循證醫(yī)學(xué)的特性范文

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篇1

1循證采購(gòu)的意義

1.1提高臨床醫(yī)療質(zhì)量

在保證醫(yī)療安全性和有效性的前提下，可以利用循證醫(yī)學(xué)資源為臨床醫(yī)療工作提供更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，參與循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐工作。

1.2控制成本，降低成本

運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法可以很好地選擇各種備選方案，始終以最優(yōu)選擇的標(biāo)準(zhǔn)有效地控制醫(yī)院在醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材等方面的投入，從而達(dá)到降低成本的目的。

1.3提高工作效率

醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材涉及的方面很多，既要考慮到臨床使用效果，又要考慮經(jīng)濟(jì)效益，還要考慮到社會(huì)效益、醫(yī)學(xué)倫理、政府導(dǎo)向、法律法規(guī)等多方面因素。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理進(jìn)行采購(gòu)，可以提高對(duì)信息的篩選能力，有效地提高決策的科學(xué)性，進(jìn)而提高整體的工作效率。

2循證采購(gòu)的方法

2.1循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法可分5步：①提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題。②檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。③嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。將收集的有關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及適用性作出具體的評(píng)價(jià)，并得出確切結(jié)論。④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。⑤對(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐作出后效評(píng)價(jià)，提高學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量[2-4]。

2.2將循證醫(yī)學(xué)概念引入循證采購(gòu)

應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)概念可將循證采購(gòu)的實(shí)踐方法歸納為“5步曲”，見(jiàn)圖1。

2.2.1針對(duì)實(shí)際情況確定臨床的真實(shí)需要和采購(gòu)的大概目標(biāo)在循證采購(gòu)的實(shí)踐中，按照臨床的采購(gòu)需求深入臨床找準(zhǔn)一線科室的困惑、采購(gòu)前的制約、采購(gòu)能帶來(lái)的預(yù)期收益等問(wèn)題。同時(shí)對(duì)所需采購(gòu)的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的用途、功能、特性、市場(chǎng)、政策面等信息進(jìn)行了解。確定需求，確認(rèn)目標(biāo)，是實(shí)踐循證采購(gòu)的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果找不準(zhǔn)或者找到的根本不是什么重要的問(wèn)題，就會(huì)造成誤導(dǎo)，就是無(wú)的放矢。為找準(zhǔn)問(wèn)題，摸清情況，核實(shí)目標(biāo)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是“臨床”，一切以臨床的需求為核心，準(zhǔn)確地收集所需采購(gòu)的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的用途、功能、特性、市場(chǎng)、政策面等信息，充分應(yīng)用和調(diào)集科室內(nèi)的理論、操作技能和經(jīng)驗(yàn)、思維性以及判斷力，經(jīng)過(guò)仔細(xì)、詳盡的分析論證后，方可準(zhǔn)確有效地，最大可能滿足臨床需求，助力臨床治療。

2.2.2檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)信息根據(jù)第1步提出的臨床需求，確定有關(guān)“關(guān)鍵詞”，應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，從這些信息中找出與臨床有關(guān)問(wèn)題關(guān)系密切的資料，作為分析評(píng)價(jià)之用。另外，也可以結(jié)合過(guò)往的采購(gòu)歷史記錄與兄弟醫(yī)院的采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)作為分析資料，更有效全面地為分析評(píng)價(jià)提供證據(jù)。

2.2.3嚴(yán)格的信息評(píng)估對(duì)收集的有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、重要性以及實(shí)用性做出具體的評(píng)價(jià)，并得出準(zhǔn)確的結(jié)論。評(píng)估的過(guò)程中將會(huì)有3種結(jié)果：①質(zhì)量不高的文獻(xiàn)資料，當(dāng)棄之不用；②研究的證據(jù)尚難定論，當(dāng)作參考或待進(jìn)一步研究和探討；③屬最佳證據(jù)，可以結(jié)合具體需求，聯(lián)系實(shí)際，用以采購(gòu)決策。

2.2.4最佳成果用于采購(gòu)決策將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)資料，從中獲得真實(shí)可靠并有重要臨床應(yīng)用價(jià)值之最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)采購(gòu)決策，服務(wù)于臨床。反之，對(duì)于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)為無(wú)效或者無(wú)益的采購(gòu)則予以否定；對(duì)于尚難定論的，或者政策上有約束的采購(gòu)，則可進(jìn)一步地研究，提供信息。將最佳證據(jù)用于采購(gòu)決策時(shí)，務(wù)必遵循全面可靠，忌以偏概全。決策時(shí)應(yīng)遵循的原則[5]：①信息原則；②經(jīng)濟(jì)原則；③客觀原則；④系統(tǒng)原則；⑤時(shí)效原則；⑥可行原則；⑦擇優(yōu)原則；⑧外腦原則；⑨動(dòng)態(tài)原則。

2.2.5總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力通過(guò)臨床實(shí)用的實(shí)踐反饋，必然會(huì)有成功或者不成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，收益或多或少，效果或好或差的差異。在采購(gòu)的過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)行分析總結(jié)，并做詳細(xì)的歸檔。對(duì)采購(gòu)過(guò)程中的一系列證據(jù)做好歸檔，包括：①資質(zhì)證據(jù)，如注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證等，證明產(chǎn)品和生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)的合法性；②質(zhì)量證據(jù)，相關(guān)能證明產(chǎn)品質(zhì)量差異的證明，如過(guò)往的不良記錄、維修記錄等；③外部溝通證據(jù)，如合同、標(biāo)書、發(fā)票、送貨單、出庫(kù)單、談判記錄、商變更記錄、法定代表人授權(quán)書等；④內(nèi)部溝通證據(jù)，如貴重設(shè)備采購(gòu)申請(qǐng)單，申購(gòu)記錄單、審批記錄單等[6]。

3循證采購(gòu)中的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

3.1成本最小化分析（Cost-MinimizationAnalysis，CMA）

在比較同類型醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材用于相同的醫(yī)療措施時(shí)，假如備選方案的效果相同或者差異不重要，僅僅是成本投入不同，對(duì)效率評(píng)價(jià)的意義則在于選擇最小成本方案，這種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法稱為成本最小化分析。成本最小化分析不做效果的測(cè)量和評(píng)價(jià)，故相對(duì)簡(jiǎn)單，也很有使用價(jià)值，但其范圍有限，必須在效果相同的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

3.2成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis，CEA）

成本效果分析是比較備選方案之間成本消耗后獲得的效果大小，或獲得效果所消耗的成本多少。換言之是單位成本內(nèi)的效果之間的比較，或單位效果的成本之間的比較。成本效果分析時(shí)要注意：①比較的備選措施均有一個(gè)明確的無(wú)爭(zhēng)議的目的時(shí)，容易確定效果；②比較的措施有多個(gè)目的時(shí)，應(yīng)按照目的要求確定待比較的效果。成本效益分析簡(jiǎn)單、易行，但是沒(méi)有評(píng)價(jià)結(jié)果的社會(huì)影響和臨床操作者的滿意程度。

3.3成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis，CBA）

在比較同類型醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材用于相同的醫(yī)療措施時(shí)的成本效果時(shí)，有時(shí)獲得的臨床效果完全不同或者程度有明顯差異，采用一般成本效果分析進(jìn)行比較難以做出定論。將不同的結(jié)果換算成流通的貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較，稱之為成本效益分析。成本效益分析時(shí)，效益的計(jì)算需要將臨床結(jié)果賦予貨幣值的形式，在實(shí)際應(yīng)用中可能存在困難，但成本效益分析的結(jié)果清晰、直觀、常用作決策制定者（Policy-DecisionMaker）合理分配有限的衛(wèi)生資源的經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。

3.4成本效用分析（Cost-UtilityAnalysis，CUA）

在很多醫(yī)療服務(wù)中，對(duì)采用各種措施的效果的評(píng)價(jià)僅局限于臨床效果是不夠的。成本效用分析本質(zhì)上是成本效果分析，不同的是其效果的測(cè)量和評(píng)價(jià)得出了臨床結(jié)果的自然單位，尚需從社會(huì)的角度（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施對(duì)社會(huì)帶來(lái)的利益）和個(gè)體的感受（直接使用者的感受和病人或家庭由于所使用的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材影響與生存質(zhì)量相關(guān)的臨床質(zhì)量的滿意度），成本效用分析是成本效果分析的進(jìn)一步深化和發(fā)展[7]。

4討論

篇2

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育和方法的動(dòng)態(tài)

談到中醫(yī)學(xué)教育的全球化，首先需要考慮國(guó)際主流醫(yī)療環(huán)境中存在哪些主要的阻力。主流醫(yī)學(xué)以循證醫(yī)學(xué)科學(xué)方法為主導(dǎo)，若想接納另一個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)只有通過(guò)激烈的辯論并解決所涉及的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題來(lái)實(shí)現(xiàn)。如果達(dá)成了共識(shí)，認(rèn)為中醫(yī)“以人為本”，為病人造福，并有必要開(kāi)展中醫(yī)師教育，那么醫(yī)學(xué)院校才愿意將中醫(yī)納入已有的醫(yī)學(xué)教育體系中。然而中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)不能完全依靠目前為主導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療方法，即通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和元分析來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。一種新的評(píng)價(jià)方法———例如療效或以患者為中心的評(píng)價(jià)———將成為中醫(yī)辨證論治臨床療效的前提。因此有必要開(kāi)發(fā)一個(gè)創(chuàng)新的解決方案，以便開(kāi)始將中醫(yī)學(xué)教育引進(jìn)已有的醫(yī)學(xué)教育之中。說(shuō)服醫(yī)療教育工作者接受這一過(guò)程以及能否成功，取決于醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)綜合方法的建立。應(yīng)當(dāng)在全球范圍內(nèi)成立專家工作組，提供權(quán)威的調(diào)查結(jié)果和指導(dǎo)。

迄今為止，中國(guó)的中醫(yī)教育和西醫(yī)教育都是分別開(kāi)展的。在中國(guó)，盡管將中西醫(yī)教育相結(jié)合的呼聲很高，但事實(shí)上并沒(méi)有進(jìn)行有力的嘗試，即使醫(yī)師的理論或臨床教育也沒(méi)有進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的嘗試。中國(guó)醫(yī)院的臨床中也沒(méi)有深層次地實(shí)踐中西醫(yī)結(jié)合。針對(duì)中醫(yī)教育全球化的策略和發(fā)展方向，應(yīng)該深入地考慮教育所面臨的理論以及臨床難題，進(jìn)而提出中西醫(yī)結(jié)合的教育模式。在探討教學(xué)大綱與教學(xué)方法等問(wèn)題之前，應(yīng)首先明確21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的根本屬性和內(nèi)容。中醫(yī)和西醫(yī)的本質(zhì)首先應(yīng)該是為病患服務(wù)，其次是為未來(lái)醫(yī)師的教育奠定基礎(chǔ)。文章以“以人為本”的醫(yī)學(xué)教育理念為主要討論內(nèi)容。未來(lái)醫(yī)學(xué)教育面臨的問(wèn)題顯而易見(jiàn)，應(yīng)解決西醫(yī)和中醫(yī)是否應(yīng)該并行發(fā)展，或是尋求并建立兩者相結(jié)合的新型醫(yī)學(xué)的問(wèn)題。在全球化背景下，應(yīng)該接納中醫(yī)模式，還是應(yīng)該發(fā)展新型的結(jié)合醫(yī)學(xué)模式？這一方向性問(wèn)題亟待解決。筆者認(rèn)為，繼承和創(chuàng)新都是必不可少的。有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合的教學(xué)大綱和教學(xué)方法也可以進(jìn)行討論。

病患需求和臨床療效相關(guān)的醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容

在已有的醫(yī)學(xué)教育體系中研究中醫(yī)教育的課程大綱和教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)審視傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)的臨床缺陷有哪些。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)體現(xiàn)病患的臨床需求。例如，化療會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，但是這些不良反應(yīng)可以通過(guò)中草藥和中醫(yī)針灸來(lái)減弱。確實(shí)，類固醇以及抗抑郁藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)可以通過(guò)中醫(yī)治療而減弱。這是將積極的中醫(yī)臨床內(nèi)容與醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合的例子。同樣，中醫(yī)婦科在治療不孕癥、更年期綜合征以及中醫(yī)治療男科等疾病的優(yōu)勢(shì)也可以被視為中醫(yī)課程的重點(diǎn)內(nèi)容教授給學(xué)生。中醫(yī)在皮膚科疾病的治療上，如牛皮癬和濕疹也有驚人的療效。通過(guò)針灸的方法治療壓力以及通過(guò)中藥制劑治療抑郁癥也是未來(lái)主流醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分。是否有必要采取中西藥結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育取決于其治療效果是否精進(jìn)以及能否改善公共健康。在很大程度上這與患者的需要及其對(duì)結(jié)合醫(yī)學(xué)的反饋態(tài)度有關(guān)。在中西醫(yī)結(jié)合的框架內(nèi)，患者的人身安全以及生活質(zhì)量成為考量的重要指標(biāo)。中醫(yī)將提供更為人性化且微創(chuàng)的治療手段。

“以人為本”的方針

任何醫(yī)學(xué)均以治療病患為最終目標(biāo)。在不造成更大傷害的同時(shí)，盡可能通過(guò)藥物治療提高健康水平，延長(zhǎng)人類壽命。結(jié)合醫(yī)學(xué)如果要在研究、教育和臨床等領(lǐng)域被主流醫(yī)學(xué)模式所接受，就必須證明其能為21世紀(jì)的臨床疑難提供更有效的解決辦法。人類文明的進(jìn)程依賴于知識(shí)的不斷積累以及智慧的發(fā)展，這樣才能滿足社會(huì)的發(fā)展需要。醫(yī)學(xué)也屬于社會(huì)發(fā)展的一個(gè)部分。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的今天，人們?cè)絹?lái)越回歸自然，往往會(huì)選擇天然食物和天然藥物。在中國(guó)文化復(fù)興的今天，中醫(yī)藥也面臨著全球化的進(jìn)程。中醫(yī)藥需要被注入現(xiàn)代的元素以應(yīng)對(duì)西方循證醫(yī)學(xué)帶來(lái)的潛在挑戰(zhàn)。現(xiàn)代社會(huì)正朝著個(gè)性化醫(yī)療的方向發(fā)展，患者將成為未來(lái)醫(yī)療體系各方面的中心，醫(yī)學(xué)學(xué)生要逐步適應(yīng)這一情況。醫(yī)學(xué)教育也要適應(yīng)社會(huì)和文化發(fā)展的趨勢(shì)，以滿足現(xiàn)代社會(huì)需求為前提培養(yǎng)未來(lái)的醫(yī)師。現(xiàn)如今網(wǎng)絡(luò)極大發(fā)展，患者對(duì)疾病的了解也越來(lái)越詳細(xì)，對(duì)療效的期待值也逐漸提升。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)為患者的健康負(fù)責(zé)，盡量避免傷害較大的介入式治療。同樣，未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育模式也應(yīng)該以此為據(jù)，適應(yīng)“以人為本”的未來(lái)醫(yī)學(xué)。

中醫(yī)藥教育全球化的戰(zhàn)略性思考———結(jié)合醫(yī)學(xué)模式

為適應(yīng)中醫(yī)藥全球化發(fā)展趨勢(shì)，首先要考慮中醫(yī)藥在結(jié)合醫(yī)學(xué)中所處的地位和作用，以及中醫(yī)藥對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)。以下幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域值得重視。

辨證論治作為一個(gè)診斷過(guò)程，對(duì)“以人為本”的未來(lái)醫(yī)學(xué)模式的建立具有戰(zhàn)略意義。辨證論治是中醫(yī)藥的根本所在，從整體的觀點(diǎn)出發(fā)辨別疾病的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)。將中醫(yī)藥教育納入主流醫(yī)學(xué)學(xué)校教育，必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)查，了解辨證論治的邏輯思維與方法。

結(jié)合醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)搭建了一個(gè)重要的對(duì)話平臺(tái)。當(dāng)科學(xué)技術(shù)發(fā)展與中醫(yī)理論所積累的對(duì)人體哲學(xué)認(rèn)識(shí)相結(jié)合時(shí)，即成就了結(jié)合醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。即需要將中國(guó)哲學(xué)概念中的陰陽(yáng)、氣、平衡和諧與物理量子力學(xué)以及超對(duì)稱理論在粒子物理的標(biāo)準(zhǔn)模型等新發(fā)現(xiàn)相結(jié)合。這一研究方向是結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的重要戰(zhàn)略內(nèi)容，也是中醫(yī)藥國(guó)際化的重要一步。

篇3

千萬(wàn)美金：廣交會(huì)首簽中藥出口第一大訂單

以治療性藥品身份連續(xù)13年全國(guó)中成藥出口第一的奇星華佗再造丸，在第111屆廣交會(huì)上與越南客商簽下1000萬(wàn)美元訂單，成為迄今為止廣交會(huì)最大的出口中成藥訂單。

作為國(guó)家級(jí)保密藥方與“云南白藥”齊名的奇星華佗再造丸，已經(jīng)連續(xù)13年保持中成藥出口第一并遠(yuǎn)銷海外29個(gè)國(guó)家和地區(qū)。奇星藥業(yè)李光亮總經(jīng)理表示，希望奇星“華佗再造丸”打造的國(guó)際化營(yíng)銷平臺(tái)為基礎(chǔ)，通過(guò)整合全球29個(gè)國(guó)家和地區(qū)的平臺(tái)資源，成為企業(yè)乃至整個(gè)廣藥集團(tuán)的內(nèi)部平臺(tái)，為企業(yè)的發(fā)展帶出更大空間。

在國(guó)際市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)上，奇星藥業(yè)可謂業(yè)內(nèi)典范。“華佗再造丸”進(jìn)入了越南的醫(yī)保目錄，并且還進(jìn)入到了俄羅斯的基藥目錄。與中醫(yī)藥在國(guó)際市場(chǎng)上通常被作為食品補(bǔ)充劑不同，奇星“華丸”在20個(gè)國(guó)家和地區(qū)以藥品身份注冊(cè)，并于2010年取得俄羅斯藥品永久注冊(cè)證書，標(biāo)志著“華丸”步入國(guó)際心腦血管預(yù)防和治療的藥品主流市場(chǎng)。今年5月，奇星藥業(yè)還與白俄羅斯國(guó)家心臟病學(xué)科學(xué)實(shí)踐中心簽訂了一項(xiàng)《華佗再造丸治療腦卒中恢復(fù)期循證醫(yī)學(xué)臨床研究協(xié)議》，共同聯(lián)手啟動(dòng)“華丸”的國(guó)際化循證醫(yī)學(xué)臨床研究。據(jù)悉，這是中成藥首次與國(guó)際機(jī)構(gòu)進(jìn)行國(guó)際化詢證醫(yī)學(xué)的研究，也是奇星為代表的中醫(yī)藥企業(yè)努力融入國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)的又一次嘗試。

另辟蹊徑：“奇星模式”沖破國(guó)際化壁壘

“五大戰(zhàn)略”成就華佗再造丸獨(dú)特的國(guó)際化模式，為廣藥集團(tuán)大南藥國(guó)際化“探路”，對(duì)我國(guó)中成藥出口突圍形成了獨(dú)特的示范意義。

廣東奇星藥業(yè)奪下中成藥出口最大訂單，“華佗再造丸”的出口佳績(jī)無(wú)疑成為業(yè)內(nèi)高度關(guān)注的焦點(diǎn)，其出口模式也為廣藥集團(tuán)的大南藥國(guó)際化成功“探路”，并積累下成功經(jīng)驗(yàn)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這些成功經(jīng)驗(yàn)大部分都可以復(fù)制到同類產(chǎn)品上去，“華佗再造丸”在國(guó)際市場(chǎng)上的成績(jī)，完全可以給同行以借鑒。奇星藥業(yè)有限公司總經(jīng)理李光亮強(qiáng)調(diào)，華佗再造丸之所以以中成藥身份在出口上不斷取得佳績(jī)，主要是以“五大戰(zhàn)略”形成了獨(dú)特的“奇星模式”。

近鄰戰(zhàn)略，指在國(guó)際市場(chǎng)上優(yōu)先向地域接近、文化接近的國(guó)家進(jìn)行產(chǎn)品投放。由于歷史原因，許多近鄰國(guó)家受中國(guó)文化影響較深，對(duì)中醫(yī)藥的接受力較強(qiáng)。奇星“華丸”在越南為代表的東南亞區(qū)域、俄羅斯為代表的獨(dú)聯(lián)體國(guó)家銷量更大，是基于文化認(rèn)同與人為推動(dòng)的多重作用。向近鄰傾斜，這在中藥出口上也是一個(gè)普遍現(xiàn)象。

認(rèn)證開(kāi)路，為推進(jìn)中藥打入國(guó)際主流市場(chǎng)，廣藥集團(tuán)旗下奇星藥業(yè)在提高產(chǎn)品質(zhì)量和科研含量的前提下，全國(guó)首家采用第三方國(guó)際認(rèn)證的方法積極與國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)接軌，為中藥國(guó)際化提供了成功的參考模式。奇星藥業(yè)不但通過(guò)了加拿大海外場(chǎng)地認(rèn)證和白俄羅斯GMP認(rèn)證，并先后5次通過(guò)澳大利亞TGA的GMP認(rèn)證。并于2007年順利通過(guò)清真(HALAL)認(rèn)證，成功開(kāi)啟穆斯林世界的大門。2009年廣州市重大科技專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目“英國(guó)傳統(tǒng)草藥產(chǎn)品簡(jiǎn)易注冊(cè)與歐盟（英國(guó))藥品GMP認(rèn)證”項(xiàng)目立項(xiàng)，奇星藥業(yè)成為目前國(guó)內(nèi)第一家進(jìn)行“歐盟中成藥注冊(cè)與GMP認(rèn)證”的中成藥生產(chǎn)企業(yè)。

營(yíng)銷本土化，奇星“華丸”的國(guó)外商，都是認(rèn)同中國(guó)文化、認(rèn)可中醫(yī)藥藥理的并具有一定社會(huì)地位的當(dāng)?shù)厝耸浚谏鐣?huì)影響、渠道營(yíng)銷上都有其分量，奇星藥業(yè)通過(guò)扶持國(guó)外商，是其順利進(jìn)入所在國(guó)藥品銷售的“捷徑”。

科技國(guó)際化接軌，奇星藥業(yè)與多國(guó)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)合作，共同探索嘗試用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法與科技來(lái)闡述中藥藥理。本次活動(dòng)所引發(fā)的循證醫(yī)學(xué)合作正是其中一例，而在往年與國(guó)際醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)的合作，每年都有新項(xiàng)目立項(xiàng)。在與俄羅斯醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)的合作中，還進(jìn)行了嚴(yán)密的“藥品變態(tài)反應(yīng)特性評(píng)估”、“免疫毒性作用評(píng)價(jià)”、“生殖毒性研究”、“對(duì)誘變性和潛在的致癌活性研究”等一系列毒副作用的研究，證明其安全、無(wú)毒副作用，這才順利成章地在2005年獲得該國(guó)的永久性藥品批文。

文化輸出，奇星藥業(yè)在開(kāi)發(fā)國(guó)際市場(chǎng)時(shí)，前期主要是宣傳傳統(tǒng)中醫(yī)理論和傳統(tǒng)文化為主——學(xué)術(shù)交流自是最好的選擇，而在后期漸有口碑時(shí)，再向零售延伸。比如，奇星不斷請(qǐng)國(guó)外銷售人員來(lái)中國(guó)交流，或是請(qǐng)中醫(yī)藥專家到國(guó)外講解中醫(yī)藥理論。至今已經(jīng)超過(guò)600位的外國(guó)（如澳洲、印尼、美國(guó)、加拿大、越南等地）專家到奇星藥業(yè)進(jìn)行交流；奇星也派出專家與國(guó)外（如越南、印尼、俄羅斯、秘魯?shù)龋?000多名專家交流，從而成功實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品輸出、文化輸出雙贏局面。中醫(yī)藥文化為國(guó)外所理解后，才會(huì)真正接受，華佗再造丸的國(guó)際文化交流不限于中醫(yī)藥學(xué)單一技術(shù)交流的形式，更注重中醫(yī)藥文化的傳播和交流。凡有益于中醫(yī)藥文化傳播的交流合作形式要逐步納入政府間文化交流議項(xiàng)，如合作培訓(xùn)、合作出版著述等。

未來(lái)突破：推動(dòng)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化之路

奇星藥業(yè)與白俄羅斯共同啟動(dòng)華佗再造丸循證醫(yī)學(xué)研究，這也是我國(guó)開(kāi)展國(guó)際合作的首家中藥循證醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目，將對(duì)推動(dòng)中醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)化起到積極有效的作用。

近期，奇星藥業(yè)還與白俄羅斯國(guó)家心臟病學(xué)科學(xué)實(shí)踐中心簽訂了一項(xiàng)《華佗再造丸治療腦卒中恢復(fù)期循證醫(yī)學(xué)臨床研究協(xié)議》，共同聯(lián)手啟動(dòng)“華佗再造丸”的國(guó)際化循證醫(yī)學(xué)臨床研究。據(jù)悉，這是我國(guó)中成藥首次與國(guó)際機(jī)構(gòu)進(jìn)行國(guó)際化詢證醫(yī)學(xué)的研究。

篇4

長(zhǎng)期以來(lái),中西醫(yī)眼科以各自不同的理論及思想體系為主導(dǎo),都在臨床取得了輝煌的成就。本文試就兩種理論作一分析比較,并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)來(lái)展望眼科臨床未來(lái)的發(fā)展方向。

1中醫(yī)眼科理論

中醫(yī)認(rèn)為,眼部是人體重要組成部分,并與五臟六腑具有密切的聯(lián)系,其中眼與肝的關(guān)系最為密切,因?yàn)楦伍_(kāi)竅于目,肝受血而能視。《靈樞•大惑論》說(shuō):“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精,精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡(luò),其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束裹擷,筋骨之血?dú)舛c脈并為系,上屬于腦,后出于項(xiàng)中。”眼睛與十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈有著廣泛的聯(lián)系,臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào),精氣不能上榮于睛珠、神膏、視衣、目系等部分,易患眼病。筋骨肌肉氣血,又分屬于五臟,所謂“眼通五臟,氣貫五輪”,中醫(yī)治療眼底是根據(jù)“五輪八廓”臟腑、經(jīng)絡(luò)并結(jié)合四診八綱,將眼的各個(gè)部位與全身臟腑密切聯(lián)系起來(lái),進(jìn)行辨證施治。中醫(yī)臨床治療使用中藥、針灸、點(diǎn)穴、按摩等方法是獨(dú)特的,是西醫(yī)所不具備的。眼部與人體全身息息相通,“因視目之五色,以知五臟而決死生”。通過(guò)對(duì)眼部不同部分形色的診斷,就可知人體臟腑變化,《審視瑤函•五輪不可忽論》說(shuō):“臟有所病,必現(xiàn)于輪,……大約輪標(biāo)也,臟本也,輪之有證,由臟不平所致。”故針刺身體有關(guān)部位的穴位可治眼病,針刺眼部穴位,也可治療人體有關(guān)方面的疾病,尤如“一月普現(xiàn)一切水,一切水月一月攝。”醫(yī)易同源,中醫(yī)合理地應(yīng)用了周易理論指導(dǎo)實(shí)踐,也為周易提供了一個(gè)廣闊的醫(yī)學(xué)陣地,促進(jìn)了周易學(xué)理論的發(fā)展,同時(shí)使中醫(yī)理論更富有全息統(tǒng)一、整體協(xié)同的特色。中醫(yī)學(xué)中有很多世界上其他醫(yī)學(xué)體系無(wú)法企及的東西,本身就是一門獨(dú)特的科學(xué)。

2西醫(yī)眼科理論

西醫(yī)認(rèn)為,眼是由多層次、多性質(zhì)、多功能的不同組織所構(gòu)成,眼的組織結(jié)構(gòu)細(xì)微,基礎(chǔ)理論包括解剖、生理、生化、病理、免疫等方面。眼是由眼球及其輔助器官以及有關(guān)的血管、神經(jīng)構(gòu)成的復(fù)雜結(jié)構(gòu),位于眼眶中。眼接受外來(lái)光的刺激,通過(guò)視覺(jué)傳導(dǎo),將光的沖動(dòng)傳至大腦半球的視覺(jué)中樞,而引起視覺(jué)。眼科病理學(xué)是以實(shí)驗(yàn)研究及結(jié)構(gòu)變化為主的“細(xì)胞病理學(xué)”,細(xì)胞病理學(xué)說(shuō)是1958年德國(guó)病理學(xué)家創(chuàng)立的理論體系,它是以局部定位觀點(diǎn)為指導(dǎo)的,認(rèn)為“一切病變都是細(xì)胞的病變”,當(dāng)手術(shù)后或眼外傷恢復(fù)期時(shí),需要更多的能量修復(fù)。眼睛的能量直接來(lái)源是三磷酸腺苷的分解,能量的基本來(lái)源是糖、蛋白質(zhì)、脂肪在體內(nèi)的氧化分解,根據(jù)生理需要轉(zhuǎn)化成機(jī)械能、生物電能、化學(xué)能。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝過(guò)程,所伴隨著的能量釋放,轉(zhuǎn)移和利用稱能量代謝,通過(guò)消化、吸收,在神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)下,互相配合,協(xié)調(diào)進(jìn)行。今天,隨著儀器精度的提高,眼科臨床日益精細(xì)化,準(zhǔn)分子激光手術(shù)已經(jīng)普及,StephemKwok在《眼科生物力學(xué)》一文中指出:“(21世紀(jì)),手術(shù)效果應(yīng)建立在眼組織生物力學(xué)知識(shí)之上,逐漸地達(dá)到分子工程學(xué)技術(shù)水平,利用局部組織張力的力學(xué)特性來(lái)矯正局部組織條件。”[1]正是由于解剖、生理、生化、病理、免疫等基礎(chǔ)理論的研究,才能使人工晶體普遍使用,使人工角膜在體內(nèi)存留的時(shí)間較前延長(zhǎng),人工眼的研究也已集中在視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和枕葉皮質(zhì)刺激器3個(gè)方向。這些是中醫(yī)所無(wú)法企及的。

3眼科中西醫(yī)基礎(chǔ)理論的差異

通過(guò)眼科兩種理論的對(duì)比,可以看到,在不同的思維模式下,東西方對(duì)事物的考察方法有著顯著的差異。基本思維方式的不同,對(duì)基本關(guān)系和基本概念理解的差異采取相異的觀察方式,從而建立不同的理論和模式,也就形成了不同的科學(xué)體系,繁衍出不同的眼科醫(yī)學(xué)內(nèi)容,這是東西方醫(yī)學(xué)的分野所在。中醫(yī)用整體全方位的方法應(yīng)用于眼科臨床時(shí),就難以同時(shí)應(yīng)用分析分割的方法,也就難以進(jìn)化到人工眼的研究;西醫(yī)應(yīng)用到眼科臨床進(jìn)行分解分析時(shí),又難以顧及到整體,比如曾經(jīng)發(fā)生過(guò)眼球摘除術(shù)后才發(fā)現(xiàn)患者是個(gè)孕婦。一種著眼于分析,顧“小”而失其“大”;另一種縱觀整體,求“全”卻存其“粗”,這本身就是社會(huì)的客觀存在。當(dāng)然,中西醫(yī)理論各有千秋,都在眼科臨床實(shí)踐中各自取得了偉大的成就。眼科兩種理論的差異（表略）

篇5

藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀(jì)80年代末心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)出乎意料的結(jié)論,使人們對(duì)心律失常藥物治療的觀念發(fā)生了巨大的變化,但在藥物的治療過(guò)程中如何運(yùn)用循征醫(yī)學(xué)的結(jié)論,指導(dǎo)臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物,仍有不少需要引起重視的問(wèn)題。

抗心律失常藥物的合理使用

心律失常表現(xiàn)形式多種多樣。從治療學(xué)角度上講,并非一有心律失常就要用藥,而是需要正確評(píng)估病情,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,做到安全、合理用藥。

合理使用的必要性:①藥物負(fù)性效應(yīng)的警示作用:抗心律失常藥物的致心律失常作用、負(fù)性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應(yīng)等提示,臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用抗心律失常藥物。②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于價(jià)效比的要求。③不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)源性心理疾患。

合理使用的基本原則包括以下幾個(gè)方面:

首先應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性:①掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)論:如不同類型、同一類型不同品種的藥物對(duì)心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性:包括藥代學(xué)和藥效學(xué),特別是對(duì)心肌電生理與機(jī)械功能的影響。

準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情,減少診治偏差:①消除診治誤區(qū):最為常見(jiàn)的是將青少年的良性室性期前收縮當(dāng)作“心肌炎后遺證”,將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病,進(jìn)而濫用抗心律失常藥物,甚至胺碘酮。②糾正相關(guān)背景因素:應(yīng)努力查找并糾正導(dǎo)致心律失常的相關(guān)背景因素,如有無(wú)器質(zhì)性心臟病、不適當(dāng)用藥、內(nèi)分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等,避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。

其次應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥適應(yīng)證:①心律失常引起相關(guān)的臨床癥狀,并明顯影響患者生活質(zhì)量和工作能力。②心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。③心律失常的存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

再次需加強(qiáng)用藥后反應(yīng)的監(jiān)測(cè):①療效的監(jiān)測(cè):觀察患者癥狀改善情況及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)療效。特別需要強(qiáng)調(diào)的是,對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病臨床依據(jù)、預(yù)后良好的室性期前收縮,其療效的觀察以癥狀改善為主,不主張頻繁地做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。②毒性反應(yīng)監(jiān)測(cè):應(yīng)注意監(jiān)測(cè)相應(yīng)藥物的毒性反應(yīng)。

最后還需要始終遵循個(gè)體化治療原則:應(yīng)始終遵循針對(duì)每一個(gè)患者的個(gè)體化治療原則,包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。

心律失常藥物治療中存在的問(wèn)題

心律失常的病因診斷不準(zhǔn)確:臨床實(shí)踐中存在有關(guān)心律失常病因診斷上的誤區(qū)。最常見(jiàn)的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續(xù)性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥;將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致,并隨便使用抗心律失常藥物。

心律失常藥物使用欠合理:抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現(xiàn)象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區(qū)、對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)程度的判斷有誤或界定不清、對(duì)用藥適應(yīng)證把握不嚴(yán)等。導(dǎo)致后者的主要原因是不了解循證醫(yī)學(xué)重要結(jié)論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。

新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂:循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐使抗心律失常的研究熱點(diǎn)由Ⅰ類轉(zhuǎn)移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可,但有缺點(diǎn)。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特,雖對(duì)房撲、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)顯示出良好的療效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結(jié)果,使人們對(duì)新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時(shí)阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?

同時(shí)在臨床應(yīng)用過(guò)程中,還存在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況,在聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)注意以下問(wèn)題:①以達(dá)到療效高、不良反應(yīng)少為目的。②最好不聯(lián)合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長(zhǎng),在選用有可能進(jìn)一步延長(zhǎng)Q-T間期的藥物時(shí)更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應(yīng)的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應(yīng)能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時(shí),應(yīng)十分慎重,且應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

討論

不少學(xué)者提出,應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物,并建議改用延長(zhǎng)動(dòng)作電位、增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。另外,常用的Ⅲ類藥旋太可(索他洛爾),市售為左、右旋施太可,兼有β-受體阻滯作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流,其β-受體阻滯作用較弱,被認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者。

篇6

中醫(yī)認(rèn)為“證”是病的某一階段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干擾，兩者之間存在不可分割的聯(lián)系。因此，證候診斷離不開(kāi)具體疾病的診斷，證候診斷的規(guī)范化研究應(yīng)采用病證結(jié)合的研究思路，這樣才能對(duì)疾病過(guò)程中各個(gè)發(fā)展階段的證候作出正確的診斷，才能將中醫(yī)的證候演變規(guī)律更清晰地凸現(xiàn)出來(lái)。由于相對(duì)于中醫(yī)學(xué)病名而言，西醫(yī)學(xué)病名往往診斷明確，機(jī)制比較清晰，所以應(yīng)選擇西醫(yī)診斷明確，而中醫(yī)治療有優(yōu)勢(shì)，又嚴(yán)重威脅人類健康的臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，采用西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，以病為經(jīng)，以證為緯，病證結(jié)合的研究思路。“方”與“證”密切相關(guān)，方由證立，證隨方名，方能測(cè)證，證能驗(yàn)方。很多有效的經(jīng)方、名方是結(jié)合了中醫(yī)理論精華和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)配伍而成，與其特定的證候有較明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。而且，臨床療效是臨床醫(yī)學(xué)的核心和關(guān)鍵問(wèn)題，證候分類在一定程度上應(yīng)建立在方劑療效觀察的基礎(chǔ)上，通過(guò)以方測(cè)證還可以對(duì)“證”進(jìn)行動(dòng)態(tài)的研究。所以，有課題組提出“以候?yàn)樽C，以象為素，病證結(jié)合，方證相應(yīng)，是建立辨證方法新體系的依據(jù)”［2］;也有學(xué)者提出“圍繞證候病機(jī)及其與疾病和方劑的相關(guān)性這一中醫(yī)證候研究的重要科學(xué)問(wèn)題，突出中醫(yī)學(xué)思維特征與現(xiàn)代科學(xué)設(shè)計(jì)融合的研究思路，以方劑干預(yù)治療效果作為比較參照系統(tǒng)，基于中醫(yī)以方測(cè)證的逆向思維的認(rèn)‘證''''方法，不斷積累、完善，由此構(gòu)建出具有堅(jiān)實(shí)臨床科學(xué)基礎(chǔ)的證候標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是病證結(jié)合研究的重要發(fā)展方向之一”［3］。但是，近10多年來(lái)，由于對(duì)“方證相對(duì)”的理解存在歧見(jiàn)，故有學(xué)者提出“以方測(cè)證”作為一種證候研究的方法并不可行。有的認(rèn)為:每個(gè)湯方都有相對(duì)應(yīng)的證，只要有此證即可用此湯方，常稱為“湯證”，湯證（方劑辨證）不同于八綱、病因和臟腑辨證，是指以湯辨證，相符即可應(yīng)用，其實(shí)質(zhì)是找出湯方的適應(yīng)證［4］。有的引用柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》的話說(shuō):“合是證便用是方”，即某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對(duì)應(yīng)，才能取得最佳的臨床效果［5］。這種觀點(diǎn)后來(lái)被研究《傷寒論》的學(xué)者們繼承下來(lái)，被概括為“有是證用是方”。持有這種觀點(diǎn)的學(xué)者們認(rèn)為“方證相對(duì)”及“以方測(cè)證”不能對(duì)“同證異方、同方異證”的現(xiàn)象作出合理的解釋，應(yīng)改稱為“方證相關(guān)”。還有學(xué)者認(rèn)為“方證相對(duì)”應(yīng)理解為“對(duì)癥治療”、“方病相對(duì)”等等。朱邦賢教授在分析上述觀點(diǎn)后則提出，中醫(yī)所講的“方證相對(duì)”是指方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內(nèi)寓的基本病機(jī)具有高度的針對(duì)性或相關(guān)性［6］。應(yīng)當(dāng)明確的是，“方證相對(duì)”中的方證或湯證，是指某方與某一特定病證間所存在的直接對(duì)應(yīng)的主治關(guān)系，這一關(guān)系是建在該方內(nèi)涵的“理”（該組方所針對(duì)的基本病機(jī)）和“法”（根據(jù)基本病機(jī)所確立的治療大法或具體治則）之上的。筆者是這樣認(rèn)為的:“方”與“證”密切相關(guān)，如朱教授所述兩者是通過(guò)理與法相關(guān)聯(lián)，但由于關(guān)聯(lián)的程度不同，可以是多方對(duì)應(yīng)于一證，也可以是一方與多證對(duì)應(yīng)，其對(duì)應(yīng)的程度取決于臨床療效，所以，根據(jù)臨床療效可以求得最佳對(duì)應(yīng)的方證，以最佳對(duì)應(yīng)的“方”來(lái)測(cè)最佳對(duì)應(yīng)的“證”，這是目前證候診斷規(guī)范化研究的主要思路。

2在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)原則，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善，是證候診斷規(guī)范化研究的重要途徑

早期的中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究是以文獻(xiàn)調(diào)研與專家咨詢?yōu)橹饕緩健Ｋ裕纱硕⒌淖C候診斷標(biāo)準(zhǔn)必然會(huì)受到醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等影響，出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)之間互不相同的現(xiàn)象。臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容是設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)（design，measurement，evaluation，DME）。它把群體作為研究對(duì)象，強(qiáng)調(diào)在臨床醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用科學(xué)的方法學(xué)，強(qiáng)化科研設(shè)計(jì)，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結(jié)果的真實(shí)性和研究結(jié)論的可靠性。所以，為提高證候診斷規(guī)范化研究的科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性，應(yīng)在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢和病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)的原則，開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）則強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)研究中獲取證據(jù)，并重視臨床實(shí)踐中個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與系統(tǒng)研究中獲得的科學(xué)證據(jù)相結(jié)合，對(duì)患者個(gè)體做出合理的臨床醫(yī)療決策，是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范。賴世隆教授［7］評(píng)價(jià)說(shuō):“臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的進(jìn)行臨床研究最為科學(xué)的方法學(xué)。”所以，應(yīng)該運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善，包括對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立方法和研究質(zhì)量、診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能和診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［8］。但運(yùn)用EBM與DME方法時(shí)需要克服樣本量大，時(shí)間周期長(zhǎng)等困難，解決出版偏倚（發(fā)表偏倚）、倫理和資金等問(wèn)題。

3加強(qiáng)四診客觀化研究，在系統(tǒng)生物學(xué)的引領(lǐng)下，開(kāi)展組學(xué)研究是證候診斷規(guī)范化研究的重要環(huán)節(jié)

由于受歷史條件的限制，以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的中醫(yī)學(xué)缺乏還原論的研究方法。所以，它無(wú)法解釋系統(tǒng)內(nèi)部的組成成分和相互作用的關(guān)系，不能對(duì)信息進(jìn)行量化。因此，必須將中醫(yī)思辨性的經(jīng)驗(yàn)描述和宏觀性概括過(guò)渡到高層次的分析與綜合相結(jié)合，這是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必由之路，其實(shí)質(zhì)是解決客觀化與定量化問(wèn)題［9］。

3.1加強(qiáng)四診的客觀化研究中醫(yī)“證”是對(duì)臨床信息進(jìn)行全面分析后得出的概括性結(jié)論。這個(gè)結(jié)論能否反映疾病的本質(zhì)，關(guān)鍵在于通過(guò)四診所獲得的信息資料是否準(zhǔn)確、真實(shí)和科學(xué)，以及醫(yī)生分析、綜合的思維結(jié)果是否合乎疾病發(fā)展的實(shí)際。受古代條件的限制，醫(yī)生只能依據(jù)感覺(jué)器官，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切來(lái)獲取臨床信息。所以，信息收集過(guò)程中主觀性很大，影響了研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。為加強(qiáng)四診的客觀化，學(xué)者們做了大量的研究工作，如利用內(nèi)窺鏡、顯微鏡、現(xiàn)代影像技術(shù)等擴(kuò)展醫(yī)生望診的范圍和深度;研制了多種舌診、脈診儀器，使人們通過(guò)儀器“望舌”、“切脈”時(shí)能直接讀數(shù)，定性、定量地進(jìn)行分析;利用先進(jìn)的化學(xué)技術(shù)，對(duì)氣味進(jìn)行分離研究;嘗試制定問(wèn)診方案與步驟，使問(wèn)診科學(xué)化、程序化等等。但研究與臨床實(shí)際應(yīng)用還有很大的差距，如研制的舌診儀、脈診儀獲取的信息量不夠，欠靈敏;有些四診信息，如病人的感覺(jué)，本身就是病人的一種主觀體驗(yàn)，很難利用儀器設(shè)備來(lái)測(cè)定等等。所以，如何借助現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)來(lái)客觀地采集分析中醫(yī)臨床信息還需要進(jìn)一步探討。

3.2在系統(tǒng)生物學(xué)的引領(lǐng)下，開(kāi)展組學(xué)研究宏觀辨證是中醫(yī)的傳統(tǒng)辨證方法，它是根據(jù)“知內(nèi)揣外”、“有諸內(nèi)必形諸外”的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)和診斷疾病的。從理論上說(shuō)在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，慎重地選用一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀指標(biāo)可以使中醫(yī)證候診斷由定性轉(zhuǎn)變?yōu)榘攵炕蚨浚瑥亩岣咂淇陀^性，并且，拓寬和加深傳統(tǒng)“四診”的視野，豐富辨證論治的內(nèi)涵，為中醫(yī)在“無(wú)癥可辨”的情況下提供一定的辨證依據(jù)。為此，現(xiàn)在及以往的中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究是采用西醫(yī)還原論的研究方法，從整體、細(xì)胞、分子水平，從理化、免疫、代謝、微量元素等方面來(lái)篩查與中醫(yī)證型相關(guān)的微觀指標(biāo)，分析其內(nèi)在的相關(guān)性;研究同一疾病不同證型的微觀指標(biāo)的異同，不同疾病同一證型的微觀指標(biāo)的異同，來(lái)尋求中醫(yī)“證”的共性與個(gè)性指征;對(duì)證型的主要癥狀的特征進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡釋等等。但研究結(jié)果只發(fā)現(xiàn)某些指標(biāo)與某些病證有某種相關(guān)性或提示性，相關(guān)的程度及提示的準(zhǔn)確與否并不清楚。而且，隨著研究的廣泛深入，很多指標(biāo)的特異性逐漸被否定，許多觀察指標(biāo)隨著觀察者的不同而出現(xiàn)矛盾的結(jié)果。由此可見(jiàn)，采用西醫(yī)的還原論方法來(lái)研究中醫(yī)，則中醫(yī)的整體性和個(gè)體化診治的特點(diǎn)就會(huì)被破壞，反而阻礙了中醫(yī)的發(fā)展。因此，今后不宜再把尋求診斷某一證型的特異性指標(biāo)作為研究重點(diǎn)，而應(yīng)該從多層次、多角度來(lái)研究某證型的指標(biāo)群。有研究認(rèn)為參考現(xiàn)代心理學(xué)行為功能量化及生命質(zhì)量量化等評(píng)分方法，可以對(duì)癥狀、體征進(jìn)行等級(jí)積分，對(duì)證候辨證進(jìn)行半定量化的分析［10］;通過(guò)對(duì)中醫(yī)臨床癥狀、體征分級(jí)記分，采用相加計(jì)數(shù)法、累積記數(shù)法、分類記數(shù)法等方法進(jìn)行指征積分的記數(shù)，然后根據(jù)指征的出現(xiàn)率和指征積分?jǐn)?shù)的高低，并適當(dāng)考慮臨床實(shí)際，對(duì)證候進(jìn)行計(jì)量診斷。還有學(xué)者在半定量的同時(shí)引入統(tǒng)計(jì)學(xué)權(quán)重的概念［10］，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以不同權(quán)重來(lái)反映不同癥狀體征的主次，又以不同積分反映癥狀體征的輕重程度變化，對(duì)證候進(jìn)行定性與定量（等級(jí)）相結(jié)合的計(jì)量診斷。但目前的這些研究思路與方法都無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)證候的量化診斷。系統(tǒng)生物學(xué)由LeroyHood創(chuàng)立，是研究一個(gè)生物系統(tǒng)中所有組成成分（基因、mRNA、蛋白質(zhì)等）的構(gòu)成及在特定條件下這些組分之間的相互關(guān)系的新興學(xué)科。生命科學(xué)的研究重點(diǎn)已經(jīng)開(kāi)始從還原論研究轉(zhuǎn)向系統(tǒng)論研究，系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展將引領(lǐng)醫(yī)學(xué)進(jìn)入新的疾病診治模式，推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)入預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和個(gè)體化醫(yī)學(xué)的新時(shí)代［11］。中醫(yī)學(xué)的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍等理論與系統(tǒng)生物學(xué)的意旨具有相通之處。錢學(xué)森曾說(shuō):“系統(tǒng)論是還原論和整體論的辯證統(tǒng)一。”所以，系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展可以彌補(bǔ)中醫(yī)的缺陷，中醫(yī)證候研究應(yīng)在系統(tǒng)生物學(xué)的理論和方法的引領(lǐng)下，綜合數(shù)學(xué)、信息科學(xué)和生物學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，在基因組、mRNA組、蛋白質(zhì)組和代謝組等各個(gè)層面開(kāi)展組學(xué)研究，通過(guò)數(shù)據(jù)的整合，來(lái)建立證候的診斷模型，精確、量化地預(yù)測(cè)證候［12］。

4數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及計(jì)算機(jī)智能的發(fā)展為證候診斷規(guī)范化研究提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持

數(shù)據(jù)挖掘就是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)中提取出潛在的、有價(jià)值的知識(shí)（模型或規(guī)則）的過(guò)程，也稱為數(shù)據(jù)庫(kù)中的知識(shí)發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)證候和證之間沒(méi)有明確的函數(shù)關(guān)系，只能在大量的文獻(xiàn)資料及臨床資料中進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。數(shù)據(jù)挖掘所涉及的學(xué)科領(lǐng)域和方法很多。

4.1引入復(fù)雜性科學(xué)理論對(duì)證候進(jìn)行降維升階處理，尋找證素應(yīng)證組合的演變規(guī)律中醫(yī)證候涉及復(fù)雜生命現(xiàn)象的功能、整體和動(dòng)態(tài)層面，它具有典型的開(kāi)放性、層次性、涌現(xiàn)性和高維性特征，所以，中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)是一個(gè)非線性的、多維多階的、可以無(wú)限組合的復(fù)雜巨系統(tǒng)。引進(jìn)復(fù)雜性科學(xué)理論，通過(guò)證候的降維升階處理則能解決變量間的多重共線性和非線性關(guān)系。張志斌等［13］由此而提出建立辨證方法新體系的設(shè)想，即通過(guò)證候要素的提取，將復(fù)雜的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對(duì)局限、內(nèi)容相對(duì)清晰的證候要素，然后通過(guò)各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法系統(tǒng)的組合等不同的應(yīng)證組合方式，使辨證方法體系不再是各種具體證候單純聯(lián)系組合的線性平面，而具有復(fù)雜的多維多階立體交叉的非線性特征。如1991年列入國(guó)家科委科技攻關(guān)項(xiàng)目的“中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”課題組所建立的“中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”，就是一個(gè)降維升階工作的較好范例［14］。目前這方面研究還僅僅局限于臨床具體病種，需要加強(qiáng)中醫(yī)證候臨床研究與基礎(chǔ)研究的合作。

4.2引入模糊數(shù)學(xué)與粗糙集理論模糊數(shù)學(xué)的創(chuàng)始人查德曾指出:當(dāng)系統(tǒng)的復(fù)雜性日益增長(zhǎng)時(shí)，找出系統(tǒng)特性的精密而有意義的描述的能力將相應(yīng)降低，直至達(dá)到這樣一個(gè)界限，即精密和有意義（或適當(dāng)性）變成兩個(gè)互相排斥的特性。中醫(yī)作為一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，其證候在某一特定時(shí)期或階段的表現(xiàn)可以是典型的，但在大多數(shù)情況下，證候表現(xiàn)卻是不典型的，具有一定的模糊性。亦有學(xué)者認(rèn)為“證”是一種模糊集合元，主要表現(xiàn)為:證的有些癥狀其性質(zhì)、狀態(tài)是不能精確斷定的，“證”所包含的內(nèi)容與各個(gè)癥狀所包含的內(nèi)容，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的整體與部分之間的關(guān)系，而是一個(gè)統(tǒng)一體與個(gè)體之間的集元性關(guān)系［15］。所以，根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的原理，認(rèn)為“證”是一個(gè)模糊概念，可以使用模糊數(shù)學(xué)中的“隸屬度”來(lái)刻劃，進(jìn)行量化分析，確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度，從而建立起“證”的數(shù)學(xué)模型［16］。粗糙集理論是繼模糊數(shù)學(xué)理論之后的又一種處理不精確和不確定問(wèn)題的數(shù)學(xué)方法。它是波蘭學(xué)者Z.Pawlak在20世紀(jì)80年代初提出來(lái)的。近年來(lái)，已有學(xué)者嘗試將粗糙集理論引入到中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化研究中，如秦中廣等［17］利用粗糙集理論建立了中醫(yī)診斷類風(fēng)濕的模型。他們還將該方法與模糊數(shù)學(xué)方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)前者的診斷正確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者。隨著粗糙集理論的發(fā)展，它還可以與諸如模糊識(shí)別、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)相結(jié)合。

4.3多元統(tǒng)計(jì)分析方法多元分析，即多因素分析，它主要是探討高維數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律。在以往的研究中，研究者通常是通過(guò)臨床流行病學(xué)的方法收集患者的癥狀，并根據(jù)傳統(tǒng)的辨證理論對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行辨證，確定為“某證”，然后采用判別分析和回歸分析（常用如Fisher判別方法和Bayes判別、逐步線性回歸分析、Logistic回歸分析等）建立函數(shù)方程，并進(jìn)行回代檢驗(yàn)。但這兩種方法都無(wú)法消除獲得應(yīng)變量（Y）值時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性和主觀性;同時(shí)還必須基于各變量的作用與其他變量無(wú)關(guān)，各變量的作用可以疊加這不甚合理的假定前提下;所建立的證候和證之間的關(guān)系只是一種簡(jiǎn)單線性描述;二者的Y值都只是簡(jiǎn)單的A與非A的類別區(qū)分，不可能進(jìn)行輕重程度的等級(jí)劃分等。之后有學(xué)者提出將聚類分析、主成分分析及因子分析等多元統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用于證候診斷的規(guī)范化研究。聚類分析又稱集群分析，可以將隨機(jī)現(xiàn)象進(jìn)行歸類。主成分分析法和因子分析法可通過(guò)尋求少數(shù)的幾個(gè)變量（或因子）來(lái)綜合反映全部變量（因子）的大部分信息。以上幾種統(tǒng)計(jì)方法都可以實(shí)現(xiàn)證候的降維，有利于疾病證候分類中主、次癥（征）及特征性表現(xiàn)的提取，有利于發(fā)現(xiàn)疾病調(diào)查群體中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規(guī)律等等。在因子分析的基礎(chǔ)上，再通過(guò)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)則能簡(jiǎn)化和明確對(duì)因子的解釋。但是聚類分析在定義指標(biāo)間或樣品間相似性的度量時(shí)存在主觀性，根據(jù)空間上的“距離”或形狀上的相似性，對(duì)對(duì)象（指標(biāo)、樣本）進(jìn)行剛性分割，它不能把同一個(gè)對(duì)象在不同的類別中體現(xiàn)出來(lái)，而且，它不能對(duì)多邊關(guān)聯(lián)同時(shí)進(jìn)行分析。主成分分析要求資料為計(jì)量資料，且各主成分之間互不相關(guān)，同樣也不可能有癥狀輕重程度的劃分。因子分析則要求“公因子或共性因子”和所有變量均有關(guān)系，且是一種線性關(guān)系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子還需要作進(jìn)一步探討。通過(guò)以上分析可以發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用上述幾種統(tǒng)計(jì)方法都會(huì)暴露出諸多不能克服的問(wèn)題。因此，需要將多種統(tǒng)計(jì)方法聯(lián)合運(yùn)用以取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高結(jié)果的可靠性。但證候診斷規(guī)范化研究到底選用哪些多元統(tǒng)計(jì)方法，如何進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，還在不斷探索之中。

4.4結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)構(gòu)方程模型屬于隱變量分析方法，是近年來(lái)在統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域發(fā)展十分迅速的一個(gè)分支。它主要是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的假設(shè)檢驗(yàn)對(duì)有關(guān)現(xiàn)象的內(nèi)在結(jié)構(gòu)理論進(jìn)行分析。即研究者可根據(jù)專業(yè)理論知識(shí)提供變量間存在的內(nèi)在關(guān)系即先驗(yàn)關(guān)系，應(yīng)用圖形來(lái)表示變量間存在的直接或間接作用，然后檢驗(yàn)所假設(shè)的模型與數(shù)據(jù)資料的擬合程度。如果擬合優(yōu)度好，則認(rèn)為變量間所假設(shè)的關(guān)系是成立的;反之，則拒絕原假設(shè)。利用結(jié)構(gòu)方程模型分析方法可以將隱變量和直接測(cè)變量一并考慮，并且，可以對(duì)變量的測(cè)量誤差及其方差作出估計(jì)。所以，設(shè)想通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型可以建立一種比較客觀的、定量的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前正處于試驗(yàn)階段。

4.5計(jì)算機(jī)智能從復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)角度來(lái)看，證候是建立在廣義癥狀集（包括以四診信息為代表的宏觀子集和以現(xiàn)代生物學(xué)特征為代表的微觀子集）上的映射，廣義癥狀之間交互作用，形成了一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)演化系統(tǒng)，這類動(dòng)態(tài)系統(tǒng)及其演化過(guò)程從理論上說(shuō)可以通過(guò)計(jì)算機(jī)智能來(lái)實(shí)現(xiàn)。計(jì)算智能（com-putationalintelligence，CI）是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)來(lái)模仿人類和其他生物對(duì)非線性、不完全、不精確和不確定的信息進(jìn)行智能處理的技術(shù)，具有良好的容錯(cuò)性、魯棒性和高精度等綜合技術(shù)優(yōu)勢(shì)。計(jì)算智能主要包括:（1）用于模仿生物種群進(jìn)化過(guò)程的演化計(jì)算，如遺傳算法、演化策略、演化規(guī)劃、遺傳程序設(shè)計(jì)等;（2）模仿大腦思維的高層次結(jié)構(gòu)的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（artificialneuralnetwork，ANN），近年來(lái)在ANN基礎(chǔ)上還提出了用于中醫(yī)證候診斷的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)———徑向基函數(shù)（radialbasisfunction，RBF）神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及基于聚類分析的RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。已有學(xué)者通過(guò)對(duì)基于聚類分析的RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所建立的中醫(yī)證候診斷模型的檢驗(yàn)，驗(yàn)證了其用于中醫(yī)證候診斷的可行性和有效性［18］;（3）模仿低層次大腦結(jié)構(gòu)的模糊系統(tǒng)。以上這三者都是仿效生物信息處理模式以獲得智能信息處理功能的理論和技術(shù)，目標(biāo)相近而方法各異，將三者交叉組成新系統(tǒng)則能達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短、各顯優(yōu)勢(shì)的效果。如用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來(lái)構(gòu)造模糊系統(tǒng)，集中了模糊控制技術(shù)和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的雙重優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)大了系統(tǒng)處理信息的范圍;又如引入遺傳算法構(gòu)造綜合性的模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)計(jì)算智能系統(tǒng)（fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem，F(xiàn)NNCIS），可以形成與實(shí)際問(wèn)題相吻合的中醫(yī)證候診斷決策樹(shù)等等。

5從定性到定量的綜合集成方法將是證候診斷規(guī)范化研究的發(fā)展趨勢(shì)

在20世紀(jì)80年代末，以錢學(xué)森教授為首的一批中國(guó)學(xué)者在系統(tǒng)科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，曾提出了“從定性到定量的綜合集成法”［19］。在復(fù)雜系統(tǒng)的研究中，通常是科學(xué)理論、經(jīng)驗(yàn)知識(shí)和專家判斷力相結(jié)合，形成和提煉出經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)，這些經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)往往難以用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方式證明，但需要經(jīng)驗(yàn)性數(shù)據(jù)對(duì)其確定性進(jìn)行檢驗(yàn)，從經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)出發(fā)，通過(guò)定量方法得到結(jié)論，這一過(guò)程是一個(gè)人機(jī)結(jié)合綜合集成的過(guò)程。中醫(yī)學(xué)的模糊性、多變性、復(fù)雜性及隱匿性決定了中醫(yī)證候診斷必須通過(guò)多學(xué)科的交叉滲透來(lái)完成。所以，將綜合集成法運(yùn)用到中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究中則能實(shí)現(xiàn)把人的“心智”與計(jì)算機(jī)的高性能結(jié)合起來(lái);把人的定性認(rèn)識(shí)，上升到定量認(rèn)識(shí);把不同層次的知識(shí)（科學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)知識(shí)）綜合集成起來(lái);把各種學(xué)科結(jié)合起來(lái)進(jìn)行研究，把多種領(lǐng)域的科學(xué)知識(shí)進(jìn)行綜合集成;根據(jù)復(fù)雜巨系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu)，把宏觀研究和微觀研究統(tǒng)一起來(lái);充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、人工智能、信息技術(shù)等高新技術(shù)。綜上所述，證候診斷的規(guī)范化研究包括診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化及定量化研究，它除了必須遵循科學(xué)性、實(shí)用性、繼承性等原則外，尚應(yīng)體現(xiàn)辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性，證候的特異性和穩(wěn)定性［20，21］。同時(shí)還要加強(qiáng)證候概念及專業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化研究。所以，這是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作，正如沈自尹教授［22］所總結(jié)的:“證”的研究難點(diǎn)在于:其一，證是一種功能態(tài)的，可以發(fā)展，可以轉(zhuǎn)化;其二，證的概念應(yīng)用亦較混亂，靈活性大，辨證可因人而異，只有憑醫(yī)生的分析概括水平;其三，難以定性、定量，更難以定位。因此，只有通過(guò)不斷的探索，完善現(xiàn)有的研究思路與方法，中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化研究才有望取得實(shí)質(zhì)性的突破與進(jìn)展。

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篇7

1專業(yè)知識(shí)及專業(yè)技能

1．1扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)是檢驗(yàn)的基礎(chǔ)疾病的診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防所需的重要科學(xué)依據(jù)，主要是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行的人體血液和排泄物及各種體液成份的檢驗(yàn)，及時(shí)、準(zhǔn)確是所有檢驗(yàn)從業(yè)人員的心愿。對(duì)此本專業(yè)所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的基本原理、儀器設(shè)備的使用、操作步驟的規(guī)范、誤差的控制，檢驗(yàn)人員都應(yīng)牢牢掌握，不僅善于從工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更能以此豐富完善自己的檢驗(yàn)知識(shí)。更能在診斷、分析、判斷預(yù)后，尤其在遺傳病預(yù)防等方面都起著不可替代的作用。

1．2結(jié)果分析，以科學(xué)的態(tài)度為保障實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是臨床醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷、療效觀察及預(yù)后分析和鑒定醫(yī)療事故分析的重要依據(jù)，檢驗(yàn)人員要盡可能排除各種干擾因素，及時(shí)與臨床取得聯(lián)系，準(zhǔn)確有效的了解常規(guī)標(biāo)本與急診標(biāo)本在結(jié)果上的差異，認(rèn)真對(duì)患者各標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，交叉分析，從而加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的審核，做到報(bào)告全面、客觀、準(zhǔn)確。

1．3加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，關(guān)注本學(xué)科最新進(jìn)展科技日新月異，隨著發(fā)展，大量新技術(shù)、新方法已應(yīng)用于臨床。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和生物芯片技術(shù)用于病原微生物檢驗(yàn)術(shù)與傳統(tǒng)的培養(yǎng)鑒定、免疫測(cè)定相比，其具有高的敏感性，較短的耗時(shí)和更廣的適用范圍［1］；流式細(xì)胞技術(shù)（flowcytometry），主要是依靠流式細(xì)胞儀來(lái)測(cè)量懸浮細(xì)胞，并通過(guò)激光、計(jì)算機(jī)、流體力學(xué)和多種生物科學(xué)技術(shù)來(lái)分析細(xì)胞的特性與功能。其血小板分析、細(xì)菌耐藥異質(zhì)性，都是快速發(fā)展新菌和診斷病原異質(zhì)性的另一個(gè)新途徑［2］。

1．4具備較強(qiáng)的動(dòng)手能力科技飛速前進(jìn)的今天，越來(lái)越多的檢驗(yàn)儀器向自動(dòng)化、智能化方向發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的內(nèi)涵也隨著儀器自動(dòng)化而變得更加廣泛和深?yuàn)W，從繁雜的手工操作轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)的儀器操作，從定性到定量，以至微量、超微量檢驗(yàn)，這就要求檢驗(yàn)人員熟悉檢驗(yàn)儀器工作原理和性能，并能科學(xué)的分析檢測(cè)結(jié)果、創(chuàng)造標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)條件等。因此，自動(dòng)化檢驗(yàn)儀器的應(yīng)用，不僅需要培養(yǎng)檢驗(yàn)人員的分析能力和邏輯思維能力，更需要有創(chuàng)新意識(shí)、探索精神，對(duì)檢驗(yàn)人員素質(zhì)提出了更高的要求。

2具有相關(guān)臨床知識(shí)

2．1掌握臨床知識(shí)的重要性作為醫(yī)院檢驗(yàn)人員，不但要精通本專業(yè)知識(shí)，了解本專業(yè)最新進(jìn)展，還要對(duì)臨床知識(shí)有所觸及。做到檢驗(yàn)人員了解和掌握臨床醫(yī)生所需診斷項(xiàng)目、要求作者單位：天津市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科郵編300450收稿日期2012－01－26的背景，用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目，并深入理解臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義；能夠參與日常臨床查房及疑難、危重病例會(huì)診，不僅正確分析、解釋檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)可對(duì)臨床診斷和治療提出建議，通過(guò)選擇最合理、最有效的檢驗(yàn)項(xiàng)目，為臨床醫(yī)生提供疾病診斷指標(biāo)的合理組合，服務(wù)于患者。

2．2更加精準(zhǔn)的誤差控制檢驗(yàn)報(bào)告是提供臨床各科作為確定診斷、判定療效、探索病因、進(jìn)行科學(xué)研究的指標(biāo)和數(shù)據(jù)，只有通過(guò)了解疾病的基本治療藥物，掌握某些檢驗(yàn)項(xiàng)目易受常用藥物的干擾或其他不確定因素，才能最大化減少誤差，減低因試驗(yàn)固定的化學(xué)反應(yīng)原理和條件所帶來(lái)的影響，降低因藥物的參與而改變反應(yīng)和檢測(cè)條件，減小結(jié)果的準(zhǔn)確性受到干擾。做到這一點(diǎn)只有需要不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床用藥知識(shí)的積累，才能做到有的放矢，最大程度減小誤差。

3加強(qiáng)實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)

檢驗(yàn)專業(yè)本身就是一門動(dòng)手性很強(qiáng)的學(xué)科，只有通過(guò)大量實(shí)踐，才能發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，再繼續(xù)實(shí)踐，找到問(wèn)題所在，并尋求最佳解決辦法，周而復(fù)始，不斷進(jìn)步。要完全繼承前輩積累的知識(shí)，還要能開(kāi)拓創(chuàng)新，這樣才能彰顯學(xué)科旺盛的生命力。這既是檢驗(yàn)專業(yè)特點(diǎn)決定的，也符合人才成長(zhǎng)的一般規(guī)律［3］。

4加強(qiáng)自身資源儲(chǔ)備，融入團(tuán)隊(duì)

當(dāng)今世界是知識(shí)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)的世界，競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)質(zhì)和焦點(diǎn)是人才的競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)高學(xué)歷、有專長(zhǎng)的技術(shù)人才被輸入到檢驗(yàn)科，良好的工作氛圍、寬松的科研環(huán)境才是發(fā)展保證，人才及能力，只有在一個(gè)團(tuán)結(jié)、務(wù)實(shí)、充滿活力的團(tuán)隊(duì)中才能得到充分發(fā)揮。而這樣的人才只有更多些，才能培植出高素質(zhì)、高效率的團(tuán)隊(duì)，集每個(gè)人之特長(zhǎng)，形成合力，為科室共同目標(biāo)而努力工作［4］。

篇8

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)膠質(zhì)瘤;綜合療法;循證醫(yī)學(xué);預(yù)后

腦膠質(zhì)瘤亦稱腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤,包括多種發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤,國(guó)內(nèi)報(bào)道約占顱內(nèi)腫瘤的35.26%~60.96%(平均44.69%)[1]。近來(lái)文獻(xiàn)上常依其惡性程度分為低分級(jí)和高分級(jí)兩種。低分級(jí)膠質(zhì)瘤(Low Grade Glioma,LGG)約占顱內(nèi)腫瘤的10%~15%,包括Kernohan分類I~II級(jí)膠質(zhì)瘤、毛細(xì)胞型、星型及原漿型細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤等;生存時(shí)間為5~10年,5%~10%可>10年,30%病例有惡性升級(jí)的經(jīng)歷[2]。高分級(jí)膠質(zhì)瘤(High Grade Glioma,HGG)亦稱惡性膠質(zhì)瘤。有資料報(bào)道,惡性膠質(zhì)瘤在原發(fā)腦瘤中占35%~45%,好發(fā)于20歲后的成人,包括Kernohan分類III~IV級(jí)膠質(zhì)瘤、惡性間變膠質(zhì)瘤和髓母細(xì)胞瘤等,其中IV級(jí)即膠母細(xì)胞瘤占85%[2]生存時(shí)間約為1年,年輕和高KPS的高分級(jí)膠質(zhì)瘤中位生存期為12~14個(gè)月,而年老和KPS低的僅為6~9個(gè)月,且多在治療后數(shù)月復(fù)發(fā)[3]。治療上多主張采用綜合治療[4],療效有所提高但仍難令人滿意。現(xiàn)從循證醫(yī)學(xué)的角度,就目前高分級(jí)膠質(zhì)瘤綜合治療的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1 手術(shù)切除程度

手術(shù)切除越徹底,腫瘤負(fù)荷越小,越有利于提高高分級(jí)膠質(zhì)瘤綜合治療的療效。Simpson等回顧性分析了RTOG連續(xù)三組的臨床試驗(yàn)研究(IV類證據(jù)),19%的病例完全切除,64%部分切除,僅行病理活檢的17%;中位生存期分別為11.3、10.4和6.6個(gè)月。Kelly等回顧性分析了一組128例年齡>64歲的病例(IV類證據(jù)),88例僅行病理活檢,40例接受手術(shù);中位生存期分別為15.4和27周。賈紅英等[5]報(bào)道腫瘤全切與次 全切之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而與部分切除之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但實(shí)際上,患者一般情況如年齡、體力狀況評(píng)分、腫瘤大小和位置極大影響了手術(shù)切除程度。盡管如此,首程盡可能完全切除仍是首選的治療措施(推薦級(jí)別:B級(jí)),這不僅有利于病理確診,還可能有利于神經(jīng)組織的修復(fù)并可能提高生存率。因此,如果全切與次全切存在風(fēng)險(xiǎn),減瘤術(shù)或病理活檢應(yīng)是放療前的選擇。

2 術(shù)后放療加化療的綜合治療

國(guó)外學(xué)者隨機(jī)分組對(duì)術(shù)后進(jìn)行放療組與不放療組而行最佳支持治療組做了比較研究(1類證據(jù))。Kernohans en等報(bào)道了一組118例幕上HGG患者的隨機(jī)分組研究結(jié)果,三組患者分別在術(shù)后接受常規(guī)放療加平陽(yáng)霉素、常規(guī)治療+安慰劑和最佳支持治療。第1、2兩組和第3組的中位生存期分別為10.8和5.2個(gè)月,說(shuō)明術(shù)后輔以放療可提高生存率;第1、2組中位生存期分別為10.3和10.5個(gè)月,使用和不用平陽(yáng)霉素組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,BTSG(Brain Tumor Study Group)進(jìn)行了1組467例的臨床研究,隨機(jī)分組的3組患者分別在術(shù)后進(jìn)行司莫司丁化療、單純化療和放療加司莫司丁或卡莫司丁。與單純司莫司丁化療組(中位生存期24周)相比,單純化療和放療加司莫司丁或卡莫司丁兩組可提高中位生存期至36~51周。術(shù)后輔以放療可以提高未篩選(I類證據(jù))和預(yù)后不良(III~IV類證據(jù))的HGG患者生存期并保護(hù)神經(jīng)功能。因此,它應(yīng)作為預(yù)后不良的HGG患者的常規(guī)治療方法(推薦級(jí)別:A級(jí))。

3 術(shù)后放療時(shí)機(jī)和照射劑量及放療靶區(qū)的設(shè)定

一般的觀點(diǎn)認(rèn)為,術(shù)后應(yīng)該在2周~1個(gè)月進(jìn)行放射治療,此時(shí)機(jī)較為合適。Do等[6]研究III或IV膠質(zhì)瘤手術(shù)和放療之間間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致不良后果;而且,術(shù)后盡快放療可以保護(hù)神經(jīng)功能(推薦級(jí)別:D級(jí))。英國(guó)MRC(Medical Research Council)[7]對(duì)318例HGG患者隨機(jī)分組進(jìn)行前瞻性研究比較4周內(nèi)40Gy/30次兩組(I類證據(jù))的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的中位生存期為9個(gè)月,而后者為12個(gè)月。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后需要輔助放射治療是目前較為一致的觀點(diǎn),放療靶區(qū)一般采用腫瘤所在部位局部雙側(cè)平行對(duì)穿野或夾角照射,使用楔形板使劑量分布均勻。部分IV級(jí)及侵犯腦室系統(tǒng)的患者行全腦加縮野放射治療。Shapiro等總結(jié)BTCG(Brain Tumor Coopera tive Group )的兩項(xiàng)前瞻性研究,報(bào)道64例患者接受全腦(43 Gy/10次),照射范圍包括腫瘤瘤床水腫帶邊緣外3cm的腦組織(根據(jù)增強(qiáng)CT確定邊界),生存率和全程全腦放療相同劑量相似。我們認(rèn)為,這可能與在放療靶區(qū)設(shè)定方法即增強(qiáng)MR的T2加權(quán)像上病灶區(qū)均勻外放2~3 cm,應(yīng)用磁共振波譜分析(MRS)可幫助臨床醫(yī)生了解腫瘤代謝情況,更為準(zhǔn)確地設(shè)定放療靶區(qū),從而可以減少設(shè)野面積和優(yōu)化設(shè)野形狀,并為進(jìn)一步局部加量提供準(zhǔn)確的影像學(xué)信息。隨著功能影像學(xué)的發(fā)展,臨床醫(yī)生不僅可以準(zhǔn)確了腫瘤的外形,還能認(rèn)識(shí)其生物學(xué)特性,靶區(qū)設(shè)定將從物理勾畫發(fā)展成生物學(xué)勾畫。Nariai等[8]報(bào)道194例腦膠質(zhì)瘤患者接受MET(L甲基 碳11蛋氨酸) PET檢查(2類證據(jù)),結(jié)果發(fā)現(xiàn)高分級(jí)腦膠質(zhì)瘤、低分級(jí)腦膠質(zhì)瘤和非腫瘤損傷的腫瘤/對(duì)側(cè)正常組織(T/N)攝取比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且在檢測(cè)惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)后有活性的腫瘤殘留和勾畫生物靶區(qū)方面,MET PET有指導(dǎo)治療方面的重要意義(推薦級(jí)別:B級(jí))。

4 短程大分割放療和加速超分割放療

標(biāo)準(zhǔn)的分割放療為1.8~2 Gy/次,5次/周;而大分割放療每次照射劑量≥2.5 Gy,但照射總次數(shù)和照射總劑量減少。Glinski等[9]報(bào)道了一項(xiàng)108例HGG的前瞻性研究(II類證據(jù)),隨機(jī)分組的兩組患者術(shù)后分別采用標(biāo)準(zhǔn)分割放療(5周內(nèi)50 Gy/25次,縮野加量1周內(nèi)10 Gy/5次)和大分割放療(三階段:20 Gy/5次,>1周;一月后再行20 Gy/5次,>1周;再一個(gè)月后縮野加量10 Gy/5次),發(fā)現(xiàn)惡性星形細(xì)胞瘤(AA)兩年生存率提高不明顯,但多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)的兩年生存率從10%上升至23%。但McAleese等[10]報(bào)道MRC的一組92例HGG實(shí)施短程大分割(30Gy/6次,>2周)的研究結(jié)果表明,與標(biāo)準(zhǔn)分割放療(60 Gy/30次,6周)相比,短程大分割患者耐受性良好,但中位生存期短(2.5~4.5個(gè)月)。目前尚無(wú)人報(bào)道很多[11 15],采用短程大分割放療技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)放療有著相似的中位生存期(推薦級(jí)別:B級(jí)),而且在大多數(shù)的試驗(yàn)中忽視了研究大分割放療的增益比。Nieder等[16]回顧分析RTOG(Ra diation Theapy Oncology Group)1977年1月至2002年6月的21組為1414例HGG所實(shí)施加速分割放療(I類證據(jù)),17組患者的分割劑量為1.2~1.8 Gy,其余4組為1.9~2.65 Gy;大部分患者采用3次/d的分割方式;總治療時(shí)間為12~31d。研究結(jié)果表明,與標(biāo)準(zhǔn)分割放療相比,加速超分割放療縮短了患者的治療時(shí)間,但生存率沒(méi)有顯著性提高(推薦級(jí)別:A級(jí))。

5 化療

GMT(Glioma Meta nanlysis Trislists)Group[4]對(duì)隨機(jī)分組的3004例高分級(jí)腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行薈萃分析(I類證據(jù)),發(fā)現(xiàn)術(shù)后放化療組較單純放療組生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)(化療多采用環(huán)乙亞硝脲類藥物口服或靜脈滴注),相對(duì)危險(xiǎn)度為0.85(95%可信區(qū)間0.78~0.91,P

6 皮質(zhì)類固醇激素的使用

自從Galicich等于1961年報(bào)道皮質(zhì)類固醇激素可減輕腦瘤患者的腦水腫從而降低顱內(nèi)壓,激素很快被廣泛應(yīng)用于各種腦瘤,其中地塞米松最常用。從開(kāi)始用藥、減量到停藥都是依靠以往的經(jīng)驗(yàn)。在為數(shù)不多的隨機(jī)分組研究中,Vecht等報(bào)道腦轉(zhuǎn)移瘤的治療時(shí)使用低劑量激素(4 mg)和高劑量(16 mg)的差別,結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量組一般從用藥28d后減量,引起近端肢體肌病(38%)和柯興氏綜合征(65%)。不僅如此,濫用激素還會(huì)混淆癥狀,導(dǎo)致臨床試驗(yàn)的誤判[18]。臨床亟待更為科學(xué)的前瞻性研究結(jié)果來(lái)代替這種經(jīng)驗(yàn)式的治療方法。

7 結(jié)論

高分化腦膠質(zhì)瘤的大宗前瞻性研究的目的是如何緩解癥狀和提高患者生活質(zhì)量,并非每項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果都要來(lái)自1類數(shù)據(jù)。就目前(3~4類數(shù)據(jù))研究情況來(lái)看,對(duì)于大多數(shù)預(yù)后不良的高分級(jí)腦膠質(zhì)瘤,我們建議首程盡量完全切除和術(shù)后短程放療作為標(biāo)準(zhǔn)的前期和治療方法。而多療程的化療作為后續(xù)的治療手段,程序的多少要根據(jù)患者的身體狀況而定,而對(duì)其他少數(shù)患者(存活時(shí)間>3個(gè)月),可實(shí)施臨終關(guān)懷。

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篇9

在口腔醫(yī)學(xué)教育中，以理論學(xué)習(xí)—生產(chǎn)實(shí)習(xí)—參加工作這一人才培養(yǎng)模式為現(xiàn)下國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的手段，在這一過(guò)程中，生產(chǎn)實(shí)習(xí)是聯(lián)系理論知識(shí)與實(shí)際工作的紐帶。國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的生產(chǎn)實(shí)習(xí)以臨床示教與帶教為主要方式，不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)化人才培養(yǎng)的重中之重。有鑒于此，采取了研究性教學(xué)模式，以期改變現(xiàn)下的生產(chǎn)實(shí)習(xí)模式，為口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的發(fā)展提供新的、更有效的手段。

關(guān)鍵詞：

研究性教學(xué)；生產(chǎn)實(shí)習(xí)；主觀能動(dòng)性

在社會(huì)快速發(fā)展、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的現(xiàn)狀下，社會(huì)對(duì)人才的培養(yǎng)提出更高的要求。為適應(yīng)這一形式的變化，本研究對(duì)以往教學(xué)模式推陳出新。在口腔醫(yī)學(xué)教育中，以理論學(xué)習(xí)—生產(chǎn)實(shí)習(xí)—參加工作這一人才培養(yǎng)模式為現(xiàn)下國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的手段。可以看到，在這一過(guò)程中，生產(chǎn)實(shí)習(xí)處于橋梁的地位，它是聯(lián)系理論知識(shí)與實(shí)際工作的紐帶。國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的生產(chǎn)實(shí)習(xí)以臨床示教與帶教為主要方式，這不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，多數(shù)時(shí)候?qū)W生只是作為帶教老師的助手進(jìn)行工作，角度不同，對(duì)一個(gè)知識(shí)或臨床技能的理解掌握程度也不同，這種“灌輸式”或“指導(dǎo)式”的教學(xué)方法是不利于醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)的。如何發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，讓他們真正地成為由學(xué)至用這一過(guò)程中的主人翁，就變成了口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)化人才培養(yǎng)的重中之重。有鑒于此，我們采取了研究性教學(xué)模式，以期改變現(xiàn)下的生產(chǎn)實(shí)習(xí)模式，為口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的發(fā)展提供新的，更有效的手段。

一、教師隊(duì)伍的建設(shè)

樹(shù)立精品教學(xué)意識(shí)，形成“三精”教育思想，包括精細(xì)的教學(xué)準(zhǔn)備，如教室、教具、教材、教師、教學(xué)方法、教學(xué)會(huì)議和集體備課活動(dòng)等內(nèi)容的準(zhǔn)備。根據(jù)口腔醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)及專科生的生源特性，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)觀察、認(rèn)真討論，建立循證醫(yī)學(xué)、研究性學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生分析與解決問(wèn)題的能力;精美的教學(xué)課件，如教學(xué)目標(biāo)清楚、文字精練、色彩鮮明、圖片典型、動(dòng)畫運(yùn)用恰當(dāng)好處;精彩的教學(xué)課堂，主要是通過(guò)精湛的教學(xué)技巧、精辟的教學(xué)講解，達(dá)到促進(jìn)師生互動(dòng)的目的，而各種臨床場(chǎng)景，樹(shù)立以問(wèn)題為中心、以學(xué)生為主體的教學(xué)理念則是重點(diǎn)。

二、教學(xué)方法的改進(jìn)

國(guó)外的高等教育中目前已有較為成熟的研究性教學(xué)模式，其主要方法為案例法(CBS)以及基于問(wèn)題教學(xué)法(PBL)，這兩種方法能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足。它不但有利于鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，還能提高學(xué)生自學(xué)能力和理論聯(lián)系實(shí)際的能力，真正以醫(yī)生的身份完成實(shí)習(xí)工作，使學(xué)生畢業(yè)后可直接進(jìn)入臨床，在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中意義重大。案例法首先是指由哈佛大學(xué)法學(xué)院前院長(zhǎng)克里斯托弗•哥倫布•蘭代爾提出，于1870年前后最早應(yīng)用于法學(xué)教育中，是美國(guó)、加拿大等國(guó)法學(xué)院最主要的教學(xué)方法。后來(lái)被廣泛用于其他學(xué)科，如醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等，是一種深受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法。時(shí)至今日，哈佛大學(xué)里已有超過(guò)80%的課程是以案例教學(xué)法為主的。PBL法是目前國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中主要應(yīng)用研究的教學(xué)手段，由于其以問(wèn)題為中心，可以較好的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，對(duì)于知識(shí)的記憶較為扎實(shí)，理解較為透徹。在我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)也已有學(xué)校將其用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，并取得較好的效果。

三、針對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專科生的教學(xué)模式

1．專科生培養(yǎng)的特點(diǎn)

口腔醫(yī)學(xué)專科教育主要是通過(guò)3年的全日制教育，使學(xué)生有較強(qiáng)的臨床思維、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題能力，具有對(duì)口腔及頜面部常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理的能力。掌握口腔科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理;掌握口腔修復(fù)工作的基本知識(shí)和一般操作技能。由于其生源自身特點(diǎn)及培養(yǎng)年限較短，為期1年的生產(chǎn)實(shí)習(xí)則較五年制本科生及七年制本碩連讀生顯得更為重要。學(xué)生需在1年內(nèi)完成身份的轉(zhuǎn)換，且將所學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能。因此，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其更深的投入到生產(chǎn)實(shí)習(xí)中去才能保證學(xué)生在畢業(yè)時(shí)將知識(shí)最大化應(yīng)用。

2．研究性教學(xué)模式的應(yīng)用

針對(duì)專科生教育中的存在的這些問(wèn)題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)，我們提出了這一研究性教學(xué)模式，以加速教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量。首先，組織教學(xué)團(tuán)隊(duì)編制PBL及CBS教學(xué)案例。通過(guò)臨床含有癥狀、體征、各種檢查以及詳細(xì)病史的病例介紹，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，針對(duì)疾病癥狀和體征的組織病理學(xué)基礎(chǔ)共同討論和制作典型的PBL及CBS教學(xué)案例。目為學(xué)生在生產(chǎn)實(shí)習(xí)過(guò)程中開(kāi)展PBL教學(xué)方法、實(shí)施研究性教學(xué)奠定了基礎(chǔ)。其次，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與。將學(xué)生分組，每組3名學(xué)生，由同一名帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)，然后就教學(xué)案例進(jìn)行討論，并由1名學(xué)生詳細(xì)記錄針對(duì)教學(xué)案例各位同學(xué)所提的問(wèn)題。教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題。每組學(xué)生在討論問(wèn)題后，利用各種資源查找問(wèn)題答案。查找問(wèn)題并得到答案后，各組選派同學(xué)就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行匯報(bào)。匯報(bào)內(nèi)容包括診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計(jì)劃及處置。第三，臨床驗(yàn)證與總結(jié)。通過(guò)上述討論后，由帶教老師取適當(dāng)臨床病例進(jìn)行實(shí)物化講解，使學(xué)生進(jìn)一步掌握某類疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。并通過(guò)全程跟蹤帶教老師的治療再次復(fù)習(xí)該類疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計(jì)劃及處置。記錄總結(jié)，每周自己小結(jié)，每半月由帶教老師進(jìn)行講評(píng)，每月全科匯報(bào)，并及時(shí)提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。

3．存在的問(wèn)題

PBL教學(xué)的開(kāi)展，需要大量的教學(xué)資源和教學(xué)人力投入作為后盾;需要更多的教師從臨床工作投入到教學(xué)工作中來(lái)。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明，指導(dǎo)者在PBL的準(zhǔn)備階段及初期所起的作用是非常關(guān)鍵的，因此，這種教學(xué)模式對(duì)習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)的臨床醫(yī)師兼職臨床帶教老師來(lái)說(shuō)，更是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。在今后的臨床帶教中如何提高醫(yī)生兼職臨床帶教老師的教學(xué)能力，如何在實(shí)習(xí)中靈活應(yīng)用PBL教學(xué)方法，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容將傳統(tǒng)教學(xué)方法和PBL教學(xué)方法有機(jī)融合在一起，進(jìn)而在口腔專科生生產(chǎn)實(shí)習(xí)中形成具有自己學(xué)科特色的教學(xué)方法，還需要進(jìn)行不斷地探索和實(shí)踐。

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篇10

[關(guān)鍵詞]康艾注射液；FOLFIRI；結(jié)直腸癌；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R735.3+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（a）-0004-06

[Abstract]Objective To discuss and systematically evaluate the clinical effect and safety of Kangai Injection combined with FOLFIRI for the treatment of colorectal cancer.Methods Pubmed，the Cochrane Library，SCI，CNKI，VIP，CBM，Wan Fang Database were searched using computer.August 10，2016 was search deadline. Clinical randomized controlled study of Kangai Injection combined with FOLFIRI chemotherapy plan applied in colorectal cancer was collected，and the effective rate，the improvement rate of quality of life and adverse reaction related data among the studies were added and combined.Differences of curative effect of two drug combination group and single FOLFIRI group were compared and analyzed.According to the inclusion and exclusion criteria，two researchers independently selected and searched the literature，extracted the data and Meta analysis was conducted using Revman 5.0 software.Results A total of 4 studies were included involving 299 patients.Meta analysis results showed that there was a statistical difference of the effective rate between the Kangai Injection combined with FOLFIRI chemotherapy plan （the combined group） and single FOLFIRI chemotherapy plan group after treatment （P

2.3.2 生活質(zhì)量改善率 生活質(zhì)量變化在納入的3項(xiàng)研究中有報(bào)道[16，18-19]，合并分析結(jié)果表明：康艾注射液+FOLFIRI方案組共有患者105例，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.59， I2=0%）。Meta分析結(jié)果顯示，康艾注射液+FOLFIRI方案對(duì)結(jié)直腸癌的生活質(zhì)量改善率，與單純使用FOLFIRI方案比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3.3 不良反應(yīng) ①白細(xì)胞減低：納入的3項(xiàng)研究[16，18-19]報(bào)道了白細(xì)胞減少情況，Meta 分析結(jié)果顯示，康艾注射液+FOLFIRI組患者白細(xì)胞減少發(fā)生率明顯低于單純使用FOLFIRI化療方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05；OR=1.67，95%CI =0.77～3.65）（圖3-b）；③肝功能損害：納入的3項(xiàng)研究[17-19]報(bào)道了肝功能損害情況，Meta分析結(jié)果顯示，康艾注射液+FOLFIRI組患者肝功能損害發(fā)生率明顯低于單純使用FOLFIRI化療方案組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05；OR=0.71，95%CI=0.23～2.26）（圖3-c）；④腎功能損害：納入的2項(xiàng)研究[16，19]報(bào)道了腎功能損害情況，Meta 分析結(jié)果顯示，康艾注射液+FOLFIRI組患者腎功能損害發(fā)生率明顯低于單純使用FOLFIRI化療方案組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05；OR=0.99， 95%CI=0.31～3.20）（圖3-d）；⑤惡心嘔吐：納入的4項(xiàng)研究[16-19]均報(bào)道了惡心嘔吐情況，Meta 分析結(jié)果顯示，康艾注射液+FOLFIRI組患者腎惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于單純使用FOLFIRI化療方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01；OR=0.6，95%CI=0.30～1.21）（圖3-f）。

2.4發(fā)表偏倚分析

選擇漏斗圖對(duì)納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行有效率、生活質(zhì)量改善和多種副作用情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明漏斗圖相對(duì)對(duì)稱，表明納入的研究文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小。

3 討論

化療是中晚期結(jié)直腸癌的主要治療手段，F(xiàn)OLFIRI與FOLFOX方案均作為結(jié)直腸癌患者可耐受化療的一線經(jīng)典治療方案，病情發(fā)展后互換作為二線化療方案[3]，盡管較其他二線化療方案具有其明顯優(yōu)勢(shì)，然而醫(yī)生在臨床使用中仍不可避免地遭受不良反應(yīng)的困擾，如骨髓抑制、肝腎功能損害、消化道劇烈反應(yīng)等，常常限制化療的劑量、強(qiáng)度和進(jìn)程，因此，對(duì)于一種相對(duì)安全溫和的天然成分的藥物配合此化療方案使用以提高抗腫瘤作用的同時(shí)減輕副作用的研究是非常有必要和有臨床意義的。

本課題組一直致力于中藥活性成分與傳統(tǒng)抗癌西藥的相互作用的研究，已構(gòu)建并完善聯(lián)合用藥的評(píng)價(jià)與研究平臺(tái)，在本研究之前，我們課題組一直進(jìn)行的是體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)，在多種腫瘤細(xì)胞株及裸鼠上探討了中藥單體與經(jīng)典的抗腫瘤西藥（如阿霉素）的聯(lián)合效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)多種具有抗腫瘤活性的中藥單體與傳統(tǒng)化療藥在多種腫瘤細(xì)胞株上小劑量協(xié)同使用均有“增效減毒”的聯(lián)合效應(yīng)。我們課題組也發(fā)現(xiàn)源自植物的抗腫瘤活性成分，其單藥的抗癌活性及特性，并不比現(xiàn)有的抗腫瘤西藥更具優(yōu)勢(shì)，甚至抗腫瘤作用明顯比化療藥物弱，但抗腫瘤中藥單體能夠在保證抗腫瘤效應(yīng)的前提下，減少化療藥的使用劑量，從而減少化療毒副作用發(fā)生率，源自植物的抗腫瘤活性成分，其抗腫瘤的優(yōu)勢(shì)，似乎應(yīng)該在聯(lián)合用藥上，這與傳統(tǒng)的對(duì)源自植物的抗腫瘤活性成分的認(rèn)識(shí)有差異。本研究在已有細(xì)胞及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，嘗試使用循證醫(yī)學(xué)的Meta分析方法初步探討臨床上兩類藥物的聯(lián)合效應(yīng)。

本研究中Meta分析結(jié)果顯示，康艾注射液配合FOLFIRI化療方案使用，可以協(xié)同發(fā)揮抗腫瘤作用，或者說(shuō)在同樣發(fā)揮抗腫瘤作用的前提下可以減少化療藥物的使用，減少其帶來(lái)的副作用，降低對(duì)化療藥物的耐藥性，提高化療耐受及生活質(zhì)量。但本文存在一定的局限性：①關(guān)于不良反應(yīng)部分，惡心嘔吐表現(xiàn)常與腹瀉癥狀并發(fā)，關(guān)于同時(shí)出現(xiàn)兩者癥狀的情況怎樣判斷歸屬無(wú)法考證及追溯，但無(wú)疑不同的研究，不同的研究者存在不同的考慮、操作方法及結(jié)果，因此關(guān)于這部分結(jié)果有理由懷疑，甚至惡心嘔吐與腹瀉分開(kāi)分析總結(jié)是否合理也值得推敲，限于原始文獻(xiàn)惡心嘔吐與腹瀉分開(kāi)描述，因此本研究中考慮將惡心嘔吐與腹瀉合并分析非常困難且極易出現(xiàn)數(shù)據(jù)失真，因此只能被動(dòng)選擇將惡心嘔吐與腹瀉分別分析；②納入的文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)正式發(fā)表的文獻(xiàn)，并且納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量較少，存在一定的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且亦有文獻(xiàn)質(zhì)量不高嫌疑，但目前國(guó)際上關(guān)于中藥與化療藥聯(lián)合使用的相關(guān)研究不多，而康艾注射液與FOLFIRI化療方案聯(lián)合使用的文章更是沒(méi)有，這提示我們下一步可嘗試探討其他常用抗腫瘤中藥與其他化療方案聯(lián)合使用的“增效減毒”作用，盡可能擴(kuò)大樣本量以及更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)總結(jié)出具有一定規(guī)律性和有臨床指導(dǎo)意義的內(nèi)容。

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