私立醫院財務制度范文

導語：如何才能寫好一篇私立醫院財務制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：醫院財務制度；公立醫院；全成本核算；財務管理

因為公立醫院具有雙重屬性，包括經營性和公益性，所以在對財務進行核算時，應該對成本與投入以及效益與效率進行統一。現階段還有少量的公立醫院沒有將外延擴展向內涵發展轉換，同時還面臨著財政不足以及管理成本增加的情況。對醫院的財務進行管理是對醫療服務進行健全、對醫保的制度進行改革的客觀要求。公立醫院的收費以及政府補貼問題都與全成本核算有必然的聯系，通過對財務管理中的問題進行解決，可以使財務管理水平得到相應的提高。

一、在對醫院的財務進行管理時全成本核算的價值

在醫院的財務管理過程中，全成本核算發揮著十分重要的作用，它能夠將經濟管理的水平提升到一定的高度。在醫院財務管理中，主要是通過醫療服務對產生的消耗采用最適當的方法進行相應記錄、歸納以及劃分，并將其進行合理的整理和分析。只有這樣對成本信息進行整理和劃分，才能使管理層更深入的了解各部門的實際狀況，并有效的對員工以及醫院的效率以及效益有更深層次的掌握及控制。但是如果想要通過在整個醫院范圍內貫徹病人為中心的思想、對服務進行完善以及使關懷更具有人性化，則必須對管理制度進行落實，從實際出發，對其進行研究和實施。只有這樣，才能使各個部門的工作激情得到釋放，也能使醫院能夠更快、更好的發展。

二、采用全成本核算的必要性

（一）全成本核算是成本管理的必然要求

在醫療衛生行業，醫院會計制度是其全成本核算的基礎，運用全成本核算不僅能使數據采集得到簡化，也因操作難度小，使資源投入得到最大程度的降低。但是因為核算方式不統一，所以導致了各自為政局面的產生，如果只是簡單的對成本進行計算，操作非常簡單，一般也不會出現太大的問題，但是一旦與整個行業產生關聯，就經常會出現一些小問題。全成本核算不僅會使行業管理更加有序，也會對標準的形成產生推動作用。

（二）是服務市場多方面的需求

為了更好的使制度的發展得到推進，對改革進行深入和強化，使本國的經濟發展水平與世界先進的水平接軌，就應該對社會的階層以及結構進行劃分。在市場經濟的結構中，醫院市場也是一個較為重要的組成。隨著經濟的發展和進步，人們對醫療服務的要求也越來越高，層次也逐漸增多。在以前的醫療服務中，主要采取統貨的方式進行操作，但是在現階段，已經很難適應經濟的發展，對其產生的挑戰也越來越多，無論是從項目的層面還是技術的層面，需求都越來越特別。

（三）對醫院所有制會造成影響

在原來，公立醫院在醫療機構中占據主導地位，現在這種情況逐漸的被瓦解。隨著經濟的飛速進步，在我國形式多樣的醫院逐漸被建立起來，比如股份制醫院、中外合資的醫院、私立醫院以及股份合作制醫院，因為這些醫院的原因，公有制醫院的競爭力逐漸被減弱，其影響力也大不如前。在很多城市，已經沒有了公立醫院的存在，這種變革會對收入的分配造成很大影響。公立醫院要想改變這種局面或者是使醫護人員的工作積極性有所提高，必須想辦法完善自身的分配制度，所以公立醫院對全成本核算制度進行運用是一種發展的趨勢。

三、公立醫院開展全成本管理的作用

（一）為其提供了相應的政策支持

新醫院財務制度下，對公立醫院的會計管理以及財務管理有了進一步的指導和完善，也對預算管理制度有了新的規范，一步步加大了運行監督以及財務管理的難度。與此同時，新制度還對收支、預算等方面有了更為嚴格的規定，對成本進行控制以及核算也更為嚴格。對醫療成本的預算進行定期的制定，使其與科學以及實際情況更為符合，從而使工作效率以及服務水平和質量有所提高，這樣在對其進行評價以及考核時，才能更加的方便。在新制度之下，公立醫院在對全成本核算進行探索和實行時，很大方面都會得到政府的支持。

（二）為其提供了充分的組織保障

要想對醫院的成本進行管理，有一個前提，那就是管理方面的內容必須要符合醫院財務制度的規定。醫院的成本主要被劃分成四個類型，包括：醫學管理、醫學輔助、醫學臨床以及醫學技術。專門設置一個科室對相應的成本信息進行匯總和收集，其主要為財務科或者是計算機信息科，與醫院中其它的職能科室相比較，無論是各方面的建設、物質資料的分配或者是人資的配置，優勢非常明顯，在全成本核算過程中，為公立醫院的運行和管理提供了非常可靠的保障。

（三）為其引進了全新的技術

醫療方面的服務涉及到很多方面和領域，其分工也得到了相應的劃分，并且更加精細。所以在運行的時候，不管是在經濟或者是業務方面，都比較復雜。因為計算機技術的引進和發展，使得很多工作都變得非常的有效以及輕松。可以這樣說，因為全新技術的引進，使得醫院在全成本核算的開展過程中更加的方便。在新技術的開展和引進過程中，為醫院提供了更加重要的技術支持以及物質保障。

結語：

醫院財務管理的目的就是通過多種方法，對醫院的成本進行控制和核算，使運行效率得到提高，資源配置得到優化，競爭力得到加強。從而使醫院財務管理狀況得到改善，使社會效益與經濟效益能夠得到有效的協調。開展全成本核算主要是為了對成本的變動情況進行有效的觀察，并找出對管理者有用的信息，從而使醫療服務水平能夠滿足群眾正常的需求。

參考文獻：

[1]石麗華. 淺談新《醫院財務制度》下公立醫院進行全成本核算必要性的若干思考[J]. 中國外資，2013（23）

[2]鄭大喜. 新《醫院財務制度》和《醫院會計制度》下的全成本核算研究[J]. 中國衛生經濟，2012（11）

[3]石麗華. 淺談新《醫院財務制度》下公立醫院進行全成本核算必要性的若干思考[J]. 中國外資，2013（21）

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[關鍵詞]財務機構；獨立設置

受傳統財務管理觀念的影響，我國企業財務、會計機構長期合二為一，重核算輕管理，使財務管理職能難以得到正常發揮。但是，隨著我國經濟體制改革的深入發展，現代企業制度的建立，財務管理逐步規范化、科學化、自主化，由此而產生的企業獨立財務管理機構的設置問題，也必須從理論和實務上予以解決。

一、企業財務機構獨立設置的依據

（一）我國企業財務管理現狀是財務機構獨立設置的現實基礎

1.多種經濟成份將長期并存，共同發展。社會主義市場經濟是以公有制為基礎的多種經濟成份并存的統一體，包括國有企業、集體企業、私營企業、三資企業、股份企業等企業組織形式。顯然，如何適應不同類型企業的財務管理要求，是我國經濟體制改革帶來的新問題之一，也為構建我國企業財務管理模式提出了新的經濟模式基礎。

2.籌資渠道多元化。經濟體制改革以來，特別是股份制經濟的發展、橫向經濟聯合的深入、金融市場體系的完善，企業籌資渠道逐漸增加，籌資手段逐步多樣化。不同的籌資渠道、籌資手段具有不同的籌資風險和成本，如何選擇合適的籌資渠道， 確定最佳的資本結構，成為企業財務管理理論與實務要解決的主要問題之一。

3.投資主體轉換。隨著社會主義市場經濟的確立，企業逐漸取代國家成為市場投資主體。投資職能的回歸，為企業成為自主經營、自我發展、自我積累、自我更新的市場主體奠定了理財基礎，同時投資管理也日益重要，企業必須強化投資管理，使其在與籌資管理的協調平衡過程中，實現企業價值最大化。

4.企業組織形式的變化。建立現代意義上的股份有限公司并使之成為我國企業的主要組織形式，是我國企業改革的目標模式。當股份制經濟逐步完善后，企業的合并、分立、整頓、解散、拍賣、破產、抵押等相關行為活動會隨之出現。如何適應股份公司財務管理的要求并處理上述特殊理財活動，是當前財務管理面臨的非常重要和迫切的課題。

5.橫向經濟聯系日趨廣泛。經濟體制改革打破了計劃經濟體制下所形成的條塊分割、地區封鎖的舊體制，使企業資金的流動從縱向模式向橫向模式發展，跨地區、跨行業、跨部門的經濟聯合體不斷產生，企業集團、跨國公司等多種形式的聯合體，使財務管理活動日趨復雜。

6.涉外理財活動日益增多。改革開放以來，我國不僅引進外資，建立三資企業，而且我國企業也跨出國門，走向世界，開展對外貿易、對外投資、跨國經營，參與國際市場競爭。在這種形勢下，涉外經濟活動產生的新問題，諸如國際資本籌集、國際投資可行性分析、外匯風險的識別與防范等，也為財務管理提出新的研究課題并促使財務管理向國際化靠攏。

總之，在市場經濟體制下，我國企業財務管理工作表現出了目標體系化、職能多樣化、內容復雜化、關系多元化、方法數量化、權力自主化、手段電算化等特點。目前會計、財務合一的機構模式已難以適應新的財務管理現實情況。因此，迫切需要建立獨立的財務機構，配備足夠的財務人員，以解決企業日益復雜的理財工作。

（二）財務和會計的區別是財務機構獨立設置的理論依據

在財務會計理論界，對財務和會計的關系問題，長期爭論不休，“大會計觀”、“大財務觀”一直困擾理論界，并對財務、會計實務產生了深刻的影響。但是，經過幾十年的爭論，理論和實務界逐步達成了財務和會計分離共識，基本理順了財務、會計在以下方面的區別。

1.管理職能不同。財務管理是對資金運動的職能性管理，工作重點是具體操作資金運動過程；而會計則是對資金運動的基礎性管理，工作重點是對資金運動信息進行確認、計量、記錄和報告。

2.工作對象不同。財務管理的對象是企業資金運行系統，包括籌資系統、投資系統、資金運用系統和收益分配系統；而會計工作的對象則是企業經營中發生的能以貨幣計量反映的經濟業務。

3.工作方法不同。財務管理的方法體系包括財務預測、財務決策、財務預算、財務控制和財務分析等方法，且定量方法和定性方法相結合；而會計的方法則包括設置帳戶、復式記帳、填制和審核憑證、登記帳簿、財產清查和編制會計報表。

4.工作原則不同。財務管理的要求是適應環境、平衡收支、系統靈活地組織資金運動。因此，應遵循系統原則、平衡原則、彈性原則、比例原則、優化原則；而會計工作必須遵循客觀性、可比性、一致性、重要性、穩健性、明晰性、歷史成本、權責發生制、及時性、配比性、相關性、劃分收益性支出與資本性支出等基本原則。

5.工作目標不同。財務管理的目標是優化財務狀況、控制風險程度、促使企業價值最大化；而會計工作的目標是向會計信息需求者提供系統、完整、真實、有用的會計信息。

6.工作依據不同。財務管理的依據主要是投資者的決策和財務制度；而會計工作的依據則是會計準則和會計制度。

7.工作程序不同。財務管理工作的程序是以財務決策為中心的預測、決策、預算、控制和分析的管理循環程序，而且沒有固定形式，實行重要性管理原則；而會計工作的程序是嚴格遵循憑證帳簿報表的固定模式。

8.工作檢查要求不同。財務管理檢查偏重于合乎目的；而會計檢查要求則是程序要合乎規范，會計信息要真實、合法、有用。

9.工作人員知識結構要求不同。財務管理人員必須精通金融理論、投資學、管理學、財務學等學科理論和知識；而會計工作人員則主要要求掌握會計法則、簿記學、會計原理、專業會計等學科理論和知識。

綜合財務、會計以上方面的區別，不難看出，財務、會計的分離，為財務機構的獨立設置提供了理論依據。

（三）西方企業的理財結構模式是企業財務機構獨立設置的實踐依據

在英美等西方發達國家企業界，特別是大型企業，財務機構都是獨立于會計機構而單獨設置的。一般在財務副總經理之下設置財務長和計長兩位主要管理人員，分別負責理財和核算工作。其職責分工如下：財務長主要負責資金的籌集和保管，與商業銀行和投資銀行聯系，對日常現金狀況和營運資本狀況作出報告，負責制定現金預算，另外，還對貸款、保險、退休基金進行管理。主計長的職責范圍是記帳、報告和控制，另外，還要對現金流量和現金儲備作出報告，負責預算和財務報告的準備和執行，此外還包括工資的支付、稅收等。

借鑒西方企業理財的成功經驗，在我國大型企業特別是股份有限公司獨立設置財務機構，是有其現實實踐意義的。

二、企業財務機構獨立設置的基本思路和原則

在市場經濟條件下，企業財務管理是一項開放性、動態性、綜合性的管理活動，在整個企業經營管理工作中具有舉足輕重的地位。因此，在企業內部，財務機構的科學設置和合格財務管理人員的合理聘用，對財務管理職能的發揮，具有十分重要的意義。股份有限公司是現代企業制度的基本組織形式，因而其財務機構也可視為現代企業財務機構最完備的形態。本文以股份有限公司為例，提出企業財務機構獨立設置的基本思路。

在財務副總經理或總會計師之下，設置平行的財務部和會計部，分別執行財務職能和會計職能，將原隸屬于會計部的財務職能分離出來。財務部主要負責企業財務管理工作，承擔資金籌集、編制財務預算、投資經營決策、營運資本日常管理、信用和保險、利潤分配以及日常財務活動的控制、分析、評價并提出報告。在財務部，設財務經理，其職責主要是負責組織財務部的日常工作，協調與其他部門的關系，向財務副總經理或總會計師報告工作。財務部具體可設置下列部門：（1）預算組。其職責是負責編制企業財務預算，包括現金預算、收入預算、成本費用預算、資本預算等，并負責各項預算執行情況的檢查。（2）現金管理組。負責現金、銀行存款的保管、出納與結算，對現金預算執行情況提出報告。（3）信用管理組。具體負責信用政策的制定和執行，對應收帳款進行帳齡分析并對過期帳款進行催收。（4）籌資管理組。根據資本預算，負責核定資金需要量，籌集資金，對資本結構和資金成本進行控制。（5）投資管理組。負責對企業各種投資進行預測，提出決策建議，對投資項目的現金流量進行估計并對其進行控制，對投資方案進行經濟評價。（6）利潤管理組。負責制定企業利潤規劃，對利潤計劃執行和完成情況進行監督和評價；擬定企業利潤分配政策，制定利潤分配方案，并對已批準的利潤分配方案組織實施。（7）分析和資本運營組。負責企業財務狀況和經營成果的分析與評價，提出改善財務狀況和提高經濟效益的報告，負責對日常資金運營狀況進行控制和監督。

企業財務機構獨立設置，是一種新的管理模式，需要在長期的實踐中探索，并要符合以下原則。

1.適合實際原則。財務機構的設置，應符合企業組織形式的現狀，防止一刀切現象的發生。一般而言，大型企業特別是股份有限公司等理財活動復雜的企業，應根據需要，設置獨立財務機構。而理財活動相對簡單的中小型企業，可以繼續采取財務會計合一的機構設置模式。

2.成本效益原則。機構的設置，必然需要花費一定的成本，投入一定的人、財、物力。這就需要企業權衡利弊，只有當機構設置帶來的效益能夠彌補其所花費的成本時，財務機構的設置才是可行的。

3.科學有效原則。企業組織機構設置，有其自身的規律性和科學性，財務機構的設置，也必須本著科學性原則，同時要有利于提高管理效率，防止機構臃腫，人浮于事。

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摘要：公立醫院是指由政府成立，納入國家預算管理的國營性質醫院，從下至上分為社區醫院、縣級醫院和市級醫院三個等級。由于公立醫院的國營性質，使其在和普通醫院一樣具有盈利性經營目的之外，還兼具公益性經營目的。

關鍵詞 ：公立醫院；內部控制；成本核算；財務制度

一、引言

2011 年7 月，為規范公立醫院的財務制度，財政部、衛生部下發了新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，并于2012 年1 月1 日開始在試點城市施行。新版《醫院財務制度》、《醫院會計制度》明確了公立醫院成本核算方面的基本要求，讓公立醫院的發展更加健康、有序，管理更加科學、透明。但在公立醫院成本控制的實際操作中，我們還是看到了一些不盡如人意的地方，所以，對公立醫院成本控制的相關問題進行探討，有利于減少政府部門、醫院本身和就醫患者的利益損失，提高醫院在市場經濟中的競爭力，讓醫院能夠更好地為人民服務，并且推動醫療體系和醫療制度改革持續發展。

二、公立醫院成本控制存在的主要問題探討

（一）宣傳力度不足，從業者對成本控制的范疇界定不清

成本控制，是指單位通過預先制定在一定時期內的成本管理目標，在生產耗費發生前和對成本的控制過程中，對各種可能影響成本的因素進行人為管控，采取相應的預防、調節措施，來遏制成本的增長，以保證成本管理有效的行為。在公立醫院的各種財務事務發生前、發生時和發生后，成本控制手段都應該全過程、全方位參與。

目前，公立醫院相關從業人員對成本控制的認識，還僅僅局限于工資核算、采購管理等直接成本范疇，很少涉及間接成本范疇。引發這一現狀的原因，主要是國家和醫院都沒有很好地對成本控制的相關知識進行及時、有效的宣傳教育，極少組織這方面的培訓，也很少專門引進成本管理方面的人才。這樣一來，領導不懂、員工不懂，成本控制也就不能起到其應有的作用。

（二）重視程度不夠，吃“財政飯”、“大鍋飯”心態嚴重

在公立醫院引入市場經濟機制之前，其關注焦點主要集中在提高醫療技術水平與醫生的待遇問題上，對成本控制毫無概念；在改革開放以后，公立醫院開始受到市場經濟浪潮的沖擊，其關注焦點除了之前的兩個方面，還增加了醫院的經濟效益，但也極少關注成本控制。雖然國家在逐漸減少對公立醫院的種種補助，讓市場經濟的競爭機制去調節公立醫院的發展狀況，但是，一直以來的養尊處優心態導致了公立醫院還是存在吃“財政飯”和“大鍋飯”的心態，比私立醫院更有優勢的平臺與政策優勢，使得它們不必花太多心思在成本控制上。

對成本控制工作的不重視，致使公立醫院成本控制相關部門在整個醫院體系中地位較低，缺乏話語權，從業人員的績效收入也較低，積極性與職業操守也都會大打折扣。

（三）成本控制未獨立于行政管理，受行政手段干預過多

成本控制作為公立醫院財務體系中的重要組成部分，應該獨立于行政體系而存在，從而起到監督行政命令的作用。但在實際工作中，行政力量必須服務于醫院的業績，甚至是服務于領導意愿，而成本控制相關部門又缺乏必要的獨立性，且很多時候會與行政引導方向相悖，這種情形下，成本控制的力量往往弱于行政力量，起不到監督和管控作用。

（四）制度與體系漏洞多，致使成本控制規定實施不到位

一般來說，成本控制涉及成本核算、成本效益、成本分析、成本考核等方面，需要管控部門、財務部門的密切合作，通過在物資采購、財務審計、合同簽訂、項目開展、績效核發、倉儲運輸、效益計算、發展規劃等方面進行實時參與，來達到管控的目的，就必須要有一個暢通的流程。而目前的公立醫院，通常只有其財務會計部門是相對完善的，其余職責都是通過相關部門實現，而目前大部分公立醫院內部都沒有自己的成本控制制度，沒有相關的考核機制，使得成本控制的相關規定淪為一紙空文，不能落到實處。

三、對公立醫院成本控制制度完善的幾點建議

（一）重視成本控制，加強宣傳、培訓力度與專業人才引進

要改善目前公立醫院在成本控制方面的短板，醫院應給與足夠的重視，從上至下形成成本控制的良好習慣，讓成本控制參與到醫院內控的各個環節中來。成本控制只有細化到每一個環節，才能從根本上實現節約成本的目的。在這一點上，公立醫院可以向很多零售企業學習。百安居有句哲言：企業所有支出，都是建立在給客戶提供更多價值的基礎上。正是這種成本控制意識，使百安居的營運費用占銷售額的百分比遠遠低于同行。北京一家面積與百安居金四季店同樣大小的建材超市，營運費用是百安居的兩倍，而銷售額卻不到百安居的1/2。

因此，公立醫院要加強宣傳和培訓力度也很有必要，這能夠讓醫院工作人員更了解成本控制的重要性和必要性，同時增強相關從業人員的專業水準。專業人才的引進也能夠補充成本控制從業人員的儲備，提高他們的整體素質，確保各項相關工作有序開展和落實。

（二）增強成本控制相關部門工作獨立性，避免過多行政干預

成本控制工作要落實到位，必須不受外界因素的干擾，不受領導個人言行的干擾，有獨立的管控執行能力。內部成本控制完全交由制度來管理，不受過多的行政干預，才能保證成本控制工作在一個相對穩定的環境下運作，不受人為因素左右，也較能形成良好的核算習慣，確保成本核算和審計的準確性、客觀性和有效性。

（三）完善內部成本控制制度及流程，形成切實有效的考核機制，確保規定切實落地

一套完善的制度，可以從很大層面保證工作的落實到位。流程不暢也大大影響著制度的實施與成本控制的獨立性，所以在完善制度的同時，打通各個環節的流暢，讓成本控制工作順利開展，也能夠很好助力成本控制工作的執行。此外，公立醫院還應在成本控制方面形成一套能夠有效執行的考核機制，設立目標并進行定期考核，檢驗成本控制工作的執行效果，也有利于成本控制制度自身的不斷完善。

四、總結

我國的公立醫院改革正處于經濟轉型時期，必須通過經營業績與患者口碑去檢驗。成本控制能夠有效地控制公立醫院的各項支出，在同等經營水平下獲得更大的效益，同時減輕患者就醫時的支出，更好地體現公立醫院的服務性與公益性。國家在進行公立醫院改革的同時，還應該繼續完善其成本控制制度，在參考發達國家經驗的同時結合我國實際情況，讓公立醫院能夠發揮它們在社會中的作用，更好地服務國家、服務人民。

參考文獻：

[1]陳越.全國中醫醫院成本核算實施現狀調查分析[D].北京中醫藥大學碩士論文，2014.

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【關鍵詞】 預算管理 醫院 發展 醫改 問題 措施

一、醫院推行預算的意義

衛生事業對任何一個國家都有重要的意義，我國政府目前正在逐步推進衛生事業領域的改革。醫院是社會公益性較強的衛生單位，它們必須貫徹國家的衛生工作方針和政策，這樣才能夠為社會主義的現代化建設服務。醫改對醫院的財務管理提出了30字方針“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督”，可見預算管理仍是醫院管理的重要手段之一。預算管理體系包括預算的編制和執行、分析和考核等，預算管理做得好，醫院的發展才能夠更加有規劃、更加穩健。

醫院的預算管理有利于明確醫院的發展目標和計劃，提升各部門、各科室的參與度，讓各層級的員工了解自己的工作方向，同時有利于控制醫院經營活動，通過對預算執行的差異進行分析控制，提升預算編制的針對性和執行的有效性。另外，有效的預算應該是各部門的良好溝通和協調，而且需要各層級員工的積極努力，在推進預算的同時也是各部門之間相互溝通的過程，同時也是醫院內部完善其制度建設的過程。因此，預算的實施有利于各部門的溝通，完善醫院的內控和制度建設。

二、當前醫院預算管理中存在的主要問題分析

1、醫院對預算管理的地位和作用認識不足，人才欠缺

醫院由于其所處的行業較為特殊，而目前國內的醫療市場相對較為封閉，這降低了醫院的競爭意識和管理意識。很多醫院僅僅是對數據感興趣，例如業務收入和費用支出等，對預算管理的機制建設、控制作用等認識不足，沒有意識到預算可以針對性地對醫院行為進行控制，沒有將預算管理提升至戰略高度。預算的成功執行離不了其他部門的配合，預算管理需要達到全面性、全局性和系統性，沒有提升至戰略高度、缺少高層支持和認同的醫院預算必然無法得以推進。另外，從專業性人才的角度分析，醫院的預算管理還是欠缺一些能夠組織協調的專業預算人才，很多醫院的預算編制和執行只是由其他人員兼職，這導致預算員的精力、時間、專業等都有限。這也導致了醫院的預算管理專業化程度不高，影響了醫院預算的作用發揮。

2、醫院的預算管理體系不嚴密，缺乏完善的評價和執行機制

預算管理體系要包括預算的編制、執行、評價和考核，同時醫院內部還需要完善內部的制度和機制以保證預算得以順利執行。但是很多的醫院預算僅僅是以單位為主體，其編制預算僅僅是為了應付上級部門的要求，很多醫院還是沒有建立預算管理和協調的專門機構，預算編制體系也沒有完善，并沒有成立部門預算申報――歸口管理部門審批――常設預算部門匯總的編制體系。編制的時候缺少剛性約束，這容易導致預算執行部門出于本位利益的考慮放寬了預算的標準，有些部門在調整預算的時候并沒有嚴格按照規章進行執行，預算調整較為隨意，并沒有經過必要的審計程序，預算缺乏嚴肅性。醫院還存在重預算、輕執行的傾向，很多醫院并沒有真正意義上的預算評價和監督機制，在預算的考核和評價上關注不夠，無法實現預算管理的獎懲作用，預算失去了實際的監督和規范意義。

3、醫院的預算管理內容不全面，方法不合理，作用不明顯

部分醫院在編制預算的時候主要是注重財務收支的預算，例如醫療收入、藥品收入、日常經費支出和專項支出等，對資本支出的預算和現金流量的預算考慮不全，預算的時候較為重視財務性指標和其他量化指標，對非量化的指標及非財務性指標等關注不夠。預算的內容不全面，預算無法對醫院的管理流程進行再造，也無法整合醫院的資源。另外，目前很多醫院基本上都采用了基數法進行編制預算，主要是根據去年的基數進行本年度的預算收支規模的確定，較少考慮其他預算方法，預算編制過于簡單，沒有根據醫院近期的戰略目標進行修改和確定，造成了預算和實際需求發生較大的脫節，不利于預算的執行和分析。很多醫院也引入了信息化管理平臺，如ERP等，這些信息化平臺都需要預算進行目標的分解，并進行事前、事中、事后的控制，預算在這些平臺中起到主導的作用。醫院在實際推行預算的時候，容易出現預算指標下達滯后、預算編制不合理、預算信息不全面等問題，預算的主導作用發揮受到限制，不利于醫院的內部控制。

三、當前推進醫院預算管理的措施分析

1、提升預算意識，調動員工的積極性，領導要重視預算管理

預算是醫院戰略發展目標和年度發展計劃的具體化，它可以促進各個部門的交流和合作，預算可以讓各個部門認識到自己的位置和職責，醫院的預算管理可以提升醫院總體目標的實現質量，促進醫院的良好發展。預算對各類醫院都有重要的意義，例如對公立醫院而言，預算可以保證其在政府給予的預算范圍內進行運營，對私立的醫院而言，預算可以讓其取得經濟利益的同時規范自己的管理行為，并實現制度化。醫院要充分意識到預算管理的作用和意義，結合醫院管理的需要，有效地開展預算，可以將醫院的發展計劃分解成若干個預算指標，將醫院總體發展目標分解到各個責任中心，使各部門均有自己的發展方向和工作目標。

同時，醫院預算推行需要領導的重視。醫院要積極推進全面預算的改革，這樣才能幫助醫院改善未來的經營，有效控制醫院可能遇上的風險。醫院的領導要充分意識到醫院預算的實際意義，讓醫院的高層、中層管理層以身作則，樹立起預算管理的理念，領導要積極推動各部門在預算編制及執行上的合作和溝通，完善部門間溝通和交流的機制，要讓各部門都參與到預算的執行和編制上，不能僅僅讓財務部單獨處理預算的相關事宜。完成預算需要全院全員的積極參與，領導要建立統一預算體系，讓醫院各部門積極配合預算的編制并推動預算的執行，真正達到預算提升醫院經濟利益的目的。

2、建立預算機構，完善制度建設，提升預算人員的綜合素質

預算的推行必須有相應的組織基礎，要成立預算管理機構，讓其在預算中能夠起到主導作用。預算管理組織要負責預算管理的全過程，它要能夠在預算編制、預算控制、預算考核等多個環節中擁有相應的權限，避免只有編制權沒有考評權等，讓預算的推行更加有約束力。同時要嚴肅醫院的預算執行和控制還需要審計部門、財務部門、執行部門的通力合作，同時醫院要完善相應的制度建設。首先醫院要完善相關的財務制度，讓預算管理的每一個環節都有相應的財務制度與之相匹配，例如預算管理制度、醫院財務收支審批制度、資產管理制度、科室成本管理制度和內部控制制度等。各個部門，特別是財務部門一定要落實好這些財務制度，這樣才能夠落實預算的管理。其次醫院要發揮好審計部門的監督功能。審計部門要嚴肅醫院預算的制度和紀律，根據已經審計的預算對各個部門的預算執行情況進行全過程的審計，包括對預算項目立項申請審批手續的審計、項目可行性的審計、預算執行進度的審計、預算執行情況的審計等，審計部門要加強對預算效益的績效評價。

同時預算人員的素質對預算的質量也有重要的影響。醫院的預算人員需要掌握預算編制的知識，熟悉相關的法規制度，保證預算編制符合醫改的政策。在編制的時候需要提升預算的可靠性和嚴肅性，加強預算的剛性約束，分清各個項目的輕重緩急，保證預算編制的合理性。預算編制人員也需要提升對各種預算方法的認識，加強對零基預算、滾動預算、彈性預算等的認識，根據醫院的需要選擇實用性強、適用性高的編制方法。醫院需要加強對醫院財務管理人員和其他預算人員的專業培訓和學習，提升醫院預算人員對預算知識的掌握程度，在招聘的時候也要選擇一些有經驗、專業的人員進入醫院的預算系統，加強其對預算的專業認識，并提升其職業道德等綜合素質，讓其能夠有實力、有能力去為醫院的發展提供一些實際意義的建議。

3、健全醫院預算管理體系，加強醫院預算考核和評價的機制建設

預算是一個完整的體系，醫院要將預算管理體系所涉及的工作內容落實到實處，才能夠保證預算所需要的信息能夠及時獲得，并及時獲得各部門支持，促進員工積極參與。較為完整的預算管理體系應該包括預算編制管理、預算管理機構、預算控制管理和預算的考核管理等。醫院要建立一個全員、全額、全過程的預算體系才能夠提升預算編制的效率，解決預算控制無效的問題，才能實現醫院的事前控制、事中監督和事后評價等，明確各個部門的責任，讓其發揮好職能，最終推動預算管理的順利實施。同時，醫院也要引進全面預算管理信息系統，通過IT技術可以將醫院管理的各個領域結合在一起，實現各部門之間的信息共享，醫院要利用信息系統將醫院的預算管理和績效考核等融合到內部的資源系統中，達到精細化管理的目的，讓醫院通過預算實現經濟效益提升。

完善的預算考核制度可以讓管理層從預算的執行過程中進行分析和比較，找出具體的影響因素，并及時對產生差異的因素進行調整，這樣有利于下一期預算的改進，同時預算的考核還可以對預算的效益進行評估，從中獲取相應的經驗。因此要推進預算要有和預算相匹配的有效績效考核體系，要將全面預算管理納入績效考核體系中，確保預算管理能夠落實到實處。預算的考評需要建立相應的預算考核指標，對預算的行為進行評價，同時醫院要建立健全相應的獎懲措施，保證預算得到執行。預算的考核要能夠將預算的指標分解到各個科室和部門，對各個科室和部門的預算執行差異進行分析和評估，明確部門的責任，將預算執行效果和薪酬、職位升遷等結合在一起，以實際有效的績效考核推動預算的執行。

總之，醫院要重視并運用預算管理這一現代管理工具，為預算管理提供必要的組織、制度和人才保障，才能真正做好預算管理，保證醫院能夠保持良好且穩健的發展，最終實現醫院的戰略目標。

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篇5

一、背景

隨著高等教育規模迅速擴張及公共政策不斷調整，我國教育資源的配置模式正在經歷深刻變革，其基本特征是市場化趨勢的日漸深化。統計數據顯示，自20世紀90年代中期以來，投入高等教育的公共財政經費與非公共財政經費表現出明顯的此消彼長趨勢，自1995年至2011年，財政性教育經費占我國高校教育總經費的比重，從80．32％持續下降至48．34％，而來自其他渠道的非財政性教育經費占比則從19．68％一路攀升到51．66％［1］。可以預計，今后相當一段時期我國經濟增長轉入新常態后，相比以前年均兩位數以上的增長速度，7％左右甚至更低的經濟增速會使教育公共財政擴充面臨更大困難，進而公共財政經費及非財政性經費在高校資金占比中此消彼長的趨勢仍將延續。在這樣一種背景下，高校必然要承載面向市場拓寬外部資源配置渠道的沉重壓力，其情形正如弗蘭克•紐曼所描述的那樣，“高等教育部門正由公共部門日益趨于市場化，高校之間盛行的充滿競爭及市場導向的新標準已經成為廣泛共識”。高等教育領域市場化趨向的深化及有序運行，需以完備的基礎性制度安排為前提。當高校由傳統意義上的公共組織轉變為更具市場屬性的機構時，與其資源配置密切相關的利益相關方亦發生了重大改變，除政府這一傳統的利益相關方之外，產業界、受教育者、教育監管及評估機構、金融部門、現有及潛在教育投資者等各類利益相關方的重要性與日俱增，其現實訴求成為制約高校外部資源配置渠道能否拓展的關鍵因素，高校作為理性的資源配置主體必須對此作出積極回應。由于市場運行中各類市場主體及其關聯方對投資的成本效益給予高度關注具有普適性，因此通過公認會計準則規范核算高校成本效益并對外完整披露，以滿足高校利益相關方信息知悉意愿并達到合理引導教育投資的目的，理應成為教育資源配置領域最核心的制度安排之一。各利益相關方基于信息對稱的角度，客觀評價高校的成本效益及資金運營狀況并據此作出投資抉擇，是促進高校公平參與市場競爭、有效拓寬外部資源配置渠道的基本前提。

但是相關制度基石在我國遠落后于現實需要，具體體現在兩方面：一是國內高校迄今仍未建立起被廣泛認同的成本效益核算制度；二是財務信息披露面極其狹窄，不僅財務報告編制基礎不完善，而且只對政府主管部門報送，政府之外其他利益相關方知悉財務信息的現實訴求被排斥。為此，目前國內高校的成本效益信息成為外界難以知悉的“暗箱”，個別高校的有限財務信息披露也零散、隨意、完全不具備可比性。其深層根源在于高校現行會計核算及財務信息披露制度未能對教育資源配置模式所發生的深刻變革與未來趨勢作出積極回應，基礎性制度建構拘泥于傳統思維慣性和既有窠臼，缺乏對高校利益相關方發生重大轉換這一現實的切實觀照，進而導致制度供給的嚴重缺失。

二、西方發達國家情形

西方發達國家普遍建立了完備的公認會計準則及信息披露制度，用以規范高校財務報告編制及對外公允披露。只是由于不同國家教育公共政策蘊含了不同理念及具體施政思路，進而導致高校財政基礎亦存在很大區別，所以各國公認會計準則及其規范下的財務信息披露框架亦存在明顯差異，其制度建構深刻體現了對各自政治、經濟、文化、社會及公共政策等現實國情的具體回應。

1．教育公共政策及高校財政基礎的差異美國私立高校先于公立高校出現，公、私立高校都占有重要地位，但是公共財政在各類高校的資金來源中均無絕對優勢，政府、基金、校友捐贈、商業及體育運營、學費、項目合同等資源配置渠道極其多樣，其公、私立高校很難僅僅依據公共財政所占比重作出涇渭分明的區分，教育公共政策表現出明顯的多元主義傾向；而德國、法國等歐洲大陸國家，受福利主義施政思路影響，高等教育被視為公共福利部門，所以其高校以公立為主，私立高校幾無容身之地，政府公共財政是高校最主要的資金來源，類似通過收取學費來拓寬高校資金來源等政策動議很難付諸實施；英國、澳大利亞等英聯邦國家的教育公共政策則走向了另一極，高等教育很大程度上被當做服務產業推向市場，通過全球市場獲取服務及學費收入成為高校的重要資金來源。

2．各國準則體系構建的具體思路公共政策及財政基礎的巨大差異，導致不同國家高校利益相關方的構成以及財務信息公開披露側重點的區分，進而財務報告編制所遵循的公認準則亦有不同思路與指向。美國教育部早自1990年即頒布了“州立及地方學校系統財務會計手冊”（FinancialAccountingforStateandLocalSchoolSystems），以約束公立學校的成本核算與財務信息披露。國會1998年任命了“國家高等教育成本委員會”負責高校的成本核算與財務信息披露工作，并就此了一系列報告。同時，授權“畢馬威”（KPMG）等知名的會計專業服務機構為私立高校設計相應的財務核算制度。總體而言，美國“財務會計準則委員會”（FASB）和“政府會計準則委員會”（GASB）就私立和公立機構的會計核算與財務信息披露提供了專業標準，其公、私立高校可遵循相應準則編制財務報告并對外公開披露信息。2010年，上述準則體系進行了較大修訂，依據MaryFischer、TeresaP．Gordon、MarlaA．Kraut等學者的研究，在對100所公立及私立高校遵循修訂后的會計準則所編制的財務報告進行分析后，得出結論認為，公立高校編制的財務報告對外公開披露的財務信息，在適應利益相關方需求方面表現更佳。由此可見，私立高校所遵循的會計準則及編制的財務報告，其公開披露的財務信息在適應外部利益相關方有效需求方面仍然存在改進與完善的空間，這可能與私立高校比公立高校的利益相關方更為復雜存在莫大關系。從德國情形看，其高校被界定為“公法社團法人”，資金使用及成本效益等方面的財務報告編制及信息披露遵循了公立機構的專業準則及總體框架，其特點是強調通過精細嚴格的預算控制來引導教育經費的流向并提高資源配置效益。由于高校被視為州政府下屬的機構，其財務報告的結構及基本框架與政府部門具有一定相似性，不同高校資金來源及使用狀況可以清晰地進行橫向比較，但其一個重要特點是不同高校的資金投入產出效益差別不甚明顯，這進一步體現在德國高等教育系統內不同高校之間辦學水準相對均衡，各類高校辦學質量沒有顯著差異這一特性上。澳大利亞、新西蘭等英聯邦國家，高校財務報告編制及信息披露則傾向于采用市場機構的標準及總體框架，尤其體現了對教育購買方利益訴求的重大關注。如澳大利亞高校所編制的“損益表”就借鑒了企業“損益表”（亦稱“利潤表”）的編制思路，其報表結構一方面將學生學費、服務購買、研究合同資助等收入構成項目分類列示，另一方面將雇員費用、學生事務支出、課程開發支出、圖書及設備折舊費、商譽攤銷費用、應繳納的產品及服務稅等成本費用項目分類列示，同時將收入與成本、費用及支出等明細項目進行對應配比以反映成本效益，這樣的財務報告編制框架及信息披露重點明顯體現了對市場機構專業標準的借鑒［4］。

三、我國的現狀

我國目前仍未出臺適應于高校成本效益核算及信息披露的公認會計準則，但2013年1月1日開始實行的《高等學校財務制度》（財教［2012］488號）針對高校開展成本核算及信息披露首次作出了原則性規定，該項制度第六十二條指明，“高等學校應當根據實際需要，逐步細化成本核算，開展學校、院系和專業的教育總成本和生均成本等核算工作，并建立成本費用分析報告制度”。只是這一原則性規定，并未在2014年1月1日開始實施的《高等學校會計制度》（財會［2013］30號）中得到切實體現。具體表現在：

1．會計要素的劃分不能適應成本費用核算的需要《高等學校會計制度》第五條規定，“高等學校會計要素包括資產、負債、凈資產、收入和支出”等五項，而《企業會計準則》規定的會計要素為“資產、負債、凈資產、收入、費用、利潤”等六項，成本核算的過程，實質上就是對費用進行歸集與分配，并和收入進行配比的對象化過程。高校五項會計要素的劃分，沒有清楚厘定支出與成本、費用的邊界，從而未能為高校教育成本效益核算搭建起基本要素框架。

2．沒有設置相應的成本費用類科目進行成本核算《高等學校會計制度》將“事業支出”科目拆分為“教育事業支出”、“科研事業支出”、“行政管理支出”、“后勤保障支出”和“離退休支出”等5個一級會計科目，但沒有設置相應的成本費用類會計科目，新引入的固定資產“累計折舊”、無形資產“累計攤銷”等科目，實際上亦是“虛提”，由于會計年度不能將相應的非現金支出計入合適的成本費用項目，因而未能考慮到教育成本歸集與核算的現實需要。

3．財務報告體系沒有體現對成本費用信息的公開披露《高等學校會計制度》第七條規定高校編制的財務報告應當包括“會計報表及其附注，其中會計報表包括資產負債表、收入支出表和財政補助收入支出表”。這一財務報告體系，沒有涵蓋成本費用類的綜合財務報告，為此，《高等學校財務制度》所明確的“應當建立成本費用分析報告制度”這一規定，缺乏付諸實施的基礎和前提。反觀美國、英國、澳大利亞等高等教育領域市場力量相對強大的國家，其高校普遍通過編制“損益表”將各項收入項目與成本費用項目歸類進行配比，以實現對高校辦學成本效益總體情況及具體構成的完整反映。

4．缺乏對現實國情的有效回應在會計信息的“可比性、一貫性、謹慎性”等信息質量要求方面，既有制度缺乏對現實國情的有效回應。例如：我國不少高校近年來都進行了新校區建設，同一地區斥巨資購置新校區的高校與僅僅依托原有校區辦學的高校，前者取得土地使用權及基建等方面的支出耗資巨大，這些開支在資本化以后，后續逐年攤銷過程中對成本效益的確認與計量會產生重大影響，如何使不同高校的成本效益信息調整至具備可比性；某一年度為應對教育部本科教學評估或申報博士點的巨額專項支出，扭曲了當年的成本信息，如何遵循不同期間成本效益信息的一貫性原則；就謹慎性原則而言，在較長時期就業壓力很大的國情下，尤其是新建地方本科院校等就業率明顯偏離均值的高校，表明無效投入產出了大量不被社會認可的“次品”，能否比照企業計提“存貨跌價準備”計入“資產減值損失”作類似處理以準確反映投入產出效益。貧困生群體龐大的背景下，高校為該群體獲取國家助學貸款所擔保的風險補償金是一項或有事項，如果學生還貸違約學校可能承擔風險補償金罰沒支出，在不同類型及層次高校畢業生違約風險差異巨大的情形下，這樣的或有事項如何按概率及比例確認并計入成本。諸如此類的問題，都未在高校現有的財務會計制度中得到具體體現，反映出既有制度建構缺乏對現實國情的主動回應。總體而言，目前的不足在于：一方面公認會計準則沒有及時制定頒布；另一方面現行財務會計制度仍然囿于傳統預算會計的范疇，未能突破對財政預算經費上撥下支進行反映的思維慣性，會計科目設置不符合成本效益核算的需要，所編制的財務報告也只向政府主管部門報送，沒有體現對政府之外其他利益相關方的基本觀照，對于公共政策及高校財政基礎發生深刻變革的現實與趨勢缺乏有效回應，遠不能滿足外界充分獲悉相關信息的迫切需要。上述問題的存在，嚴重制約了教育公共政策的改進并影響到高校外部資源配置渠道的有效開拓。

四、改進建議

1．通過方法論的修正與創新，構建廣為接受的公認會計準則成熟的成本效益核算及財務信息公開披露制度源自經濟領域，是保障市場有序運行及促進市場主體公平競爭的制度基石。隨著高等教育領域市場化趨向的深化，市場領域完備的制度建構被遷移至高校，但是高等教育領域仍有其自身運行規律，相關準則及制度建設不能簡單移植，必須結合高校的組織屬性，對既有方法論進行修正與創新。例如：就“會計主體”這一會計基本假設而言，高校與企業就存在很大區別，必須清晰厘定。由于高校的教學、科研、社會服務等職能邊界較為模糊，龐雜的學術支持、行政、后勤、研究院所、基金會、社團組織、附屬學校和醫院，甚至學校投資控制的經營實體等內部組織結構相對松散，表現出明顯的“有組織、無政府”［5］這一松散耦合特性，在現實中極易導致高校內部經營性資產與非經營性資產界限不清、教學科研部門的水電能耗等費用擠入附屬經營實體入賬等失范甚至違法現象。這與企業作為市場主體普遍通過公司制所建立的完備內部治理結構存在很大區別，如何遵循高校的組織屬性構建完善的內部控制制度，以厘定高校成本效益核算的邊界與范圍，需要通過方法論的修正與創新來達成共識。其次，政策層面應就公認準則體系的構建形成共識。僅以高校教育成本的構成及核算而言，目前國家相關部委的認識就存在重大分歧，難以形成共識，這無疑給高校實際開展成本核算工作帶來操作層面的極大困難。如國家發改委頒布的《高等學校教育培養成本監審辦法》中，將“教育成本”的構成項目明確為“人員支出、公用支出、對個人和家庭的補助支出、固定資產折舊”等四項；而在教育部頒布的《普通高等學校學生標準培養成本計算辦法》中則另有表述，“教育成本”的構成被確定為“標準教職工人員成本、標準學生資助成本、標準日常教學維持成本、標準土地和固定資產使用成本”等四項；同屬教育部頒布，但是僅適應于教育部部屬高校的《關于報送有關調查數據的通知》中，與前述《高等學校教育培養成本監審辦法》和《普通高等學校學生標準培養成本計算辦法》的成本核算辦法又迥然相異，前述兩個辦法均采用四個成本項目正向相加的方法核算成本，該通知則沒有具體規定成本的構成項目，而是要求采用倒算法進行推算。即依據學校財務報表決算數據，分學科大類在支出總額中扣除科研、創收等無關費用后，得出學生培養成本總額。再將本科生、碩士研究生和博士研究生按照1：1．5：2的比例折算為標準學生數，兩者相除計算出生均培養成本。上述三個現行權威文件在教育成本的具體構成及核算方法上未形成共識，其他類似政策規定還有諸多不統一之處，這反映出各方對高校成本效益核算及信息披露認識分歧甚大，并直接影響到高校成本效益核算工作的實際開展及結果的公允披露。目前極有必要形成共識并構建廣為接受的公認會計準則。

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關鍵詞：公立醫院成本管理全面預算管理

一、目前我國大多數公立醫院預算與成本管理的現狀

近年來，公立醫院之間的競爭日趨激烈，在自由的市場競爭環境下，面臨著前所未有的發展機遇與挑戰。多數學者認為，預算、成本管理是我國現行公立醫院管理運行的法寶。在新醫改的背景下，多數公立醫院對原有經營方式進行改革，開展形式多樣的預算管理與成本管理，推動了公立醫院的運行效率與效益，而在調研中發現，醫院所實施的預算管理與成本管理存在諸多問題。預算管理作為統籌與預測醫院發展能力與財務能力，對醫院財務管理進行監督的工具，而在實際運行中，第一，沒能脫離原有的預算管理模式，將預算管理作為硬性指標來完成，未能因地制宜，將其作為財務人員的工作，醫務人員的參與度不夠，使得預算管理的編制執行停留在院級層面；第二，預算編制的依據一般源自人事部門，工資編制部門所提供的資料，這些依據常與實際情況不符，加之近年來物價的持續上漲，使公立醫院的實際使用金額比預算金額高很多。公立醫院作為非盈利機構，存在的意義在于公益性而非經濟效益，使得公立醫院并未建立一套科學有效的預算管理體系，不合理的編制依據傳承沿用下去，不但對醫院的財務管理起不到積極有效的管控作用，還可能使醫院的財務管理機構渙散臃腫。成本管理在公立醫院的重心為管理與控制，其中預算管理是進行成本管理工作的準備工作，也是成本管理的目標，科學細致的預算管理體系可以有效促進醫院的成本管理，進而達到預期的管控目標。而實際工作中，第一，醫院的成本管理意識淡薄，許多醫務人員對醫院成本管理認識不足，認為其為財務部門應當從事的工作，沒有融入日常的管理，采取合適的管理辦法以達到預期效果，使成本的核算工作停留在科室層面，不能反映醫院的真實成本；第二，公立醫院的公益性使其以服務目的為宗旨，醫院的收費標準受到物價干預，參照國家低成本收費標準，而其服務患者所耗費的成本在物價持續增長的情況下，即便公立醫院受到政府的財政補貼，仍然入不敷出，處于營業額虧損的狀態。當下進入新醫改進程，取消以藥補醫政策，使公立醫院加大擴大規模的步伐，公立醫院的大規模需要消耗大量成本，卻沒有提高相應的運行效率，經濟效益得不到應有的提高，使得公立醫院赤字進一步擴大。綜上，公立醫院提升自身財務管理水平，重視醫院各個項目資源管理，實施全面預算亟須進行。

二、醫院進行全面預算管理的背景

隨市場經濟的不斷發展，公立醫院的規模與范圍不斷擴大，事業單位改革改制的呼聲逐年攀升，政府在此時頒布了新醫改政策，對公立醫院的性質和財務管理的原則做了修訂，對預算管理和成本管理做了全面規定。公立醫院的全面預算管理由此提上財務管理的日程。我國市場經濟體制下，不論醫院投資主體如何，進行預算管理都為控制經濟的主要手段。科學的預算管理不僅可以控制整個醫院的財務運營，調整醫院收支結構，更重要地是可以推動醫院的戰略發展，特別是在國家推行分診醫療和醫生多點執業的外環境下，完成政府對公立醫院的目標管理要求，有效地抑制公立醫院片面追求經濟效益的現象，遏制快速增長的醫療費用。通過成本核算，分析醫院的收支狀況，從而為醫院管理決策提供客觀、科學的依據。實行預算管理的基礎是全成本核算，醫療全成本核算是從經營管理理念出發，整合醫療業務數據與不動產資產管理、全員的薪酬管理、耗材管理、其他業務管理等系統數據，以成本核算作為核心，通過醫療成本核算，實現對醫院的成本控制、預算管理、績效管理和經營狀況分析等。現階段，我國公立醫院醫療水平雖然較高，醫院收入也在全國衛生領域內走在前列，但是其成本核算情況依然不是很樂觀。在私立醫院迅速崛起，民間非營利組織自建的醫療機構發展較快的今天，公立醫院面臨著十分激烈的競爭和挑戰，因此，預算管理、成本核算如何有機地結合，是醫療機構增強管理水平的必由之路。

三、醫院運用全面預算管理的內涵

全面預算管理作為一種綜合性的管理模式，不僅僅在于一個部門的工作或僅僅作為財務預算，而是把一個經濟體的所有關鍵問題融合于一個系統之中的管理控制之中。一方面，全面預算管理將各個層次的目標加以細化，以量化的形式制定實現目標的策略；另一方面，它全面考慮經濟體中的所有資源進行統籌規劃，以全面預算管理為導向，整合經濟體的各項投入與產出，各部門之間協調配合，達到內在平衡狀態，更好地實現其目標。根據新醫改要求，預算管理首要的工作就是結合醫院管理的客觀需要，由醫院成本管理機構確立院級預算指標。科室預算管理除了落實各項量化指標外，更重要地是對這些指標加以管理和控制，并在管理和控制過程中不斷地修訂和完善措施，最終達到或基本達到醫院所給的預算目標。量化指標主要包括臨床科室工作量指標（病床使用率、病人周轉率、人均出院費用和門診人次費用控制指標等等）、臨床科室的收入指標、上繳指標、人員經費指標；其他直接成本指標、高值耗材控制、臨床藥占比例、收費管理、醫保費用管理、醫技科室預算指標、低值耗材和衛生材料開支以及水電開支的管理、醫療設備利用率及維修率等等。還有職能科室量化指標包括醫院人力資源管理（非臨床科室與臨床科室人員比例、臨床科室醫生與護士比例、床位與護士比例等等）、總務被服開支及維修率、醫院停車場地管理等等，通過全面預算管理，達到降低成本，向管理要效益。公立醫院實施全面預算管理，首先，以現有最新財務制度與會計制度，改革更新全面預算管理體系，選取與新制度相適應的的管理方式；其次，開展全面預算，經過“確定目標———編制———執行、控制———分析、差異調整———考評”五個流程。第一，確定目標：目標使執行全面預算的依據，將長期目標與短期目標，定性目標與定量目標相結合，制定具有可操作性、層次性的預算綱領。第二，編制：預算編制應本著實事求是的態度按照先自下而上，再自上而下的方式編制，同時需要注意留有一定余地，調動各方積極性，使資源得到合理配置。第三，執行、控制：執行使全面預算管理中的重點與難點，使實現目標的關鍵。控制是執行的保障，執行效果受控制效果的影響。第四，分析、差異調整：以科室為分析對象，分析執行結果，調整實際成本與預算之間的差別，分析原因，將責任落實到個人，為后續管理提供參考資料。第五，考評：作為激勵的方式，對科室人員進行相應的獎懲，鼓勵全體人員共同參與，實現醫院戰略目標。

四、我國公立醫院運用全面預算管理的意義

改革開放不斷發展的今天，醫療衛生事業不斷發展進步的同時，公立醫院也在日趨激烈的競爭中發展壯大。在新醫改中，公立醫院如何保持自身競爭力是公立醫院不能回避的重要問題。全面預算管理是有效保障公立醫院發展的重要手段，使公立醫院在整體戰略目標的指導下，控制各項業務成本，提升服務與技術水平，從而達到提升醫院效益與效率，增長收入的目的。通過實施全面預算管理，第一，成本管理與預算管理作為全面成本預算管理的重要組成部分，通過對原有業務流程進行改進與重組，進一步深化醫院的成本預算管理，提高醫院的管理水平與管理能力，進而醫院的營運成本得以降低，提高醫院的整體競爭力。第二，通過建立公立醫院全面預算管理體系，提高醫院的資源配置效率，提高資金的利用率，提升醫院的財務管理實力。在自由市場競爭結構下的公立醫院通過提高財務管理水平，更好地分析醫院的資本結構與負債比率，通過對其盈利能力的分析，各項經濟活動可控，從而制定可行的經營策略，降低經營風險，向總體目標靠近。第三，基于全面預算管理的要求，將預算目標細致化到科室，促進醫療技術的改革創新，有助于提升醫院的醫療水平，這必將降低醫院的營運成本；其次，開展項目前的可行性研究也將提高資金的使用效率與投入產出比。隨著不斷進展的醫療衛生體制改革，公立醫院的經營面臨越發激烈的挑戰，只有開展全方位參與與整合的全面預算管理，醫院才能健康有序的發展，在探索全面預算管理的實踐中，總結出切實可行，與醫院自身發展實際契合的方法論，逐漸搭建起具有引領作用的全面預算體系，改變以往大多數公立醫院陳舊的管理模式，院級與科級分散的粗放式的總成本核算。

五、結語

綜上所述，全面預算管理是基于醫院未來戰略的總體安排,是集計劃、控制、評價為一體的綜合性預算管理體系,是醫院戰略實施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工具。公立醫院的成本管理中有必要構建適合醫院的全面預算管理體系,從而實現醫院資源的優化配置、降低醫療服務成本、增強可持續發展能力。健全預算管理組織機構，制定合理的預算編制制度，健全預算考核評價機制，加強預算執行監督力度，是加強醫院經濟管理和精細化管理的重要手段,有助于合理配置醫療資源、增收節支,實現醫院的可持續發展,但做好醫院全面預算管理工作需要一個長期積累的過程。醫院作為全面預算管理的實施主體,應該積極構建合適的全面預算管理體系,改革內部管理機制,這樣才能充分發揮全面預算管理的作用。從而更好地適應當前推出的國家深化醫療衛生體制改革意見及方案實施。

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1醫院相關醫療費用支付方式的概述

11關于后付制與預付制的比較

隨著我國支付方式的變遷，醫保制度也相應地為適應社會的發展而在不斷地變革優化，這對人民來說也是非常有益的。[2]醫保制度在被推行的開始，我們一般會使用后付制來完成相應的支付方式以保證醫保能夠正常運行。醫保制度的普及也確實給老百姓減少了一些醫療上的費用，通過有效的控制方式來為老百姓提供一些看病的渠道。但是，由于醫保制度還并未全面地展開，我們不得不承認，在這樣的情況下支付方式的選擇便成為了非常重要的考慮因素。國家在2011年曾經出臺了關于推進醫保付費的通知，這也側面證明了國家對于醫保的重視。在這個通知下，慢慢地推進與醫療保險的適應性，這樣可以在激勵有效的支付方式的同時也能得到一定的保障。并且由于通知的進一步深入，我們可以看到它對于我們支付方式的改變提供了堅實的基礎。[3]

前文提到過，我們目前醫療方面的支付方式為預付和后付兩個方面。關于后付制，通俗的解釋就是在患者享受了醫院提供的服務之后通過保險機構來支付相關的費用。而預付制，是與后付制相對應的一種方式，它是在我們患者享受服務之前便需要相關的保險機構來確定費用后便需要進行相應的支付費用。

關于后付制的實行方式，我們可以從其運行的條件來看，這種方式是比較方便的，由于患者還未進行相P費用的清算，醫護人員需要積極地為患者提高相應的醫療措施，這樣患者才能夠得到高效及時的醫治。當然相對地，雖然無法讓醫院盡快地收到所產生的費用，但是這種支付方式對醫院來說也是一種可盈利的方式，醫生們可以給患者提供盡可能多的項目，這樣就會導致醫院在醫療費用上的浮動較大，對于醫療費用的控制是非常不利的，并且醫保機構由于需要對這些費用進行支付，他們就會比較被動，而且由于醫療資源的浪費，這種行為是對于有效監督醫療過程中產生的費用是不利的。而利用預付制，就會促使這樣的問題得到改善。預付制是需要患者在治療之前醫保機構就需要支付的，他們可以在治療之前就確定好需要支付的方案，按照方案中所產生的標準資費來進行征收，相信這對于醫療以及保險機構來說也是非常有用的，這種應用在國外的實踐中也取得了有效的進展，它可以對醫療進程中的費用進行有效的約束和控制。

12預付制目前的實踐效果

隨著各國對于預付制的使用，國內也對預付制的方式進行改革，希望能夠在適應社會發展國情的基礎上讓預付制的方式得到有效的運行[4]，由于我國各個省市情況復雜多樣，我們必須保證這種方式能夠在各地得到有效的應用，而這也是一個非常復雜的過程。但是我們不得不承認，預付制在施行過程中還是取得了一定的效果的。在我們的試點過程中，我們可以明顯地看到一些醫院的發展效果，它們的支付費用都有不同程度的降低，這樣可以有效地降低患者的負擔也可以讓我們的醫保機構減少醫療費用的支出。據了解到的情況，目前有將近43個國家使用了這種支付形式，并且從美國報告中我們不難發現，在實行DRGS之后它們的試點病人中的平均住院天數也得到了降低，醫療費用得到了大幅度的減少，這些對于預付制的有效推行提供了證據。

2預付制在運行后對于公立醫院成本控制方面的影響

預付制的推行對國家來說是一件非常有益且積極的事情，它可以有效地控制住醫療費用的瘋狂增長。費用約束體系的設立和完善，使得公立醫院在日常運營過程中必須增加對醫院成本的控制力，它們需要從不同情況來對日常活動中產生的多項費用進行核算與監督，由于通貨膨脹，醫院運行的成本會不斷地呈上升趨勢。對于醫院的財務管理方面，我們必須注重成本控制，成本控制可以說是日常運行中相對比較薄弱的一塊，即便隨著國家制度的完善，目前我們對成本的控制也逐漸有了更多具體的規范方法，但是我們不得不承認，在我們的實踐過程中，我們的日常做法還是按以往的方式來進行，很多并沒有得到完善。在財務制度的完善進程中，雖然我們已經開始對各項成本進行分類，但是對于成本控制我們還沒有具體的分析方法，因此在實踐中我們往往是不得章法的。面對這種情況，傳統的處理方式是無法讓現在發生的成本控制有效進行的，我們必須采取一些措施來完善控制進程。在目前發展的預付制支付方式中，我們支付的費用數目有了一定的限制，這也是對公立醫院的成本控制提供了一些新的需求。公立醫院相對于私立醫院來說更應該維護自身的正常運行和醫院形象，因此對于公立醫院在成本控制方面需要更高的要求。[5]經過分析，我們都知道如果不對現在的醫療費用加以控制，過度地使用不僅加大了醫療資源的使用也使得國家浪費大量的醫療費用，因此為應對這樣的情況，成本控制是我們必須強調的一項因素，公立醫院需要從自身的需求出發，加深對成本的控制，這樣才能在眾多機遇和挑戰中生存下去。

3公立醫院在實行成本控制時的可選路徑

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1醫療保障基金管理體制概述

1.1醫療保障基金的來源醫療保障基金一般是由國家、企業及個人依據三方共同負擔的原則，按照法定的標準共同籌集組成。醫療保障基金一般有四個來源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險費；二是由參保人按其工資收入（無法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險費；三是政府對醫療保障基金的財政補貼；四是醫療保障基金的銀行利息或投資回報及社會捐贈等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫療保障基金的籌集模式劃分為社會醫療保險籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點和優勢。社會醫療保險籌資的難點是非正規部門從業人員和低收入人群，這在欠發達國家最為明顯。多數國家建立社會醫療保險的路徑都是先在正規部門和發達地區建立獨立的醫保計劃，然后不斷向更大范圍的人群擴展，等條件成熟后再建立統一的醫療保障制度。在這個過程中，會存在大量不公平和低效運作的情況。相比較而言，政府通過稅收籌資體系可以在較大范圍內分散風險，同時形成單一支付方，更好地實現對醫療費用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強，同時借助高度行政化的機構強制實施，存在著一些問題。不少國家在醫療保障基金管理中引入市場化的機制，即將集中的醫療保障基金分散化，如德國允許參保人自由選擇保險機構，英國將一部分衛生資金交給家庭醫生等，一些國家增加了商業醫療保險的因素，從而給予參保人自由選擇的機會。不過分散化的基金管理雖然可以滿足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價。

1.2醫療保障基金管理職能對醫療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預算管理、征收管理、財務管理、支付管理四個環節。預算管理是指經辦機構根據醫療保障制度的實施計劃和任務從收入和支出兩方面編制、并按照程序審批的年度基金財務收支計劃。其中基金收入預算的編制主要是綜合考慮上年度基金預算執行情況、本年度經濟社會發展水平預測以及醫療保障工作計劃等因素，基金支出預算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫療保障待遇人數變動、經濟社會發展狀況、醫療保障政策調整情況及醫療保障待遇標準變動等因素。征收管理是根據醫療保障有關法律、法規和政策，核定資金基數、督促籌資各方按照規定繳納醫療保障資金。財務管理是指根據醫療保障籌資的不同來源對不同性質的醫療保障資金按照財務制度進行日常管理。支付管理是醫療保障管理的核心，也是最復雜的一項工作。支付管理一般是依據預先確定的支付標準，根據與醫療機構簽訂的合同進行協議管理。

2醫療保障基金管理的方式

將醫療保障基金集中起來以后，就面臨著采取什么方式對基金進行管理的問題。

2.1醫療保障基金管理方式的類型根據有關研究，世界各國對社會保險基金的管理有不同的類型，有政府部門直接管理，有社會保險基金會等公共機構管理，也有私營機構管理等不同的形式[2]。社會保障項目按照不同的類別，管理方式或側重行政管理，或側重資金保值增值管理，或側重監督管理，主要依據該項社會保障的具體目的和設計[3]。除極為特殊的私營機構管理形式外，對社會保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負責立法和制定政策，而且直接設置機構管理醫療保障基金。社會自治管理是指基金管理業務由非政府組織承擔，政府只負責立法、對政策實施提供指導和監督，負責基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨立機構，其性質可以是基金會、董事會、委員會、理事會等[4]。政府直接管理醫療保障基金的典型國家是英國。英國是由衛生部將資金分配給地區衛生局和持有衛生服務基金的全科醫生。地區衛生局和持有衛生服務基金的全科醫生作為需方的代表人和守門人，在一定區域內向公立或私立的醫療機構購買服務。持有衛生服務基金的全科醫生不僅掌握衛生費用的預算，而且還可以選擇購買衛生服務。由于全科醫生被允許保留其剩余下來的經費，因此形成了較好的經濟激勵。持有衛生服務基金的全科醫生在為其注冊病人提供基本醫療保健服務、選擇醫院并實施轉診、控制醫院醫療服務費用和提高居民醫療服務資源利用效率等方面發揮著極為重要的作用，成為了衛生服務的“守門人”。實行社會自治管理的典型國家是德國。德國社會醫療保險基金由按照區域和行業來設立的不同組織管理，包括普通地方醫療保險組織、手工業同業工會醫療保險組織、企業醫療保險組織、補充醫療保險組織、農業醫療保險組織、聯邦礦工醫療保險組織和海員醫療保險組織等醫療保險組織，均屬于社會自治組織。各醫療保險組織由雇員和雇主代表組成的委員會實行自治管理，并由醫療保險基金負責資助運行。各醫療保險組織分別組成聯邦醫療保險聯合會及州醫療保險聯合會，負責行業管理和監督，并代表各級醫療保險組織與醫療服務提供者的協會組織進行保險基金支付方式和支付預算的談判。德國自治組織在衛生與醫療保障管理中發揮著核心作用，如有代表保險機構的法定保險機構聯盟、代表醫院的醫院聯盟、代表醫生的醫生聯盟以及代表公眾的工會組織等。德國醫療保險采取的是國家監督下的自治管理、協商談判的體制。醫療保險經辦機構與醫療服務機構均通過行業協會制定各自標準與規范，并實行自我管理。醫療保險的運行建立在自治雙方通過談判確定的協議上。政府和各種自治性組織的分工與協作，一是避免了政府管制過度導致效率低下等問題；二是發揮專業組織的業務優勢，減少信息不對稱；三是通過自治組織之間的自主協商，統籌協調各方面的利益關系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫療保障基金，優點是執行醫療保障政策有力，政府對醫療保障基金具有很強的調控能力，同時借助行政控制手段，能實施有效的監督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機構主導醫療保障基金管理，大多數醫療服務提供者只能依靠競爭公立醫療保障經辦機構的醫療服務合同才能得以生存，因此公立醫療保障經辦機構可以對醫療機構實施有效的監督和制約[5]。但政府直接管理醫療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機構的目標是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場對醫療保障基金實行獨立的管理；第二，由于涉及到多種價值判斷，公立機構的執行績效難以度量；第三，公立機構有自己的偏好和利益，容易產生，效率低下，對參保對象的反應性差；第四，公立機構控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來了政府機構和權力的膨脹。中國在社會保障制度改革中很早就強調過醫療保障基金管理與行政管理分開的原則，但從現實情況看，基金管理機構（經辦機構）并沒有完全與行政部門脫鉤，經辦機構對行政管理機構仍然有很強的隸屬關系，再加上行政管理機構對決策和監督的主導權，導致的結果是醫療保障政策出于行政部門、基金管理權從屬于行政部門、監督權同樣在行政部門。這種體制基本上是對傳統體制的延續，與政府管理對原來體制的路徑依賴、醫療保障制度改革和轉型的需要、政府承擔財政責任有關[2]。從20世紀90年代起，一些地方即開始探索將醫療保障中的全部或某些業務（如醫療費用審核、居民健康管理等）委托專業化的商業保險公司經辦，積累了豐富的經驗。近些年來，國內理論界要求對醫療（社會）保障基金進行自治管理的聲音比較強烈。一些人主張建立獨立于政府行政部門之外的、非盈利性的、獨立法人性質的醫療保險經辦機構，實行管辦分離。筆者認為這些都是代表著醫療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫療保障基金方式。社會自治管理、政府負責監督的體制確實有一些優點，如權力和責任相統一，具有很強的自我運行的能力等。但也不能對社會自治管理的優勢過分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國具體國情中的某些不適應。根據世界銀行的研究，服務提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務的產出容易測量，就適宜由企業或由自治機構提供，反之應由政府提供。根據這一結論，醫療保障公共服務具有難以準確測量的特征，因此由企業或由自治機構可能存在問題。另外醫療保障基金管理過于獨立，也會導致政府對醫療保障基金的調控能力減弱，容易造成制度的剛性，對制度進行改革也比較困難。另外，醫療保障經辦機構管理的醫療信息具有很強的外部性，同時醫療保障基金管理與醫療服務體系的協調仍然需要在強有力的宏觀調控下才能實現。一般說，獨立的醫保基金管理服務要依賴于健全的法治環境、成熟的社會、嚴密的政府監管等。中國采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細權衡。近些年來，一些轉軌國家的實踐表明，在市場發育不成熟、監管制度不完善、缺乏問責制度以及透明度的情況下，公共服務型機構與政府距離太大可能會導致一系列嚴重的后果[6]。對于醫療保障這樣基金流量龐大的公共事務來說，基金若長期在政府管理體制之外運行，并也不利于制度的可持續發展。鑒于目前醫療保障制度建設的成果還不穩定，社會發育還不成熟，醫療保障基金管理在相當長的時間里還要強調政府的主導作用，也有利于獲得社會支持。但政府主導并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫保行政管理機構不能既是基金管理政策的制定者同時又是基金管理的實施者，即應建立獨立于醫保行政管理部門的醫保經辦機構（機構性質不變）管理醫保基金，并按照準公共機構的形式運行。在堅持這個大前提下，可以用社會機制、市場機制來彌補政府功能的不足[7]。考慮到我國現行管理制度的現狀，醫保經辦事務可以由各級社會保險經辦機構承擔，但其獨立性要提高，也可以單獨建立醫保管理局，定位為事業單位。

3醫療保障基金的集中管理與分散管理

任何一個管理機構，都無法完全覆蓋醫療保障基金管理所有的活動，必須設置不同的職能部門和層級來實施管理。其中，橫向層面主要是形成同一層次上的不同的機構之間的協作關系。縱向層面主要是形成不同機構之間的領導和隸屬關系。

3.1集中管理與分散管理的形式醫療保障基金的運行主要包括籌資管理、日常管理、支出管理三大環節。對三個環節的管理有一個機構對三個環節集中管理和不同機構分別管理某一環節分散管理兩大類型。分散管理的具體方式有很多，比如有的國家籌資環節交由稅務征收，有的國家交由社保部門征收，有的國家（如我國）是兩個機構分地區同時征收。在基金日常管理方面，一般有社保部門管理，有的國家財政部門管理基金、社保部門管理一般業務，也有的國家將積累型的社保基金交由保險公司或其它投資機構管理；在支出環節，有的國家是社保部門直接管理定點醫院參保人的報銷問題（報銷方式有項目付費制、總額預付制、單病種標準付費或者幾種付費模式結合在一起），有的國家將支出業務交由衛生部門管理的結算中心管理，有的國家交給非社保、非衛生系統管理的獨立執行機構管理費用支出。兩種管理體制各有利弊。分散管理的好處是可以發揮不同機構各自業務領域的專業優勢，提高各個環節的專業化管理水平和規模，有利于從總體上提高管理水平和效率，缺點是加大了不同機構之間的協調成本。集中管理可以適當降低協調成本，但難以實現專業化管理。

3.2醫療保障基金管理機構的設置醫療保障的集中與分散管理形式直接取決于醫療保障基金管理機構的設置。從社會保險五項險種的經辦業務范圍看，有將五險合起來統一經辦的，有單設醫療保險經辦機構的，有的對不同險種的基金在不同的商業銀行開設基金專戶，還有社會保險機構和醫療保險經辦機構各自分擔部分業務的（比如社保機構負責醫保籌資、醫保機構只負責結算）。在醫療保險的個人帳戶管理上，有直接由醫療保險機構管理的，有通過金融監管的，還有委托單位代管的。在經辦環節上，一些地方按照醫療保險的不同環節設置經辦機構。比如有的地方稅務部門負責社會保險基金籌資，經辦機構只管基金日常管理和醫療費用支付。還有的將醫療保險費用籌集、支付交給不同部門管理。中國的醫療保障基金管理模式十分復雜。改革初期是由衛生部門集中管理，好處是能夠有效約束醫院的醫療行為，醫療費用控制的比較好，弊端是不利于醫療保險擴面，難以實現全民醫保的目標。改革后很長時間里是由社保部門集中管理，好處是強化了醫療保險費的籌集，但難以控制醫療費用支出。現階段不同地區的醫保基金管理體制呈現出多樣化的狀態，衛生與社保（醫保）、社保與稅務財政、衛生與財政、醫保與民政等不同部門之間，都對醫療保障基金擁有一定的管理權。總的來看，單憑某一個部門來對醫療保險基金進行集中管理是力不從心的，比較實際和有效的做法是加強不同機構、部門的協作。在堅持這個原則下，醫療保障管理體制就應著眼于發揮各個部門的業務優勢。比如，稅務機關在基金征收環節具有一定的優勢，財政部門和社保部門在基日常管理環節具有一定的優勢，衛生部門在基金支付環節具有優勢。應當看到，醫療保險涉及醫、保、患、藥等多個主體和多個環節，是社會保險中最為復雜的一個險種，在管理辦法、操作流程上與其它險種有著根本的不同。其中，醫保基金的結算管理是專業性很強的技術工作，事實上，僅僅依靠社保部門的經濟手段難以形成對醫療機構的有效制約。相比較而言，在衛生行政部門統管衛生服務與醫療保障兩大體系的前提下，可以發揮衛生主管部門在費用結算上的信息優勢、技術優勢和行業管理優勢，對醫療保障基金支付和醫療服務運行的各個風險點進行全程控制，有效抑制醫療機構的不合理行為，從而能夠在滿足醫療服務需求和控制醫療費用之間實現有效的平衡[8]。

4醫療保障基金的垂直管理與屬地管理

4.1醫療保障基金的統籌層次醫療保險制度遵循“大數法則”，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風險的能力就越強，制度才能實現可持續發展。擴大覆蓋人群規模的途徑除了在一個地區內合并保障項目外，還有提高統籌層次的辦法。目前醫療保障基金統籌層次低，基金管理單位眾多。分散的醫保基金一旦在較低的統籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統籌使用。因此一方面醫療保障基金總體結余過大，但各個管理單位的結余又偏少，并形成較大的基金運行風險，造成基金使用效率低下。提高統籌層次不僅可以實現醫療保障基金在更大范圍內調劑使用，增強醫療保障的互助共濟功能，還能夠在更大范圍內實現各地區繳費基數、繳費比例和享受待遇標準的統一，克服基金難以在不同統籌區域之間調劑造成醫療保障關系轉移接續上的困難，從而消除勞動力和人員跨地區流動的障礙。提高統籌層次還減少了管理環節和管理層次，降低了管理成本。從長期看，醫療保障基金統籌層次不斷提高是制度發展的必然趨勢[9]。一般來說，業務經辦機構應按照統籌層次垂直管理。醫療保險與社會保險其它險種對基金統籌層次的要求有著較大的差異。養老保險面向全社會，待遇支付具有年金性質，適宜進行集中管理，在管理手段跟上后，可以實行全國統籌。失業保險與地區經濟發展水平和勞動力市場發育程度相關，適宜進行區域性管理[10]。基本醫療保險基金的統籌層次則需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風險的能力，提高基金管理效率，又要看到統籌層次的提高對醫療保障管理會提出更高的要求，如果醫療保障管理水平未跟上，那么提高統籌層次帶來的正效應可能會被由于管理水平和管理能力不夠引發的負效應抵消。在統籌區域擴大后，管理機構面臨的信息不對稱問題進一步加劇。我國醫療保障管理水平普遍還不高，需要客觀對待這個基本現實，在醫療保障統籌層次上不能“超前發展”，要量力而行。按行政學的一般理論，不同層級的政府有著不同的業務優勢和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當地居民的健康需求，統籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會帶來基層信息的失真。另外，在我國城鄉間社會經濟發展極不平衡，城鄉居民醫療需求和醫療消費水平差異很大的社會背景下，將不同地區的醫療保障基金統籌起來使用，往往導致相對貧窮地區醫療保障基金補貼相對富裕地區，加上不同地區醫療衛生資源的不平衡，容易造成不公平問題。還應該指出的是，與養老保險不同，醫療保障的制度建設面臨著十分特殊的外界環境，并承擔著更為艱巨的改革任務。對養老保險來說，只是涉及到基金籌集和支付，工作模式容易實現標準化和銜接，提高統籌層次缺少的不是條件和時機，而是決心和意識，只要措施到位，一步到位實現全國統籌都是有可能的。但醫療保障顯然復雜得多，醫療保障與醫療服務體系和藥品供應體系密不可分，必須統籌考慮和綜合管理。醫療保障的快速發展客觀上對醫療服務體系（主要是公立醫院）和藥品供應體系提出了改革要求，而相對于醫療保障來說，后兩者的改革任務更為艱巨，也更為復雜[11]。國際經驗表明，醫療服務一般是實行屬地管理的，屬地化管理也是中國醫改需要實現的一個目標。醫療保障基金的統籌層次必須與醫療機構的管理體制相匹配，才能推動制度的健康發展和醫藥衛生體制改革的順利推進。

4.2垂直管理與屬地管理醫療保障基金垂直管理與醫療保障基金統籌層次的提高是相互聯系的問題。對醫療保障基金來說，由于實行屬地管理，各統籌地區根據自身的實際情況確定統籌標準和結算方式，具有很大的自，相應的一些地方由于挪用醫療保險基金造成了嚴重的問題，因此一直以來就有種觀點認為，只有將地方政府對醫療保障的管理職能上收，實行垂直管理，才能徹底根治醫療保障基金挪用問題，這是從另一個方面論證提高醫療保障基金統籌層次的理由。對此觀點需要認真分析。通過垂直管理，將“人、財、物”的控制權由地方上收到國家，擺脫地方的干預，是近年來政府職能調整的一個趨勢。在現行制度或政策無法依靠法律法令的權威運行的情況下，試圖依靠上級的行政權力、依靠上級對下級的高壓與控制來保障政令暢通和制約地方政府濫用權力。應該說，這種強調等級與服從的管理體制在一定的歷史時期、一定范圍內是有效的，對破除地方保護主義格局是一種很好的嘗試。然而這種思路的致命缺陷是沒有意識到更高級別的行政權力與其下級行政權力在本質和性質上是相同的，用一個更高級別的被濫用的權力來制約地方政府被濫用的權力[12]，與依法治國、建設社會主義法治國家的努力是背道而馳的。即使這種垂直管理減少了地方政府對醫療保障基金的干預，也可能帶來“條條”等新的問題。在基金統籌層次提高后，統籌層次以下的醫療保障經辦機構必將實現垂直管理，必然改變政府間的權力關系和財政關系。基層醫療保障行政管理機構的作用將極其有限，甚至可以撤銷，這將大大提高醫療保障管理的難度，也難以實行有效的監管。在地方財政管理體制方面面臨著的一個問題是：財政專戶是按照財政管理體制分級建立，還是按社會保險統籌層次建立。如果按照財政管理體制分級建立財政專戶，可以發揮各級財政部門對社會保險基金的監督管理作用，加強各級政府對社會保險基金的管理責任，但基金運行比較復雜。如果按社會保險統籌層次建立財政專戶，則不能發揮基層政府的積極性，矛盾比較集中。另一方面，鑒于目前省對縣財政直管試點的擴大，以及可能進一步推進的省直管縣，會直接將市這一管理單位虛化。地市范圍內醫療保險基金的統籌在政策上還面臨著較多的不確定性，而直接實施省級統籌的條件顯然更不成熟，實現垂直管理存在著較大的不匹配。由于醫療保險基金與養老保險相比支出控制更加復雜，監督更加困難，在各地經辦機構缺乏硬預算約束的情況下，即使對經辦機構實行垂直管理，也無法從根本上避免其受當地政府的影響和為本地區爭取更多利益的行為。