循證醫學發展的背景范文

導語：如何才能寫好一篇循證醫學發展的背景，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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作者簡介：賈云杰（1982―），新鄉醫學院圖書館助理館員；劉林霞（1980―），新鄉醫學院圖書館館員；浮肖肖（1984―），新鄉醫學院圖書館助理館員。

循證醫學 （ Evidence-based medicine，EBM），又稱實證醫學，是遵循臨床研究證據的醫學實踐過程和理念。著名臨床流行病學家Sacket D 教授將 EBM 定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定病人的治療措施”[1]。

循證醫學是臨床醫學與現代信息學、衛生統計學、流行病學相結合的典范，其核心思想是任何臨床醫療決策的制定都應以最新的系統評價結果為科學依據，而不能單憑醫生的臨床經驗或依據少量相關文獻信息來決定病人的診治方案。循證醫學主要方法是檢索關于某種疾病診療方案的隨機對照實驗，運用現代信息學、衛生統計學、流行病學方法對實驗結果進行嚴格的系統評價或分析（Meta―analysis），得出評價結果，為臨床研究和醫療決策提供可靠又準確的科學證據。臨床醫務人員要依據循證醫學決定診療決策，需要醫學圖書館員利用圖書館豐富的信息資源、嫻熟的檢索技術和科學的統計方法對文獻信息進行辨別和評判，篩選確切的文獻，并對其進行加工、分析和凝練，形成更高層次的信息產品，從而更好地幫助醫生獲得最佳的醫學證據。因此，循證醫學研究應該一種多學科相互融合、相互協作的跨學科科研模式，在這種研究模式下，高校圖書館的情報服務機構為臨床醫生提供的循證醫學情報信息服務，就必須適應循證醫學這種新興學科的特點，所需的情報資源必須經過多學科人員協同式的信息挖掘、信息整合，才能為醫生提供有價值的循證醫學信息服務。

1 國內循證醫學情報服務的現狀

“國外循證醫學環境下醫學院校圖書館的信息服務開展較早，目前已形成一定的模式。我國對于循證醫學信息服務發展模式的探討尚處于初步階段，發展機制還不健全，亟須在循證醫學實踐中逐步完善”[2]。

我國循證醫學起步較晚，但發展很快。1999年，我國在華西醫科大學成立了中國循證醫學（Cochrane）中心，并加入了國際循證醫學（Cochrane）協作網，這些舉措使循證醫學得到了更多的關注，極大地促進了我國循證醫學領域的發展。循證醫學研究有自己固有的模式：“以建立循證醫學臨床證據咨詢中心為服務基礎，以部分中心成員進入病房主動參與臨床實踐為輔助于段。服務過程分為；獲取問題、查詢證據、服務質量評價等三個階段，通過服務質量評價階段，中心成員既可以跟蹤所提供證據在臨床實踐中的有用性，也可以根據反饋對臨床情報服務工作進行調整和改進”[3]。在循證醫學信息服務過程中需要建立良好的溝通機制，主要體現在臨床證據的檢索、評價和提供整個過程，最終滿足醫師的臨床需要。

醫學圖書館及情報信息服務機構充分認識和掌握循證醫學的三個階段模式，有利于在循證過程中深入了解循證醫學中存在的信息轉化障礙，從而有針對性地開展相關信息服務，促進循證醫學中系統評價的順利進行。但由于在循證醫學研究中涉及醫學信息技能、臨床信息技能、預防醫學與公共衛生、生物信息學及衛生統計學等多個學科領域，因此，為循證醫學提供信息服務就需要具有較高信息技術素養，交流溝通能力，以及多學科縱深背景的復合型知識人才。但作為一個學科館員或者情報人員往往達不到多學科知識的要求，這就需要按照以上幾個方面的需要創立協同化科研情報服務團隊，從團隊的學科建設、服務模式、服務途徑等幾個方面來創新現有的情報信息服務策略，從而為國內醫學圖書館、信息服務機構組建循證醫學協同化情報服務團隊及創新信息服務的新模式提供參考。

2 組建協同化循證醫學服務團隊及完善相關信息資源

2.1 組建協同化循證醫學服務團隊

當前很多高校圖書館情報機構的人才結構配備不合理、信息資源保障體系不完善、服務行為不規范、服務模式缺乏新意、信息服務內容不深入、服務范圍狹窄等[4]，這些誤區容易導致圖書館的服務成為形象工程，影響高校圖書館的長遠發展。因此，對組建協同化循證醫學服務團隊、完善相關數據庫信息資源系統進行研究，并根據發現的問題提出相應的解決對策，具有重要的科學意義和實際指導作用。

2.1.1 有針對性地引進高素質人才。①選擇具有圖書館情報學專業知識，專業技能強，業務素質高的人才。②根據高校的學科優勢或者學科特色選擇對口學科背景深，熟悉相關專業發展動態、發展前沿的人才。③選擇既有一定的醫學背景，又熟練圖書館情報專業知識和技能，可塑性強的復合型人才，為臨床醫生提供針對性的循證醫學信息服務。

2.1.2 加強對現有人才的開發，提升其綜合水平。在現有情報人員潛能開發方面，高校情報服務機構在人才、資金、技術等有限的條件下，必須不斷加強現有人才的開發，提升其綜合水平。①從現有的人員中選拔既有一定的醫學背景又有圖書情報專業知識和技能的情報人員進行開發和培養，強化信息服務職業素養教育；加強對館員工作中的主動性、個性化、增值意識的培養；提升情報服務質量的業務培訓，包括知識發現、知識挖掘、數掘融合、推送技術、智能搜索等能力的培訓，為用戶提供所急需的、個性化的、深層次的循證醫學信息等。②情報服務機構應為情報人員提供相關學科知識學習的機會，加深其對相關學科的了解，特別是醫學、生物信息學、衛生統計學等，能熟練地運用計算機分析數據，并樹立他們終生學習的理念，確保情報人員的知識和能力不落伍，能及時掌握科研發展動態，從而更好地為臨床醫生提供相關的循證醫學信息服務。

2.2 循證醫學相關信息資源的建設

圍繞協同化循證醫學服務團隊，調查統計不同科研團隊的特色信息資源需求，以最大限度地滿足各個循證醫學科研團隊信息需求為前提，建設具有特色的數據庫信息資源，他是開展面向循證醫學協同化情報服務的基礎。筆者認為高校圖書館在建設本校特色數據庫資源體系時勿追求“ 大而全”，而是從學校或者附屬醫院的優勢學科，以及重點學科，相關協同化循證醫學服務團隊的信息需求等方面，要以“協調匹配、彰顯特色、成本節約、合理配置”為原則[5]，構建有自己特色的文獻信息資源體系。同時，要盡可能地加強對數據庫、網絡資源的整合，建立一個集所有或大部分數據資源的網絡化平臺、檢索界面，方便科研人員熟悉、利用數據庫資源[6]。[HJ1.25mm]

3 創新循證醫學信息服務的新模式

3.1 組建協同化循證醫學服務團隊

醫學情報服務機構組建成協同化循證醫學服務團隊，完善相關數據庫信息資源建設以后，利用資源、技術和人才優勢，積極開展情報信息服務，建立循證醫學情報信息匯集與分析平臺與機制，運用信息推送技術為循證醫學科研提供定題服務，共建共享信息資源，及時全面地傳遞、交流發展態勢，為科研團隊和科研人員提供一個共同交流、學習、合作和制定計劃的平臺。

3.2 為循證醫學科研團隊提供個性化情報信息

情報服務人員通過與臨床醫生的溝通與交流，全面客觀地分析醫生的循證醫學信息需求，通過相關信息情報收集、挖掘、知識發現等技術，對所收集情報信息資源進行篩選、統計分析和系統評價，為循證醫學科研團隊提供必要的、個性化的情報信息。通過交流反饋，持續跟蹤醫生的信息需求，定期向醫生提供最新動態的循證醫學實踐信息和醫學信息分析評價等，為循證醫學發展提供多方位的循證服務支撐。

3.3 為循證醫學科研工作者提供必要的知識服務

情報服務人員利用信息資源和信息技術優勢，應快速、準確地為循證醫學科研工作的各階段，提供必要的知識服務。從循證醫學科研項目的定題、實施、系統評價以及科研成果的應用，為循證醫學科研團隊提供可持續的、有針對性的情報信息服務。

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【關鍵詞】 循證護理；臨床實習；作用；意義

近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起。循證護理以護理研究為依據，以臨床實踐為指南，改變了傳統臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。循證護理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫學的影響而產生的護理觀念。對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來，使護理真正成為一門以研究為基礎的專業。因此，循證護理對護生臨床實習有著重要的作用和意義。

一、循證護理的產生背景與概念

1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學（Evigence-based medicine，EBM）這一術語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫療做出決策。目前，循證醫學已發展為循證衛生保健（Evidence-based healthcare），不僅在醫療領域，而且在護理、公共衛生領域也發展了依據實證來決策的新理念。循證醫學的產生既發揚了西方自然科學實驗與理性的傳統，又體現了現代醫學對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護理的產生源于循證醫學（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大學Alba piceuso教授提出，其觀點迅速得到普遍關注與研究，循證護理意為“遵循證據的護理學”，可定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合護理專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合，制訂護理措施。[1]

二、循證護理的實施步驟

1、尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結構化； 例如：長期臥床病人壓瘡的預防和護理措施。

2、根據所提出的問題進行相關文獻的系統綜述，以尋找來源于研究的外部證據；例如：通過各種渠道尋找關于長期臥床病人產生壓瘡的原因，以及發生發展機制等各種權威文獻及資料。

3、對科研證據的有效性和推廣性進行審慎評審； 例如：對找到的各種資料進行一個科學的評價，判斷其真實性與可利用價值。

4、將所獲得的科研證據與臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，即將科研證據轉化為臨床證據，并根據臨床證據作出符合病人需求的護理計劃；例如：利用所搜集到的有價值的資料結合病人的實際情況，制定相應的護理計劃，并對該計劃進行一個科學的評價。

5、實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監測臨床證據的實施效果。例如：根據已制定的護理計劃，對患者實施正確的護理操作。最后對整個護理過程進行一個完整的總結。

三、循證護理在臨床實習中的作用

1、幫助學生逐步適應臨床實習生活

在護理學習的過程中，學生們在學習了大量的書本知識后，直接接觸臨床實踐，有時候并不能馬上適應，反而感到手足無措。而循證護理是理論與實踐的結合，它可以幫助學生進行一個理論與實踐的過渡。例如：在初次進行穿刺操作時，學生們可以提前記憶關于穿刺操作的理論過程及穿刺過程中的注意事項，在進行操作前做到心中有數，在穿刺過程中，可以在腦中回憶相關知識，減少出錯。這樣循環往復，逐步實現由理論向實踐的過渡，使學生們臨床實習的效果更好。

2、幫助學生在臨床實習中主動發現問題，解決問題

在臨床實習的過程中學生們面對的是真實的患者，每一個患者都有可能會得有某種疾病并伴有多種并發癥，例如：糖尿病患者就有可能并發糖尿病性眼病，糖尿病性心臟病，糖尿病性腎病，糖尿病足等多種并發癥。循證護理可以幫助學生針對已知并發癥執行相應的護理操作，也可幫助學生在護理操作中及時發現潛在的并發癥，并制定相對應的護理計劃，幫助患者減輕痛苦，促進健康。因此循證護理在臨床實習中的應用，可以幫助學生提高將理論運用到實踐中的能力，培養學生的綜合護理素質。

3、提高臨床實習的質量

循證護理以護理理論為依據，以護理實踐為指導，改變了傳統護理工作中僅僅以經驗為主的護理方法，將護理工作中的各個環節提升到更加科學的層次，極大地提升了護理質量。在臨床實習的過程中，將循證護理的科學方法運用在護士規劃化培訓、護理查房乃至護理實踐的各個環節中，讓護生們在實習過程中充分理解循證護理的深刻涵義，提升臨床實習的質量。

四、循證護理在臨床實習中的意義

1、對臨床實習護生的意義

循證護理受循證醫學影響而產生，給護理學科帶來了極大的發展，對護理學科而言在臨床實習中運用循證護理的科學方法，有助于護生將護理理論與護理實踐靈活地結合運用，使護理理論在護理實踐中發揮更大的作用，同時在護理實踐中對護理理論有更廣泛的涉獵和更深的理解，這樣學生們才會在臨床實習中有所提高。

2、對帶教老師的意義

循證護理是一種將權威的護理研究與護理實踐相互結合的科學，將循證護理的科學方法教授于學生，不僅能培養學生們評判性思維的養成，也能鼓勵學生在遇到不懂的問題時能主動思考，主動求知。這樣既能減輕帶教老師的負擔，又使教學效果得到了提高。

3、對患者的意義

對患者來說，科學的護理方法既能減輕患者的痛苦，又能使患者的治療效果加倍，增加了患者對治療的依從性的同時又能從一定程度上減輕患者的經濟負擔，因此循證護理在臨床上的運用，對患者來說也有十分重要的意義。

五、總結

循證護理強調將臨床實踐中的實際問題與科研結果和臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，促進直接經驗和間接理論知識在實踐中的綜合應用，確保護理人員能有效地提高護理質量，減輕病人痛苦，節約衛生資源。

循證護理自產生以來對護理學科的發展帶來了極大的影響，其科學的方法和嚴謹的邏輯都使護理學科一步步地向更加科學更加規范的方向邁進。將循證護理充分應用到護理的各個領域，改變傳統的“經驗式護理”模式，能使臨床護理工作發揮其最大效能。將循證護理運用到臨床實習中，使學生在學習的過程中便能深刻領悟到科學的方法和標準的醫療術語，在護理實踐中不斷培養自己的評判性思維能力。不僅使學生的綜合護理素質得到提高，也能使護理教育的效果得到改善。

循證護理改變了傳統的醫護關系模式，使護理擁有豐富而獨立的護理體系，讓護理工作在臨床治療工作中全方面體現其應有的價值，在整體護理日以推進的情況下，循證護理憑借其科學的研究方法和嚴謹的思維方式必將在現代護理領域中發揮更大的作用。

【參考文獻】

[1]鄭慧貞.循證護理在護理實踐中的運用.中華現代護理學雜志.2007.4.

[2]章新瓊，謝倫芳.循證護理實踐的障礙因素分析.護士進修雜志2012.10.

[3]李天民，楊瑞貞，索海英，慈海彤，陳培培，崔玲娟.循證護理實踐過程中存在的障礙及對策[J].護理研究，2010.23.

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關鍵詞：循證檢驗醫學；醫學檢驗專業；人才培養

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1671-0568（2012）17-0096-03

循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是以證據為基礎的醫學，其概念是由加拿大麥克馬斯大學的David Sackett教授等提出的定義，即“謹慎、明確、明智地應用當前最佳證據對每個患者做出診斷和治療的決定”。[1]將循證醫學的原則應用到檢驗醫學中，即為循證檢驗醫學(evidence-based labo ratory medicine，EBLM)，它是基于循證醫學的概念，通過臨床實驗室和臨床科室更緊密的溝通，從而提高實驗的實用性和有效性。[2]檢驗醫學是基礎醫學與臨床醫學之間的“橋梁”學科，是現代化實驗室科學技術與臨床醫學在更高層次上的結合，它是涉及多學科和多種技術的一門綜合性邊緣學科。許多檢驗醫學的基本原理、基本方法和基本技術都來源于基礎醫學的理論，循證檢驗醫學是臨床檢驗醫學發展的結果。[3,4]普通高等院校本科專業目錄100304醫學檢驗專業新的培養目標提出：“本專業培養具有基礎醫學、臨床醫學、醫學檢驗等方面的基本理論知識和基本能力，能在各級醫院、血站及防疫等部門從事醫學檢驗、醫學類實驗室工作的醫學高級專門人才。”而傳統檢驗醫學課程體系內容陳舊，理論過深，忽略了思辨能力、創新能力、檢驗醫學理論和臨床實踐相結合的能力等綜合素質的培養，不能適應循證檢驗醫學飛速發展的需要。為此，實用性、可塑性和富有創新性的高級醫學檢驗人才培養還需要進一步探索。

一、醫學檢驗專業人才培養過程中存在的問題

1.醫學檢驗專業課程體系設置缺少循證檢驗醫學環節

目前國內只有少數醫學院校開始了循證檢驗醫學教學的探索，還沒有正式開設循證檢驗醫學這門課程。專業課程體系設置中明顯缺乏循證檢驗醫學相關課程群，缺少現代醫學檢測技術、實驗室管理學、分析生物學和分子診斷學等部分方法學、新興學科內容的融入。

2.缺乏人文素質教育

隨著高校的擴招，就業形勢越來越嚴峻。醫學院校往往在學生培養過程中過分注重能力的培養，而忽視了學生思想道德和文化素質的培養。在實習檢查過程中，我們了解到部分學生言語粗俗，行為失范，缺乏一名檢驗醫學生應該具有的社會公德和職業道德。

3.缺乏思辨能力和創新創造能力的培養

根據歷年實習檢查實習單位對實習生的評價，我們了解到實習生在學校時雖然機械地掌握了一些醫學檢驗基本知識，但思辨能力低下，缺乏醫學檢驗理論知識和臨床實踐相結合的能力。對臨床實踐中碰到的實驗現象，他們缺乏分析思考，判斷和總結歸納的能力。在實習過程中，他們只會按照帶教教師布置的任務完成相應的內容，缺乏獨立思考和創新創造能力。

二、教育改革措施

1.深化醫學檢驗專業課程體系改革，完善新一輪人才培養方案的修訂

根據循證檢驗醫學發展需要，完善新一輪人才培養方案的修訂，我校至今已有五屆醫學檢驗專業畢業生，這些畢業生基本分布在省內各大醫院檢驗科，他們是根據前幾輪人才培養方案培養而成的。在修訂醫學檢驗專業培養方案時，除了征求用人單位意見、醫學檢驗專業教學指導委員會意見之外，還可以廣泛征求歷屆畢業生的意見。他們對教學計劃最有發言權，可以提供一些實用性意見。在完善新一輪人才培養方案修訂的過程中，我校對醫學檢驗專業課程體系進行了初步改革和嘗試。

（1）注重課程體系的總體設置，將循證醫學思維的培養貫穿始終。醫學檢驗課程體系共包含了五個課程群，即公共基礎課程群、人文社科課程群、基礎醫學課程群、臨床醫學課程群和醫學檢驗專業課程群。這些課程群間相互依存，互為補充，構成了科學規范、井然有序的課程群體系框架。以五年制醫學檢驗為例，可以分三個階段培養。

第一階段：人文素質教育培養階段，即公共基礎課程群、人文社科課程群、基礎醫學課程群和優質選修課課程學習階段，歷時五個學期。此階段的培養過程中，重點發揮我校以中醫中藥為主，醫、管、理、工、文多學科協調發展的優勢，注重“厚基礎、寬口徑”的培養，引入循證醫學思維，加強學生責任意識，提升學生社會公德和職業道德。

第二階段：臨床檢驗綜合能力培養階段，即臨床醫學課程群和醫學檢驗專業課程群學習階段，歷時三個學期。此階段充分發揮我校臨床教學資源優勢，加強學生臨床檢驗綜合能力的培養。堅持以創新思維和循證醫學思維培養為主，把現代醫學檢測技術、臨床實驗室管理學、分析生物學和分子診斷學等部分方法學、新興學科的內容融入此階段，以適應循證檢驗醫學新形勢下醫學檢驗專業人才培養的要求。

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論文摘要:分析了醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用，重點介紹了池京大學第一醫院圖書館開展循證醫學資源利用教學的實踐和特點。

循證醫學(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循證據的臨床醫學。循證醫學要求醫務人員由以理論為基礎加經驗的醫學模式向以科學證據為基礎的模式轉變，通過嚴格的檢索、挑選和評價文獻來回答臨床醫護人員提出的問題。使臨床醫療人員認識循證醫學在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導臨床醫療人員檢索并利用循證醫學資源，是醫院圖書館員的職責所在。北京大學第一醫院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫學資源的教學與培訓工作，取得了一定的效果。

1醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用

國外臨床教學醫院的圖書館員較早認識到了圖書館在醫院開展循證醫學資源利用的教學中所能發揮的重要作用。近年來在美國的醫院圖書館中開展了基于醫院臨床的圖書館服務。例如，在克里斯蒂安娜醫療健康系統中，學科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫學臨床研究證據的查找，指導臨床醫師利用循證醫學資源川;在田納西州大學醫學中心的臨床教學醫院中，圖書館在指導臨床醫師及實習醫師學習利用循證醫學相關資源也發揮了重要作用。目前，國內已開始認識到了醫院圖書館在循證醫學中的作用，通過收集、檢索多種循證醫學資源，將最佳的臨床研究證據傳遞給臨床醫師等。

從國內外對醫院圖書館在循證醫學實踐中的作用的探討可以看到，醫院圖書館員除了幫助臨床醫療專業人員查找循證醫學資源外，應讓臨床醫療人員體會到循證醫學資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫學資源，這就需要對臨床醫療人員開展相關循證醫學資源的教學與培訓。因此，該院圖書館組織臨床學科館員，開展了針對臨床的循證醫學資源利用的教學與培訓工作。

2開展循證醫學資源利用教學的特色

2.1由臨床學科館員擔任相關的教學工作學科館員制度是以學科為基礎的對口服務模式，是圖書館為開展深層次的學科咨詢而采取的最新服務措施。為更好地開展循證醫學資源的教學，一方面圖書館組織有醫學背景的圖書館員作為臨床學科館員深人到臨床科室開辦循證醫學資源的講座及培訓等，根據臨床科室的時間、不同層次的需求，結合科室的相關臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫學資源，開展與臨床結合的循證醫學資源的培訓。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫師擔任科室兼職學科館員，對這些來自不同科室的兼職學科館員進行包括循證醫學資源在內的常用生物醫學資源檢索等技能培訓，解決各自科室經常遇到的相關問題。至今，該院圖書館的臨床學科館員先后開展了近40次循證醫學資源利用的培訓。通過這些講座，臨床醫師進一步體會到利用循證醫學資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據，開展循證醫學實踐。在開展循證醫學資源利用教學與培訓中學科館員與臨床科室的聯系進一步加強。

2.2不斷豐富循證醫學資源利用教學與培訓內容并進行科學組織除了網絡上大量的免費循證醫學資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫學數據庫。循證醫學資源的不斷豐富為臨床醫療專業人員提供了便利，但也對臨床醫療人員了解和利用循證醫學資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。

2.2.1制作網絡循證醫學資源導航系統并指導臨床醫師使用。目前，因特網上與循證醫學有關的網站已有5000多個，這些網站的內容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫師使用，該館將常用的幾十種循證醫學網絡資源進行分類整理，并做成網絡循證醫學資源導航系統，放在圖書館主頁上，供臨床醫療人員檢索利用。

2.2.2指導臨床醫師利用循證醫學數據庫。該院先后購置了專門的循證醫學數據庫，如美國臨床醫學事實型數據庫(MICROMEDEXHealthcareSeries),循證醫學評論數據庫(EBMReviews)、臨床實證全文數據庫(ClinicalEvidence),MDConsult數據庫等。這些數據庫在臨床實踐中的應用價值較高，許多臨床醫師卻未曾接觸過。圖書館臨床學科館員結合不同科室的特點，將這些數據庫介紹給臨床醫師并輔導他們使用。

2.2.3指導臨床醫師利用其他生物醫學數據庫查找臨床研究證據。除了專門的循證醫學數據庫外，從常用生物醫學數據庫如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找臨床研究證據。特別是當從專門的循證醫學數據庫中檢索不到相關的循證醫學證據或臨床醫師想更多了解相關臨床研究證據時，可以考慮利用這些數據庫。將利用這些常用的數據庫檢索循證醫學證據的方法介紹給臨床醫師，指導他們查找臨床研究證據。如介紹如何從CBM-disc,MEDLINE等數據庫中檢索系統綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關診斷、治療、病因、預后等循證醫學證據。

2.3多種教學形式并重為更好地為臨床服務，指導臨床醫師利用循證醫學資源，該院圖書館根據需要采取了在全院范圍內開展講座，深人臨床科室教學，舉辦臨床醫師短期培訓班及面向臨床醫師的個性化咨詢輔導等多種教學與培訓形式。

2.3.1開展全院范圍內的循證醫學資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫學資源的相關講座，通過講座對全院醫師進行循證醫學資源檢索與利用的宣傳及培訓。這種形式相對比較固定，參加人數較多。

2.3.2深人臨床科室開展循證醫學資源利用的教學。這是最為靈活，也是應用最多的形式。目前該館已經25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業需求及時間安排，該館根據不同科室的時間科學安排講課時間和教學重點。在介紹循證醫學資源當中，結合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫師親身體驗通過查找循證醫學證據來指導臨床決策的制定。這樣教學形式可以在授課過程中隨時進行互動交流，既讓臨床醫師認識到了循證醫學在臨床實踐中的重要作用，又調動了臨床醫師學習利用循證醫學資源的積極性。

2.3.3針對臨床醫師(含進修醫師)舉辦短期培訓班。該院臨床醫師較多，每年進修的醫師也較多，他們大多對生物醫學資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫師及進修醫師舉辦4期生物醫學資源檢索與利用的培訓。針對參加短期學習班的臨床醫師，有重點地介紹循證醫學相關資源。如進修醫師大多來自基層醫院，當地數據庫資源較少，因此以介紹網絡循證醫學資源導航系統中的免費循證醫學資源為主，以便進修醫師返回基層醫院后，能利用自身的網絡條件查找免費循證醫學資源。新晨

2.3.4開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。循證醫學資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結合，僅靠課堂教學與培訓是不夠的。因此該館在日常工作中根據臨床醫師提出的具體問題，開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。如臨床醫師想查找某方面的循證臨床證據，該館會根據其要求，直接指導臨床醫師先利用專門的循證醫學數據庫進行檢索，如果對檢出結果不滿意，再對CBMdisc,MEDLINE,PubMed等進行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內容，然后結合循證醫學篩選臨床研究證據的標準，制定進一步的檢索策略進行組配，并根據檢索出的文獻進行適當調整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關的臨床研究證據，使臨床醫師在臨床實踐中進一步學習掌握檢索和利用循證醫學資源。

3在臨床循證醫學資源利用的教學與培訓中的發展方向

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循證醫學更加注重學習能力的培養，將教會學生主動學習的方法和途徑，從被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者;循證醫學強調尋找最佳證據，將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得到的證據，使其在有限的時間與無限知識的矛盾中實現學習的最優化;循證醫學重視學生創新思維的培養，將在教學中營造出教、學互動的氛圍，調動學生積極主動探索精神，使整個學習過程從被動獲取知識轉變為對知識的探求。

(一)在教學內容上除了一般性常規教學外，應增加循證醫學知識

主要包括循證醫學概論、文獻嚴格評價、證據檢索、臨床問題構建、臨床決策、系統評價、臨床流行病學原則、循證醫學中的生物統計學原理、臨床研究設計和研究技能改進、臨床指南評價等。讓醫學研究生比較系統地掌握循證醫學的基本理論、基本技能、思維方法。在教學活動中引導學生對前人的實踐經驗要有兩重性認識:即要重視經驗的指導意義，又要學會用批判的眼光對它進行去偽存真的分析，不為它所左右，避免形而上學的機械思維造成的思想僵化，增加挑戰權威的創新精神。要強化現代信息學的學習，學會網絡搜索等電子計算機技術以及重要統計軟件的應用。唯有如此，在他們進入臨床學習后，才能結合自己的臨床實踐將現有的最佳研究證據應用于診療決策。這對于培養創新型、研究型醫學人才，適應醫學模式的轉變具有重要的實踐價值。

(二)創新教學方法，在臨床實踐中提高醫學研究生的專業技能和決策能力

循證醫學倡導以問題為導向的教學模式，即借助“真實生活”問題，培養學生主動獲取知識、發現問題、分析問題以及積極思維能力的創新型教學。循證醫學的實踐和學習必須是從病人開始，至病人結束。患者在臨床上出現的問題往往是我們尋求知識的起點，而如何找準“患者存在的、而醫務人員必須回答的臨床問題”則是實踐循證醫學關鍵的第一步。在臨床實踐中，醫學研究生面對每天接診的患者既要努力做到精心溝通、善于觀察、勤于思考、科學決策、辨證施治，又要善于發現問題和提出問題。應在導師的指導下在診斷、治療、預防、預后、病因各方面的臨床情況轉換為一個可以回答問題的形式。只有提出了問題，才有可能“帶著問題”去尋找證據，再根據可信度最強的證據結合自己的臨床經驗和病人意愿最后解決臨床問題，使患者受益。可以從典型的較簡單病例開始，逐漸深入。例如在內科實習時，可能會遇到這樣的情況，男性糖尿病患者，48歲，1年糖尿病病史，1年高血壓病史。已合并尿蛋白增多，無其他并發癥及合并病，但血糖和血壓控制不理想。提出問題:“對于這樣的患者，為控制蛋白尿的進展他的血糖和血壓控制目標怎樣來制定”。第二步是發現證據。根據所提問題收集相關資料，可以采用各種手段，例如上網查詢、訪問Co-chrane協作網、圖書館資源檢索、專家通信等，尋找可以回答上述問題的最佳證據。對已獲得的有用證據要依據循證醫學的“金標準”評價證據的正確性和臨床實用性。導師應該積極鼓勵研究生大膽思考、敢于提出個人見解，鼓勵研究生和導師之間、研究生之間進行交流和討論，形成“百家爭鳴”的學術氛圍。可以開展以討論小組的形式組織教學，要合理利用臨床設施和相應的環境，充分發揮學生的主體作用和教師的主導作用，實現師生互動。導師的任務主要是組織、協調、評價學習小組的學習，回答學生的問題，引導學生積極思維，保證小組討論不偏離問題的正確方向，促進教學目標的實現。這樣，既激發了學生追求知識的興趣，又拓寬了學生的視野;既提高了專業技能，又培養了他們的團隊協作精神。如上例，以“高血壓”、“尿蛋白”、“糖尿病病”、“隨機對照試驗”組合檢索策略進行檢索，共收索到文獻208篇。第三步，使用證據。將最佳證據應用于臨床做出醫療決策時，要努力做到“三個正確”，即使用證據時應在正確的時間、正確的地點，用正確的方法。最佳證據的使用一方面要結合導師或專家的臨床經驗以及醫學研究生本人積累的成熟經驗，做到實事求是，因人而異;另一方面要多站在患者的角度考慮問題，要充分與患者交流，不但要考慮病情的需要，而且要考慮病人的經濟情況和將來的生活質量，根據患者的意愿和要求，應該選擇對病人利大于弊的治療手段，盡量從效果和經濟學角度決定采取哪一種最適合的治療方案，防止過度治療，做到合情合理。在證據的選擇上推薦選取證據等級高的，該案例中，我們發現UKPDS報告最有價值。將其證據應用于該患者:血壓控制在130/80mmHg、糖化血紅蛋白控制在6．5%以下最能延緩尿蛋白的進展。

二、在課題研究中，培養醫學研究生的科研創新能力

循證醫學為知識創新提供信息及研究方法，是知識創新的基礎;而知識創新的成果又為循證醫學的發展提供源泉，得出的新結論又為循證醫學提供新的證據。應用循證醫學研究方法指導醫學研究生科研實踐，能夠充分利用循證醫學信息資源，及時把握本課題研究領域的最新動態，拓寬視野，找準方向，使所研究的問題更具有前瞻性，從而不斷調動個體的創新意識。隨著科學技術的發展，臨床醫學與日益完善并走向實用化的信息學、計算機技術交叉融合。臨床醫生可通過各種電子方式獲取、傳播和使用證據，為更好的開展循證醫學提供了可能，也為醫學研究生進行醫學研究提供了可借鑒的科學方法。循證醫學鼓勵學生創新，任何新觀點、新方法、新技術都可以提出來。但是循證醫學也要求這些創新必須要有證據的支持，避免了科研過程中盲目自信、不講事實或妄加推斷。培養了研究生嚴謹求實的科研作風。研究生在科研階段面臨三大問題:科研選題、方案設計及科研實踐。臨床中的科研選題來源廣泛，通過循證醫學去偽存真。閱讀相關文獻，進行“科技查新”，了解當前某學科研究進展的情況，熟悉和知曉研究課題的背景知識，并可借鑒其論文選題的思路產生靈感，從而提煉出自己所需的選題，并選擇具有一定挑戰性和創新性的課題。醫學研究生要在導師的精心指導下，在研究設計上盡量采取證據級別高的隨機對照試驗或前瞻性的研究，評價指標應重視病人的預后及遠期療效。在對科研觀測指標的設定上應按照循證醫學要求做科學的整理及流行病學分析，以提高論文的質量和可靠性。系統評價是循證醫學證據的可靠來源，研究生在科研課題階段，可以選取當前的臨床熱點問題有目的有計劃地進行文獻資料的系統評價和Meta分析，進而指導臨床科研。

三、堅持“以病人為中心”培養醫學研究生的醫學人文素質

循證醫學是以病人為中心的現代醫學，認為患者是診療的對象，同時也是診療方案的制定者，強調任何治療決策，都必須尊重患者的個人意愿。對于疾病來說，患者的感受比任何人都深切，并且患者的價值取向和意愿左右著他對疾病的態度。從與患者的交流和溝通中可以獲得大量有價值的診療信息，將對診療過程乃至疾病的發展走向產生重要的影響。因此努力學會與患者進行有效的溝通，構建和諧的醫患關系，既是整個醫療過程中的重要環節，也是培養醫學研究生人文素質的重要實踐過程。

(一)堅持“以人為本”的服務理念，樹立人文關愛精神，關愛患者、關愛生命

醫學研究生要努力學習和掌握人文科學及社會、心理學知識，增強與患者進行思想交流的能力。在日常工作中，要視患者為親人，及時發現并幫助解決患者在心理上存在的問題。

(二)努力掌握與患者溝通的語言藝術、交流的技巧

西方一名醫生特魯多1915年墓碑上的一句名言“醫療有時是治愈，經常是幫助，卻總是撫慰”。患者來到醫院求醫問診，其身心正處于相對敏感及脆弱時期，特別是重病或久病患者，往往懷著一顆迷惘求助的心態，不僅僅想緩解身體上的病痛，還希望在心理上能得到醫生的關心和撫慰。醫學研究生對待病人要從問診體檢開始，到疾病確診、選擇治療方案、實施治療等每個環節，都要主動與患者溝通，詳細了解病情，認真分析病因，實際體察患者的心理變化，為患者分憂解難。

(三)樹立對患者的高度責任心

充分尊重患者的知情同意權、隱私權、享有的治療護理權，維護患者的利益，把關愛之情體現在具體行動中。

四、結束語

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1精準醫學現狀

2015年1月20日，美國總統奧巴馬在國情咨文演講提出“精準醫學計劃”，并于當月30日宣布啟動該計劃。我國政府也啟動了相關的規劃部署，如：科技部組織成立了國家精準醫療戰略專家委員會，決定在2030年之前投資600億元人民幣用于此項研究；國家衛計委和科技部又組織召開了精準醫學專家研討會，研討精準醫學研究計劃的實施原則、目標及重點內容。目前，精準醫學的實施和應用主要集中在惡性腫瘤領域，且已取得了突破性進展，尤其在肺癌、乳腺癌等方面，呈現出良好的發展勢頭。但精準醫學的癌癥研究也有很多阻力，如難以解釋的耐藥性、腫瘤組織的時空異質性、療效評估體系的不完善以及腫瘤復發因素的復雜性等[4]，在其他領域的應用更有待于進一步探索。調查顯示，目前國內臨床醫生對精準醫學理念普遍缺乏深刻了解[4]，醫學教育中加強精準醫學理念的傳播成為時代提出的新要求。基于現行醫學本科及研究生教學體系中尚未涉及精準醫學的專門課程，理論教學中，授課老師應結合本專業課程，積極傳播精準醫學理念；臨床實踐教學中，適時實施個體化診療方案，促進精準診療技術的推廣和應用。

2醫學教育措施

2.1改革教育格局，優化教育體系

在傳統醫療體系中，對疾病的診療過程主要依靠臨床癥狀、體格檢查、影像學及相關實驗室檢查等內容，由此導致我國臨床醫學教學體系側重于解剖、生理、生化、病理及藥理等基礎醫學與內科、外科、婦產科及兒科等臨床醫學的培養。精準醫學本質是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術結合患者生活環境和臨床大數據實現精準的診斷與治療，制定具有個性化的疾病預防和治療方案。因此，精準醫療體系在傳統醫療的基礎上還涉及如何采用測序、熒光定量PCR、熒光原位雜交（FISH）等技術分析疾病發生的分子生物學本質；如何根據疾病的分子分型針對性地選擇靶向藥物；如何利用多維數據去揭示疾病的病理生理狀態。顯然，傳統的教育體系已不適應精準醫學的發展需求。在精準醫學體系下，醫學生培養內容除了涉及基礎醫學與臨床醫學外，還應加強對化學、生物學、遺傳學、信息學、分子生物學及計算機技術等交叉領域的培養，建立適合精準醫學人才培養的教育體系。

2.2加強學科交叉，培養團隊精神

目前占主導地位的醫學模式是循證醫學，循證醫學是遵循科學證據的臨床醫學。精準醫學依然是遵循科學證據的臨床醫學，而且其對科學證據的要求更全面、更深入，因此，可以說精準醫學是循證醫學的升華。但精準醫學關注的不再是疾病本身，而是患者本人，其核心理念是“個體化”，即通過對患者進行全面、深入的分析和綜合判斷，盡可能認識和把握疾病的分子生物學本質，定制出針對患者個體的一套診療方案[5]。基于疾病的復雜性和各個學科的專業局限性，單獨一個學科很難全面、深入地認識和把握疾病復雜的病理現象，這就要求不同學科之間加強合作，建立多學科聯合診療模式。未來醫學將更加重視“環境—社會—心理—工程—生物”醫學模式，因此，精準醫學的突破性進展不單單依靠醫學內部多學科的交叉，亦有賴于醫學與生物學、工學等學科的結合。基于這種背景下，我們的醫學教育必須讓每位醫學生、醫務人員認識到精準醫學是一個多學科交融的新興醫學發展領域，提倡團隊作戰精神，培養與其他學科的合作意識，這樣才能有效打破技術壁壘，融合多元數據，達到資源共享的目的。

2.3加強科研意識和創新思維培養

精準醫學的研究內容主要有：①疾病防控體系研發：積極開發前瞻性的、探索性的疾病預防體系，建立個體化疾病預防模式，以期達到治病于未病、防病于未然的目標。②分子診斷體系的完善：分子診斷是精準醫學的重要基石，其研究內容涉及基因組、表觀遺傳組、轉錄組、蛋白質組和代謝組等多個層面，研究目標旨在發現在臨床診療過程能發揮指導和參考作用的生物標志物，如：一些與疾病關聯性、特異性強的標志物，可以用于疾病的篩查、早期診斷及復發監控；一些與藥物療效密相關的標志物，可以作為指導個體化用藥的參考和依據；一些反映疾病預后的標志物，可用于疾病預后和轉歸的預測。③分子影像學技術研究：包括研發分子標志物為指導的MRI、CT、超聲等多模態圖像融合技術，以實現微創或無創的精準診斷。④臨床精準醫療研究：精準醫療的核心即治療方案的“個體化”，以患者分子診斷結果、個人全面信息、影像學以及大數據的分析結果為依據，選擇個體化的治療方案，通過開展回顧性及前瞻性的臨床研究，全面評估精準治療方案的療效、優勢和不足，作為開展精準治療的循證醫學依據[6]。精準醫學的發展離不開人類基因組測序技術的革新，生物信息學及大數據分析技術的進步；亦有賴于生物芯片技術、蛋白質組學技術、代謝組學技術、分子影像、微創等生物醫療技術的發展。因此，對我國醫療技術的創新提出了更高的要求。因此，醫學教育中除了讓廣大醫學生及醫務工作者意識到精準醫學的戰略地位外，更要讓他們充分意識到精準醫學目前正處于發展階段，整個精準診療體系的各個環節尚有待于進一步發展和完善，充分調動廣大醫學生及臨床醫務工作者的創新意識和研究熱情，積極營造濃厚的科研氛圍。同時各大醫學院校、醫療機構出臺相關支持政策，并加大精準醫學研究平臺建設，為精準醫學的發展提供可靠的支撐。

3結語

精準醫學將改變人們對疾病的認知水平，并使疾病的分類、診斷、治療及后續健康管理等各個環節的指南和規范發生革命性的變化，這對我國醫學人才的培養和梯隊建設，科研環境的支撐都提出了新要求。醫學教育應順應時代的發展需求，加強精準醫學理念傳輸，優化醫學教育體系，加強學科交叉培養，灌輸團隊精神，激發科研和創新意識，深化精準醫學人才的培育，以期促進我國精準醫學的健康發展。

參考文獻

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[5]李雷，郎景和.精準醫學[J].國際婦產科學雜志，2016,43(4):365~376.

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一般而言，醫院的日常管理主要包括兩個方面的內容，一個是各項硬件設施的建設，另一個便是軟件服務質量的建設。具體來說，循證醫院管理的具體實現途徑主要包括以下幾個方面：

1.1循證醫院管理相關人員的綜合能力建設

在循證醫院管理中，其主要力量便是管理者，且相關管理人員必須具備扎實的專業知識，必須有著較好的業務能力，以確保決策的科學性和可行性。此外，相關管理人員也必須有終身學習的意識，要注意加強自身修養，不斷地提升自身的綜合素質。在發展過程中，醫院也必須具備單位文化，不斷地增強相關管理人員的責任感。為此，需要設置專門性機構，用以全面地負責日常管理工作，同時也要全面地實行責任制，不斷地完善考核制度，此外，也要加強行業內外交流，以全面地掌握循證醫院管理的相關最新的動態。

1.2循證醫院管理的相關制度建設

在循證醫院管理中，制度建設指的是各種處理程序，也包括各種處理章程，主要涉及行政管理和醫學研究這兩個方面。完善的管理制度對于及時地發現和處理問題有著十分重要的意義。

1.3相關指標體系的建設

在循證醫院管理中，相關的管理人員要注意構建多種評估標準，并配備以相應的指標體系，要全面地追蹤決策的落實情況，做好評估工作，以及時地修正問題，不斷地提高決策水平。

1.4循證醫院管理的具體信息化建設

一般而言，循證醫院管理的證據來源主要包括：首先是衛生管理部門制定的法律、政策等；其次是相關的科研機構的理論研究成果；再次是國際醫療衛生部門設計的新模型；最后是各個醫院相關管理人員所總結的經驗。在互聯網時代，上述證據均能夠以信息化的形式呈現在管理人員面前，能夠在實際決策中提供重要的支撐作用。

1.5醫患關系的建設

為了顯著地提高醫療服務質量，就要努力地構建和諧的醫患關系。這就要求醫師、護理人員和患者之間要注意密切配合，要互相尊重，以形成和諧的醫患、護患關系。

2循證醫院管理的相關影響因素分析

循證醫院管理的證據頗具新穎性，且往往是借助于互聯網手段進行證據的廣泛搜集，因此更具系統性。此外，循證醫院管理的中心和終點始終是廣大患者，其堅持的指導思想始終是以人為本，并始終追求良好的醫患關系。但是在循證醫院管理的具體實現過程中，往往會受到多種因素的影響，具體包括：

2.1決策環境的競爭性和復雜性

一般而言，管理者的決策主要是包括決策的提出、決策的討論以及決策的確定等環節，因此，在這一動態過程中，很多因素都會影響到決策的結果。在各個醫院的管理層中，不同專業背景的管理人員的觀點也不盡相同，此外，在實際決策的過程中，相關的管理者在決策時必須全面地考慮各種潛在的影響因素，常見的包括醫院長遠利益、同行業之間的競爭以及衛生部門的相關規定等因素。

2.2制度的滯后性

如前文所述，以人為本是循證醫院管理的重要指導原則，其最終目的在于實現醫患雙贏，也即既保證患者的生命安全與健康，也要兼顧醫院自身的經濟和社會效益。這就要求我們在循證醫院管理中必須堅持決策的科學性，要始終堅持為患者提供舒適的醫療衛生服務，以最大限度地提高患者的滿意度。在醫院的長期發展過程中，相關衛生部門所制定的法律、法規是制定各項決策所必須考慮的重要問題，但與此同時我們發現，一些政策法規往往缺乏實質性的內容，所以難以用于解決實際問題，因此要繼續推進醫療改革，特別是要注重對相關制度進行完善，增強其實用性。

2.3證據的可及性

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循證醫學是以問題為基礎的醫學教育模式，與傳統醫學教育模式相比，循證醫學更注重創新能力及終生自我學習能力培養，以解決臨床實際問題為出發點，提出了一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及應用結果，從而指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。作為循證醫學的一個重要分支，循證口腔正畸學旨在將循證醫學的原理和方法應用于口腔正畸學領域，指導口腔正畸醫師臨床實踐,既強調臨床經驗,又強調采用最佳研究依據，只有將經驗與證據完美結合，才能不斷為錯畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長發育期骨性II類錯合的治療是選擇生長改良、固定矯治還是成年后手術治療?正畸治療與顳下頜關節病、牙周病的關系如何？這些是正畸醫生每天要面對的臨床問題。治療計劃的選擇一方面依賴于對患者臨床資料的分析，如模型和頭影測量分析等；另一方面要結合患者的主觀意愿和醫師的臨床經驗。但這些因素都可能會產生一定的偏差，缺乏科學驗證。只有在可行條件下進行隨機臨床對照實驗,進而做出系統評價，這樣得出的結論、制訂的矯治計劃才是相對較科學、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價值的證據、判斷證據的真實性和質量并據此來為患者制定適宜的治療方案,是口腔正畸專業學位研究生獨立思考及創新思維能力培養的必經之路,而循證口腔正畸學為我們提供了一種全新的臨床教學理念,能夠有效指導學生解決臨床問題,以提供高質量的醫療服務。

2口腔正畸專業學位研究生培養特點

口腔正畸學是研究錯畸形的病因機制、診斷分析及預防治療的一門口腔醫學臨床學科，是近30年來口腔醫學最具活力的學科之一，具有相對獨立性和特殊性。在口腔醫學本科學習階段，口腔正畸學課程學時少、教學內容主要是具體治療技術的理論和應用，實驗教學與理論及臨床聯系較少，一般不安排臨床實習。所以對于本科學生來講，掌握正畸學錯畸形病例的治療并能獨立開展常規臨床工作的可能性不大，需要畢業后通過進修或研究生教育來進一步進行口腔正畸專科學習，其中主要是通過研究生教育進行口腔正畸臨床和基礎研究能力培養。2009年，為改變以理論知識為基礎的傳統研究生培養模式，國家對碩士研究生招生結構進行了調整，提高了專業學位碩士研究生招生比例，其目的是培養更多高層次應用型人才，以適應社會需要。口腔正畸學是一門實踐性很強的學科，對臨床能力要求高。口腔正畸專業學位研究生的培養目標是培養具有臨床實際工作能力、創新思維能力及分析解決問題能力的口腔正畸學專門人才。在此背景下，采取新學習方式，引入循證醫學教育模式，才能培養出合格的口腔正畸專業學位研究生，不斷促進口腔正畸臨床專業人才的可持續發展。

3新學習方式下循證口腔正畸學教育模式

新學習方式強調自主學習、合作學習與探究學習，自主學習是基礎，而真正的合作學習和探究學習也一定是自主學習。循證醫學的思維方式可以概括為：

（1）針對患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關疾病的診斷、治療、預后等多方面需要解決的問題；

（2）按照解決問題需要檢索現有的相關證據；

（3）根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值；

（4）運用研究證據并結合臨床專業知識及患者的選擇指導醫療決策；

（5）對以上措施進行綜合評價。循證醫學思維方式可以充分調動學生的積極性和主動性，讓學生真正成為學習的主體、主角和主人，從被動接受中脫離出來，主動并邏輯性地思考問題。對于口腔正畸專業學位研究生來講，在新學習方式下,循證口腔正畸學教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問題

導師根據臨床病例提出明確的問題，比如,功能性矯治是否會造成顳下頜關節的損害，引發顳下頜關節紊亂？就循證實踐過程而言,提出正確的問題可能是最困難的。一個好的問題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對照，我們與哪種對照相比較評價所實施的干預的療效；O（Outcome）是指結果選擇，我們采用哪些臨床或者實驗室指標來評價干預的療效。通過PI-CO原則提出的問題非常明確，有利于我們在特定的范圍內搜索所有的臨床實驗，進而得出針對特定問題的答案，應用于特定條件的患者。

3.2檢索相關證據

指導研究生系統檢索有關文獻。“FunctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數據庫以及中文全文數據庫進行檢索，并建立相應教學資源網站。

3.3對證據進行評價

指導學生對所得文獻資料的真實性、可靠性及實用性進行評價。通常，根據RCT原則設計的臨床研究，質量高且可靠。比如，針對“功能矯治是否是引起TMD的危險因素”這一主題，通過回顧有關文獻，對其進行臨床證據水平分級，并做系統評價，從中汲取有用的信息和資料，通過分析不同TMD診斷標準的優缺點以及功能性矯治器對TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會成為TMD的危險因素。

3.4制定矯治策略

指導學生重新整合所獲取的信息，評估當前狀況，針對要解決的問題提出相應對策，最終形成有價值的書面總結，可以是關于某一專題的綜述。

3.5指導臨床實踐

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20世紀中期，以英美等國為代表的西方國家受到新的犯罪不斷出現與傳統監禁、緩刑、假釋等矯正手段對減少再犯無能為力局面的雙重夾擊，興起于20世紀90年代的循證實踐為傳統矯正注入了新的力量。循證矯正在西方發達國家司法實踐中取得了良好的效果，無論是在觀念上還是在制度上都是對傳統矯正制度的重大突破。我國目前正處于社會發展與轉型期，降低重新犯罪率，維護社會和諧和監管安全，促使監獄工作由傳統經驗改造型向現代科學矯正型轉變。正是在這樣的背景下，司法部成立了由張書軍副部長牽頭的循證矯正課題組對國外循證矯正工作進行系統研究。雖然循證矯正在國外已有30多年的歷史，但由于剛剛流入國內，受到研究和實踐所限，要有效將循證矯正推行實施，建立符合我國罪犯改造實際情況的實施模式十分關鍵。本人試就學習參觀考察我省未管所、連云港監獄等二個省局循證矯正工作試點單位現開展的做法并結合自己浮淺的學習心得，就循證矯正實施路徑作一粗略探析。

一、方案設計

循證矯正，本意是“基于證據的矯正”，其理念始于20世紀末發展起來的循證醫學，核心是遵循研究證據進行矯正實踐。從字面上來理解，證，即證據。但循證矯正中所講之證又非簡單的證據，更不同于日常所說的證據。循證所講的證據不僅是要證明，又要成為參照依據。如在醫學活動中，研究人員通過控制隨機實驗獲得關于某種疾病治療的可靠對比信息，它被用作后來者治療相關病癥的一個參照或者被當做治療的范式。同樣在罪犯矯正中，研究者通過選擇樣本獲得某類罪犯矯正的有效證據，并被用作實踐者矯正同類別罪犯的參照或者范式。循，是遵循、根據的意思，在循證矯正中應還有循環之意。張蘇軍副部長在宜興舉辦的“循證矯正方法與我國罪犯矯正工作研討班”報告中曾指出循證矯正中循環特征。因此，循證矯正是在建立證據的基礎上，通過分析罪犯進行歸類，依據之前的證據對相同問題的罪犯進行有效的矯正。筆者認為循證矯正可以理解為在個案基礎上的分類（項目）矯正，并循環反復不斷充實完善有利于矯正新的證據。

首先，證據建立是循證的基礎。證據從何而來？我個人認為取得證據的途徑有三種：一種是套用別人的研究成果，目前我國只是在編譯國外的有關文獻資料，更何況國外的這套矯正方法因受多種因素影響，如直接套用，恐引起“水土不服”，其效度不高可想而知；第二就是搜集參考國內外的已發表的文獻資料并結合自己經驗加以矯正；第三就是自創性的。本人認為目前最主要的是后二種途徑最為現實和管用。證據收集可由各監區通過量表測試、信息采集、認識罪犯的家庭、婚姻及所處環境狀況，了解并掌握罪犯的學習、成長及犯罪史，探知罪犯的心理、生理及人格特點，通過綜合評定，分析引起罪犯犯罪的原因、心理、認知和不良行為方面存在的傾向性問題，參考國內外有關方面的矯正文獻資料，結合矯正實踐者的工作經驗和矯正者個體需求，進而建立不同罪犯矯正的方案，此方案不是正式矯正方案，只是初方案或是草案，需提交監獄，由監獄整合全監獄矯正資源，組織監獄級矯正專家集體會診討論，最終形成最佳證據和方案。即對具有代表性的罪犯個案進行搜集，歸納其共性化的特征、規律和矯正方法和措施，形成最佳“犯因數據庫”及針對此問題的矯正范本。

其次，分類矯正是循證的關鍵。個別化是現代矯正的顯著標志，循證矯正依據證據為不同類型罪犯進行矯正，是個別化的一種形式和發展。在科學認識罪犯的基礎上，根據危險性程度和犯因性問題對罪犯進行分類，依據不同分類搜索適合其矯正的最佳證據，并根據個體需求制定矯正方案進行矯正。循證矯正是一種分類矯正，就是在個別化基礎上的類別（項目）矯正，即通過工具評估對罪犯進行科學分類，在此基礎上從 “犯因數據庫”搜索矯正范本為指導，結合罪犯個體需求進行有效矯正，可以說是提高罪犯矯正績效的基本途徑。

二、樣本選擇

循證矯正關鍵是循何證，證據的收集和建立是循證矯正工作開展的依據和基礎。證，即證據。但循證矯正中所講之證又非簡單的證據，更不同于日常所說的證據。循證所講的證據不僅是要證明，又要成為參照依據。如在醫學活動中，研究人員通過控制隨機實驗獲得關于某種疾病治療的可靠對比信息，它被用作后來者治療相關病癥的一個參照或者被當做治療的范式。同樣在罪犯矯正中，研究者通過選擇樣本獲得某類罪犯矯正的有效證據，并被用作實踐者矯正同類別罪犯的參照或者范式。

在循證矯正中證的建立關鍵是樣本的選擇。我們知道監獄管理者有兩個主要目標：一是確保監內安全運行，二是為罪犯安全回歸做準備。因此，樣本選擇應圍繞這兩個目標，一是服務監管安全，二是降低重新犯罪率。對于監管安全，在監獄內大家都十分關注有脫逃、行兇、自殺以及對抗管教等現實危險的罪犯，但還有一部分因為存在一定心理問題或由于危機事件而存在潛在危險的罪犯更應受到關注。近幾年來全省乃至全國監獄很多問題都發生在一部分我們平時不太關注的罪犯身上。所以在這一部分樣本選擇上，除了頑固犯、危險犯等現實表現差的罪犯，我們更要選擇有心理問題或因出現危機而存在潛在風險的罪犯，切實有效保證監獄的安全穩定。參觀考察的試點單位中有的是根據刑法分則中對犯罪進行分類即以犯罪侵犯同類客體為類以依據從中取得四種類型，每個類型再選擇12人進行個別化矯正；另一監獄根據該監獄盜竊犯占押犯總數比重大而且二次（含）以上犯罪比例高的實情進行類別矯正的，同時又根據刑期6年以下和以上再進行細分。筆者認為這二試點單位選取的樣本既符合循證矯正工作的要求，又結合了本單位實際，立足點高，不僅是為了完成省局循證矯正工作的試點任務，更重要是為矯正好本監獄重點危險人頭，為維護監內安全、降低重新犯罪率服務。

為降低重新犯罪率的目的選擇樣本，我們可以犯因性問題為著腳點。犯因性問題是具有犯罪原因性質的各種因素，只有科學認識罪犯發生犯罪的各種犯因性問題及犯因性問題產生、變化的各種條件的基礎上，才能建立有效證據，并通過全社會對這些犯因性問題及犯因性問題產生、變化的條件進行綜合治理，由此達到預防犯罪之目的。犯因性問題主要有生物生理維度的犯因性問題，心理維度的犯因性問題以及社會維度的犯因性問題等。當然，犯因性問題是復雜和多樣的，即使其不因同樣的犯因性問題犯罪，卻會因服刑而產生新的其他犯因性問題而犯罪，或是回歸社會后受到多方面環境變化影響而犯罪，所以在樣本選擇上要充分考慮到這些因素。

三、工具（平臺）建立

如何對罪犯進行循證，首先是要有一套工具和方法。循證需要在新犯入監后，通過面談、函調了解其基本信息，并建立工具進行測量和評估，并以此為基礎綜合分析危險程度和犯因性問題，進而遵循同類別樣本和數據進行

矯正。可見要能分析危險程度和犯因性問題除了實踐經驗外，更需要依據科學的工具。近十幾年我國的罪犯心理矯治、危險性評估和罪犯改造質量評估取得了較大進展，司法部和一些省份研制了一些測量和評估工具，但從實際操作來看，由于受樣本量的限制，測量的效度還有待提高。在開展循證矯正的要求下，司法部應調集全國精干力量，借鑒西方國家的評估工具并做本土化修訂，制定適合我國罪犯實際情況，具有統一標準的測量和評估工具。

樣本選擇和建立后，數據將十分龐雜，而要將這些數據理清，并進行綜合分析，實現數據與研究者和管理者的互動，必須借助于信息化平臺，達到三方面的要求：一是實時信息上傳，實踐者要將罪犯的最新動態和個案情況及時上傳，以便研究者能準確地找出個體案例的個性特征和共性規律，制定最佳的矯正方案，并形成標準或指南，形成數據庫；二是準確的信息查找，實踐者能夠方便、快捷、準確地檢索出所需要的研究信息；三是高效的力量聯動，各方矯正力量能夠及時的聯動互補，綜合運用，相互實時支撐，形成矯正的立體信息網絡。?可見，循證矯正模式是對信息化水平高度依賴的模式，其構建需要推進監獄信息化水平不斷提升。筆者認為僅依靠一個監獄建立的平臺絕對不可取的，因為不光是人力、物力、財力受到限制，更重要的矯正的信息庫的信息量有限，矯正實踐者在搜索某一類型罪犯矯正證據時受到信息量不足影響，甚至可能無法搜索到需解決方案的證據，同時因信息量不多，其效度也大大受到影響。個人認為至少應以省局牽頭，最好司法部牽頭，舉全省（國）之力、集全省（國）之智，建立全省（國）信息資源共享的信息平臺，這樣，不光是信息量得到滿足，而且其效度大大提高，更有利于全省（國）矯正實踐者在信息平臺上互動交流，促進矯正實踐者的實際“作戰”能力。

四、分類矯正

從循證矯正的方法步驟來看，需要對同一問題的罪犯遵循有效的證據進行矯正，那么罪犯分類就顯得至關重要。值得一提的是，這里所講的分類是基于矯正目對罪犯的分類，不同于對罪犯的分類管理。罪犯的犯罪原因、生活經歷、社會背景、罪刑性質、主管惡性程度以及個人的性格、氣質和能力、年齡、性別都存在差別，這些決定了罪犯的矯正需要和要求是不同的。由于這些差異，需要我們根據不同罪犯采取不同手段、措施和方法，區別對待、因人施教，這也切合循證矯正的內涵。

在我國雖然罪犯分類從上世紀八十年代開始推行“三分”（分管、分押、分教），但之后沒有進行深入推進，很多工作已流于形式。循證矯正的有效性需要分類的科學性作為支撐，這需要我們下一步切實做好罪犯分類，為循證矯正奠定基礎。具體實踐中可以按照罪犯的危險程度、矯正的難易程度以及犯因性問題的種類進行分類。具體實踐中可以通過工具測評危險程度和矯正的難易程度，通過結構性面談，了解、掌握罪犯的背景信息，包括罪犯生理因素、社會因素（成長史、教育史、生活史、犯罪史等）和心理因素，綜合分析與犯罪行為有直接關聯的問題，包括犯罪人格、態度和行為、家庭功能缺失、社會技能和就業技能缺乏、犯罪同伙、社會交往、工作與教育、休閑與娛樂、物品濫用等。在此基礎上進行分類，依據建立的證據進行矯正。

分類矯正是動態的，不是一成不變的，罪犯在服刑期間因環境影響或因其它原因引發新的問題，需要不斷調整矯正需要；同時不同服刑階段矯正要求也不同，需要依據罪犯在不同服刑階段的矯正需要再次或反復分類，從動態上把握罪犯矯正變化的軌跡，提高矯正的針對性和效率。

六、保障支撐

我國傳統的矯正是以監獄為中心的，傳統監禁矯正偏重于報應，以社會安全為重心，很少從犯罪人的角度考慮矯正的需要，刑滿釋放則意味著矯正的結束，沒有將善后服務納入矯正范圍。所以很多罪犯出獄后由于缺少后續矯正服務，導致重新犯罪的發生，當然這也是由于我國以前沒有這樣的社會條件。隨著社會的進步和發展，我國十分重視監獄工作，并提出“首要標準”，將重新犯罪率的高低作為衡量監獄工作的標準。同時，我國已開展社區矯正工作，將矯正工作延伸到社會，并不局限在監獄里，使得循證矯正具備了社會環境的支持。但是，目前的社區矯正和監獄矯正之間的聯系還不緊密，需要國家相關部門建立一種良好運行溝通機制，使得矯正不再局限于監獄或是社區任務的簡單完成，而要在罪犯刑滿釋放后持續獲得社會的支持和服務，以達到善后和預防犯罪的矯正目的。

我國監獄發展由于歷史原因，還承擔著企業的功能，進入新世紀以來，我國推行了以“全額保障、規范運行、監企分開、收支分開”為主要內容的監獄體制改革，使監獄的職能和本質得以根本性的回歸。同時，由于觀念和現實條件的約束，我國監獄強調對罪犯的懲罰和控制，矯正的觀念與矯正的手段不足。長期以來，我們強調把罪犯看住，管好，但對于改造罪犯甚至矯正罪犯就相對不足。近些年來，我國的監獄機構轉變觀念，十分重視罪犯改造，并將其作為一門科學，在理論和操作層面都取得了長足的進步，為循證矯正奠定了良好的基礎。但我們也要看到由于監管安全的壓力，監獄管理模式仍然處于“安全模式”，下一步要向“質量模式”轉變，同時還要協調好監獄內部各項任務之間關系，保證充足的矯正時間。

篇10

中英合作項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”(簡稱GTF項目)是英國海外發展署面向全世界多領域、且要求由非政府組織和大學機構共同參與的一項改善民生項目,于2008年8月立項,首先在浙江省正式啟動。項目牽頭機構為倫敦大學學院國際衛生與發展中心,項目成員單位為浙江省醫學會、浙江省農村衛生協會、浙江省性病/艾滋病防治協會、浙江省殘疾人聯合會、浙江省婦女聯合會、浙江師范大學。項目的總目標是提高試點省區衛生行政部門的公信力,在衛生系統建立實施高效管理與提高透明度的原則與實踐,并將這種模式所取得的成果經驗為國內其他地區提供借鑒,其中建立社區衛生委員會、實施循證醫學、媒體運作信息公開和建立母嬰健康俱樂部是該項目的4個主要內容。項目啟動2年多來,先后在浙江省9個縣(市)區的農村地區進行了實施,取得了一定成效。

1項目的重點內容實施情況

1.1社區衛生委員會的建立與運作

1.1.1社區衛生委員會的職責根據中英合作GTF項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”的目標及要求,浙江省9個項目縣(市、區)90個項目鄉鎮均建立了社區衛生委員會(CHCs)并運行。社區衛生委員會成員由下而上產生,由醫療機構代表(衛生院醫務人員)、殘聯代表、婦聯代表、公共衛生聯絡員、居民代表、企業代表等人員組成,能充分代表各個利益群體。社區衛生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進群眾參與衛生決策[1]。

1.1.2社區衛生委員會的功能社區衛生委員會根據項目設計主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對基層醫療服務方面的意見和建議,并集中上傳到相關衛生醫療部門,同時將上級部門的處理結果反饋給委員會成員和社區居民,形成社區居民與衛生部門以及其它政府部門之間的溝通渠道、互動平臺;第二是監督職能,作為由社區居民代表和非醫療業內機構代表為主體組成的第三方評估機構,參與基層醫療衛生工作的監督和評估,有助于健全基層醫療衛生機構績效考核評估體制。

1.1.3社區衛生委員會的運作流程社區衛生委員會實際運作流程如下:首先,由社區衛生委員會成員依據各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點征詢和網絡傳遞等4種渠道收集社區居民關于社區公共衛生服務和基本醫療保健的意見或建議。其次,社區衛生委員會每月召開1次例會,就收集的意見和建議進行討論交流。第三,例會后匯總成員提出的問題及意見,分內容、層次遞交到衛生及相關部門。最后,將鄉鎮(街道)自行解決和上級部門的處理結果及時反饋給社區居民,對于目前受客觀原因暫時無法解決的問題,由社區衛生委員會成員向社區居民耐心做好解釋工作。

1.2循證醫學的實踐

1.2.1循證醫學實踐的意義根據項目目標及要求,各項目縣(市、區)引入循證醫學(EBM)理念,參照英國NICE臨床指南,結合國內臨床醫療實踐,編撰高血壓、小兒發熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個病種的臨床診療指南,在試點縣進行推廣應用,這是規范醫療行為、有效控制醫療費用、提高服務質量的重要舉措,也是國家醫改的重要內容之一。項目為在中國基層衛生機構中開展循證醫學應用進行了有益嘗試,有重要的示范意義。

1.2.2循證醫學實踐的實施方法第一,完成循證醫學實踐培訓教材的編寫。通過了解項目縣(市、區)基層醫療衛生機構和醫務人員的實際需求,結合循證醫學實踐的新進展,編寫了《循證醫學臨床實踐培訓教材》、《社區循證醫學病種管理實施培訓教材》等教材。第二,開展不同層次循證醫學實踐的培訓,培養了相關師資及醫務人員。第三,選定開展循證醫學實踐的試點病種,基層醫療衛生機構開始探索循證醫學實踐。根據居民疾病譜和死因譜及基層醫療衛生機構的服務能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發熱作為開展循證醫學的4個病種,其中高血壓和小兒發熱作為必選病種,其余2個病種由各項目縣(市、區)視實際情況選定。

1.3媒體運作和信息公開

新聞媒體的運作和信息公開貫穿于項目實施的全過程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項目的概況、背景、目的、意義、實施情況、受益情況、評估情況等。《健康報》浙江記者站,以及浙江省、杭州市主流媒體及項目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運作。其目標對象包括政府部門、社會公眾、項目受益者。實施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標是通過宣傳報道,使政府、社會各界、公眾全方位了解該項目,從而關心、支持該項目的實施。在新聞宣傳策略上,提取項目中具有新聞價值的“閃光點”,突出項目中“改善中國城鄉貧困人群就醫環境”這一主題,構成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統一聲音,擴大社會影響力。

1.4母嬰俱樂部的創建與活動

項目試點區杭州市余杭區根據項目的目標和內容,由區婦幼保健院創造性地開展了“母嬰俱樂部”的建設活動。母嬰俱樂部活動分為院內和院外兩部分。院內活動包括“準媽媽俱樂部”和“寶寶大學”等;院外活動包括開展“免費婚檢”“免費孕檢”“免費產前篩查”和“免費新生兒疾病篩查”四免宣傳活動,與社區合作開展兒童“四病”知識講座、咨詢活動;活動還包括2009年全面貫徹實施優生“四免”和三項篩查工作,在杭州地區率先開展農村婦女免費贈補葉酸預防神經管缺陷項目、免費孕產婦基本保健、免費3歲以下兒童基本保健、農村婦女免費“兩癌”篩查、農村孕產婦住院分娩補助。同時,俱樂部還推出“親子活動中心”系列服務,提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務,開展“嬰兒保健操”訓練、“兒童感覺統合訓練”等兒童潛能開發活動;更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識競賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂而豐富多彩的特色活動。

2項目實施的效果

2.1社區衛生委員會運行效果

2.1.1社區衛生委員會構建起自下而上的民意溝通橋梁長期以來,我國衛生行政部門的政策制定與管理中存在衛生獨挑重擔、社會參與不足的問題,居民參與意識薄弱,民意表達渠道不足、不暢,政府回應機制不健全、反應不及時,缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺。社區衛生委員會的構建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區居民對基層衛生服務的要求、批評、建議集中起來,及時完整地轉達給鄉鎮(街道)和衛生行政部門,一方面又把衛生行政部門的政策意圖和對相關問題的處理意見不失真地反饋給民眾,從而形成了社區居民與醫療衛生服務和管理部門之間制度性的溝通互動[2]。#p#分頁標題#e#

2.1.2社區衛生委員會能切實解決一些基層衛生問題社區衛生委員會通過收集社區居民關于基層醫療服務的意見,提交相關衛生行政部門處理,并及時反饋給居民。大多數項目縣的社區衛生委員會每次例會都能切實解決1~2個基層衛生服務的問題(見表1),說明社區衛生委員會是確能解決一些基層衛生問題的組織。

2.1.3社區衛生委員會作為第三方參與,有助提升衛生行政公信力我國衛生行政的傳統管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習慣從行政管理者的角度做出相關決策[3]。項目縣社區衛生委員會成立后,基層衛生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強調政府和居民間的雙向溝通和對居民意見的快速反應性,從而提高了居民對衛生行政部門的信任度。另外,社區衛生委員會在向居民反饋處理意見的同時,也及時宣傳、解釋國家及地方的衛生政策和管理目的,使得居民對此有了更多的了解與理解,進一步提升了居民對衛生政策和服務管理的依從性。

2.2循證醫學實踐的效果

2.2.1提供適宜診療指南圍繞項目確定的高血壓、小兒發熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個病種,吸收英國NICE指南之長,并結合中國相關臨床指南和規范,為項目縣鄉鎮醫務人員提供了適宜適用的社區臨床診療指南/規范,以及與之配套具有可操作性的簡明易懂的診療流程圖和門診登記單。

2.2.2積累基層培訓經驗對如何開展循證醫學師資培訓的講課方法與內容,如何對項目縣和鄉鎮醫務人員進行培訓,專家如何赴項目縣進行授課和對鄉鎮基層醫務人員進行現場指導,以及怎樣通過基層醫務人員在日程診療活動中,開展對群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實踐探索。

2.2.3提升基層醫療水平把循證醫學和診療規范的培訓、實施,作為合作項目重要內容,對于進一步規范診療行為、提高醫療質量、保障醫療安全、降低醫療成本等方面,具有重要的現實意義和應用價值,符合新醫改的方向。

2.2.4更新醫療診治理念循證醫學的培訓與實踐使基層醫務人員的理念得到更新,疾病診治知識得到了復習和強化,對治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過循證醫學的學習,加強了基層醫務人員自身素質,領會了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務。

2.2.5提高健康教育技巧在循證醫學培訓中提高了社區醫生面對面開展健康教育的技巧。基層醫師在開展循證醫學臨床實踐過程中,努力向病人開展面對面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時患者也開始接受循證醫學觀念。

2.3媒體運作和信息公開的效果

在項目運作過程中,新聞合作單位、項目縣媒體抓住項目重點和工作動態信息,及時跟進報道。《健康報》、《中國衛生》等國家級媒體對社區衛生委員會的建立和運行情況及時作了專題報道。項目縣通過編寫《中英GTF合作項目簡報》,利用項目載體,向項目鄉鎮傳遞項目進展與動態,促進信息公開透明,不僅讓群眾充分了解項目實施的意義,增強群眾參與衛生決策意識,而且通過參與項目各類活動,對提高自身保健意識,努力改善就醫環境起到了促進作用。現場調查發現,項目縣開展信息公開的工作各有特色和亮點,如余杭區結合“健康余杭”建設活動,利用區域媒體《城鄉導報》對項目在該區的實施情況進行系列報道,在群眾中產生了廣泛的影響,群眾參與健康促進的主動性大大增強。遂昌縣項目辦定期向全縣農戶發放項目簡報,并與遂昌縣電視臺合作制作關于項目的專題報道,同時中國遂昌網對遂昌縣項目開展情況也進行了跟蹤報道。多種形式的信息公開工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項目的開展情況,進一步擴大項目的影響力,使醫療衛生信息更加及時透明,同時也讓政府更加系統的了解群眾的醫療衛生需求,了解民生、關注民生,為其提供決策依據,更好地推廣項目的先進理念。

2.4“母嬰俱樂部”活動效果

一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對保健服務的需求也越來越高。“母嬰俱樂部”活動的開展以及眾多保健特色服務舉措的推出,不僅滿足了區域內廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會效益。二是通過與群眾“零距離”互動活動,促進醫患和諧,以更廣泛的形式進一步普及婦幼保健知識。三是有效提高了免費婚檢率,為保障優生優育把好第一關。四是促進了區域內綜合性婦幼保健服務體系的建立。五是進一步提高了農村基層婦幼保健機構對社會責任的認識水平。六是更好地樹立了縣級婦幼保健院指導中心的地位,進一步帶動了轄區婦幼保健工作的開展。

3對項目的評價

3.1項目工作對農村衛生改革有效推進具積極促進作用

中英GTF合作項目倡導傾聽群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫環境的尊重民意的思路。項目縣區在實施項目過程中,利用社區衛生委員會多方聽取群眾意見,認真加以落實。有了尊重民意,實行民本衛生的基礎,在項目縣區鄉村一體化管理體制改革中,衛生行政部門全方位多層次聽取、征求全社會的意見和建議,特別是弱勢人群的意見和要求,使出臺的農村醫療衛生服務體制機制改革方案盡可能全面周到,力求科學合理,切合實際,符合絕大多數人的利益,促進了改革成效[4]。

3.2項目對農村衛生管理規范化、提高管理水平具創新指導作用

中英合作項目運轉規范,操作嚴謹,預先確定項目邏輯框架,制定方案,有周密的計劃,從中可以避免出現差錯和偏離方向等錯誤,也可從中提煉經驗總結教訓,提高管理者水平。如有的項目縣區衛生行政部門在策劃鄉村一體化管理框架時,運用了項目管理邏輯框架的概念,框架設計時充分考慮方方面面的因素:達到目標是什么,目標人群是哪些,主要措施有哪些,完成時間如何分段,同時還包括根據風險因素做出重要假設,通過國家醫改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問題能得以逐步解決。

3.3項目與農村醫療衛生服務體制機制改革的目標關系密切

3.3.1通過逐步推行循證醫學,鞏固醫改成果中英GTF合作項目指導開展基層循證醫學臨床實踐工作,特別是要求開展高血壓、呼吸道感染、小兒發熱和慢性胃炎4種農村常見病的循證醫學規范診療,使國家現階段要求縣級以上醫療機構開展臨床路徑工作不僅目標相一致,而且為城鄉基層推進循證醫學提供了成功的范本。項目縣區落實鄉村一體化管理和實施基本藥物制度過程中,利用項目提供的4種常見病規范診療和管理方法,更好地為群眾進行醫療服務和公共衛生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問題。據其中一項目縣統計,抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門診病人總數比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現象逐步減輕,開大處方現象基本杜絕。#p#分頁標題#e#

3.3.2廣泛收集最基層群眾意見,努力改善群眾就醫環境社區衛生委員會成員是自下而上產生的,特別注重有村民代表、弱勢人群代表(殘疾人、婦女等),以及流動人口的代表,能充分代表各個利益群體,特別是弱勢人群利益。由于社區衛生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,所以具有三個鮮明的特征:一是民意溝通渠道的透明化和實效性,二是非政府組織發揮第三方監督職能,三是成員的代表性強化了社會事務管理的公認度與權威性。