醫療保險基金運用發展論文

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編者按：本論文主要從基本情況；具體做法；取得的成效；存在問題及建議等進行講述，包括了參保積極,運行機制平穩、醫療費負擔減輕、強化資金監管,提高使用效率、結算方法單一、擬設置專職稽核科,加強對醫保基金的監督管理、加強定點醫療機構醫保網絡建設、醫療基金管理需要廣泛參與、醫療保障問題需要照顧到流動人口、醫療需要與醫療救助有效銜接和整合等，具體資料請見：

【摘要】隨著我國開放的逐步深入,社會主義市場經濟體制逐步建立,社會保障體系日趨完善。醫療保險制度作為社會保障系統的一個重要子系統,并以相對獨立的保險體系而存在,其運作模式好壞直接關系到社會的穩定和改革的進程,關系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區醫療保險基金運行情況及發展趨勢。

【關鍵詞】醫療保險制度;發展趨勢

隨著我國醫療保險制度的改革以及相關法律的頒布施行,我國的醫療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫療保險制度以來,經過八年的努力,取得了快速的發展。一是建立了溫州市醫療保險的基本框架;二是逐步擴大醫療保險覆蓋面;三是醫保基金收支總體平衡,為醫療保險事業的可持續發展打下了良好的基礎。現對本地區醫療保險基金運行情況進行回顧及今后發展趨勢作出如下報告:

1基本情況

我溫州市區醫療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫保稽核等重點工作,以構建和諧醫保、服務參保人員為目標,突出重點、狠抓落實,確保醫保經辦工作平穩進行。自2000年10月至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計結余155721萬元,其中一次性繳費結余122660萬元,占結余總額的78.8%,實際結余33061萬元,占結余總額的21.2%。統籌基金實際累計結余金額33061萬元,人均累計結余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。

2具體做法

為確保溫州市區醫療保險工作平穩運行,我地區按照省、市的政策要求,結合實際制定了實施方案和操作規程,具體可歸納為五點:即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調查。促:即制度保障,督促落實。籌:即籌集醫療的運轉基金。審:加強醫療費用審核稽核工作。包:加強醫療費包干制。

3取得的成效

3.1參保積極,運行機制平穩:①經過八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴大了醫療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經辦機構全面啟動,展開醫療基金審核工作,對各級醫院進行網絡互聯,隨時掌握參保病人就診、用藥、監控基金的使用、結余等情況。

3.2醫療費負擔減輕:我們對2007年溫州市區醫保住院病人醫療費用進行了分析,參保住院病人的醫療費用自己負擔比例大幅度降低,醫保使病人真正享受到參保帶來的益處。

3.3強化資金監管,提高使用效率:至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運作安全,①各部門不定期對醫療基金進行監督檢查,審計部門年終對該項基金的使用情況進行審計;②對醫療基金建立專戶管理,封閉運行,切實堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報表,直接撥付定點醫療機構,真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”。③嚴格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費用清單及病人真實身份等,嚴防醫保基金的冒領虛報,有效防止資金的低效使用。

4存在問題及建議

4.1結算方法單一:目前我市除精神病按病種付費外,其余醫保結算都是按項目付費,過度醫療現象普遍存在。下階段,我們應做好醫療費用分析工作,研究探索新的結算方式,適時推進按病種付費、定額包干、總量控制等結算方式,以優化醫療費用結算。

4.2擬設置專職稽核科,加強對醫保基金的監督管理:稽核管理人員是控制不合理醫療費用安全網的“守護神”,要建設一支思想好,作風硬,業務精的稽核管理隊伍。可實現醫療經辦機構與定點醫療機構數據庫的網絡對接,直接在網上辦理審核手續,簡化中間環節,防止違規操作。

4.3加強定點醫療機構醫保網絡建設:定點醫療機構醫保管理人員是我們醫保管理工作的“候補隊員”。定點醫療機構醫保管理力量可以彌補醫保管理機構的稽核管理力量的不足,可以在醫保經辦機構、醫院、醫務人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫療服務管理的延伸和補充。

5發展趨勢

5.1醫療基金管理需要廣泛參與:目前醫療制度是政府主導型,政府不僅管規劃、管融資,還直接管操作、同時監督。這在試點的初期可能難以避免,但是,如果不從現在開始就重視參保人員民主參與的問題,不注意將參保人員參與決策和監督作為試點的重要方向,那么,新型醫療制度即使設計管理得再好也難持續。

5.2醫療保障問題需要照顧到流動人口:每年都有大批的青壯勞力流動在我市打工。流動人口正處在一個醫療保險的真空地帶——由于沒有正式戶口,他們沒資格參加城市醫療保險,而改革醫療制度會要求他們返回原住地看病,或者如果他們在務工城市看病,他們只能享受醫療較低的費用報銷比例。若想要充分發揮勞動力轉移所帶來的經濟利益,確保醫療能夠跟隨參保戶遷移而流動顯得尤為重要。

5.3醫療需要與醫療救助有效銜接和整合:我市目前已初步基本建立起規范、完善的醫療救助制度,上級為我市每年撥付專項的醫療救助基金。為了管理并實施對貧困醫療救助,民政系統又花費很大物力、財力組織建立起一套管理機構和制度體系,但從本質上來說,兩個制度本身目標并無多大差異,都是解決參保人員疾病經濟負擔的問題。但由于部門職權的隔離,彼此獨立形成體系,這無疑增加了很多社會成本,導致行政資源浪費,降低了政府有限衛生投入的實際效果。從長遠發展看,有必要做好兩種制度的銜接和整合,實現優勢互補。

任何一項政策的推行都需要我們在實踐中完善,在實踐中解決問題,創新發展,只要我們懷著一種“意莫高于愛民,行莫厚于樂民”的情結,把群眾疾苦放在第一位,不斷完善和提高自身的管理水平和服務能力,相信我市醫療制度的推行定會讓群眾滿意,真正成為一個為民、便民、利民的“陽光工程”。