經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折探討論文

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【摘要】目的探討微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的可行性及其療效。方法自2003年9月至2007年9月，選擇15例損傷平面以下無神經功能損害，無需進行椎板減壓的單純胸腰椎骨折患者，在C臂X線機定位下確定需要固定的椎弓根根部，做4個1.5cm長的切口，固定與復位均在4個小切口內完成。結果所有病例均獲隨訪，時間10～30個月，平均18個月。術后患者均恢復椎體高度并矯正椎體后凸畸形。手術時間約1.5h，出血量約80mL。結論微創經皮椎弓根螺釘內固定技術操作簡便、安全可靠，具有創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點。【關鍵詞】經皮；胸腰椎骨折；微創手術胸腰椎骨折后路椎弓根系統內固定已被臨床證實是安全可靠的。傳統的開放手術方式須做廣泛的軟組織剝離，手術創傷大，出血多，住院時間長。我院自2003年9月至2007年9月對15例腰椎骨折行經皮穿刺椎弓螺釘內固定(minimallyinvasivepercutaneouspediclescrewsosteosynthesis，MIPPSO)，取得滿意的療效［1～3］，現報道如下。1臨床資料本組15例，男10例，女5例；年齡28～65歲，平均48.2歲。受傷至手術時間3～7d，平均4.5d。受傷原因：交通事故傷5例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例。損傷節段：T111例，T123例，L16例，L24例，L31例。根據Denis分型，壓縮性骨折13例，爆裂性骨折2例。X線片顯示：椎體受壓占原有椎體高度1/2有9例，1/3有6例；成角畸形均大于20°。CT片顯示：椎體后緣骨塊突入椎體小于1/4有13例，1/4～1/3之間有2例，所有病例均無下肢和大小便障礙。2手術方法麻醉成功后，俯臥位行體外牽引復位。首先用C臂機定位骨折椎體，用記號筆做體表標記，再在C臂機下體表標記上下2個相鄰的椎弓根部，以這4個椎弓根根部的點為中心，各做4個1.5cm長的切口，在C臂機引導下擰入4枚椎弓根螺釘，在同側相鄰切口間打隧道，將折彎后與骨折處胸腰椎生理曲度一致的棒沿隧道穿入，并在4個小切口內將棒與椎弓根螺釘稍做固定。鎖緊下位椎弓根螺釘與棒結合處，安裝椎弓根螺釘延長棒，皮膚外在C臂機引導下予撐開上位椎弓根螺釘以復位，直至矯正后凸畸形、恢復骨折椎體及椎間隙正常高度。去除椎弓根螺釘延長棒，將4個釘棒結合部擰緊，橫聯接未安裝，再次用C臂機確定固定后的位置。沖洗并縫合4個小傷口。3結果本組各例均在經皮穿刺下完成操作，無微創手術失敗而改行開放手術者。所有病例均獲隨訪，時間10～30個月，平均18個月。手術時間70～150min，平均90min；術中出血量50～200min，平均80min。術后3d帶腰圍下床活動，1周后出院，1個月后恢復輕重度工作。患者術后功能恢復好，恢復的骨折椎體高度和椎體間隙高度無丟失。4討論4.1MIPPSO技術要點MIPPSO術前須認真進行C臂X線定位，正位像兩側椎弓根投影對稱、棘突居中，側位像椎弓根顯示清楚。進針點為椎弓根兩“眼睛”中點外側緣，正位投照時，導針進入后其針頭距離上終板約1.0cm，距棘突中線約1.0～1.5cm。椎弓根軸心位投射時，定位克氏針針尖不超越椎弓根“眼睛”周邊；側位像上應在椎弓根中軸線上，與上終板平行。進針點不能太偏中線，如夾角大于15°時，正位投照像針尖接近或超越中線，或椎弓根軸心位投照像針尖超越椎弓根“眼睛”，提示進入椎管，應退出導針。皮下肌肉隧道沿肌纖維鈍性分開，隧道要寬松，兩螺釘尾端“U”型開口相對，并在同一直線上，以便于釘棒安裝。4.2MIPPSO手術的適應證與禁忌證手術適應證：脊柱骨折后，椎體高度喪失，高度低于原有的1/2，脊柱不穩定；或脊柱生理曲線喪失，后凸20°，但無損傷平面以下的神經功能損害，無需進行椎板減壓。如脊柱骨折嚴重同時伴有損傷平面以下神經功能損害，需進行徹底的椎管減壓，則不能采用該微創技術。手術禁忌證：伴有兩個以上椎體壓縮性骨折，傷椎至相鄰椎的椎弓根有骨折，有出血傾向，不能耐受手術。4.3MIPPSO技術治療胸腰椎骨折的機制后縱韌帶在椎體后中央處最厚，在椎間盤與椎骨相連處向兩側逐漸變薄，椎間盤水平寬于椎體水平，L1～3寬于L4～5和胸段，因此下腰椎產生的間斷復位作用不如胸腰段，胸腰段間接復位作用效果佳。除后縱韌帶外，能使椎體后壁骨折間接復位的另一結構是位于后縱韌帶深部的椎體后壁與椎間盤的連接，其作用可能較后縱韌帶更重要。Harrington的實驗表明，單純靠后縱韌帶產生的間接復位在L1水平最多能使35％受壓椎管得以恢復，再加上后路器械和過伸體位依靠后縱韌帶和椎體后壁與椎間盤的連接等，能使非D型爆裂骨折椎管受壓恢復到較好程度。因此，利用后縱韌帶、椎間關節軟骨及椎間盤軸向撐開力使椎管內占位小骨塊有限閉合復位回納原理和經皮椎弓根螺釘結合皮下遂道和垂直安裝原理，達到使傷椎恢復椎體及椎間隙正常高度的目的，進而恢復脊柱的生理曲度，維護節段完整性和穩定性。但一般適用于神經癥狀較輕、以前柱壓縮為主、椎管內占位小于1/4～1/3矢狀徑的胸腰段脊柱骨折。其優點為最大程度地減少對后柱穩定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，可以減少椎旁肌血管神經的破壞，維護脊柱軟組織的平衡，避免影響脊柱活動。無論是住院時間還是術中出血均大為減少，并具有術后恢復快、住院時間短、切口小、平整美觀、費用少等優點，目前經皮椎弓根螺釘內固定系統應用于胸腰椎骨折前景看好，但缺少長期的隨訪資料證實其遠期療效。總之，MIPPSO手術治療胸腰椎骨折具有以下優點：a)切口小；b)出血少；c)手術所累及或損傷的組織小；d)患者術后恢復快；e)住院時間短。本組患者手術時間為1.5h，出血量約80mL，患者第2天即可下床活動，1周后出院。【參考文獻】［1］LoweryGL，KulkarniSS.Posteriorpercutaneousspineinstrumentation［J］.EurSpineJ，2000，9(1)：126130.［2］池永龍，徐華梓，林焱，等.微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的初步探討［J］.中華外科雜志，2004，42(21)：13071311.［3］董楊，徐建廣，陳碭，等.微創技術治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2005，8(1)：56.