醫療基金范文10篇

摘要：本文首先對醫療保險基金監管的主要內容進行了基本闡述，隨后圍繞監管主體、監管客體以及監管模式三個方面，分析了現階段我國醫療保險基金監管工作中存在的主要問題。最后，結合各類現存問題，提出了加強醫保政策宣傳、提高法律約束力度等醫療保險基金監管的優化思路。

關鍵詞：醫療保險基金;定點機構;監管風險

醫療保險是我國社會公共保險制度體系的重要組成部分，其主要通過個人繳費、企業繳費與國家補助相結合的方式，實現醫療保險基金的籌集積累，為廣大人民群眾提供醫療服務中的經濟性補償。在一些情況下，醫療保險基金甚至可以與老百姓的“救命錢”劃上等號。由此，為了保證醫療保險基金的安全、有效利用，有必要對醫療保險基金監管的相關問題展開探究討論。

一、醫療保險基金監管的內容概述

所謂“醫療保險基金監管”，指政府機構為了保障醫療保險基金的安全而實施的公共監督管理活動，其在醫保監管體系中占據著核心地位。從目前來看，醫療保險基金監管貫穿于醫療保險基金運行流轉的全過程之中，且可分為運行環節監管與運行機制監管兩大部分。其中，運行環節監管包括醫療保險基金征繳的監管、使用的監管以及結余的監管，關注重點如“相關機構是否依法督促和引導企業和居民按時按量繳費”“經辦機構是否存在非法挪用醫保基金的情況”“參保人在醫療保險基金的支付使用中有無受到誘導或欺詐”等；運行機制監管則以規章制度監管為主，關注重點如“醫療保險基金相關政策制度是否合理合法”等。從整體來看，醫療保險基金監管的覆蓋程度、執行力度與廣大人民群眾的參保權益密切相關，對我國社會的和諧穩定發展具有重要的維護與推動作用。

二、醫療保險基金監管的現存問題

各省、自治區、直轄市、計劃單列市財政廳(局)、民政廳(局)，新疆生產建設兵團財務局、民政局：

為加強城市醫療救助基金管理，保證基金的合理籌集和有效使用，根據《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于建立城市醫療救助制度試點工作意見的通知》(國辦發［2005］10號)及有關規定，經研究，現提出如下意見：

一、多渠道籌集城市醫療救助基金

縣(市、區)人民政府要按照多方籌資的原則建立城市醫療救助基金。基金來源包括：

(一)財政部門根據本地區開展城市醫療救工作需要和財政支付能力，在年度預算中安排的城市醫療救助資金。

(二)民政部門從留歸本部門使用的彩票公益金中按照一定比例或一定數額安排用于城市醫療救助的資金。

醫保基金是百姓的治病錢和救命錢，對醫保基金的監管力度直接關系到廣大參保人員的切身利益。近年來，隨著全民醫保的快速推進，報銷比例的不斷提高，一方面，人民群眾“看病貴”的問題逐步緩解，但另一方面，醫保基金正面臨越來越大的支付壓力。目前，醫保基金的主要支出是定點醫療機構的門診、住院及門診慢性病費用的結算，要占到基金支出的85%，因此，對定點醫療機構醫保基金的使用監管是關系到整個醫保基金安全運行的關鍵。目前，定點醫療機構套取、騙取醫保基金的情況時有發生，如何加強定點醫療機構醫保基金的使用監管成為一項重要課題。2018年11月14日，央視《焦點訪談》欄目推出重磅調查，《雇人住院為哪般》曝光了遼寧省沈陽市個別醫保定點醫院套取、騙取醫保基金的違法行為，引起了社會強烈反響及持續關注。眾所周知，醫療保險是我國一項重要的民生工程，國家每年都投入大量的財政資金進行支持。回顧往年，城鄉居民財政補貼從2018年490元到2019年520元，2020年更是達到每人每年550元，居民個人繳納250元，共計800元中財政補貼就占到了69%，而且隨著我國醫療保險制度不斷完善，參保人數不斷增加，基本實現了應保盡保、應收盡收，國家對于建檔立卡貧困人口、特困供養人員、殘疾人、計生特困家庭、低保對象、在鄉重點優撫對象，這些特殊人群的個人繳費也予以補助，無論財政補貼，還是特殊人群的繳費補助，財政的投入力度大，財政壓力也很大。國家花這么大的財力、物力實現全民醫保，就是鼓勵醫院回歸公益屬性，由醫院向患者提供醫療服務，國家給予相應的補貼，為的就是讓老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在執行中走調變味，個別不法醫療機構伺機鉆營，動起了套取醫保資金的歪腦筋。早在2014年，我國就已將騙保行為納入詐騙罪入刑，時至今日騙取醫保案件依舊“多發頻發”，使得醫保部門必須躬身自省，審視醫保基金監管工作的制度短板以及執行力度。

一、基金監管整體規劃

當前整治醫院騙取醫保問題多以個案查處為主，且多是媒體曝光、事后懲處，缺乏長效有力的監督監管機制。重拳出擊、嚴厲打擊的“一次式”小勝治標不治本，難以從根本上根治這種頑疾。為將此項工作真正落到實處，筆者認為應該從以下幾方面著手：（一）加強基金預算管理、信息數據統計管理，提高基金風險防控能力。按照以收定支、收支平衡的原則，科學編制基金收支預算、決算，執行過程接受全面監督，繼續實施績效評價工作，加強基金中長期精算，確保收支平衡。運用信息系統大數據進行基金運行分析，將基金運行風險預警常態化、制度化，為相關政策的出臺調整提供及時有效的數據支撐。（二）完善醫保協議管理，進一步改進醫保支付方式。我們現在和以前去醫院看病，采用的都是按項目付費，比如血常規檢查一項多少錢、拍個CT多少錢，之后再是開藥、住院，直到病愈，都是一項項收費。出院再按照相應報銷標準進行費用結算，付費方式單一。而現在要推進完善疾病診斷相關分組的醫保支付方式、以總控額度為主，按項目、病種、床日等多元復合式付費方式為輔的醫保支付方式，通過支付方式的規范化、多樣化，達到對定點醫療機構的精細化管理，實現醫療費用和醫療質量雙控制，在核定總控額度時，應客觀、合理。根據以收定支、收支平衡的原則，根據基金收支預算、歷年基金支出數據，合理確定兩定單位總控額度。要建立完善經辦機構與醫療機構協商談判機制、風險共擔機制和激勵約束機制，將績效考核貫穿于全過程，要與醫院醫療質量、協議履行相掛鉤，將績效考核結果作為醫保基金支付重要依據。引導醫療機構規范醫療服務行為、控制醫療費用的不合理增長。（三）建立多元化的醫保審核系統。由于監管人員有限，我們現在費用審核主要以人工抽查、審單為主，耗時、耗力。通常只能關注費用金額較高、用量多的案例，無法對所有案例進行檢測，存在欺詐、濫用、浪費的風險。典型的事后監督可以將用藥規則、醫學目錄、醫保政策等相關內容擴充到醫保審核系統來，通過大數據分析提升審核的科學化、規范化、全面化，使病人病情是否與真實病情相符合、用藥是否相匹配等一系列問題，從源頭得到改善，變被動為主動。（四）建立智能監控系統。建立醫保中心與各定點醫藥機構之間的智能監控系統，通過視頻監控、人臉識別、藥品全程追溯等手段，使患者從住院到出院整個過程實時監控，找出地域特征明顯、批量入院、批量出院和費用結算異常大幅增加等情況，并利用大數據分析總結違法違規行為的規律和特點，縮小范圍，重點鎖定“模板病歷”“假病人”“假住院”等一系列違法違規行為，實現精準打擊，提升智能監管水平。（五）進一步加大監督執法力度。1.加大執法人員數量。目前基層執法數量與服務人數不成正比。人員少、工作量大、壓力大，是我們目前基層工作人員的現狀。只有3人的執法力量要服務全縣28萬人醫保監察，還有外傷調查等其他工作，面臨很大的工作挑戰。2.擴充執法專業人員。目前基層專業人才嚴重缺乏。醫學是專業性極強的科學，我們要檢查問題，就要比其他人更加專業才行，可現實是醫療機構為不符合社保規定的參保人員編造就醫資料的都是一些具有較高專業素質的人員，其編造的就醫資料與其他患者的就醫真實的資料差異不十分明顯，隱蔽性較強，給我們調查取證增加了很大難度，再加上我們3人中間只有一人是醫學專業，其余都是半路出家，邊學邊干，使我們無形之中處于劣勢，給工作帶來難度。3.壯大執法隊伍，保障醫保監察力度隨著國家一系列便民措施的出臺，定點醫療機構審批門檻不斷降低，使新增定點醫療機構呈不斷上升趨勢，醫保基金安全隱患隨之加大。而醫保經辦機構還是這3人從事監管工作，監管工作量巨大。這些都需要我們壯大執法隊伍，以網絡篩查、日常檢查、專項檢查、聯合執法、飛行檢查等形式，全面加強醫保監督檢查的力度、頻次，實現監督檢查全覆蓋。對各種違法違規行為，發現一起，查處一起，予以嚴厲打擊，形成持續打擊欺詐騙保的高壓態勢。（六）完善分級診療，提高基層醫療水平。通過價格杠桿，合理引導，確保分級診療落地實施。利用基層醫療機構費用低、花費少的政策優勢，將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局。大醫院由此可“減負”，沒有簡單病例的重復，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫學水平的進步。基層醫療機構可獲得大量常見病、多發病人，大量的病例也有利于基層醫療機構水平的提高，從而更好地為人們的健康服務，步入良性循環。（七）進一步加大期詐騙保處罰力度。對欺詐騙保的定點機療機構及個人，進一步強化責任追究。嚴格按照法律法規的規定，嚴肅追究其相應責任，騙取的醫保基金要一律追回，并依法處以2～5倍罰款。對案件查處和執行情況要及時通報醫療機構，嚴格按照協議有關規定處理。對相應直接責任人有執業資格的，要嚴格落實醫保醫師積分管理制度，并及時通報有關部門依法吊銷執業資格，并依規依紀追究其黨紀政紀責任。對涉嫌構成犯罪的，要及時移送公關機關立案偵查，嚴肅追究其刑事責任，絕不能以罰代刑，放縱犯罪。

二、加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個重要的原因就是我們部分醫院和參保人員的醫保法制意識淡薄，沒有意識到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫保管理部門從三方面進一步加強宣傳教育。首先，通過報紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫院、各定點藥房、各社區特別是老年人聚集場所通過發放宣傳資料、講解醫保相關政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進行健康講座，宣傳醫保知識、醫保法律，使人民群眾認識到過度醫療的危害，糾正把醫保當作一種“福利”的錯誤認識，樹立正確的保險意識。最后，加強警示教育。給患者講解反面案例，并通過案例分析，使患者深刻認識到欺詐騙保是違法行為，是要承擔刑事責任的，進而引導患者自覺抵制欺詐騙保行為。醫保部門需加大對違規違法行為的公示曝光力度，對查處的違規案件第一時間通過網站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。同時，建立醫保誠信體系，有違法行為的單位及個人，將納入誠信系統黑名單，單位吊銷營業執照、個人吊銷行醫資格，使大家珍惜羽毛，共同維護醫保基金的安全高效使用。

三、結語

醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是醫療保險制度賴以存在和不斷發展的基礎。我國醫療保險制度經過10年的改革實踐，取得了階段性成果，廣大人民群眾的基本醫療待遇得到很好保障，人民健康水平不斷提高。但隨著改革的不斷深入，醫療保險基金運行風險日漸凸現，如何既保證參保員醫療待遇，又確保基金運營安全，已成為當前醫療保險制度發展一個亟待解決的重要課題。

一、醫療保險基金運行的主要風險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費；

2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業數量較多，這些困難企業退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統籌基金數額大；二是一些困難企業職工參加醫療保險前醫療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫療保險待遇就集中就醫，過多消費醫療資源，導致了就醫住院人數和統籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統籌基金，在一定程度上降低了統籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫療費用逐年攀升。一是隨著醫療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫療保險制度已有10年時間，參保職工對醫療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發病率增加。

4、醫患行為不規范。一是個別定點醫療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫療服務時，違反協議管理的有關規定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫療機構聯合，通過多做大型醫療設備檢查、將醫保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫療保險統籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫療費逐年增加。

摘要：隨著我國經濟水平的不斷提高和人民生活質量的改善，政府越來越重視民生，對于醫療保險的覆蓋范圍和參保人群不斷擴大，醫療保險基金的投入也不斷提高。本文針對當前我國醫療保險基金財務管理過程當中存在的一些問題和不足加以概述和分析，并提出了相應的解決對策，希望以此能夠促進我國醫療保險基金財務管理工作的順利開展和進行，提高人們的生活質量和水平。

關鍵詞：醫療保險基金;財務管理;問題;對策

一、引言

醫療保險基金屬于我國社會保障體系當中的一個保險種類，主要是參加居民醫療保險服務，然后由單位或者個人向當地的醫療保險機構定期交納規定的醫療保險費用而匯集成的一種貨幣資金。它不以營利為目的，主要用于當參保人需要進行住院治療以及一些大病救助等問題時，國家按照規定支付參保人一定的醫療費用，確保參保人員得到醫療保障，幫助參保人員渡過難關。為此，加大對人民醫療保險基金的投入和比重，能夠有利保障人民生活水平和生活質量。在醫療保險基金的財務管理過程中，涉及到對醫療保險基金的收入、總賬、支出等多個環節的工作，建立一個規范的醫療保險基金財務管理規章制度，能夠有效的確保醫療保險基金更好地服務于人民群眾。

二、醫療保險基金財務管理過程中存在的問題

（一）醫療保險基金財務工作操作難度大

摘要:醫療保險基金是群眾的“保命錢”。因此，作為醫療保險管理部門應該加大基金征繳的力度，擴大基金征繳的范圍，壯大基金規模，加強醫療保險基金管理，確保其安全有效運營，做到平衡收支，確保待遇支付，為構建和諧社會，實現可持續發展服務。

關鍵詞:監督；管理；擴面；保障；待遇；支付

醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎，事關參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息的公開化，如何加強醫療保險基金管理，確保其安全有效運營，已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理，當務之急應做好兩件事，一是做好外部基金監管，二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益，從而為基金管理創造良好的外部環境，以確保基金安全運行。

在醫療保險基金管理的過程中，有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。

醫療保險制度建立之初，國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，以加強對基本醫療保險基金的社會監督”，這項規定體現了基金監管的社會化職能，如何運用好這項職能，對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義，因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況，促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向，監督基金使用，以維護自身的利益，這種合理知情權，要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會監督。因此，筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳，不斷擴大基金規模

一、天津市基本醫療保險基金運營現狀

“十一五”期間，天津醫保事業發展迅速。2008年，天津社保局將原塘沽區、開發區、中央駐津大企業的職工醫保納入全市統籌;2009年，在整合新農合和城鎮居民醫保的基礎上，建立了城鄉居民基本醫療保險制度;2010年，建立了與醫療保險制度相銜接的醫療救助制度;2011年又在基本醫療保險的基礎上建立了全民意外傷害附加保險制度。在保障水平方面，職工醫保待遇封頂線從4.4萬元提高到15萬元，大額救助封頂線從15萬元提高到30萬元，門診特殊病和住院起付線合并，從3000元降低到1700元，社區醫院門診報銷比例從55%提高到75%。城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院報銷比例分別達到80%和60%，百姓醫保待遇在全國居較高水平。基金覆蓋面的擴大增加了基金繳費總額，而保障水平的提高勢必增加基金的預期支出，由于基金繳費率并沒有提高，因此基金支出水平的增長明顯快于基金收入的增長。2007到2010年，天津市醫保基金收入年均增長24%，而支出年均增長40%。支出增長快于收入增長雖然給老百姓帶來切實的福利，但卻給基金的長期穩定經營帶來一定的風險，直接的體現就是基金當期結余的減少和累計結余的縮水。2007年醫保基金當期結余12.45億元，2010年銳減到0.9億元，累計結余僅夠4.7個月的基金支付(全國的平均水平是17.8個月)。按照這樣的趨勢，基金將很快面臨收不抵支的困境。而人口老齡化和醫療費用增長的大趨勢必將加速這種危機的到來。在現行政策下，退休人口不必向醫保基金繳費，而從醫療開支來講，老年人的醫療開支又明顯高于年輕人，因此，隨著全社會老年人口的增多，醫保基金將面臨無形的壓力。醫療費用的增長雖然在近兩年得到一定的控制，但是隨著醫療技術的提高和物價水平的上漲，醫療費用增長是一個必然的趨勢。醫保基金支出不斷增長，而基金的繳費率具有一定的剛性，不宜頻繁變動，因此基金的長期風險控制迫在眉睫。

二、天津市基本醫療保險基金長期風險預測

定量測算基本醫療保險基金的長期風險，需要考慮基金支出和基金收入兩個方面。基金支出方面主要涉及參保人平均醫療費用、參保人數、基金報銷比例等因素;基金收入主要涉及繳費人數、繳費工資、繳費率和繳費額度等，城鄉居民基本醫療保險還涉及政府財政補貼額度。

(一)參保人數和繳費人數測算

2010年天津市戶籍人口總數984.85萬人，常住人口1299.29萬人(數據來源:《天津統計年鑒2011》表3－1)，城鎮職工基本醫療保險參保人數470萬人，城鄉居民基本醫療保險參保人數490萬人(數據來源:天津市人力資源與社會保障局)，二者之和占戶籍人口總數的97.48%，占常住人口總數的73.89%。由于在本市工作的職工都應參加城鎮職工基本醫療保險，而城鄉居民基本醫療保險的參保是以戶籍為依據的，所以我們分別考慮二者的增長率。假設城鎮職工基本醫療保險參保人數按照常住人口1995－2010年平均增長率2.19%增長，城鄉居民基本醫療保險參保人數按照戶籍人口1995－2010年平均增長率0.64%增長，得到未來20年參保人口的預測值(如表1)。按照《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》，退休職工不用繳費，用人單位按照職工個人繳費基數之和的9%繳費。用人單位繳費按照下列標準劃入個人賬戶:不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的0.8%劃入;年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的1.2%劃入;不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的3.8%劃入;年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的4.4%劃入。按照國家規定，男性退休年齡為60歲，女性工人退休年齡為50歲，女性干部退休年齡為55歲。根據這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯合國《世界人口展望2010》中預測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鎮職工未來20年內關鍵年齡段的人口數(假設20歲參加工作，女性退休年齡為55歲)。按照《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》，學生、兒童籌資標準為每人每年個人繳納50元、政府補助50元。成年居民籌資標準分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員(不含學生、兒童)應選擇同一檔次的籌資標準:每人每年560元，其中個人繳納330元、政府補助230元;每人每年350元，其中個人繳納160元、政府補助190元;每人每年220元，其中個人繳納60元、政府補助160元(測算中統一假設為第二檔)。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府按照220元繳費檔次給予全額補助。根據這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯合國《世界人口展望2010》中預測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鄉居民未來20年內關鍵年齡段的人口數(假設20歲以下為學生、兒童)。考慮到成年人中城鎮就業人數大約占到一半，因此對城鄉居民中成年人口占比進行相應調整。

編者按：本論文主要從基本情況；具體做法；取得的成效；存在問題及建議等進行講述，包括了參保積極,運行機制平穩、醫療費負擔減輕、強化資金監管,提高使用效率、結算方法單一、擬設置專職稽核科,加強對醫保基金的監督管理、加強定點醫療機構醫保網絡建設、醫療基金管理需要廣泛參與、醫療保障問題需要照顧到流動人口、醫療需要與醫療救助有效銜接和整合等，具體資料請見：

【摘要】隨著我國開放的逐步深入,社會主義市場經濟體制逐步建立,社會保障體系日趨完善。醫療保險制度作為社會保障系統的一個重要子系統,并以相對獨立的保險體系而存在,其運作模式好壞直接關系到社會的穩定和改革的進程,關系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區醫療保險基金運行情況及發展趨勢。

【關鍵詞】醫療保險制度;發展趨勢

隨著我國醫療保險制度的改革以及相關法律的頒布施行,我國的醫療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫療保險制度以來,經過八年的努力,取得了快速的發展。一是建立了溫州市醫療保險的基本框架;二是逐步擴大醫療保險覆蓋面;三是醫保基金收支總體平衡,為醫療保險事業的可持續發展打下了良好的基礎。現對本地區醫療保險基金運行情況進行回顧及今后發展趨勢作出如下報告:

1基本情況

我溫州市區醫療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫保稽核等重點工作,以構建和諧醫保、服務參保人員為目標,突出重點、狠抓落實,確保醫保經辦工作平穩進行。自2000年10月至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計結余155721萬元,其中一次性繳費結余122660萬元,占結余總額的78.8%,實際結余33061萬元,占結余總額的21.2%。統籌基金實際累計結余金額33061萬元,人均累計結余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。

摘要：社會保障制度的運行離不開基本醫療保險基金，而支出管理環節是提高醫療保險基金使用效率的重要環境，需要對其不斷思考與完善，從而確保基金支出效率。

關鍵詞：醫療保險基金；支出管理；制度基金

支出管理制度是否有效，和醫療保險制度公信力有著直接聯系，該制度不僅會影響我國醫療保險資源配置的有效性，同時還會影響到人們的疾病醫療保障需求，因此對該制度進行完善與健全，能夠更好地穩定其發展。

1我國醫療保險基金支出管理現狀

嚴格意義來說，我國醫療保險基金支出管理是屬于價值形式的管理，有著一定的獨立性，但與此同時，支出管理又屬于綜合管理，具備一定的系統性，兩種特征與醫療保險基金支出的相關特點有著密切聯系。比如醫療保險基金的整個支出過程是與醫療服務提供機構進行互動，并不直接面向參保人，由此可見，參保人和醫療保險經辦機構存在委托關系，而醫療保險機構與醫療服務提供機構存在轉移支付關系，所以，我國醫療保險基金的支出屬于第三方支付，這種支付方式與支付關系的復雜性會大大增加醫療保險基金支出管理工作的難度。除此之外，我國普遍存在醫療服務市場信息不對稱，這樣不僅會增加道德風險，同時還會給醫療保險基金支出管理帶來壓力與挑戰。就目前而言，我國醫療保險基金支出管理大致可以分為兩種，即預付制與后付制，其中后付制的一種典型便是按照服務來支付費用，這是基本的醫療保險費用支付方式，但這種方式并不是最有效的服務提供方式，在客觀上會導致醫療機構對醫療資源進行過度使用，這也是我國醫療費用不斷上漲的原因之一。針對這一方面，我國逐步形成了以定額結算為主，服務項目、服務單元以及單病種結算為輔的綜合結算模式，不過該模式也存在道德風險，需要對其進行不斷完善與健全。

2醫療保險基金支出管理制度的不足

為了加強農村醫療救助基金管理，保證資金的合理有效使用，根據民政部、衛生部、財政部《關于實施農村醫療救助的意見》及有關規定，特制定本試行辦法。

第一條農村醫療救助基金是用于農民貧困家庭醫療救助的專用基金。基金通過政府撥款和社會各界自愿捐助等多渠道籌集，按照公開、公平、公正、專款專用、量入為出、收支平衡的原則進行管理和使用。

第二條縣級人民政府要建立獨立的農村醫療救助基金。基金來源包括財政撥款、彩票公益金、社會各界自愿捐助、利息收入等。

（一）地方各級財政每年根據本地區開展農村醫療救助工作的實際需要和財力狀況，在年初財政預算中合理安排農村醫療救助資金。

（二）地方各級民政部門每年從留歸民政部門使用的彩票公益金中提取一定比例或一定數額的資金用于農村醫療救助。

（三）鼓勵社會各界自愿捐贈資金用于農村醫療救助。