ObjectiveTodiscussandevaluatetheclinicaleffectsandvalueofthepercutaneouskyphoplasty(PKP)inthetreatmentofvertebralbodycompressionfracture(VCF)inagedosteoporosis.Methods34oldpatientswithVCFweretreatedbyPKPfromMar.2005.Therewere14menand20women，Altogether40vertebraweretreated.Clinicalandradiologicalevaluationsweredone.ResultsThemeanfollowupwas12.2months.Ofthe34cases，31obtainedimmediatereliefofpian，Allpatientsweredischargedwithin5days.Followupfoundnorecurrenceofthesymptoms，XrayandCTfilmsshowednolossofthevertebralheight.ConclusionThePKPisarecommendablemethodwhichissafeandeffectiveforVCF.Keywords：percutaneouskyphoplasty；vertebralbodycompressionfracture；osteoporosis椎體壓縮骨折是臨床上較常見的骨折類型，隨著老齡化社會的到來，骨質疏松性椎體壓縮骨折發病率亦逐年增加。以往對此類骨折多采用保守治療，但存在療程長、療效差及并發癥多等弊端。近年來，經皮椎體后凸成形術(percutaneouskyphoplasty，PKP)在國內外先后應用于臨床并取得令人滿意的療效［1，2］，但此類技術需要較高的手術技巧且具有一定的手術風險，在一定程度上限制其臨床推廣。我院自2005年3月以來應用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折34例40個椎體，獲得滿意療效。現將有關臨床應用體會報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組34例，40個椎體。其中男14例，女20例；年齡55～73歲(平均66.3歲)，均為單純椎體壓縮骨折。傷因：跌倒致傷19例，坐位車輛、船舶顛簸致傷6例，無明顯外傷史9例。其中28例為單椎體骨折，6例為2個椎體骨折。傷椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎體前緣壓縮程度30％～70％(平均45％)。術前MRI提示椎管容積正常，脊髓無受壓。1.2手術方法俯臥位，胸部及髂嵴、大腿處墊高使胸腰段適度背伸，調整并記錄數字減影機投射角度，得到傷椎標準的正側位圖像。1％利多卡因穿刺部位局部浸潤麻醉。在透視引導下，采用KyphXR成套工具操作，經皮沿傷椎椎弓根穿刺至椎體前中1/3處并建立工作通道。依次擴孔、置入球囊并擴張、骨折復位、全程透視監控下灌注骨水泥。同時密切觀察肢體節段感覺、運動變化。待骨水泥完全固化后改平臥位，送回病房。1.3術后處理待局部疼痛癥狀消失后當天或次日在床上坐起、腰圍保護下離床活動。術后應用抗生素預防感染1～3d。術后3d可出院休養。術后常規應用抗骨質疏松和促進骨折愈合藥物，作者采用的是鼻噴降鈣素和口服骨愈靈。2結果本組術中發生椎體前緣骨水泥滲漏2例，傷椎上間隙骨水泥滲漏1例，穿刺針道骨水泥滲漏2例，均未出現明顯不良反應及并發癥。31例術后胸背部疼痛立即消失，另外3例術后疼痛明顯減輕。27例術后6h后在床上坐起，次日在腰圍保護下離床行走，全部病例均于術后3d內離床行走并出院。術后X線片及CT提示傷椎內骨水泥填充部位滿意，無椎管內滲漏。后凸畸形矯正情況：術前平均37°，術后平均16°，改善角度平均21°。本組全部病例均獲得6～24個月(平均12.2個月)隨訪。觀察期間疼痛無復發，X線片未見椎體高度丟失。3討論3.1骨質疏松性椎體壓縮骨折的特點及治療選擇骨質疏松性椎體壓縮骨折具有如下特點：a)多為輕微暴力所致，以頑固性腰背部疼痛為主要表現。b)由于傷椎骨質疏松，使復位容易，但對內固定把持力較差。c)多為老年人且合并有多種內科疾患，耐受常規麻醉、手術能力下降。以往，對老年骨質疏松所致椎體壓縮骨折患者，除臥床休息、口服藥物和佩戴支具外，無其他積極的治療方法，常常遺留嚴重的胸背部后凸畸形并頑固性疼痛，使許多患者生活及工作質量急劇下降，死亡率上升。目前較常用的手術治療方法如椎弓根釘系統撐開復位、植骨融合、內固定術能夠較滿意恢復椎體的高度及脊柱的生理弧度，但壓縮破壞的骨小梁不能完全恢復到原來的骨小梁間隙，容易在椎體內留下空腔。加之內固定器械的應力遮擋使骨質疏松更進一步加重，從而增加了內固定物的松動、斷裂以及術后矯正度丟失等并發癥發生的概率。可見，該術式并不是治療老年性骨質疏松椎體壓縮骨折的最佳選擇。PKP是近年來出現的治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種微創手術方法，通過對傷椎椎弓根穿刺建立工作通道，將特制球囊送入病椎松質骨內，通過球囊擴張、擠壓上下終板使傷椎高度恢復、后凸畸形矯正，然后通過向傷椎內灌注骨水泥增加傷椎支撐力而達到穩定脊柱、緩解疼痛的治療效果。根據目前國內外文獻結合本組34例40個椎體的臨床療效，均表明相對傳統手術來說PKP不僅能大大降低手術損傷，而且還能改善傷椎的承重能力并同時獲得良好的止痛效果［1～3］。因此，PKP是目前治療老年性骨折疏松性椎體壓縮骨折較好的方法之一。3.2PKP操作要點及體會3.2.1體位術中合適的體位可以起到事半功倍的效果。Lee等［4］在行PKP前利用體位進行復位，發現椎體高度恢復率［(復位后椎體高度－壓縮時椎體高度)/(正常椎體高度－壓縮時椎體高度)］和后凸畸形矯正率均較好，前柱高度恢復率達(61.4±20.6)％，中柱高度恢復率達(51.1±24.8)％，后柱高度恢復率達(51.3±23.1)％，后凸畸形矯正率達到(61.6±23.7)％，可見閉合復位可以有效恢復椎體高度并矯正椎體后凸畸形。我們使用自制的馬蹄形床墊，使患者胸部、腹部能夠懸空，鎖骨及髂骨處抬高使脊柱能夠維持在適當背伸位，這樣既能減少體位對病人胸部呼吸幅度的影響，又能通過適度的背伸使傷椎得到一定程度的復位，有利于術中穿刺針的順利進入并減少球囊擴張復位和和骨水泥灌注時壓力，從而減少并發癥發生并能獲得良好效果。3.2.2麻醉選擇本組病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因術中難以耐受骨盆處疼痛而僅行單側椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手術全程。局麻便于手術中醫患間的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊擴張及骨水泥灌注等關鍵步驟，醫生能夠得到患者及時、準確的反饋。進而調整穿刺方向和深度，掌握球囊擴張復位的幅度并及時發現骨水泥灌注過程中有無滲漏等，最大程度地保證手術的安全性。3.2.3進針點和進針方向建立正確的工作通道是下一步擴張復位骨折、準確灌注骨水泥的基本前提。理想進針點應在正位透視時位于椎弓根影的外上緣10點或2點，側位透視時位于椎弓[1][2]根的后上緣。進針方向：當正位穿刺針頭到達椎弓根內壁時，側位穿刺針頭應進入椎體后緣。當正位穿刺針頭接近棘突時，側位穿刺針頭應位于椎體前緣后方2～3cm。如術中透視發現正側位穿刺針不協調時應及時進行相應調整。作者體會正位選擇9～10點和2～3點之間，穿刺針方向指向9點或3點，能獲得的側位進針方向更好地位于骨折的終板上下并與之平行，相對而言能更有利于骨折的復位。3.2.4球囊應用球囊應用的目的：a)使上終板復位而最終獲得椎體的正常高度。b)使椎體內形成空腔能較安全注入骨水泥而增加傷椎的支撐力。c)將椎體后緣的骨質打密以減少骨水泥向后滲漏而造成神經和脊髓的損傷。術中應注意如何正確使用并防止氣囊破裂：a)勿達到球囊最大容積量，一般來說15mm球囊應小于等于4mL，20mm球囊應小于等于6mL。b)當球囊壓力達到300Psi時，切勿繼續加壓。c)當球囊壓力在某一高點遲遲不能下降時亦停止加壓。d)當球囊接觸任何一側骨皮質時應停止繼續擴張以防造成新的骨折。3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是為了傷椎能獲得有效的支撐力。理論上講骨水泥注入量越多傷椎支撐強度越大，癥狀緩解也越好，但大量的臨床研究表明，骨水泥注射量與骨水泥在椎體內的填充百分比與臨床止痛效果無直接關系［5、6］。因此骨水泥使用時應注意：a)一旦有滲漏現象應停止注入并詢問患者有無不良反應。b)若感阻力加大應立即停止注入并通過透視來分析可能原因。c)一旦骨水泥達到椎體邊緣應停止注入。d)若術前懷疑椎體后壁有破裂可能，術中骨水泥注入應在透視動態監測下進行并且骨水泥硬度應稍硬些為宜。3.3并發癥預防隨著PKP在臨床越來越多的應用，由此引起的相應并發癥亦日益增多。在全部臨床并發癥中，大多數與骨水泥的滲漏有關［7］。有報道PKP術中骨水泥的滲漏率高達30％～70％［8］。絕大多數的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床癥狀，但少數情況下會導致災難性的后果——神經根或脊髓損傷［9］。本組病例中術中發生脊柱旁軟組織滲漏2例，椎間隙滲漏1例，穿刺針道滲漏2例。但均未引起明顯的臨床癥狀。我們認為，采取積極的預防措施可以有效防止骨水泥滲漏。3.3.1嚴格掌握適應證椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應慎重選擇。3.3.2正確進針，力爭一次成功，減少反復穿刺機會在開展PKP的初期由于經驗和配合等方面因素，術中出現反復調整進針點和進針方向等情況，2例出現骨水泥經穿刺針道滲漏，中后期隨著術者經驗的積累，大多數穿刺均能一次成功，或僅需于進針點處微調，基本避免了骨水泥經穿刺針道滲漏的并發癥。骨水泥經椎間隙滲漏，亦與進針方向過于靠近上終板有關。因此，穿刺進針時應盡量避免針道過于靠近上終板。3.3.3骨水泥灌注過程中全程動態透視下監控及醫患之間密切配合是減少骨水灌注嚴重并發癥的關鍵穿刺、球囊擴張等過程中出現的偏差往往能夠彌補或糾正，但骨水泥一旦發生滲漏，則容易造成難以挽回的后果。為此，在骨水泥灌注的整個過程中應全程動態監視下進行，一旦發現骨水泥進入椎體后緣或病人自訴出現相應節段的神經刺激癥狀，應立即停止灌注。若出現椎體前緣或椎間隙滲漏時，可暫停灌注，在詢問病人證實未出現明顯不適的情況下，適當回縮進針套管調整其進入的深度，然后繼續進行骨水泥的灌注，注意不可推注過快。本組有2例發生前縱韌帶下方及椎間隙的骨水泥滲漏，經該方法均最終完成了骨水泥的有效灌注，臨床效果滿意。另外，在完成椎體內骨水泥灌注后不要急于撥出工作套管，可適當旋轉套管，將套管保留在椎弓根內片刻直至骨水泥完全固化，可有效的避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏。3.4其他大部分老年性骨質疏松所致的陳舊骨折多能獲得滿意的復位，但作者發現骨折越陳舊，復位效果越差。本組6例7個椎體陳舊性骨折，骨折時間均在半年以上，術中發現復位均不很理想，而且骨折時間越長復位高度越差。然而，這6例盡管術中復位不滿意但術后疼痛均獲得較滿意的緩解，這可能與后凸畸形有部分矯正以及骨水泥注入使傷椎獲得滿意支撐力有關。因此，對于此類患者，手術是有必要的。但術中應防止為了獲得滿意復位而過度對球囊進行施壓，否則有造成球囊破裂的危險。總之，PKP是近年來發展較快的微創脊柱外科技術，具有創傷小、安全性高及止痛效果好等優點，已經成為治療椎體壓縮性骨折的重要方法之一。嚴格掌握適應證、準確穿刺、關鍵步驟中嚴密的透視監測及病人自我監測等可有效避免嚴重并發癥的發生。【參考文獻】［1］DudeneyS，LiebermanIH，ReinhardtMK，etal.Kyphoplastyinthetreatmentofosteolyticvertebralcompressionfracturesasaresultofmultiplemyeloma［J］.ClinOncol，2002，20(9)：23822387.［2］王巖.骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創治療［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(9)：995998.［3］BouzaC，LopezT，MagroA，etal.Efficacyandsafetyofballoonkyphoplastyinthetreatmentofvertebralcompressionfractures：asystematicreview［J］.EurSpineJ，2006，15(7)：10501067.［4］LeeST，ChenJF.Closedreductionvertebroplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures［J］.JNeurosurg.2004，100Suppl4：392396.［5］鄭召民，李佛保.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術—問題與對策［J］.中華醫學雜志，2006，86(27)：18781880.［6］KomemushiA，TanigawaN，KariyaS，etal.Percutaneousvertebroplastyforcompressionfracture：analysisofvertebralbodyvolumebyCTvolumetry［J］.ActaRadiol，2005，46(3)：276279.［7］HulmePA，KrebsJ，FergusonSJ，etal.Vertebroplastyandkyphoplasty：asystemativreviewof69clinicalstudies［J］.Spine，2006，31(17)：19832001.［8］RaoRD，SingrakhiaMD.Painfulosteoporoticvertebralfracture.Pathogenesis，evaluation，androlesofvertebroplastyandkyphoplastyinitsmanagement［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85：20102022.［9］StrickerK，OrlerR，YenK，etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty［J］.AnesthAnalg，2004，98(4)：11841186.