前路減壓植骨鈦板治療胸腰椎骨折探討論文

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【摘要】目的探討前路減壓、植骨融合及鈦鋼內(nèi)固定治療胸腰椎骨折其中的臨床效果。方法2002年1月至2006年12月，采用前路減壓、植骨及鈦板固定術(shù)治療胸腰椎骨折46例，合并截癱34例，椎管骨性占位，硬膜受壓，但無神經(jīng)癥狀12例。觀察其神經(jīng)功能的恢復(fù)情況和局部脊柱的穩(wěn)定性。結(jié)果46例隨訪1～4年，平均2.3年。傷椎高度恢復(fù)90％30例，恢復(fù)80％16例，X線片顯示植骨均已融合，無鋼板螺釘斷裂和松動現(xiàn)象。34例截癱者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級，除A級3例未能恢復(fù)外，其余恢復(fù)1～2級。結(jié)論對來自椎管前方壓迫的胸腰椎骨折，前路減壓植骨鈦板固定具有減壓徹底、神經(jīng)功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折的有效方法。【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；前路減壓；內(nèi)固定TreatmentofFractureofThoracolumbarVertebralBodybyAnteriorDecompressionCombinedwithAutograftsandPlateInternalFixationQINZuen，LIYuehui，CHENYun，etal(DepartmentofOrthopedics，thePeople′sHospitalofZiyang，Sichuan，Ziyang641300，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaloutcomeofthoracolumbarfracturestreatedbyanteriordecompression，autograftsandinternalfixationbyplatesystem.MethodsFromJan2002toDec2006，fourtysixcasesofthoracolumbarfracturewerestudied.Thirtyfourofthemaresufferedwithspinalcordinjuries.Allcaseswereoperateduponbyanteriordecompression，reduction，autogenousiliacgraftingandfixationbyplatefixationsystem.ResultsAllcaseswerefollowedupfor1～4yearswithanaverageof2.3years.Nocomplicationsoccurred，suchasbreakingoftheplateandscrew，30casesoftheheightoffracturevertebrawererecovered90％，16caseswererecovered80％.Allthepatientswererecovered1to2Frankelgrades，except3caseswhosespinalfunctionwereAgrade.ConclusionTheanteriordecompressionisaneffectivewayforthoracolumbarfracturescombinedwithspinalinjuries，foritcanattaincompletedecompression，highrecoveryratetothenervefunction，highrateoffixationandfusionatonestageandgoodspinalstability.Keywords：thoracolumbarfracture；anteriorroutedecompression；internalfixation胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，由于受傷機(jī)制的不同，骨折類型及手術(shù)方式較多，前后路手術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。我院2002年1月至2006年12月采用前路減壓植骨融合、鈦板固定治療胸腰椎骨折46例，療效滿意，現(xiàn)對胸腰椎骨折合并脊髓損傷前路減壓的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)及操作要點(diǎn)分析總結(jié)如下。1材料與方法1.1一般資料本組46例中，男28例，女18例；年齡20～61歲，平均37.8歲。新鮮骨折37例，陳舊性骨折9例。骨折部位：T112例，T126例，L123例，L210例，L35例。骨折類型：爆裂型骨折23例，屈曲壓縮骨折16例，骨折脫位7例。致傷原因：墜落傷24例，重物壓砸傷7例，車禍傷15例。術(shù)前都攝X線片及CT或MRI檢查，結(jié)果顯示損傷椎體的椎管前方有骨性物占位40％～50％26例，50％以上20例。46例中合并不完全性截癱31例，完全性截癱3例，骨性椎管占位，硬膜受壓，無神經(jīng)癥狀12例。脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級：A級3例，B級6例，C級14例，D級8例，E級3例。1.2手術(shù)方法氣管內(nèi)插管全麻，側(cè)臥位，一般以椎管前方骨折塊壓迫較重的一側(cè)逐層進(jìn)入。T11、12骨折切除第10肋骨經(jīng)胸入路，L1、2骨折則切除第12肋骨經(jīng)腹膜后入路，L3、4骨折經(jīng)腹膜后入路。暴露損傷椎體及上、下各一正常椎體的側(cè)前方，結(jié)扎切斷腰動脈、靜脈或肋間動靜脈，切除損傷椎上下兩個椎間盤、骨折椎體的椎弓根，明確椎管前壁的位置，切除傷椎體后1/2骨質(zhì)。根據(jù)前方壓迫情況，小心去除突入椎管內(nèi)的骨折塊及椎間盤組織，使硬脊膜囊充分減壓。在距上位正常椎體的上緣8mm作終板平行線與椎體后緣8mm作后緣平行線，兩線相交處為上位椎體螺栓進(jìn)釘點(diǎn)。在距下位正常椎體的下緣8mm作終板平行線與后緣8mm作后緣平行線，兩線相交處為下位椎體螺栓進(jìn)釘點(diǎn)。按與椎體終板平行且向前傾斜10°方向置入螺栓，以螺栓尾部為支點(diǎn)，用撐開器將椎體間適當(dāng)撐開，在傷椎相鄰上下椎中間部位開1.2cm寬的骨槽。在撐開傷椎間隙的情況下，將合適長度的髂骨嵌入，使骨塊在矢狀位上距離椎管前緣約5mm，在冠狀位上應(yīng)達(dá)到椎體的中心。松開撐開器，將合適長度的鈦板置于螺栓上，將螺帽擰入螺栓，暫時不擰緊，并將帶套起子原位留置；以帶套起子為支點(diǎn)，用壓縮鉗向中間壓縮，擰緊螺帽；松開壓縮鉗與帶套起子，于鈦板前部、螺栓前方擰入螺釘各1枚。沖洗，置入引流管，逐層縫合。術(shù)中出血量600～1000mL，平均850mL，輸血500～800mL，平均500mL。手術(shù)時間2.5～3.5h，平均2.8h。1.3術(shù)后處理術(shù)后引流24～48h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素4～5d，鎮(zhèn)痛3～4d，輸液維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。無神經(jīng)癥狀者術(shù)后14d佩戴支具下床；截癱者選用神經(jīng)營養(yǎng)藥，注意截癱護(hù)理、防治截癱并發(fā)癥，待截癱恢復(fù)后佩戴支具下地，均用支具保護(hù)直到影像學(xué)檢查證實(shí)堅強(qiáng)融合為止。2結(jié)果46例術(shù)后X線片復(fù)查，骨折椎體高度恢復(fù)90％30例，恢復(fù)80％16例。經(jīng)過1～4年的隨訪(平均隨訪時間2.3年)，螺釘鋼板無斷裂及松脫現(xiàn)象，椎體間植骨均融合良好，脊柱穩(wěn)定。34例截癱者，神經(jīng)功能除3例A級未能恢復(fù)外(術(shù)后只有截癱平面的下降)，其余均有1～2級的恢復(fù)。隨訪期內(nèi)A級3例，C級6例，D級10例，E級15例。3討論3.1前路減壓內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)前路減壓優(yōu)點(diǎn)：a)經(jīng)前路減壓手術(shù)暴露充分，能直視下切除椎體后2/3，去除椎管前方的骨折塊，直視下容易分辨硬脊膜與骨塊的分界，向遠(yuǎn)離脊髓方向用力，術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險降低［1］。充分解除脊髓神經(jīng)根的壓迫，為脊髓馬尾神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，減壓效果明顯［1，2］。本組46例術(shù)后神經(jīng)損傷無1例加重，31例不全截癱均有1～2級神經(jīng)功能恢復(fù)；b)不破壞脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，同時可創(chuàng)造良好的植骨床，植骨融合率高，減壓、植骨及固定可同時進(jìn)行，達(dá)到一期重建脊柱穩(wěn)定性的目的，符合生物力學(xué)特點(diǎn)。前路減壓僅破壞了一側(cè)中柱，有時一側(cè)的椎弓根亦受到破壞，但多數(shù)作者認(rèn)為不會明顯影響脊椎的穩(wěn)定性［2～4］；c)固定牢靠，力學(xué)性能好，脊椎的運(yùn)動中軸在椎體和椎間盤的中部，站立時軀干的負(fù)重力線在中軸腹側(cè)，做前路內(nèi)固定則由于在生物力學(xué)上正處于運(yùn)動節(jié)段的負(fù)重線上，因而可恢復(fù)脊柱的負(fù)重功能［3～5］。前路減壓的缺點(diǎn)：較后路手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)時間長，因此，要求掌握好手術(shù)技巧、熟練操作，可明顯減少手術(shù)的創(chuàng)傷和出血。本組平均出血850mL，平均手術(shù)時間2.8h。3.2胸腰椎前路減壓內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證由于外科技術(shù)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展，特別是CT、MRI的廣泛應(yīng)用，使人們充分認(rèn)識到胸腰椎骨折中脊髓神經(jīng)所受的打擊或壓迫大多來自硬脊膜前方。前路手術(shù)可以直接切除突入椎管內(nèi)的致壓物及充分解除脊髓壓迫，減壓、植骨和固定可同時進(jìn)行，達(dá)到一期脊柱重建的目的；加重脊髓損傷的機(jī)會小，減壓徹底，截癱恢復(fù)率高；鈦板內(nèi)固定牢靠且固定節(jié)段短，有利于術(shù)后椎體間植骨融合及脊柱活動功能的恢復(fù)；某些陳舊性脊柱骨折在截癱恢復(fù)保持恒定后，行前路減壓術(shù)后神經(jīng)功能有恢復(fù)，即使晚期的減壓手術(shù)也有效［4～9］。根據(jù)本組臨床總結(jié)，我們認(rèn)為前路手術(shù)適應(yīng)證主要有：a)胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓損傷，經(jīng)CT、MRI證實(shí)致壓物來自椎管前方，而后方無骨塊進(jìn)入椎管者；b)胸腰椎爆裂型明骨折雖無神經(jīng)癥狀，但椎管受累胸椎大于40％，腰椎大于50％者；c)已施行后路手術(shù)，但脊髓前方致壓物仍未解除或脊柱仍存在不穩(wěn)定者；d)陳舊性胸腰椎骨折有遲發(fā)性神經(jīng)損傷者。3.3前路減壓的手術(shù)時機(jī)從理論上講，脊柱骨折合并神經(jīng)損傷患者越早減壓，越有利于神經(jīng)功能恢復(fù)［7，8］，但宋躍明等［9］曾經(jīng)觀察減壓時間與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)傷后1周、3個月、6個月內(nèi)減壓后神經(jīng)功能恢復(fù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本組無1例施行急診手術(shù)減壓。其原因主要為：a)急診手術(shù)技術(shù)力量難以保證。b)目前此類患者中高能量損傷的比例較高(如交通傷、高處墜落傷)，且常合并多發(fā)傷，在觀察期內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)和及時處理合并損傷，避免醫(yī)源性并發(fā)癥，而傷后1周左右椎管前靜脈叢血管栓塞、手術(shù)出血明顯減少，手術(shù)也較清晰，操作更安全。因此本組37例新鮮骨折均在傷后5～8d行手術(shù)減壓，不全截癱均有1～2級恢復(fù)。3.4前路減壓內(nèi)固定術(shù)的操作要點(diǎn)a)必須90°側(cè)臥位并牢靠固定，防止前后傾斜以保證螺釘和螺栓方向準(zhǔn)確；L1以下骨折采用腹膜后入路，T12骨折采用經(jīng)胸腹膜后入路，T11以上骨折采用經(jīng)胸入路；減壓前切除上下椎間盤及骨折椎體的椎弓根，明確椎管前壁的位置。b)要小心游離切斷、結(jié)扎肋間動、靜脈及橫跨在椎體上腰動、靜脈。c)減壓時，要用髓核鉗、刮匙和尖嘴咬骨鉗，蠶食法將硬膜外的骨片一一切除，使椎管前方左右上下角無殘留骨碎片及椎間盤組織。并用神經(jīng)探子能探入椎管內(nèi)2cm左右無梗阻，部分可見硬膜囊搏動。d)上位椎體下緣和下位椎體上緣開槽時不宜切除過多，以免影響螺釘植入后的牢固性。上、下位椎體置入螺栓后，用撐開器適當(dāng)撐開使損傷椎體高度恢復(fù)，避免過度撐開而加重脊髓損傷。應(yīng)根據(jù)開槽長度修整植骨塊，一般比植骨槽長1～2mm，使其植入槽內(nèi)后能嵌緊和牢靠，植骨塊太長易損傷脊髓；太短小則脊柱后凸畸形不能矯正，而且植骨塊的上下端與椎體接觸不牢固或接觸面太小，影響植骨塊穩(wěn)定性融合率。e)根據(jù)上下椎體螺栓間的距離和椎體寬度，正確選擇鋼板和螺釘?shù)拈L度；注意置入螺釘方向，避免螺釘過長損傷椎體對側(cè)血管或方向不準(zhǔn)而誤入椎間盤或椎管。【參考文獻(xiàn)】［1］KanedaK，TaneichiH，AbumiK.Anteriordecompressionandstabilizationwithkanedadeviceforthoracolumbarburstfracturesassociatedwithneurologicaldeficits［J］.JBoneJointSurg(Am)，1997，79(1)：6983.［2］TrclnNT，WatsonNA，TencerAF，etal.Mechanismoftheburstfractureinthethoracolumbarspine［J］.Spine，1995，20(18)：19841988.［3］譚倫，郭勇.前路減壓植骨K形鈦板固定治療胸腰椎骨折并截癱［J］.實(shí)用骨科雜志，2005，11(6)：495497.［4］GhanayemAJ，ZdeblickTA.Anteriorinstrumentationinthemanagementofthoraeolumberburstfraetures［J］.ClinOrthop，1997，(335)：89100.［5］黃成彬，肖增明，李世德，等.前路減壓植骨Zplate鋼板固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折并截癱［J］.中國矯形外科雜志.2004，42(20)：15511553.［6］康列和，劉文和.胸腰椎嚴(yán)重爆裂骨折前路內(nèi)固定治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(1)：6263.［7］McAfeePC，BohlmanHH，YuanHA.Anteriordecompressionoftraumaticthoracolumbarfractureswithincompletenerologicaldeficitusingaretroperitonealapproach［J］.JBoneJointSurg(Am)，1985，67(1)：89104.［8］DunnHK.Anteriorspinestabilizationanddecompressionforthoracolumbarinjuries［J］.OrthopClinNorthAm，1986，17(1)：113117.［9］宋躍明，劉立岷，龔全，等.前路減壓固定植骨融合治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(1)：2023.