臨床病理學技術范文
時間：2023-12-25 17:50:31
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篇1
[關鍵詞] 肺動脈；內膜肉瘤；病理學；免疫組織化學
[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0123-05
Clinicopathological features of primary pulmonary artery intimal sarcoma: a case report and review of literatures
WANG Mi GAO Feng CHEN Yupeng
Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China
[Abstract] Objective To explore the clinicopathological features of pulmonary artery intimal sarcoma. Methods The clinical manifestations, imaging, histopathological and immunohistochemical features were analysed in one case of pulmonary artery intimal sarcoma. Related literatures were reviewed. Results A 37-year-old man presented with recurrent syncope and occasional dizziness. Cardiac ultrasound showed: right heart increases, right ventricular pressure heighten, pulmonary abnormal echo with mild obstruction. CT scan with 3D reconstruction: pulmonary embolism. The patient subsequently underwent a pulmonary valve embolectomy. Microscopically, the tumor can be divided into three areas: area of necrosis, sparse and dense areas, mainly in solid tumor cell growth; invasion reach adventitia, and infiltrated pulmonary artery smooth muscle layer; the tumor was predominantly composed of abundant spindle cells with obvious dysplasia, and the small number of epithelial-like cells; interstitial collagen mainly to be seen with suspected osteoid matrix components; mitotic more common, obvious necrosis. On Immunohistochemical examination, the neoplasm were reactive for Vimentin and CD68; part reactive for MyoD1, SMA and CD31; blood vessels were reactive for CD34 and Factor Ⅷ and negative for ALKP80, CK. Conclusion Pulmonary artery sarcoma is a rare and poor prognosis neoplasm. Clinically, pulmonary artery intimal sarcoma and chronic vascular disease (chronic pulmonary embolism) difficult to distinguish, CT and MRI and other imaging tests can prompt diagnosis.
[Key words] Pulmonary artery;Intimal sarcoma; Pathology; Immunohistochemistry
肺動脈內膜肉瘤（pulmonary artery intimal sarcoma）等同于肺動脈肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS），肺動脈肉瘤包含絕大部分內膜肉瘤和極少部分的管壁肉瘤。內膜肉瘤具有腔內息肉狀生長形式，并常顯示纖維母細胞性或肌纖維母細胞性分化（WHO）[1]；臨床常表現為呼吸困難、胸痛或背痛、咳嗽、咯血、體重減輕、乏力、暈厥、發熱，但均無特異性，診斷比較困難，易與慢性血栓性疾病相混淆，目前該病尚無規范的治療方案。筆者報告1例肺動脈內膜肉瘤患者，并結合文獻對其臨床病理學特征進行回顧。
1病史摘要
患者，男性，37歲。病史為反復暈厥3個月。入院前3個月因快速行走時，自覺心跳加快后突然出現意識不清，伴雙眼凝視、呼之不應、動作中斷，發作約持續3到5分鐘，醒后無不適。無四肢抽搐、口吐白沫，無肢體無力、口角流涎，無發熱、頭痛，無眼球障礙、視力下降，無視物旋轉、耳鳴，無惡心、嘔吐，無黑、暈厥，無胸悶、胸痛，無雙側聽力下降，無氣促、下肢浮腫、大小便失禁，無關節疼痛等不適。入院前1個月因搬重物再次發作，事后無法回憶，偶有頭暈。曾就診于外院行心臟彩超檢查提示“中度肺動脈高壓”，予“雅施達、華法令、血塞通”治療，療效不詳。為進一步明確診斷求診我院。否認高血壓、糖尿病病史，無家族遺傳史。
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1.1入院后體格檢查及輔助檢查
體溫36.2℃，血壓120/80mmHg，呼吸19次/分；神志清楚，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音；心率 68次/分，A2＞P2，律齊，肺動脈聽診區可聞及3/6級收縮期雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。心臟彩超檢查顯示：右心增大，右室壓增高，肺動脈異常回聲（性質待查，建議其他影像檢查）伴輕度梗阻，左心大小及室壁運動未見明顯異常，左心功能正常（圖1）。肺部CT增強+三維成像示：肺動脈主干及左右分支、左上肺動脈前段、右中下肺近段內見充盈缺損影；右心室偏大。雙肺未見實質性病變。印象：肺動脈栓塞（圖2）。
1.2診斷及治療經過
患者臨床診斷為肺動脈栓塞，給予抗凝、改善循環等處理后轉入血管外科，在DSA下行肺動脈造影，并予多次置管溶栓，效果欠佳，于入院后39d行肺動脈瓣取栓術。術中見：肺動脈主干及左右肺動脈內均被實質性腫瘤占據，腫瘤遠端累及右室流出道及肺動脈瓣（無流出道及肺動脈瓣狹窄梗阻）。腫瘤質韌如橡皮，腔內表面呈結節樣。腫瘤與肺動脈壁間有界面可分離。行肺動脈內腫瘤摘除術。腫瘤絕大部分剝除，殘留少許，行組織病理學檢查。①大體標本觀察：碎組織一堆，共8cm×4cm×3cm大小，灰白暗黃色，質較韌。經4%中性甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋，4μm常規組織切片，分別進行HE染色和免疫組織化學染色。②組織形態學觀察：HE染色鏡下可分為三個區域：壞死區、稀疏區和密集區，腫瘤細胞呈實性生長，浸潤肺動脈內膜達血管外膜；腫瘤細胞成分大部分為梭形細胞，少數為上皮樣細胞，異形性明顯；間質以膠原為主，可見骨樣基質成分；核分裂多見，壞死明顯，有奇異核（圖3～9）。③免疫組織化學染色：免疫組化Envision二步法檢測結果顯示：腫瘤細胞波形蛋白Vimentin（V9）和CD68（KP1）陽性；肌調節蛋白MyoD1（5.8A）部分陽性；平滑肌動蛋白SMA（1A4）少量細胞陽性；內皮細胞標記CD31（JC/70A）部分區域陽性；內皮細胞標記CD34（QBEnd/10）和第8因子相關抗原（Factor Ⅷ）血管陽性；間變型淋巴瘤激酶ALK（5A4）和細胞角蛋白CK（AE1/AE3）陰性（圖10～14）。病理學診斷：肺動脈內膜肉瘤。
患者術后曾出現發熱、血象增高、藥物性肝損害等不良反應，經抗炎等治療后復查血象、肝功能好轉，因腫瘤仍有殘留，有全身轉移風險，故于術后18 d起給予 “異環磷酰胺（IFO）3.0 D1-5+表阿霉素 70mg D2.3/Q3W”化療3周期，期間出現惡心、嘔吐等，輔以對癥處理后癥狀較前改善，末次化形時間為術后69d。復查CT示：肺動脈肉瘤術后，左上肺動脈開口及左下肺動脈內負影縮小。術后98d患者在外院行適行放療DT50Gy/20f，放療后有輕度吞咽不適感。患者于術后4個月余出現左側肢體麻木感伴頭痛。頭顱MRI示：腦干、右側顳葉及左側額葉、左基底節多發占位，考慮轉移瘤（圖15～16）。予甘露醇、甘油果糖等脫水、降顱壓等治療后，頭痛有所緩解，建議患者予顱腦放療，患者要求出院，經勸阻無效，給予辦理出院。隨訪：患者于術后7個月余死亡。
2討論
大動脈內膜肉瘤是一種罕見的惡性間質腫瘤，可見于大靜脈、肺動脈或主動脈及其分支[2]，還可見于肺動脈瓣[3]、冠狀動脈[4]、頸動脈、髂動脈、股動脈[4]。肺動脈內膜肉瘤的發病率大約0.001%~0.0003%[5]，1923年由Mandelstamml在尸檢中首次報道[3]，Pubmed檢索僅幾百例文獻報道。肺動脈內膜肉瘤發病的平均年齡為50歲，年齡范圍在13～86歲[6]。僅有1例報道發生在2歲的兒童[7]。有研究認為女性稍多[8]，但Cox等的綜述顯示沒有明顯性別差異[9]。Kruger等在1990年文獻復習肺動脈肉瘤共93例，60%為尸檢診斷[10]。Cox等1997年發現42例新增病例，其中90%在臨死前診斷[9]。內膜肉瘤真實的發病率并不明確，可能是這種疾病類似于慢性肺栓塞（chronic pulmonary thromboembolism , CPTE）而被低估[11]。 肺動脈內膜肉瘤在臨床上診斷比較困難，易與慢性血栓性疾病相混淆，常誤診為肺動脈栓塞。
2.1臨床特征
肺動脈內膜肉瘤由于癥狀隱伏和非特異性癥狀的自然病程，診斷通常延遲和困難。臨床癥狀通常沒有特異性，長期無癥狀的過程和肺動脈高壓及右心衰竭的漸進性癥狀，且通常發生在疾病的終末階段。大多數病例中，最初診斷為慢性栓塞性疾病[3]。常見的癥狀為呼吸困難、胸痛或背痛、咳嗽、咯血、體重減輕、乏力、暈厥、發熱。罕見情況下，起源于肺動脈瓣肉瘤而形成的栓塞，臨床表現可類似慢性血栓性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）[3]。也可出現系統癥狀，例如體重減輕、發熱或食欲減退，亦可表現為嚴重的呼吸困難和右心功能不全[12]。血管癥狀的發生，僅在管腔受壓或侵犯時，血栓形成或動脈重度狹窄的結果。通常顯示心臟收縮期雜音，包括其他右心衰竭和慢性肺動脈高壓的癥狀如發紺、水腫、頸靜脈擴張、肝腫大及杵狀指[6]。
肺動脈內膜肉瘤可以起源自左、右肺動脈和肺動脈干的內膜層，可形成一個結節狀腔內生長的腫物，或沿著內膜表面擴散。向后逆行可累及肺動脈瓣和右心室，前進可沿著肺動脈分支進入肺。腫瘤直接逆向發展發生在50%的病例。腫瘤侵及鄰近心臟的結構，可導致咯血或發聲困難。最初的肺病變可發生在40%的病例。但是，腫瘤的栓子脫落形成栓塞需與栓塞性疾病相鑒別[7]。尤其是在腫瘤尚未穿透管壁進入相鄰的肺組織或淋巴結及未發現全身轉移，常常誤診為肺血管栓塞[12]。
慢性肺栓塞（CPTE）是大多數病例最初的診斷。肺動脈高壓的征象可通過CT檢測顯示，其改變是內膜肉瘤和CPTE所共有的，考慮到CPTE的較高發病率，可能導致做出CPTE的錯誤診斷[13]。然而，仍然具有不典型的特征，例如缺乏血栓栓塞的傾向因素，持久及足量的抗凝治療后癥狀仍然反復和影像學表現為單向灌注缺損[14]。因此，許多患者在組織學診斷前已應用抗凝治療數周或數月。抗凝治療的失敗，大多數確定診斷是在假定栓塞性疾病的手術病理檢查。錯誤的診斷能延遲適當的治療[14]。對現行靜脈血栓栓塞無效的患者，肺動脈內膜肉瘤是須考慮的鑒別診斷。
肉瘤能逆行播散，包括累及肺動脈瓣和右室流出道（RV outflow tract，RVOT）[5]，逆向生長到肺動脈瓣和右心室是一種罕見的情況[3]。轉移最常見于肺，也有報道轉移到胰腺、腎臟、腦、淋巴結、皮膚和骨，轉移到脊柱可導致cauda equina綜合征[15]。
2.2影像學特征
因為臨床表現相似，PAS與慢性血栓栓塞疾病鑒別困難，多數診斷是在術中和尸檢中發現。近10年影像技術的進展為PAS提供了更好的組織和解剖特征[3]，增加其術前的診斷率。①超聲心動圖檢查 包括右室流出道的壓力梯度檢測和肺動脈經食道的影像是建立有效診斷的第一種方法[12]。超聲心動圖檢查可顯示右心室壓力升高。如果腫瘤累及肺動脈瓣進入右心室，結果導致一定程度的肺動脈高壓。肉瘤的逆行發展常誤診為肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PED）[15]，導致不恰當的抗凝或溶栓治療。②CT檢查 CT發現顯示PAS 包括不同的腫瘤性衰減 由于缺乏充盈即累及主要為肺動脈主干近端的完全腔內徑，伴有不同程度的向一到兩側肺動脈血管內延伸，有時可見血管外侵犯[6]。PAS更易出現不同表現伴有壞死、出血和骨化。發生更容易為單側的，而血栓性疾病更傾向為雙側性[6]。③肺血管造影術 典型的充盈缺損的“往返”運動在肺動脈干被認為是腫瘤的特征性征象[13]。CT肺血管攝片鑒別充盈缺損是源于PED(通常)或PAS非常困難，有時甚至不可能。傾向診斷PAS的特征是充盈缺損的部位位于肺動脈近端，完全占據肺血管腔，擴張肺動脈干/肺動脈，和充盈缺損延伸到肺動脈腔外[11]。PAS通常顯示醫源性的密度，有時顯示鈣化和腔內注射造影劑強化[11]。長期抗凝治療無效，支持腫瘤性病變的診斷，而不是血栓栓塞[11]。④螺旋CT和MRI 多層螺旋CT和MRI的出現能更好地了解組織及解剖的特征，使早期診斷成為可能，與其他疾病如PED鑒別開來[11]。MRI檢查優于其他檢查，提供解剖位置的優質視圖。使用壓增強能幫助區別腫瘤和血栓。這些技術能幫助外科手術前評估。盡管有這些有用的影像學特征，但將PAS從栓塞中區別出來仍然困難，PAS的術前診斷率僅為50%[14]。
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2.3組織病理學診斷與鑒別診斷
正確的PAS診斷基于組織樣本的病理檢查[6]。根據細胞的不同起源可分為兩型：內膜型和壁型（起源于中層或外膜）[4]。大多數的主動脈和肺動脈的原發肉瘤為內膜型，被認為起源于內膜的多能造血干細胞，符合肌纖維母細胞瘤，伴不同的細胞分化[4]。光鏡下腫瘤組織學模式范圍從間變的未分化圓形細胞到旋渦狀的梭形細胞[16]。形態學上，至少已報道10種亞型：未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、黏液肉瘤、惡性間葉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤[15]。大部分的肺動脈內膜肉瘤不易分類，通常簡單的定為“內膜肉瘤”或“未分化肉瘤”。Sebenik等復習180例大動脈原發肉瘤，61%分類為內膜肉瘤，26%為分化型[17]。分化型內膜肉瘤在組織病理學上呈現一個譜系，伴有不同的免疫表型。Gaumann等根據FNCLCC分級方案[18]，一種基于分化、核分裂活性和壞死等進行分級。他們發現內膜肉瘤亞型與級別相關，部分病例可見大片壞死，中級別和高級別內膜肉瘤亞型表現侵襲性和轉移高風險[2]。腫瘤內存在骨肉瘤，通常提示相對良性過程[2]。
動脈內膜肉瘤需要免疫組化和超微結構檢查進行鑒別診斷。據報道在內膜間變的區域F8和Vimentin染色陽性，支持腫瘤的起源為內膜源性[9]。NSE、S-100、EMA、lysozyme, myoglobin、LCA、CK和Ulex陰性[16]，Desmin、SMA可部分陽性，但這些類似肌纖維母細胞而不是平滑肌的形態學和標志僅局灶陽性，不彌漫；1例CK局灶陽性[18]。黏液物質染色陰性，包括膠體鐵、黏液卡紅和阿辛藍染色[16]。肺動脈內膜肉瘤常見高增殖率和壞死，增殖指數范圍5%～80%，核分裂活性（1～35）/10HPF[18]。
電鏡檢查提示腫瘤細胞起源可能為內皮源性、肌纖維母細胞源性、脂肪源性或平滑肌源性[16]。Majeski等對1例內膜肉瘤的電鏡檢查發現腫瘤細胞為具有大量中間絲的未分化間充質細胞，未見橋粒和Weibel-Pelade小體，缺乏內皮分化[16]。
肺動脈內膜肉瘤通常表現為未分化細胞，不定的免疫表型[2]等特點，需與以下疾病相鑒別：①血管肉瘤 表現出內皮細胞的功能和形態特征，可發生于身體的任何部位，但很少發生在大血管，且明顯好發于皮膚和表淺軟組織。高中分化血管肉瘤可形成大小和形狀不規則的血管腔，細胞在一定程度上與血管內皮相似，細胞核通常較大深染，可形成狀結構。低分化血管肉瘤細胞多形性，表現為與癌或黑色素瘤難以區分的間變形態，明顯核分裂象。免疫組化染色vimentin、F8、CD34陽性[19]。②平滑肌肉瘤 肺動脈平滑肌肉瘤大多發生于心臟根部，末梢長入左、右肺主動脈。表現為息肉樣或結節狀腫塊[19]。腫瘤細胞細長，胞漿豐富、紅染，細胞核中位，末端鈍圓或為“雪茄煙形”[15]。分化較差腫瘤中，瘤細胞核較大、濃染且常偏位，常見多核巨細胞。細胞可呈編織狀、柵欄狀排列，核分裂象易見，通常無明顯的出血或壞死。免疫組化染色desmin和actin陽性。③原發性或轉移性肺癌 肺部可見單個或多個病灶，表現為上皮細胞癌巢，免疫組化染色上皮標記CK、EMA及肺源性標記TTF-1、Napsin陽性。
2.4發病機制
肺動脈內膜肉瘤是非常罕見和侵襲性的腫瘤，腫瘤起源尚未明確，可能起源自心球的多向潛能的間質細胞[15]。亦有證據顯示，小動脈的內膜包含原始間葉細胞，伴有多向分化潛能[15]。
關于PAS的發病機制文獻有限。Zhao等報道PAS存在PDGFRa、mdm2和cdk4過表達[18]。Barbara等對21例大血管內膜肉瘤進行分析，發現內膜肉瘤最常見的是PDGFRA擴增，這作為該病的分子標志，其擴增與此基因的持續活化相關。另外，EGFR可與PDGFRA同時活化以及伴隨mdm2的擴增和過表達[20]。
2.5治療與預后
由于內膜肉瘤的高度侵襲性，常見肺轉移，與其他軟組織肉瘤相比，腦轉移的發生率較高[7]，患者通常死于腫瘤轉移性疾病。最常見的死因是嚴重的惡病質、膿毒癥和多器官衰竭[21]。外科手術能增加生存時間至12～18個月[6]。文獻報道的生存期從幾周到外科切除術后存活超過10年[14]。化療和放療的準確作用還不明了。化療對于無法切除或復發但是局限的肉瘤病例是一種選擇[5]。Manso的綜述中報道，對于姑息性化療，蒽環類和異環磷酰胺類為基礎的化療是可選的方案，據報道在進展期和無法切除的PAS中50%有反應[22]。
原發性肺動脈內膜肉瘤臨床上與血栓栓塞疾病類似。對這兩種疾病的鑒別診斷很重要，因其治療方案和預后不同。病理診斷是最終診斷。
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篇2
【關鍵詞】輸尿管梗阻；尿膿毒血癥；輸尿管鏡；經皮腎穿刺造瘺術
輸尿管結石是臨床上造成上尿路梗阻和繼發急性嚴重上尿路感染的常見原因。在解除結石梗阻之前，感染一般不易控制，感染嚴重者甚至可并發尿膿毒血癥及感染性休克，病情危急，往往需要急診處理。自2007年6月至2012年6月，本院收治輸尿管結石梗阻致尿膿毒癥患者28例，行急診引流手術和二期碎石手術，療效滿意。報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組28例，男18例，女10例，年齡30～68歲，平均46歲。以腰痛伴寒戰、高熱為主要癥狀，均伴有患側腎區叩擊痛體征，急診病程7～46 h，平均13 h。其中并發腎功能指標異常4例，血壓下降3例，電解質紊亂3例。入院后均行B超、CT及KUB平片等影像學檢查，確診為單側輸尿管結石合并腎積水，積水程度1.0～5.5 cm，平均2.6 cm。輸尿管結石直徑0.9～2.3 cm，平均1.3 cm。其中上段12例，中段10例，下段6例。其中陽性結石18例。所有病例均符合尿膿毒血癥的臨床診斷標準[1]。
1.2 治療方法
28例患者均分二期治療。一期：給予廣譜抗生素積極抗感染、補充血容量及糾正水電解質平衡紊亂的同時，急診行輸尿管鏡直視下逆行置雙J管引流術，術中注意鏡體進入輸尿管后，盡可能減少灌注流量；若輸尿管鏡逆行置雙J管失敗，行超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術，術后根據血、尿細菌培養結果選用敏感抗生素抗感染治療。二期：待感染控制、患者一般情況穩定7 d后，輸尿管上段結石和上行至腎盂的結石行體外沖擊波碎石或經腎造瘺通道行經皮腎鏡碎石術，中下段結石行輸尿管鏡碎石術。
2 結果
輸尿管鏡直視下逆行置雙J管成功24例。失敗4例在超聲引導下成功行經皮腎穿刺造瘺術，術中見高壓膿性尿液噴出。無周圍臟器損傷、輸尿管穿孔、腎周血腫及感染性休克等嚴重并發癥，腎造瘺管引流通暢。3～7 d后所有患者體溫和血白細胞數降至正常。膿毒血癥控制后，12例上段輸尿管結石和上行至腎盂的結石，8例行體外沖擊波碎石，4例經腎造瘺通道行經皮腎鏡碎石術；16例中下段輸尿管結石行輸尿管鏡碎石術，術后輸尿管內留置雙J管。無術中輸尿管穿孔、撕裂、嚴重出血及術后高熱。術后3～4周復查結石全部排凈，于膀胱鏡下拔除雙J管。
3 討論
尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴全身炎癥反應征象時，即可臨床診斷為尿膿毒血癥[1]。嚴重尿膿毒血癥極易發展為感染性休克，病死率高達20%～40%，因此早期診斷、早期治療極為重要[2]。
輸尿管結石造成尿路梗阻，同時作為異物能促進尿路感染的發生，尿路感染可以加速結石的增長，兩者形成惡性循環[3]。輸尿管結石梗阻并膿毒血癥的主要病理機制是在尿路感染的基礎上，由于輸尿管梗阻使腎盂內壓力增高，毒素或細菌通過各種回流途徑進入血液循環，進而出現嚴重的全身中毒癥狀[4]。該類患者起病較急，由于腎盂高壓和腎功能的損害，抗菌藥物很難到達病灶，單純抗感染治療效果差，常常需要急診引流處理才能控制感染。因此，緊急處理的關鍵在于盡早解除梗阻，通暢引流尿液。
輸尿管結石梗阻并膿毒血癥患者由于一般情況差，全身中毒癥狀重，任何創傷大的手術治療均有較高的風險，原則上應盡量采用微創手術[4，5]。常用的微創方法有膀胱鏡下逆行置管引流術、輸尿管鏡直視下逆行置管引流術及經皮腎穿刺造瘺術。膀胱鏡下逆行置管引流術，由于盲置成功率較低，而且由于炎癥導致輸尿管充血水腫，管壁脆弱，容易導致穿孔、出血和形成黏膜下假道等并發癥，現已逐步棄用。輸尿管鏡直視下逆行置管引流術，在導絲的引導下，鏡體進入輸尿管并越過結石嵌頓部位，置管的成功率高。術中注意鏡體進入輸尿管后，盡可能減少灌注流量，預防感染擴散的風險。本組病例輸尿管鏡直視下逆行置雙J管成功率為85.7%（24/28），未見感染擴散。若因結石嵌頓緊密、輸尿管扭曲、狹窄等，輸尿管鏡逆行置管失敗，可采用超聲引導經皮腎穿刺造瘺術。經皮腎穿刺造瘺術不會增加患側腎臟集合系統壓力而致感染擴散；但有大出血、損傷腎臟周圍臟器和穿刺失敗等并發癥可能，其次腎積水的程度對于穿刺成功率影響較大[6]。與經皮腎穿刺造瘺術相比，輸尿管鏡直視下逆行置管引流術具有微創、置管成功率高、簡單易行、療效確切的特點，因此本組病例我們首選輸尿管鏡直視下逆行置管引流術。
對于二期手術時機的選擇，我們認為應滿足以下條件：臨床尿路感染癥狀及全身炎癥反應綜合征癥狀消失，生命體征正常；復查血常規白細胞正常，凝血功能等無明顯異常；患者一般情況良好，能夠耐受麻醉和手術。二期碎石手術盡量采用手術創傷小、時間短的手術方式。本組病例二期手術，在感染控制、患者一般情況穩定7 d后，輸尿管上段結石和上行至腎盂的結石行體外沖擊波碎石或經腎造瘺通道行經皮腎鏡碎石術，中下段結石行輸尿管鏡碎石術。
我們認為，對于輸尿管結石梗阻并膿毒血癥的患者，一期采用輸尿管鏡直視下逆行置管引流術及超聲引導經皮腎穿刺造瘺術，是盡早解除梗阻、通暢引流尿液安全有效的微創治療方法，聯合二期碎石術能完整清除結石。
參 考 文 獻
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篇3
【關鍵詞】肛腸術后疼痛；穴位按壓；針刺；辨證施護
疼痛是肛腸術后病人最常見，最突出的癥狀，往往影響到術后康復質量的提高。患者術后常見術區疼痛難忍，輾轉不安，臨床單純運用藥物治療療效欠佳。我科從2004年開始采用在常規藥物鎮痛的基礎上，運用指壓或毫針刺激穴位鎮痛配合中醫辨證施護，取得較好的療效，基于前期的臨床護理觀察，我科進一步于2008年10月開始隨機對照觀察了300例術后采用分別常規護理及穴位刺激中醫辨證施護患者術后疼痛癥狀及整體生活質量評分改善情況。
1臨床資料
1.1一般資料 選取2008年10月至2012年10月在我科治療的肛腸手術病人共300例。簽署知情同意書，按隨機數字表分為兩組，觀察組采用術后常規護理加穴位刺激護理，對照組采用單純術后常規護理。其中觀察組 女性62例，男性88例，年齡27～69歲，平均35.33±2.14歲，對照組 女性68例，男性82例，年齡29～69歲，平均32.50±2.67歲，兩組年齡，性別無明顯統計學差異。中醫辨證分型，觀察組中濕熱下注型69例，熱毒型41例，氣滯血瘀型40例。對照組中濕熱下注型62例，熱毒型50例，氣滯血瘀型38例，兩組中醫證型分布無明顯差異。
1.2入選標準 全部病例符合《中醫外科學》“肛腸病”診斷標準[1]。療效評估按《中醫臨床癥候療效評定標準》[2]。全部入選病例術前均接受常規劑量局部麻醉，均于術后2小時至24小時內出現術區疼痛，疼痛程度達到按我科《肛腸病術后處理常規》須給與常規鎮痛治療者。
2治療方法
2.1穴位刺激治療
患者術后麻醉醒來后，產生疼痛時，護士首先正確判斷疼痛存在和程度，評估年齡，體質和伴發疾病，首先取合谷、內關，三陰交、足三里等穴，采用大拇指指壓法施以中等強度刺激，穴位按壓時間為每次每穴按壓1至2分鐘，持續15～30分鐘，若疼痛仍然不緩解，可使用毫針針刺、瀉法強刺激，均不留針，術后24小時內可反復施以針刺刺激3至4次。24小時后及術后3天兩組病例分別行《明尼蘇達生活質量評分量表》檢測。
2.2辨證施護
2.2.1 熱毒型
局部以紅腫熱痛，坐臥不安，受壓或咳嗽時癥狀加劇，潰破后液帶黃濁，稠而帶臭味，常伴有全身不適，惡寒發熱，口渴冷飲，便秘，尿赤，舌質紅，苔黃，脈細數，此期以清熱解毒，涼血祛窟，軟堅散結為主，局部外敷三黃膏以清熱解毒，消腫止痛，每日換藥一次，也可以酌情用硝硼散30 g每日溫水坐浴2次，便秘者口服番茄葉膠囊每晚2粒，并囑患者多飲水。
2.2.2 濕熱下注型
以墜脹疼痛、紅腫較重、食欲不振，渴不多飲，大便燥結或溏瀉，舌質紅、苔黃膩、脈濡數，治以清熱解毒利濕為主。給予清淡無刺激性的飲食，如綠豆粥、青菜等。便秘者多吃水果，溏瀉者少吃粗纖維素蔬菜，墜脹者內納人三黃栓一枚，清熱通便。
2.2.3. 氣滯血瘀型
以腫痛、隆起、堅硬如石、大便排出困難，里急后重、舌質黯見齒痕，此型治以活血化瘀，消腫止痛。以三黃膏外敷，三黃栓納人肛內.一枚每日一次，重點做好情志護理，因情志不暢，氣滯則血瘀，病情加重。此外，使病室溫濕度適宜，協助患者料理生活，減輕患者的情緒緊張，亦有利于疼痛的緩解。
2.2.4情志護理
祖國醫學認為，人體是完整統一的機體，疾病的發生發展與人的精神狀態有很大的關系，一方面，情志不舒可致腸腑氣機不暢，氣滯血瘀，濕與熱結，化腐成膿；另一方面，疼則氣結，氣郁化火，亦可加重疼痛。肛腸科病人往往存在著便秘，失眠等植物神經功能紊亂癥狀，而且反復患區及術后術區疼痛也使病人情緒急躁、焦慮，同時，肛腸手術患者，尤其女病人有時因為怕羞，不方便等因素而不及時來醫院就診，延誤病情，因此我們對此類患者更應做好情志護理，可給患者耐心講解肛腸病的發病機理，以及病情的轉歸與術后的生活宜忌。解除患者的顧慮，使患者心情舒暢，積極配合醫護，樹立戰勝術后疼痛的信心。
2.3藥物治療
經針刺或指壓后患者疼痛大多不同程度減輕，耐受力較差，經指壓或針刺穴位后，效果不理想者，再遵醫囑使用常規鎮痛藥物治療。
3結果
觀察組 術后24小時共124例生活質量評分明顯改善，術后3天共146例生活質量評分改善。對照組 術后24小時共86例生活質量評分改善，術后3天共101例生活質量評分改善。表明接受肛腸病手術病人多于術后24小時為疼痛高峰，術后3天疼痛逐漸緩解。經指壓或針刺穴位配合中醫辨證施護，能有效緩解術后疼痛，尤其是術后24小時疼痛緩解明顯，有效地改善了患者生活質量。
4體會
4.1針刺及指壓穴位刺激療法可有效減輕肛腸術后疼痛
從臨床觀察中可發現，指壓或針刺穴位治療能有效減輕肛腸術后疼痛。穴位療法的鎮痛作用在歷代中醫文獻中早有記載。合谷為手陽明大腸經之原穴，三陰交為足太陰脾經之穴，足三里為手太陰肺經之穴。3個穴位均有止痛的效果。使用針刺或指壓穴位刺激療法術后鎮痛，能有效降低鎮痛藥物的使用。
4.2中醫辨證施護有利于整體護理的開展
通過中醫的望、聞、問、切四診，我們可以按中醫的辨證分型來指導患者術后創口的外敷、外洗等處理，以及飲食與中藥內服調理。同時，在使用針刺或指壓刺激穴位時，護士可以邊操作邊與患者交流，交流過程中不僅能發現并評估患者存在問題，以便及時解決，有利于患者消除恐懼情緒，建立良好的醫患和護患關系，而且能轉移患者注意力，松弛患者緊張情緒，降低疼痛閾，達到理想的止痛效果。
【參考文獻】
篇4
【關鍵詞】學科整合；數字化信息；醫學影像學；解剖學；臨床病理學；多媒體教學；教育
隨著循證醫學與醫學影像技術的飛速發展，影像學檢查在臨床疾病診斷中所占比重日漸增長，然而臨床醫生在本科教育階段對醫學影像學重視程度不足，教學模式老舊，教學知識不能及時更新，導致臨床診斷需要和醫生知識儲備之間存在較大差距。傳統的醫學影像學教學以器官系統為基礎，對各器官、系統的常見病、多發病影像學表現進行“以教師為中心”的教學，實踐課程多為理論課的復習和掛片讀片模式對理論知識進行實踐，教與學差距較大，教學與臨床應用斷層明顯[1]。可見推行醫學影像學教學模式改革是彌補目前傳統教育模式不足的可行途徑。為推動課堂教學革命，開展以學生發展為中心的教學模式，推廣智慧化教室建設，提高課堂教學水平，提高教學質量，激發學生求知欲，引導學生自主管理、自主學習，提升學生學習效率，打破傳統醫學影像學教育死板、教條的灌輸式教育模式，為醫學領域輸送更多高素質高質量人才，本研究組提出借助網絡化、多媒體教學模式，將影像解剖學、臨床病理學與醫學影像學進行學科整合，開展基于學科整合的數字信息化教學模式。
1醫學影像學常規教學模式
醫學影像學教學模式多采用集中學習理論課+分組實踐教學的模式，其中理論授課旨在使學生了解各檢查設備的成像原理及各系統正常影像學特征，并掌握多發病、常見病的影像學表現及診斷和鑒別診斷要點[2]。實踐教學則通過觀看影像資料，了解X線、CT、MRI、超聲以及核醫學等影像技術的應用范圍以及識別常見病多發病的影像學特點[3]。
1.1集中學習理論課
集中進行理論教學，雖然能夠以系統為基礎對常見病、多發病的影像學表現和鑒別診斷進行系統講授，但授課方式單調，以灌輸式教學為主，學生主要通過背誦疾病的診斷和鑒別診斷要點來應付考試，沒有真正的領會應用。該模式雖強調對影像理論知識掌握的重要性，但對學生自主應用影像學檢查和閱片能力的培養不足，學生的學習主動性差，學習內容與臨床實際需要不匹配，教與學脫節，缺乏積極互動[4-6]。故而改變傳統教學模式，將多媒體應用于教學中是很有必要的，不僅有利于提高學生的參與感，提升學生學習主動性，激發對醫學影像學的學習興趣，還可以促進學生對知識的深化理解，更好的發展教育學。此外，傳統理論教學多以醫學影像學教材為參考教材進行理論授課，教材中影像解剖學和病理學整合的知識量不足，導致授課時學生對影像學基礎掌握不牢、理解不深入，因而在臨床實踐中無法將理論知識進行轉化，為臨床的診治服務。
1.2傳統分組實踐教學
傳統實踐教學將學生分為人數較少的學習小組，授課形式以閱片、掛圖相結合進行臨床診斷報告內容的講授。實踐課中由于學生對影像學診斷要點的理解仍較模糊，常先復習書本知識，再進行閱片觀摩，課堂中對圖像的描述和講解也比較簡單，學生真正通過獨立思考去閱片學習的時間較短。上課人數眾多時，學生注意力渙散，對膠片的觀察不夠深入，學生學習就成了機械記憶，導致實踐課授課效果不佳。若分組過多，教學時間安排就相對不充足，會導致教學任務加重[4-6]。為更好的理解書本上教授的影像學知識，學生只能大量將影像資料和與書本上的圖例進行對比，才能掌握一些初級的診斷方法。這種方法不僅耗費時間，而且對于提升學生的閱片能力也是十分有限的，學生僅能了解常見病的典型表現，不能對疾病的影像學表現融會貫通。為改善傳統教學模式的弊端和不足，將影像解剖學、臨床病理學與醫學影像學進行課程整合，并結合圖像歸檔和通信系統（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）、HIS系統等多媒體教學模式[7]，將醫學影像學打造成為一門適應計算機時代的工具與橋梁課程。
2新型教學模式
2.1以多媒體課件為基礎的理論教學
隨著數字信息化時代的到來，理論課融入了多媒體教學課件，使得醫學影像學教學圖文并茂，生動形象，課堂中教師與學生有更多機會互動，不僅使學生增加學習興趣，也使學生閱片更為方便。盡管以多媒體課件為主的教學方式在一定程度上彌補了傳統授課的不足，但其教學模式依舊是單向灌輸式，并且學生學習方式也沒有變被動為主動[8]。隨著循證醫學和醫學影像技術的不斷發展，教學任務愈發繁重，教學內容急劇增多，見習教學僅能觀摩包含典型病變的幾幅圖像，對于影像學檢查中橫斷面、矢狀位、冠狀位圖像的學習仍不夠深入，學生在未來臨床中對影像檢查圖像的理解仍就困難，很難達到預期教學目標。多媒體教學只是一種單一的模式，不能給教學帶來巨大的增幅，因此單純融入多媒體課件的教學尚不能將影像學檢查方法和圖像直觀而形象的展示給學生，不利于學生的理解和掌握，也無法實現預期教學效果[9]。
2.2以PBL為教學模式的醫學影像學實踐教學
在醫學影像PBL教學實踐中，教師根據教材設置章節的內容查閱相關資料，設定病例為主體的模擬情景，編寫典型的臨床病例，設置并提出與病例相關的問題，提前一周將問題分發給學生，學生圍繞病例和問題預習教材以及查找相關資料、制作課件[10-11]。上課時，教師引導學生對病例進行分析并對病例中的問題進行分組討論，積極解決問題，最后由教師歸納總結本章節重點內容，并對學生完成情況進行點評。盡管PBL教學存在諸多優勢：學生能夠在輕松、濃郁的氛圍下自主學習；面對教師提出的問題，學生能夠獨立收集資料，展開小組討論，發現問題從而解決問題，以達到培養學生主觀能動性的目的；能夠提升學生文獻資料的檢索搜尋能力，使學生學會對知識進行歸納總結、深入理解，模擬臨床情景進行邏輯推理、鍛煉學生表達能力，養成良好的學習習慣等，這些都將對其今后參與臨床工作產生深遠的影響。但是PBL教學也存在諸多不足：課時不足，由于醫學影像學涵蓋的知識量十分之大，PBL教學難以用較少的課時數完成較多的教學任務；PBL教師及教室的數量嚴重不足，難于大面積推廣PBL的教學模式；個別學生可能不配合，有些學生很懶惰，課前不認真準備學習資料、不參與學習課件的制作，上課時不參加討論、不回答老師提出的問題，或不獨立思考人云亦云、濫竽充數，從而影響了PBL教學目的實現。總之，PBL教學模式是優、缺點兼備的，需根據醫學院實際情況進行實踐，并不適合所有的本科教育[12-13]。
2.3影像學課程與解剖學病理學課程的整合
解剖學是影像學的基礎，只有了解正常解剖特點才能更好的鑒別病變。多項國外醫學教學改革項目提出，將影像學課程與解剖學或臨床解剖學課程整合，不僅利于解剖學課程的重新學習與理解，也能夠提高影像學課程的學習效率[14-15]。此外，影像學上的密度或信號、質地、內部征象和伴隨征象等特點在病理學上都可以找到相對應的病理過程，因此病理學在疾病的診斷和鑒別診斷上同樣具有重要意義[16]。兩者相輔相成，在教學過程中兩者相互互補幫助學生更好的理解和掌握疾病特點。然而，國內的醫學教學模式常常是先在學校進行基礎理論教學，再下系到教學醫院進行臨床教學，這使得在進行臨床教學時，學生對于基礎醫學知識已經有所遺忘，因此為讓學生更加深刻牢固的掌握知識融會貫通，進行影像診斷學、臨床病理學與醫學影像學課程進行整合是可行和勢在必行的。結合目前的傳統教學模式和新型教學模式存在的優勢和弊端，本研究組提出整合了影像解剖學、臨床病理學與醫學影像學課程，并結合了PACS、HIS系統等多媒體教學方法的新型教學模式，促使醫學影像學教學接軌臨床應用，成為臨床醫生診斷疾病的有力工具，為循證醫學提供有力證據。
3基于學科整合的數字信息化醫學影像學教學模式
3.1學科整合教材的匯編
醫學影像學、影像解剖學和臨床病理學教材圖片眾多且多更新速度快，為順應時展趨勢，本研究組采取編寫電子教材的形式，以現有的人民衛生出版社《醫學影像學》（第八版）、《人體斷面與影像解剖學》（第三版）和《病理學》（第九版）為基礎，結合PACS系統和電子病理中的病理學圖片，整合成具有專業特色的《醫學影像學》教材。
3.2整合理論教學與實踐教學
將理論課程和實踐課程由原來的先理論后實踐轉變為邊理論邊實踐，一堂課分為兩個部分，先講理論，然后進行實踐，保證在課堂中當堂消化講授的理論知識，真正讓學生身臨臨床實況，培養學生臨床運用影像學檢查和獨立閱片能力，體會醫學影像學在臨床中的應用價值，使醫學影像學成為臨床診治的有力工具。3.3PACS等數字信息化工具應用于教學為豐富實踐課堂教學案例，培養學生獨立診治患者的能力，將PACS和HIS系統用于教學中。采取情景模擬教學的模式，模擬現實診治患者的過程，從接診患者開始，逐步給學生提供患者的主訴、現病史、既往史和體征等信息，讓學生作為一名醫生進行獨立思考，運用相應的影像學檢查手段，對患者進行診斷和鑒別診斷，同時將PACS系統中影像學圖像用投影的形式呈現給學生，使其模擬成為一名影像科醫生，自主描述病變的位置、密度或信號、大小、邊界、質地、內部征象和伴隨征象等，身臨其境地體會影像診斷的要點和技巧，使其在未來臨床應用時能夠很快結合本科階段所學的知識迅速進入住院醫師的角色。
3.4整合教學實踐效果的評價
開展新型教學模式時，采用隨堂測驗和問卷等形式實時監測教學效果和教師授課中存在的問題，合理利用問卷星等新型問卷、測試形式，發現和解決學生對于授課過程中存在的困惑和老師授課過程中的不足之處。我們從在影像科輪轉的學生中抽取150名，分為兩組，一組進行傳統的理論+實踐的教學模式，一組進行新型教學模式，進行授課的教師相同，然后對所有學生發放相同的問卷以調查課堂滿意度并進行隨堂測驗。結果顯示，傳統教學組和新型教學組對授課效果滿意度分別為78.7%和90.1%（P＜0.05），兩組隨堂測驗分數分別為（80.9±2.9）分和（87.6±1.7）分（P＜0.05），說明采取新型教學模式能夠提升課堂滿意度和授課效果。
4討論
篇5
【關鍵詞】 舒血寧 山莨菪堿 糖尿病足 濕性壞疽
糖尿病足濕性壞疽是糖尿病患者因神經病變而感覺減退或（和）因缺血而失去活動能力［1］，合并感染所致的一種慢性、進行性病變，波及微血管、神經、肌腱、骨骼等多個部位。是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，也是致病致殘重要原因［2］。本研究觀察應用舒血寧全身用藥聯合山莨菪堿局部用藥，糖尿病足2級濕性壞疽的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
住院治療的糖尿病足2級濕性壞疽患者，年齡40～60歲。患者順應性好，能積極配合。無其他器質性及功能性病變及嚴重的心、腦、腎、呼衰竭的患者。入選患者符合1999年世界衛生組織（who）的糖尿病足診斷分級標準將入選的120例隨機分為對照組和治療組，每組60例。
1.2 治療及護理
1.2.1 內科綜合治療護理：2組病例相同：①應用胰島素降血糖：配合醫生應用胰島素類似物餐前皮下注射和基因重組中效人胰島素睡前皮下注射，做好健康教育，得到患者及家屬的積極配合，使患者2周內血糖控制在理想范圍內。②嚴格采集潰瘍部位的分泌物，使細菌培養及藥敏結果更真實，為醫生提供可靠的抗生素應用依據。③按照醫囑應用觀察擴血管藥物效果。④全身營養支持：在符合總熱量的同時，合理的安排一日三餐及具體的各種營養素的搭配。⑤抬高患肢，減少下地活動。被動下肢按摩，促進局部血液循環。用溫水洗腳，水溫低于37℃，冬季不要用熱水袋、電熱毯（器）或直接燒火取暖［3］。⑥護理觀察：雙足足背動脈波動情況、雙下肢皮溫、足壞疽局部皮膚顏色、溫度、面積、滲出量及顏色，并做好記錄。
1.2.2 局部清創：局部消毒后切開引流后清創，避免擠壓。采用蠶食法或鯨吞法。肌腱盡量保留，已壞死無法保留的分層剪除，即每次換藥剪除一層。
1.2.3 糖尿病足治療：治療組：0.9%氯化鈉250 ml+舒血寧20 ml，靜脈點滴，1次/d，14 d。局部0.1%乳酸依沙吖啶注射液+胰島素+抗菌藥物（根據藥敏試驗）+山莨菪堿（鹽酸山莨菪堿）濕敷需要的無菌紗布敷于清創后的創面上，然后包扎傷口。對照組：0.1%乳酸依沙吖啶注射液+胰島素+抗菌藥物（根據藥敏試驗）濕敷需要的無菌紗布敷于清創后的創面上，然后包扎傷口。
1.3 觀測指標
（1）雙足足背動脈波動情況，雙下肢皮溫，特別是雙足皮膚溫度。（2）通過傷口面積計算傷口愈合情況。
1.4 效判定標準
患者在住院30 d判定療效。治愈：潰瘍創面完全愈合，wagner分級0級。好轉：潰瘍創面縮小，分泌物減少，wagner分級1級。無效：潰瘍面無縮小，分泌物無減少，臨床分級無好轉或惡化。
1.5 統計學分析
計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療組的愈合率和愈合時間與對照組比較差異有統計學意義（p<0.05）。見表1。表1 2組治療30 d治愈率及潰瘍愈合時間比較（略）注：與對照組比較，*p＜0.05
3 討論
糖尿病足的病理基礎與缺氧、動脈痙攣、靜脈血瘀滯、血液高黏度有關。創面上應用胰島素可以改善局部組織對葡萄糖的利用，減少乳酸堆積，提高細胞活力［4］，也可加速組織修復，使新鮮肉芽組織形成及有利于潰瘍愈合［5］。應用舒血寧調節血管張力，拮抗血小板活化因子，抑制血小板凝聚，降低血液黏度［6］。應用山莨菪堿具有明顯的抗膽堿作用，它能解除血管痙攣，降低血液黏度，抑制血小板聚集，調節微血管徑，改善微循環，減輕血管內皮細胞損傷，減少滲出。聯合抗生素應用將明顯加快潰瘍面的愈合，縮短療程。療效明顯優于常規方法。
【參考文獻】
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4 孫玉霞，杜薇，賈淑敏.胰島素濕敷療法治療糖尿病足感染的護理體會.心血管康復醫學雜志，1999，8：7980.
篇6
【摘要】 目的: 探討KLK6蛋白及其mRNA在原發性乳腺癌組織中的表達和臨床意義。方法: 隨機選取原發性乳腺癌患者88例并收集其術后標本， 采用SABC免疫組化方法和RTPCR技術， 檢測乳腺癌組織和正常乳腺組織中KLK6蛋白及其mRNA的表達。并分析其與原發性乳腺癌組織臨床病理學特征之間的關系。結果: KLK6蛋白在原發性乳腺癌組織中的陽性表達率為78.40% (69/88)， 并與癌組織的臨床病理學特征有關; 發生淋巴結轉移及ER(+)的癌組織中KLK6蛋白的陽性表達率明顯低于未轉移組(P
【關鍵詞】 原發性乳腺癌; 臨床病理學; KLK6; mRNA
Kallikreins (KLKs)是一類新發現的、 與性激素相關的腫瘤基因家族［1］。KLK6是KLK基因家族的成員之一， 其編碼的蛋白人組織型激肽釋放酶6 (human kallikrein 6， hK6) 是由223個氨基酸組成的絲氨酸蛋白酶， 具有胰蛋白酶樣活性。研究表明重組的hK6在體外能降解胞外基質蛋白， 推測其可能在腫瘤的浸潤中起作用， 目前KLK6參與腫瘤發生發展的確切機制尚不清楚［2］。原發性乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤， 其浸潤和轉移過程較為復雜， 發病機制尚未明確， 目前患者的治療效果不佳［3］。因此， 尋找原發性乳腺癌侵襲轉移的相關因子， 對于指導治療、 提高術后生存率均有十分重要的意義。我們應用免疫組織化學染色技術（SABC法）和逆轉錄聚合酶聯反應（RTPCR）技術， 檢測KLK6蛋白及其mRNA在正常乳腺組織和原發性乳腺癌組織中的表達， 探討其與原發性乳腺癌臨床病理學特征的關系。
1 材料和方法
1.1 材料 2000-07/2002-07經病理確診為原發性乳腺癌患者88例， 年齡48.9±2.6 (26～69)歲， 排除原位癌。患者術前均未行化放療。其中TNMⅠ～Ⅱ期58例， TNM Ⅲ～Ⅳ期30例。病理類型: 浸潤性導管癌33例， 單純癌35例， 導管內癌11例， 黏液腺癌9例。對照組標本20例， 為非腫瘤組織中的正常乳腺組織。鼠源性抗人KLK6 mAb（工作濃度1∶500， # ABIN188148）和免疫組織化學染色采用SABC法試劑盒均購自上海生工生物技術有限公司。生物素化二抗、 辣根酶標記鏈酶卵白素復合物均購自福州邁新生物技術開發公司。
1.2 方法
1.2.1 免疫組化SABC檢測 采用免疫組織化學染色SABC法。標本依次進行以下處理: 多聚甲醛固定， 石蠟包埋， 4 μm連續切片， 于70℃烤片15 min后， 依次進行脫蠟、 水化、 梯度乙醇脫水， 30 mL/L H2O2滅活內源酶， PBS漂洗5 min×3次。正常山羊血清室溫孵育15 min。滴加20～30 μL PBS 稀釋的一抗4℃過夜。PBS 漂洗5 min×3次。生物素化二抗、 辣根酶標記鏈酶卵白素復合物依次在37℃下， 孵育45 min， PBS漂洗5 min×3次。DAB顯色5～10 min， 自來水充分洗滌， 蘇木素復染5 min， 稀鹽酸淡化30 s， 沖洗5 min。脫水、 透明、 封片， 鏡檢。設KLK6蛋白表達陽性的結腸癌組織為陽性對照， 用PBS替代第一抗體作陰性對照。KLK6蛋白表達陽性為癌細胞的細胞質出現棕黃色顆粒， 不出現者為陰性。在400×光鏡下觀察10個視野， 每個視野計數100個細胞， 陽性細胞率小于20%為陰性， 陽性細胞率大于等于20%為陽性［4， 5］（此處的標準設定依據: 參照參考文獻中的KLK6蛋白在其他種類腫瘤中陽性表達判定的標準; 經預實驗結果進行進一步確定）。
1.2.2 RTPCR 技術檢測 TRIzol為Invitrogen公司產品， 按操作說明書步驟提取每例標本的總RNA后， 在擴增儀上進行RTPCR。根據紫外分光光度計測得各管總RNA質量濃度。當質量濃度在800～1 400 mg/L時， 各取4 μL總體積的RNA 逆轉錄成cDNA。逆轉錄條件: 加水至反應體系20 μL， 42℃ 1 h， 70℃變性10 min， 反應完畢后取出， 冰上放置5 min， 將生成的cDNA置于-20℃保存。分別取一定量的cDNA進行PCR擴增， 加引物1 μL， 模板1.2 μL， 其余按說明操作。參考cDNA文庫， 利用PRIMER 5.0設計引物序列， 所有引物均由上海生工生物技術服務有限公司合成。KLK6: 上游引物5′TTC CTG CCA GGG TGA TTC T3′， 下游引物5′CAC TTG GCC TGA ATG GTT TT3′， 片段長度162 bp。GAPDH（內參）: 上游5′ACA GTC CAT GCC ATC ACT GCC3′， 下游5′GCC TGC TTC ACC ACC TTC TTG3′， 片段長度為269 bp。PCR 條件: 94℃ 3 min， 94℃ 45 s， 61℃退火45 s， 72℃延伸45 s; 擴增32個循環。
1.2.3 統計學分析 所有數據用SPSS13.0處理， 計數資料用x±s表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2.1 KLK6蛋白的表達及其與原發性乳腺癌臨床病理學參數的關系 免疫組織化學染色結果顯示， 原發性乳腺癌組織中， KLK6蛋白的陽性表達主要定位于癌細胞的細胞質， 呈彌漫分布的棕黃色顆粒， 強弱不等。KLK6蛋白的陽性表達率為78.40% (69/88)， 而在正常乳腺組織中的陽性表達率為3% (6/20)。KLK6蛋白在原發性乳腺癌組織中的表達情況與患者臨床病理參數之間的關系見表1。經統計學分析可知， KLK6蛋白的表達與患者性別、 年齡、 腫瘤發生部位及大小均無相關性(P>0.05); 有淋巴結轉移及雌激素受體陽性的癌組織中KLK6蛋白的陽性表達率明顯低于未轉移及雌激素受體陰性的組織(P0.05); 與乳腺癌相關基因CerbB2 的表達亦無關聯(P>0.05) 。表1 KLK6蛋白表達與原發性乳腺癌臨床病理參數的關系
2.2 KLK6 mRNA的表達及其與原發性乳腺癌臨床病理學參數的關系 原發性乳腺癌組織中KLK6 mRNA的表達水平明顯高于正常乳腺組織（P>0.05）。有淋巴結轉移及雌激素受體陽性的癌組織中KLK6 mRNA的表達水平顯著低于未轉移及雌激素受體陰性的組織(P0.05); 與乳腺癌相關基因CerbB2 的表達亦無關聯(P>0.05) 。表2 KLK6mRNA表達水平與原發性乳腺癌臨床病理參數的關系
3 討論
研究表明原發性乳腺癌的侵襲、 轉移是多基因變化、 相互作用， 尤其是疊加作用的結果［6， 7］， 但是目前仍然不清楚乳腺癌發生發展和浸潤轉移的具體分子機制。因而， 研究乳腺癌的相關基因不僅有利于理解其發病機制， 還可能發現在診斷和評價預后中具有重要臨床意義的分子標記物。
人組織型激肽釋放酶基因家族(kallikrein， KLK) 位于人染色體19q13.3～13.4 區域之間， 共包括15個成員， 編碼一組具有絲氨酸蛋白酶活性的人組織型激肽釋放酶(human kallikrein， hK)［8， 9］。大多數KLK基因在甾體激素依賴性器官中表達， 與類固醇激素調節密切相關。還有研究表明， KLK基因及其編碼的系列蛋白參與腫瘤細胞生長的調控、 腫瘤血管的形成和胞外基質的重建， 可促進或抑制腫瘤的浸潤轉移， 是一類新型的腫瘤標志家族［10］。KLK6作為KLK基因家族的成員之一， 長約162 bp。該基因在卵巢、 子宮、 等激素依賴性器官的腫瘤中異常表達， 與預后相關; 且聯合檢測患者血清hK6和CA125 的水平將明顯提高卵巢癌診斷的特異性和敏感性［11， 12］。目前KLK6 參與腫瘤發生發展的確切機理尚不清楚。為揭示KLK6 基因表達與原發性乳腺癌臨床病理特征的關系， 我們應用免疫組織化學染色方法和RTPCR方法檢測KLK6蛋白和mRNA在正常乳腺組織和乳腺癌組織中的表達， 證實KLK6基因在乳腺癌細胞中的表達顯著高于正常乳腺組織。在有淋巴結轉移的乳腺癌組織中， KLK6的表達水平比為發生轉移的明顯下降。可見， KLK6基因在腫瘤早期高表達， 隨著腫瘤的發展， 表達逐漸減弱， 但表達水平仍高于正常乳腺組織。此外， 本實驗結果還發現， KLK6的表達與乳腺癌組織的雌激素受體有關， 但與孕激素受體和原癌基因CerbB2無關。
綜上所述， KLK6蛋白和mRNA高表達于原發性乳腺癌組織， 轉移后期表達水平下降， 與腫瘤的轉移有關， 同時， 其表達受雌激素調控。這些提示KLK6基因是一種由雌激素調控且參與原發性乳腺癌發生、 發展的相關基因， 可用于臨床診斷， 具有重要的參考價值。
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篇7
關鍵詞 子宮內膜息肉 肌瘤樣息肉 子宮平滑肌瘤
子宮內膜息肉（EP）是指突出于子宮腔內的球形或滴狀的增生性子宮內膜組織，實質上是由增生的子宮內膜疝性脫出并攜帶周圍覆蓋上皮所形成。而子宮內膜肌瘤樣息肉（MP）是EP 中的少見類型，現將我們臨床所遇到的8例結合有關文獻就其臨床病理學特點等進行綜合分析。
資料與方法
8例MP病例均來自經手術病理檢查證實的患者，年齡34 ~ 59歲，平均47歲；病程0.5 ~ 18個月，平均3.75個月；均未有長期服用女性激素或三苯氧胺等藥物者；除1例為二胎順產外均為一胎順產；主要就診癥狀為子宮不規則出血（6例次）、月經后出血（2例次）、血性分泌物（6例次）、下腹部疼痛（5例次）等；臨床診斷為子宮平滑肌瘤（4例）、功能性子宮內膜出血（3例）和宮頸癌（1例）。
資料與方法
大體觀察：病變為子宮體上部發生的長3.0~7.5 cm、直徑 0.5 ~ 2.5 cm的帶蒂息肉，蒂細長，懸掛于子宮腔內或突入宮頸管或陰道，均為單發性，表面呈灰紅色，質地較韌，大部分表面有糜爛、點狀出血及壞死。
顯微鏡觀察：大多數表面黏膜菲薄，無腺體（6例），個別病例表面黏膜因受壓或糜爛出血嚴重而脫失（3例）；被覆較厚黏膜者（2例），與周圍子宮內膜呈同步的周期性改變，其中1例（病例7）子宮體后壁內膜增生惡性變；息肉中心均為典型的子宮平滑肌瘤樣結構。
討 論
根據子宮內膜發生的息肉組織結構和組成成分不同，EP被分為：單純性子宮內膜息肉、混合性子宮內膜息肉、惡性子宮內膜息肉和蛻膜與胎盤息肉［1］。混合性子宮內膜息肉又分為MP、子宮內膜腺肌瘤樣息肉和子宮內膜異位肉。MP其實質為子宮內膜下較小的平滑肌瘤，因發生部位表淺，在重力和組織內壓等因素的作用下，自子宮內膜脫出并牽拽周圍子宮內膜，導致其基底部逐漸延長變細形成。
EP的形成原因，除胎盤息肉可以明確外，仍不明確。一般認為與子宮內膜炎癥性疾病、內分泌紊亂，特別是雌激素水平過高有關。而子宮平滑肌瘤的發生也可能與雌激素作用有關。因此，我們認為MP的發生可能與雌激素水平過高關系十分密切，因為MP發生的同時經常并存那些與雌激素水平增高有關的疾病，如子宮內膜增殖癥、子宮內膜癌、子宮平滑肌瘤等；本組伴發子宮內膜增殖癥4例，子宮內膜癌1例，子宮平滑肌瘤4例，也充分說明MP的發生與雌激素水平升高有密切關系；其中伴發子宮內膜癌者是息肉表面上皮惡變形成。另有報道認為其發生與長期服用三苯氧胺有關［2，3］，發現乳腺癌患者術后服用三苯氧胺后，血清促卵泡激素明顯下降，而血清睪酮明顯升高，出現子宮平滑肌瘤和子宮內膜息肉，從而提示三苯氧胺可引起子宮內膜增生性病變和促進子宮平滑肌瘤的發生發展。此外，本組有4例并發了卵巢病變，該病變的發生與MP的關系有待今后進一步探討。
MP的診斷上，經常由于缺乏臨床癥狀而不易發現，因此也會出現誤診現象［4，5］。此時，可采用腹部B超和宮腔鏡檢查；但確定診斷應進行活檢或手術后進行常規病理學檢查。本組臨床上診斷為宮頸癌1例，是由于MP較大突出于宮頸表面糜爛出血壞死而誤認為是宮頸病變。組織病理學診斷時需注意與其他類型的子宮內膜息肉進行鑒別。
MP的治療：單純性無其他伴發病且較小時，可采用刮除術，較大時可采用宮腔鏡電切術；如果伴發子宮平滑肌瘤或其他需要進行子宮切除術的疾病時，即行子宮切除術。
參考文獻
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篇8
【關鍵詞】 質量控制 病理診斷
診斷病理學是病理學的重要組成部分,亦是醫院病理科的核心工作內容,它是應用現代病理學的觀察方法,結合臨床資料,為臨床提供可靠的診斷依據,指導臨床治療和評估預后的一門應用診斷科學,是目前公認的最可信賴的定性診斷，病理診斷質量是醫療質量的重要組成部分。病理診斷質量的好壞，直接影響著醫療質量和醫療安全，直接關系到該醫院總體醫療水平。因此加強病理質量控制, 健全病理質量控制體系是病理科由經驗管理向科學管理轉變,確保優質服務的關鍵環節,也是病理科工作的一項重要內容。
一、加強醫療機構病理科的規范化建設和管理
病理科的規范化的建設這是病理質量管理的基礎工作,為促進病理學科的發展，我省病理質控中心依據國家《規范》、衛生部“醫院管理評價指南”和“河北省醫院管理評價實施細則”，編制了《河北省等級醫院臨床病理科規范化管理、質量控制細則》。該《細則》從病理科科學化管理所需要的規章制度、質控標準到各工作環節、流程等均作了詳細的規定。為全省各級醫院和主管部門管理、檢查評價病理質量提供了科學依據。今后，各級衛生行政部門和醫療機構按照國家規范和省細則建立規范化的病理科，加強質量管理，嚴格質量控制，切實提高病理診斷質量和水平。
二、積極培養高素質人才隊伍，提高病理診斷水平
高素質專業技術隊伍是病理工作質量提高的根本保證。病理專業人員要進行自我質量控制。狠抓業務學習, 刻苦鉆研，掌握過硬的基本功，引進和學習新技術，工作精益求精。病理醫生應具有高度的責任感、正確的思想方法、清晰的思維邏輯、良好的業務基本功，具有較高的文化素養和健康的心理素質。
同時單位要進一步加強對現有病理工作人員教育和培訓，積極創造條件，提供一切可能的機會，提高他們的人員素質和技術水平，以適應突飛猛進的病理及臨床科技發展需要。
三、引進必要的先進設備，加強科技支持力度。
現代病理學日新月異，分子病理學、免疫病理學、遺傳病理學、基因診斷等技術不斷發展，單純原始的知識和設備已完全不能滿足臨床的需要。因此，要引進一些必要的先進設備，改善工作條件，加強科技支持力度，促進臨床病理診斷水平的提高。配備先進、高質量的儀器設備是保證和提高病理診斷的前提。
四、制定科學化、規范化的工作流程
制定切實可行、行之有效的各項規章制度、工作總則、技術手冊等。各個環節標準化，這是病理質量管理的基礎工作,是質量保證的重要手段。所以，各級醫療機構要按照有關要求做到職責制度規章和常規操作規范化，診斷科學化。要堅持病理工作查對制度，落實三級病理檢診報告審簽制度，提高對終末質量的監控和反饋。
1.標本和資料檔案的管理規范化
（1）標本和送檢單的接收和處理！
檢查標本和送檢單的名字是否相符，有否標本，有沒有病史。標本有無固定液，送檢單編號登記。
（2）資料檔案的規范管理
診斷報告發出后，附有診斷報告記錄的送檢單、切片和組織蠟塊存檔并專人保管。建立嚴格的資料借出制度，確保檔案資料不被丟失。
2. 技術操作規范化
病理技術是病理診斷不可分割的一部分，制片質量的好壞很大程度上影響病理醫生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質量是每個病理技術員的責任。為了保證制片質量，減少差錯，防范責任事故，避免醫療糾紛，有必要加強對病理技術進行科學規范管理和制片的控制。
切片的制作包括組織的固定、取材、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、貼片、烤片、脫蠟、染色、封片等一系列工序。每一工序都有各自的操作規范和注意事項，需多加留意。
一張高質量的切片要做到:
（1）組織完整、無固縮、龜裂、污染、貼片恰當
（2）切片較薄而均勻、無皺折和刀痕
（3）染色清晰、核漿分明、透明度好
（4）封膠適當、玻片清潔
（5）字體端正、號碼清楚
3.病理診斷報告的規范化
病理診斷的發出,應該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好,越及時,同時要有效保護患者隱私。對因故不能及時發出病理診斷書時,應口頭通知臨床科室或發出“遲發病理診斷通知書”,并說明遲發原因。病理診斷書是病理醫師簽署的醫學證明文件,具有法律效力,必須慎重對待。并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規范術語，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。
病理診斷報告應當包括以下內容：
（1）基本情況：病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號或住院病歷號。
（2）診斷結果:大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（3）其他需要報告或建議的內容。
（4）報告醫師和復核醫師簽名、報告時間。
五、要協調好與臨床科室的關系，促進臨床、病理共同發展
要建立臨床科主任與病理科主任聯席會制度，采取直接對話的方式研討問題，定期或不定期舉行臨床病理讀片會。對重點、疑難、危重病人堅持隨訪制度，了解診斷符合情況。爭取盡可能多的尸體剖檢，并對尸檢病例常規開展臨床病理討論會，促進臨床及病理診療技術的共同提高。
六、加強兄弟醫院病理科的交流、相互促進
與兄弟醫院病理科建立橫向聯系，建立區域集體閱片、讀片制度，有重點、有計劃積極組織開展全市、全省、全國的病理專業學術交流活動,推廣新理論、新技術、新方法，多學習借鑒兄弟醫院病理科在病理質量管理方面的一些好做法，取長補短，共同發展與提高。有條件的醫院可采取遠程會診，以提高診斷水平，保證病理報告的準確性。
參 考 文 獻
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篇9
關鍵詞：病理學；教學質量；臨床病理
在“十四五”規劃的背景下，時代和社會的高速發展對各行各業人才提出了前所未有的要求。當前，醫療健康領域面臨著醫藥衛生體制改革不斷深化的種種挑戰。其中，醫學教育改革是推進醫療健康領域發展的重要環節，醫學教育對未來醫學水平的發展具有重要意義。病理學作為研究疾病產生、發展中形態改變規律的一門學科，被看作是診斷疾病的“金標準”，其直接參與臨床診斷的整個過程[1]。隨著國內對病理學認識和需求程度的不斷提高，病理學教育轉型和改革迫在眉睫。病理學課程教學質量直接影響著醫學生對臨床疾病發生、發展及治療的認識和理解。顯然，提高病理學課程教學質量、提升學生解決實際臨床問題的能力是一個重要課題。
1病理醫師具有“雙重角色”特征
中國科學技術大學附屬第一醫院臨床病理中心（以下簡稱我院臨床病理中心）承擔著中國科學技術大學病理教研室的職能，須將病理醫師培養成醫生和教師“雙重角色”。要求病理學教師不僅要具備執業醫師資格，而且要具備教師資格。病理學教師需要在病理學課程教學過程中較好地將病理診斷實踐經驗傳授給學生[2]，確保學生既要掌握病理學理論知識，又要具備將理論應用于實踐的本領。為此，我院臨床病理中心通過有計劃地組織教學培訓，組織醫師赴知名醫學院校、實驗室進修或學習等方式，在教學和業務上不斷吸收處于國內外病理學發展前沿的新知識、新技術，一方面提升中青年病理醫師的表達能力，另一方面全面提升病理醫師的醫學、教學、科研水平。
2病理學課程教學目前存在的問題
2.1病理學課程理論教學方式較為單一
病理學是對人體病理情況下器官、組織、細胞形態改變進行觀察的學科。相較于人體解剖宏觀層面，病理學在實際診斷過程中需要借助顯微鏡觀察微觀層面的細胞形態，學生往往對鏡下形態的細胞感到陌生。而傳統的病理學課程理論教學主要是以板書教學和多媒體教學為主：板書的動態性、直觀性顯然不夠；多媒體展示的往往只是幾張圖片，只能展示病變的一部分，因此對學生整體思維及立體思維要求較高，學生普遍反映學習起來較為困難[3]。
2.2學生利用網絡進行自主學習具有一定的松散性和不確定性
網絡教育作為一種新興的教學方式走入師生的視野中，目前仍處于發展階段[4]。首先，網絡資源異常豐富，但也存在過時、錯誤的信息，甚至有與最新的病理學教材相違背的知識點摻雜其中。學生的知識結構體系尚不健全，往往會無法有效分辨信息的準確性。其次，學生利用網絡學習的能力差異較大，部分學生對學習資源及知識信息的獲取、加工、處理與綜合應用的能力欠缺[5]。最后，部分學生為求快速完成學習任務，對網絡資源不求甚解，對知識的學習不夠牢固。以上因素均導致網絡學習具有一定的松散性和不確定性。
3制定教學目標、教學管理制度和考核制度
病理學課程教學目的在于讓學生能夠系統掌握臨床診斷病理學的基本知識理論和技能，初步掌握常見疾病的診斷要點及鑒別診斷的方法，最終將其培養成為未來能夠從事臨床病理工作的合格醫師。因此，需要不斷優化教學模式，調動學生在課堂教學中的主觀能動性，提高學生主動學習的興趣。高效、細化的管理制度可以幫助教師提高教學效率，及時總結教學工作的經驗和教訓，確保教學工作的系統化、科學化[6]。為了實現既定目標，還須制定相應的考核制度，避免因缺乏計劃性而使得教學效果欠佳。
4病理學課程教學改革策略
4.1精心選擇典型病例，突出病理變化特點與臨床表現的聯系
收集病理學課程教學重點知識的相關臨床病例，在病例的主要診斷及依據、疾病病變及發生發展過程、臨床表現及病理變化之間的聯系等方面設置問題，啟發和拓展學生的思維。此外，還要注意培養學生對其他學科相關知識的運用，可以對不同學科的相關知識進行融會貫通。
4.2采取啟發式、探索式的教學方法，引導學生自主學習及討論
病理學是醫學基礎學科，在臨床工作中對學生的實踐運用能力要求較高。在教學過程中，既要注重理論知識的傳授，又要創新教學方法，提升學生的實際診斷能力。將學生進行分組，以小組為單位開展討論活動，增進學生之間的交流，取長補短，提升整體的學習效率。例如，在學習乳腺癌章節時，針對因典型的浸潤性乳腺癌肺轉移導致死亡的臨床病例，設置問題如下：（1）浸潤性乳腺癌的臨床表現及發生機制；（2）需要鑒別診斷的疾病及其原因；（3）病人的死亡原因是什么。學生需要運用所學的多學科醫學知識對這些問題進行分析和思考，經過分組討論后發表看法。在討論教學期間，學生往往表現得非常活躍積極，生生之間、師生之間的探討也更加激烈，教學效果良好。通過幾輪討論，學生對所學知識的理解更為深刻。在討論后，由教師展示該病例尸體的解剖結果，分析病變標本、切片，最后進行歸納和總結。
4.3安排實習課程，讓學生參與臨床診斷工作
安排實習課程，讓學生充分了解臨床病理醫師處理標本、診斷病理、與臨床醫生和患者溝通等一整套工作流程[7]。例如，針對術中冰凍病理的診斷，理論課無法進行深入的講解和描述，但術中冰凍卻能直接體現病理學的難度和價值，對臨床具有指導性作用，因此須讓學生參與冰凍工作，使學生直觀地感受病變狀態和術中冰凍流程。
4.4組織學生參加臨床病理討論會
病理討論可以提高醫生的個人水平。在病理學課程教學中，引導學生積極參與真實的臨床病理討論，使學生直觀感受多學科醫師之間的臨床學術交流和討論，利用輔助信息開展病理診斷工作，培養學生從多角度思考問題的實際應用能力。
參考文獻
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篇10
【關鍵詞】食管；小細胞癌；臨床病理；預后
原發性食管小細胞神經內分泌癌是一種發病率低、而惡性程度很高、預后極差的惡性腫瘤。為了提高對其的正確認識，本文對1076例手術根治切除的食管癌病理切片進行分析，其中食管小細胞神經內分泌癌16例，部分病例術前胃鏡檢查細胞學診斷，現結合臨床分析如下：
1 材料與方法
1.1性別與年齡：男性10例，女性6例，男：女=1.7：1，年齡分布為35―72歲，平均51歲，其中35―45歲7例，占44%，且多是近年來診斷病例。
1.2臨床病程：食管小細胞神經內分泌癌從癥狀出現到就診的病程最短3月，最長一例達10年。其中10例伴有上腹部疼痛，其發生率為63%。
1.3病變部位與長度：上段1例，中段11例，下段4例。病變長度多在5cm以內，最長達5.5cm。
1.4方法：標本經10%福爾馬林固定，石蠟包埋，4?m切片，HE染色。免疫組化采用SP法，選用抗體包括CK、NSE、Syn、CgA等，均由福州邁新生物技術開發有限公司提供。
2 結果
2.1病理大體分型：髓質型7例，潰瘍型4例，縮窄型3，腔內型2例。
2.2光鏡觀察：（1）小細胞型8例：瘤細胞較小，如淋巴細胞或燕麥細胞，胞漿少，核圓形或短梭形，核仁不清楚；（2）中間細胞型4例：瘤細胞中等大小，胞漿稍多，核圓形、卵圓形或短梭形，染色質較淡，部分可見核仁；（3）混合細胞型4例：由小細胞和中等大小細胞組成，瘤細胞呈片狀、實性巢狀、條索狀排列，核分裂易見，常伴有大量壞死。其中1例梭形細胞出現鱗化，1例有腺樣分化， 6例有菊形團結構，2例伴有原位低分化鱗癌，4例腫瘤表面正常鱗狀上皮內有象皮膚蕈樣霉菌病一樣的微膿腫形成。腫瘤來自固有膜或粘膜下與鱗狀上皮無關。5例找到淋巴結的病例全部有癌轉移。
2.3細胞學特點：小細胞型：癌細胞小，變性重，形態為短梭形，染色質團塊狀；中間細胞型：癌細胞中等大小，染色質細，部分可見核仁；混合細胞型：大癌細胞胞漿稍多，染色質纖細，小癌細胞圓形或短梭形，染色質致密。
2.4免疫組化染色結果：CK（+）、NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）
2.5國際病理分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期11例。
病理診斷：（食管）小細胞神經內分泌癌。
3 討論
3.1發病率與發病年齡：1952年Mekown首先報道了2例原發性食管小細胞未分化癌以后，世界各地有些個案報告。近年來國內報告日益增多。國外報告其發病率為0.05―7.6%[1-3]；彭開桂[4]等綜合國內文獻其發病率為0.7―5.1%。本組資料其發病率為1.5%，與文獻相符。食管小細胞神經內分泌癌主要發生在60―70歲年齡，男性發病率高于女性2倍[1-3]。本組男女平均年齡51歲，35―45歲占44%，且多是近年發現病例，說明其發病年齡日趨年輕化。
3.2組織病理學：食管小細胞神經內分泌癌在組織學、免疫組化以及臨床表現上都無法同肺小細胞癌鑒別。腫瘤細胞小，有深染的圓形或卵圓形核，胞質極少；也可有稍大的有更多胞質的細胞。這些細胞形成實性片巢狀。腫瘤中或許可見到灶狀鱗狀細胞癌、腺癌和（或）粘液表皮樣癌。免疫組化腫瘤細胞對NSE、突觸素、嗜鉻粒蛋白呈陽性反應，本組病例免疫組化染色結果符合上述特點。Grimelius染色可見嗜銀顆粒，電鏡常可見到致密核心顆粒[5]。它們有共同的特點：（1）預后差；（2）具有產生多肽類激素的組織化學證據。其病理大體分型與一般鱗癌相似，但以髓質型多見，本組占50%。病理組織學分類為小細胞型、中間型和混合型，本組三者之中小細胞型占50%。
3.3臨床表現與診斷：食管小細胞神經內分泌癌的癥狀主要為不同程度的吞咽困難、異物感與食管鱗癌相似，但伴上腹部疼痛發生率較高，本組占63%，明顯高于食管腺、鱗癌。因此，具有食管癌的臨床癥狀而且有上腹部疼痛的病人，我們應該想到病人患小細胞神經內分泌癌的可能性大。其病理診斷主要應以HE切片細胞形態為依據，在輔以免疫組化染色佐證診斷并不難。
3.4治療與預后：食管小細胞神經內分泌癌預后很差，即便原發腫瘤的生長較為局限[1-2]。病人就診時多已是晚期，腫瘤浸潤深，常侵及肌層甚至突破纖維膜向外擴展，且淋巴結轉移率高。有報道該腫瘤倍增時間僅為2天左右[7]，故多數病例在3個月內明顯進展。大約70%的病人在診斷6個月內死亡[8]，國內外文獻尚無5年生存的報告，也未見系統的對比研究。本組有一例Ⅱ期病例，腫瘤雖然只侵及粘膜下，但已發生淋巴結轉移，隨訪1年多死于肝轉移。本組病例系經手術切除，經隨訪13例病人死于1年內，中位生存期為7.5個月；3例Ⅱ期病例中位生存期為15個月。因此其治療相當棘手，有報道多種藥物化療可起到暫時緩解作用。
3.5組織發生：目前還未完全明了。多數人認為來源于食管粘膜中的APUD細胞。喬思杰[6]等認為其起源上皮（包括食管腺）或 APUD系細胞。周本成[8]等認為此瘤的組織發生是全能干細胞起源，可以向多種方向分化。本組1例梭形細胞出現鱗化，1例有腺樣分化，6例有菊形團結構，腫瘤來自固有膜或粘膜下與鱗狀上皮無關，這些均支持其組織發生是全能干細胞起源，并可向多種方向分化。
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