醫(yī)療基金范文10篇

摘要：本文首先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的主要內(nèi)容進(jìn)行了基本闡述，隨后圍繞監(jiān)管主體、監(jiān)管客體以及監(jiān)管模式三個(gè)方面，分析了現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作中存在的主要問(wèn)題。最后，結(jié)合各類現(xiàn)存問(wèn)題，提出了加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳、提高法律約束力度等醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的優(yōu)化思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金;定點(diǎn)機(jī)構(gòu);監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)公共保險(xiǎn)制度體系的重要組成部分，其主要通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、企業(yè)繳費(fèi)與國(guó)家補(bǔ)助相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集積累，為廣大人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)中的經(jīng)濟(jì)性補(bǔ)償。在一些情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金甚至可以與老百姓的“救命錢”劃上等號(hào)。由此，為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效利用，有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的相關(guān)問(wèn)題展開探究討論。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的內(nèi)容概述

所謂“醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管”，指政府機(jī)構(gòu)為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全而實(shí)施的公共監(jiān)督管理活動(dòng)，其在醫(yī)保監(jiān)管體系中占據(jù)著核心地位。從目前來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管貫穿于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行流轉(zhuǎn)的全過(guò)程之中，且可分為運(yùn)行環(huán)節(jié)監(jiān)管與運(yùn)行機(jī)制監(jiān)管兩大部分。其中，運(yùn)行環(huán)節(jié)監(jiān)管包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的監(jiān)管、使用的監(jiān)管以及結(jié)余的監(jiān)管，關(guān)注重點(diǎn)如“相關(guān)機(jī)構(gòu)是否依法督促和引導(dǎo)企業(yè)和居民按時(shí)按量繳費(fèi)”“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否存在非法挪用醫(yī)保基金的情況”“參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付使用中有無(wú)受到誘導(dǎo)或欺詐”等；運(yùn)行機(jī)制監(jiān)管則以規(guī)章制度監(jiān)管為主，關(guān)注重點(diǎn)如“醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)政策制度是否合理合法”等。從整體來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的覆蓋程度、執(zhí)行力度與廣大人民群眾的參保權(quán)益密切相關(guān)，對(duì)我國(guó)社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展具有重要的維護(hù)與推動(dòng)作用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的現(xiàn)存問(wèn)題

各省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市財(cái)政廳(局)、民政廳(局)，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)財(cái)務(wù)局、民政局：

為加強(qiáng)城市醫(yī)療救助基金管理，保證基金的合理籌集和有效使用，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)［2005］10號(hào))及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)：

一、多渠道籌集城市醫(yī)療救助基金

縣(市、區(qū))人民政府要按照多方籌資的原則建立城市醫(yī)療救助基金。基金來(lái)源包括：

(一)財(cái)政部門根據(jù)本地區(qū)開展城市醫(yī)療救工作需要和財(cái)政支付能力，在年度預(yù)算中安排的城市醫(yī)療救助資金。

(二)民政部門從留歸本部門使用的彩票公益金中按照一定比例或一定數(shù)額安排用于城市醫(yī)療救助的資金。

醫(yī)保基金是百姓的治病錢和救命錢，對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保的快速推進(jìn)，報(bào)銷比例的不斷提高，一方面，人民群眾“看病貴”的問(wèn)題逐步緩解，但另一方面，醫(yī)保基金正面臨越來(lái)越大的支付壓力。目前，醫(yī)保基金的主要支出是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院及門診慢性病費(fèi)用的結(jié)算，要占到基金支出的85%，因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用監(jiān)管是關(guān)系到整個(gè)醫(yī)保基金安全運(yùn)行的關(guān)鍵。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取、騙取醫(yī)保基金的情況時(shí)有發(fā)生，如何加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用監(jiān)管成為一項(xiàng)重要課題。2018年11月14日，央視《焦點(diǎn)訪談》欄目推出重磅調(diào)查，《雇人住院為哪般》曝光了遼寧省沈陽(yáng)市個(gè)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院套取、騙取醫(yī)保基金的違法行為，引起了社會(huì)強(qiáng)烈反響及持續(xù)關(guān)注。眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)一項(xiàng)重要的民生工程，國(guó)家每年都投入大量的財(cái)政資金進(jìn)行支持。回顧往年，城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)貼從2018年490元到2019年520元，2020年更是達(dá)到每人每年550元，居民個(gè)人繳納250元，共計(jì)800元中財(cái)政補(bǔ)貼就占到了69%，而且隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，參保人數(shù)不斷增加，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收，國(guó)家對(duì)于建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、殘疾人、計(jì)生特困家庭、低保對(duì)象、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，這些特殊人群的個(gè)人繳費(fèi)也予以補(bǔ)助，無(wú)論財(cái)政補(bǔ)貼，還是特殊人群的繳費(fèi)補(bǔ)助，財(cái)政的投入力度大，財(cái)政壓力也很大。國(guó)家花這么大的財(cái)力、物力實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，就是鼓勵(lì)醫(yī)院回歸公益屬性，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家給予相應(yīng)的補(bǔ)貼，為的就是讓老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在執(zhí)行中走調(diào)變味，個(gè)別不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)伺機(jī)鉆營(yíng)，動(dòng)起了套取醫(yī)保資金的歪腦筋。早在2014年，我國(guó)就已將騙保行為納入詐騙罪入刑，時(shí)至今日騙取醫(yī)保案件依舊“多發(fā)頻發(fā)”，使得醫(yī)保部門必須躬身自省，審視醫(yī)保基金監(jiān)管工作的制度短板以及執(zhí)行力度。

一、基金監(jiān)管整體規(guī)劃

當(dāng)前整治醫(yī)院騙取醫(yī)保問(wèn)題多以個(gè)案查處為主，且多是媒體曝光、事后懲處，缺乏長(zhǎng)效有力的監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制。重拳出擊、嚴(yán)厲打擊的“一次式”小勝治標(biāo)不治本，難以從根本上根治這種頑疾。為將此項(xiàng)工作真正落到實(shí)處，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾方面著手：（一）加強(qiáng)基金預(yù)算管理、信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理，提高基金風(fēng)險(xiǎn)防控能力。按照以收定支、收支平衡的原則，科學(xué)編制基金收支預(yù)算、決算，執(zhí)行過(guò)程接受全面監(jiān)督，繼續(xù)實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，確保收支平衡。運(yùn)用信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)進(jìn)行基金運(yùn)行分析，將基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警常態(tài)化、制度化，為相關(guān)政策的出臺(tái)調(diào)整提供及時(shí)有效的數(shù)據(jù)支撐。（二）完善醫(yī)保協(xié)議管理，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)保支付方式。我們現(xiàn)在和以前去醫(yī)院看病，采用的都是按項(xiàng)目付費(fèi)，比如血常規(guī)檢查一項(xiàng)多少錢、拍個(gè)CT多少錢，之后再是開藥、住院，直到病愈，都是一項(xiàng)項(xiàng)收費(fèi)。出院再按照相應(yīng)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，付費(fèi)方式單一。而現(xiàn)在要推進(jìn)完善疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付方式、以總控額度為主，按項(xiàng)目、病種、床日等多元復(fù)合式付費(fèi)方式為輔的醫(yī)保支付方式，通過(guò)支付方式的規(guī)范化、多樣化，達(dá)到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，在核定總控額度時(shí)，應(yīng)客觀、合理。根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)基金收支預(yù)算、歷年基金支出數(shù)據(jù)，合理確定兩定單位總控額度。要建立完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，將績(jī)效考核貫穿于全過(guò)程，要與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤，將績(jī)效考核結(jié)果作為醫(yī)保基金支付重要依據(jù)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。（三）建立多元化的醫(yī)保審核系統(tǒng)。由于監(jiān)管人員有限，我們現(xiàn)在費(fèi)用審核主要以人工抽查、審單為主，耗時(shí)、耗力。通常只能關(guān)注費(fèi)用金額較高、用量多的案例，無(wú)法對(duì)所有案例進(jìn)行檢測(cè)，存在欺詐、濫用、浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。典型的事后監(jiān)督可以將用藥規(guī)則、醫(yī)學(xué)目錄、醫(yī)保政策等相關(guān)內(nèi)容擴(kuò)充到醫(yī)保審核系統(tǒng)來(lái)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析提升審核的科學(xué)化、規(guī)范化、全面化，使病人病情是否與真實(shí)病情相符合、用藥是否相匹配等一系列問(wèn)題，從源頭得到改善，變被動(dòng)為主動(dòng)。（四）建立智能監(jiān)控系統(tǒng)。建立醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別、藥品全程追溯等手段，使患者從住院到出院整個(gè)過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，找出地域特征明顯、批量入院、批量出院和費(fèi)用結(jié)算異常大幅增加等情況，并利用大數(shù)據(jù)分析總結(jié)違法違規(guī)行為的規(guī)律和特點(diǎn)，縮小范圍，重點(diǎn)鎖定“模板病歷”“假病人”“假住院”等一系列違法違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊，提升智能監(jiān)管水平。（五）進(jìn)一步加大監(jiān)督執(zhí)法力度。1.加大執(zhí)法人員數(shù)量。目前基層執(zhí)法數(shù)量與服務(wù)人數(shù)不成正比。人員少、工作量大、壓力大，是我們目前基層工作人員的現(xiàn)狀。只有3人的執(zhí)法力量要服務(wù)全縣28萬(wàn)人醫(yī)保監(jiān)察，還有外傷調(diào)查等其他工作，面臨很大的工作挑戰(zhàn)。2.擴(kuò)充執(zhí)法專業(yè)人員。目前基層專業(yè)人才嚴(yán)重缺乏。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)的科學(xué)，我們要檢查問(wèn)題，就要比其他人更加專業(yè)才行，可現(xiàn)實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為不符合社保規(guī)定的參保人員編造就醫(yī)資料的都是一些具有較高專業(yè)素質(zhì)的人員，其編造的就醫(yī)資料與其他患者的就醫(yī)真實(shí)的資料差異不十分明顯，隱蔽性較強(qiáng)，給我們調(diào)查取證增加了很大難度，再加上我們3人中間只有一人是醫(yī)學(xué)專業(yè)，其余都是半路出家，邊學(xué)邊干，使我們無(wú)形之中處于劣勢(shì)，給工作帶來(lái)難度。3.壯大執(zhí)法隊(duì)伍，保障醫(yī)保監(jiān)察力度隨著國(guó)家一系列便民措施的出臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批門檻不斷降低，使新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈不斷上升趨勢(shì)，醫(yī)保基金安全隱患隨之加大。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是這3人從事監(jiān)管工作，監(jiān)管工作量巨大。這些都需要我們壯大執(zhí)法隊(duì)伍，以網(wǎng)絡(luò)篩查、日常檢查、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合執(zhí)法、飛行檢查等形式，全面加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督檢查的力度、頻次，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。對(duì)各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，予以嚴(yán)厲打擊，形成持續(xù)打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。（六）完善分級(jí)診療，提高基層醫(yī)療水平。通過(guò)價(jià)格杠桿，合理引導(dǎo)，確保分級(jí)診療落地實(shí)施。利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用低、花費(fèi)少的政策優(yōu)勢(shì)，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，沒(méi)有簡(jiǎn)單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見(jiàn)病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高，從而更好地為人們的健康服務(wù)，步入良性循環(huán)。（七）進(jìn)一步加大期詐騙保處罰力度。對(duì)欺詐騙保的定點(diǎn)機(jī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任追究。嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)肅追究其相應(yīng)責(zé)任，騙取的醫(yī)保基金要一律追回，并依法處以2～5倍罰款。對(duì)案件查處和執(zhí)行情況要及時(shí)通報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。對(duì)相應(yīng)直接責(zé)任人有執(zhí)業(yè)資格的，要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，并及時(shí)通報(bào)有關(guān)部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，并依規(guī)依紀(jì)追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的，要及時(shí)移送公關(guān)機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋瑖?yán)肅追究其刑事責(zé)任，絕不能以罰代刑，放縱犯罪。

二、加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個(gè)重要的原因就是我們部分醫(yī)院和參保人員的醫(yī)保法制意識(shí)淡薄，沒(méi)有意識(shí)到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫(yī)保管理部門從三方面進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。首先，通過(guò)報(bào)紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫(yī)院、各定點(diǎn)藥房、各社區(qū)特別是老年人聚集場(chǎng)所通過(guò)發(fā)放宣傳資料、講解醫(yī)保相關(guān)政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫(yī)院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進(jìn)行健康講座，宣傳醫(yī)保知識(shí)、醫(yī)保法律，使人民群眾認(rèn)識(shí)到過(guò)度醫(yī)療的危害，糾正把醫(yī)保當(dāng)作一種“福利”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，樹立正確的保險(xiǎn)意識(shí)。最后，加強(qiáng)警示教育。給患者講解反面案例，并通過(guò)案例分析，使患者深刻認(rèn)識(shí)到欺詐騙保是違法行為，是要承擔(dān)刑事責(zé)任的，進(jìn)而引導(dǎo)患者自覺(jué)抵制欺詐騙保行為。醫(yī)保部門需加大對(duì)違規(guī)違法行為的公示曝光力度，對(duì)查處的違規(guī)案件第一時(shí)間通過(guò)網(wǎng)站、微博、微信等向社會(huì)公示公告，形成有效震懾。同時(shí)，建立醫(yī)保誠(chéng)信體系，有違法行為的單位及個(gè)人，將納入誠(chéng)信系統(tǒng)黑名單，單位吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、個(gè)人吊銷行醫(yī)資格，使大家珍惜羽毛，共同維護(hù)醫(yī)保基金的安全高效使用。

三、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保職工的“救命錢”，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度賴以存在和不斷發(fā)展的基礎(chǔ)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)10年的改革實(shí)踐，取得了階段性成果，廣大人民群眾的基本醫(yī)療待遇得到很好保障，人民健康水平不斷提高。但隨著改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)日漸凸現(xiàn)，如何既保證參保員醫(yī)療待遇，又確保基金運(yùn)營(yíng)安全，已成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展一個(gè)亟待解決的重要課題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的主要風(fēng)險(xiǎn)

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強(qiáng)制性，目前部分個(gè)體、私營(yíng)單位出于個(gè)人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。二是個(gè)別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個(gè)別參保單位故意虛報(bào)、瞞報(bào)、故意壓低繳費(fèi)基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)前醫(yī)療待遇沒(méi)有保障，個(gè)人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就集中就醫(yī)，過(guò)多消費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長(zhǎng)，而個(gè)人帳戶劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個(gè)人帳戶資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會(huì)越來(lái)越大。

3、醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐年擴(kuò)大，參保患者的絕對(duì)數(shù)必然增加。二是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有10年時(shí)間，參保職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的了解越來(lái)越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴(kuò)大。三是我國(guó)逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合，通過(guò)多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進(jìn)行竄換等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致每一個(gè)患者平均醫(yī)療費(fèi)逐年增加。

摘要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和人民生活質(zhì)量的改善，政府越來(lái)越重視民生，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍和參保人群不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入也不斷提高。本文針對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理過(guò)程當(dāng)中存在的一些問(wèn)題和不足加以概述和分析，并提出了相應(yīng)的解決對(duì)策，希望以此能夠促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作的順利開展和進(jìn)行，提高人們的生活質(zhì)量和水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金;財(cái)務(wù)管理;問(wèn)題;對(duì)策

一、引言

醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于我國(guó)社會(huì)保障體系當(dāng)中的一個(gè)保險(xiǎn)種類，主要是參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，然后由單位或者個(gè)人向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期交納規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用而匯集成的一種貨幣資金。它不以營(yíng)利為目的，主要用于當(dāng)參保人需要進(jìn)行住院治療以及一些大病救助等問(wèn)題時(shí)，國(guó)家按照規(guī)定支付參保人一定的醫(yī)療費(fèi)用，確保參保人員得到醫(yī)療保障，幫助參保人員渡過(guò)難關(guān)。為此，加大對(duì)人民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入和比重，能夠有利保障人民生活水平和生活質(zhì)量。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，涉及到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、總賬、支出等多個(gè)環(huán)節(jié)的工作，建立一個(gè)規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理規(guī)章制度，能夠有效的確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金更好地服務(wù)于人民群眾。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)工作操作難度大

摘要:醫(yī)療保險(xiǎn)基金是群眾的“保命錢”。因此，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)該加大基金征繳的力度，擴(kuò)大基金征繳的范圍，壯大基金規(guī)模，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保其安全有效運(yùn)營(yíng)，做到平衡收支，確保待遇支付，為構(gòu)建和諧社會(huì)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展服務(wù)。

關(guān)鍵詞:監(jiān)督；管理；擴(kuò)面；保障；待遇；支付

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，事關(guān)參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金管理使用信息的公開化，如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保其安全有效運(yùn)營(yíng)，已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事，一是做好外部基金監(jiān)管，二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過(guò)制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來(lái)保護(hù)參保者的利益，從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以確保基金安全運(yùn)行。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中，有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。”這一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過(guò)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”，這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能，如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義，因?yàn)檫@種來(lái)自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況，促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向，監(jiān)督基金使用，以維護(hù)自身的利益，這種合理知情權(quán)，要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此，筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:

一、擴(kuò)面征繳，不斷擴(kuò)大基金規(guī)模

一、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀

“十一五”期間，天津醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速。2008年，天津社保局將原塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)、中央駐津大企業(yè)的職工醫(yī)保納入全市統(tǒng)籌;2009年，在整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;2010年，建立了與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的醫(yī)療救助制度;2011年又在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度。在保障水平方面，職工醫(yī)保待遇封頂線從4.4萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元，大額救助封頂線從15萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元，門診特殊病和住院起付線合并，從3000元降低到1700元，社區(qū)醫(yī)院門診報(bào)銷比例從55%提高到75%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和60%，百姓醫(yī)保待遇在全國(guó)居較高水平。基金覆蓋面的擴(kuò)大增加了基金繳費(fèi)總額，而保障水平的提高勢(shì)必增加基金的預(yù)期支出，由于基金繳費(fèi)率并沒(méi)有提高，因此基金支出水平的增長(zhǎng)明顯快于基金收入的增長(zhǎng)。2007到2010年，天津市醫(yī)保基金收入年均增長(zhǎng)24%，而支出年均增長(zhǎng)40%。支出增長(zhǎng)快于收入增長(zhǎng)雖然給老百姓帶來(lái)切實(shí)的福利，但卻給基金的長(zhǎng)期穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，直接的體現(xiàn)就是基金當(dāng)期結(jié)余的減少和累計(jì)結(jié)余的縮水。2007年醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余12.45億元，2010年銳減到0.9億元，累計(jì)結(jié)余僅夠4.7個(gè)月的基金支付(全國(guó)的平均水平是17.8個(gè)月)。按照這樣的趨勢(shì)，基金將很快面臨收不抵支的困境。而人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的大趨勢(shì)必將加速這種危機(jī)的到來(lái)。在現(xiàn)行政策下，退休人口不必向醫(yī)保基金繳費(fèi)，而從醫(yī)療開支來(lái)講，老年人的醫(yī)療開支又明顯高于年輕人，因此，隨著全社會(huì)老年人口的增多，醫(yī)保基金將面臨無(wú)形的壓力。醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)雖然在近兩年得到一定的控制，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和物價(jià)水平的上漲，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是一個(gè)必然的趨勢(shì)。醫(yī)保基金支出不斷增長(zhǎng)，而基金的繳費(fèi)率具有一定的剛性，不宜頻繁變動(dòng)，因此基金的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)控制迫在眉睫。

二、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

定量測(cè)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，需要考慮基金支出和基金收入兩個(gè)方面。基金支出方面主要涉及參保人平均醫(yī)療費(fèi)用、參保人數(shù)、基金報(bào)銷比例等因素;基金收入主要涉及繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)工資、繳費(fèi)率和繳費(fèi)額度等，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還涉及政府財(cái)政補(bǔ)貼額度。

(一)參保人數(shù)和繳費(fèi)人數(shù)測(cè)算

2010年天津市戶籍人口總數(shù)984.85萬(wàn)人，常住人口1299.29萬(wàn)人(數(shù)據(jù)來(lái)源:《天津統(tǒng)計(jì)年鑒2011》表3－1)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)470萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)490萬(wàn)人(數(shù)據(jù)來(lái)源:天津市人力資源與社會(huì)保障局)，二者之和占戶籍人口總數(shù)的97.48%，占常住人口總數(shù)的73.89%。由于在本市工作的職工都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保是以戶籍為依據(jù)的，所以我們分別考慮二者的增長(zhǎng)率。假設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)按照常住人口1995－2010年平均增長(zhǎng)率2.19%增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)按照戶籍人口1995－2010年平均增長(zhǎng)率0.64%增長(zhǎng)，得到未來(lái)20年參保人口的預(yù)測(cè)值(如表1)。按照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，退休職工不用繳費(fèi)，用人單位按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的9%繳費(fèi)。用人單位繳費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶:不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的0.8%劃入;年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的1.2%劃入;不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的3.8%劃入;年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的4.4%劃入。按照國(guó)家規(guī)定，男性退休年齡為60歲，女性工人退休年齡為50歲，女性干部退休年齡為55歲。根據(jù)這些政策中涉及到的年齡門檻，運(yùn)用聯(lián)合國(guó)《世界人口展望2010》中預(yù)測(cè)的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鎮(zhèn)職工未來(lái)20年內(nèi)關(guān)鍵年齡段的人口數(shù)(假設(shè)20歲參加工作，女性退休年齡為55歲)。按照《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年個(gè)人繳納50元、政府補(bǔ)助50元。成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員(不含學(xué)生、兒童)應(yīng)選擇同一檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn):每人每年560元，其中個(gè)人繳納330元、政府補(bǔ)助230元;每人每年350元，其中個(gè)人繳納160元、政府補(bǔ)助190元;每人每年220元，其中個(gè)人繳納60元、政府補(bǔ)助160元(測(cè)算中統(tǒng)一假設(shè)為第二檔)。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，政府按照220元繳費(fèi)檔次給予全額補(bǔ)助。根據(jù)這些政策中涉及到的年齡門檻，運(yùn)用聯(lián)合國(guó)《世界人口展望2010》中預(yù)測(cè)的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鄉(xiāng)居民未來(lái)20年內(nèi)關(guān)鍵年齡段的人口數(shù)(假設(shè)20歲以下為學(xué)生、兒童)。考慮到成年人中城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)大約占到一半，因此對(duì)城鄉(xiāng)居民中成年人口占比進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

編者按：本論文主要從基本情況；具體做法；取得的成效；存在問(wèn)題及建議等進(jìn)行講述，包括了參保積極,運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn)、醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕、強(qiáng)化資金監(jiān)管,提高使用效率、結(jié)算方法單一、擬設(shè)置專職稽核科,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、醫(yī)療基金管理需要廣泛參與、醫(yī)療保障問(wèn)題需要照顧到流動(dòng)人口、醫(yī)療需要與醫(yī)療救助有效銜接和整合等，具體資料請(qǐng)見(jiàn)：

【摘要】隨著我國(guó)開放的逐步深入,社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制逐步建立,社會(huì)保障體系日趨完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障系統(tǒng)的一個(gè)重要子系統(tǒng),并以相對(duì)獨(dú)立的保險(xiǎn)體系而存在,其運(yùn)作模式好壞直接關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和改革的進(jìn)程,關(guān)系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況及發(fā)展趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)制度;發(fā)展趨勢(shì)

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國(guó)的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái),經(jīng)過(guò)八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面;三是醫(yī)保基金收支總體平衡,為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行回顧及今后發(fā)展趨勢(shì)作出如下報(bào)告:

1基本情況

我溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作按照省、市的政策要求,圍繞擴(kuò)面、基金管理、醫(yī)保稽核等重點(diǎn)工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務(wù)參保人員為目標(biāo),突出重點(diǎn)、狠抓落實(shí),確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進(jìn)行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)總收入287496萬(wàn)元,其中征繳收入113615萬(wàn)元,利息收入8603萬(wàn)元,一次性預(yù)繳收入164174萬(wàn)元,財(cái)政補(bǔ)貼1104萬(wàn)元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)總支出131775萬(wàn)元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余155721萬(wàn)元,其中一次性繳費(fèi)結(jié)余122660萬(wàn)元,占結(jié)余總額的78.8%,實(shí)際結(jié)余33061萬(wàn)元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實(shí)際累計(jì)結(jié)余金額33061萬(wàn)元,人均累計(jì)結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬(wàn)元,基金的備付能力為9個(gè)月。

摘要：社會(huì)保障制度的運(yùn)行離不開基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而支出管理環(huán)節(jié)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的重要環(huán)境，需要對(duì)其不斷思考與完善，從而確保基金支出效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；支出管理；制度基金

支出管理制度是否有效，和醫(yī)療保險(xiǎn)制度公信力有著直接聯(lián)系，該制度不僅會(huì)影響我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置的有效性，同時(shí)還會(huì)影響到人們的疾病醫(yī)療保障需求，因此對(duì)該制度進(jìn)行完善與健全，能夠更好地穩(wěn)定其發(fā)展。

1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理現(xiàn)狀

嚴(yán)格意義來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理是屬于價(jià)值形式的管理，有著一定的獨(dú)立性，但與此同時(shí)，支出管理又屬于綜合管理，具備一定的系統(tǒng)性，兩種特征與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的相關(guān)特點(diǎn)有著密切聯(lián)系。比如醫(yī)療保險(xiǎn)基金的整個(gè)支出過(guò)程是與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行互動(dòng)，并不直接面向參保人，由此可見(jiàn)，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在委托關(guān)系，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)存在轉(zhuǎn)移支付關(guān)系，所以，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出屬于第三方支付，這種支付方式與支付關(guān)系的復(fù)雜性會(huì)大大增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理工作的難度。除此之外，我國(guó)普遍存在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱，這樣不僅會(huì)增加道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理帶來(lái)壓力與挑戰(zhàn)。就目前而言，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理大致可以分為兩種，即預(yù)付制與后付制，其中后付制的一種典型便是按照服務(wù)來(lái)支付費(fèi)用，這是基本的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，但這種方式并不是最有效的服務(wù)提供方式，在客觀上會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行過(guò)度使用，這也是我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的原因之一。針對(duì)這一方面，我國(guó)逐步形成了以定額結(jié)算為主，服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元以及單病種結(jié)算為輔的綜合結(jié)算模式，不過(guò)該模式也存在道德風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)其進(jìn)行不斷完善與健全。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的不足

為了加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理，保證資金的合理有效使用，根據(jù)民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》及有關(guān)規(guī)定，特制定本試行辦法。

第一條農(nóng)村醫(yī)療救助基金是用于農(nóng)民貧困家庭醫(yī)療救助的專用基金。基金通過(guò)政府撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌集，按照公開、公平、公正、專款專用、量入為出、收支平衡的原則進(jìn)行管理和使用。

第二條縣級(jí)人民政府要建立獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助基金。基金來(lái)源包括財(cái)政撥款、彩票公益金、社會(huì)各界自愿捐助、利息收入等。

（一）地方各級(jí)財(cái)政每年根據(jù)本地區(qū)開展農(nóng)村醫(yī)療救助工作的實(shí)際需要和財(cái)力狀況，在年初財(cái)政預(yù)算中合理安排農(nóng)村醫(yī)療救助資金。

（二）地方各級(jí)民政部門每年從留歸民政部門使用的彩票公益金中提取一定比例或一定數(shù)額的資金用于農(nóng)村醫(yī)療救助。

（三）鼓勵(lì)社會(huì)各界自愿捐贈(zèng)資金用于農(nóng)村醫(yī)療救助。