醫療保障體系的現狀范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保障體系的現狀，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：下崗職工；醫療保障；政府決策；對策

一、相關概念的界定

（一） 下崗職工的涵義

根據國際統計局和勞動保障部的統一規定：下崗職工是指在原企業已沒有工作崗位，沒有與原企業解除勞動關系，有就業要求，尚未就業的人員。失業人員與下崗職工的主要區別是：失業人員已于企業解除勞動關系，檔案已轉入戶口所在地街道、鎮勞動和社會保障部門。而下崗職工雖然無業，但未與與企業解除勞動關系。

（二）醫療保障的涵義

醫療衛生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫療服務，是醫藥衛生事業問題；二是誰來支付醫療費用，是醫療保障問題。醫療保障制度既是社會保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網、社會的穩定器；又作為醫療費用的主要支付方，是醫藥衛生體系的重要組成部分，因而也是醫改的重要領域之一。醫療保障的主要目標是合理組織財政資源，滿足與經濟發展水平相適應的醫療資金需求，簡言之，就是“有錢看病”。

二、下崗職工醫療保障問題的現狀及原因分析

（一） 下崗職工醫療保障問題的現狀

當前進入中老年期的下崗職工，由于收入低或無收入，再加上住房、患病、子女教育等問題，下崗職工的生活非常困難，尤其是對于重大疾病的無奈和無助嚴重威脅和困擾著他們的生產生活。這一年齡段的下崗職工是醫學診斷中肺結核、糖尿病、骨瘤、心臟病等重大疾病的“多發病”期。很多不幸患病的下崗職工只能強忍著病痛的折磨，實在忍受不了也是能花盡可能少的錢買幾粒藥應付了事。由于生活困頓，他們中大多數人沒有能力參加醫療保險。

（二）下崗職工醫療保障原因分析

1、下崗職工醫療保障問題的政策分析

以上海市發起的“4050”工程（女性40歲以上，男性50歲以上的下崗失業人員）為例，就是一項旨在促進下崗職工群體再就業的一項重要措施。主要是為1999年前后因企業改制等歷史遺留問題造成的下崗、失業等4050人員進行特殊扶持。另一方面，上海市還開發公益性崗位并簽訂就業援助協議，以增加“4050”人員就業，通過實施和落實這些措施，上海市已經幫助3萬多名就業困難的“4050”人員實現了再就業，一定程度上保障了這些人員的收入，也從源頭上解決了他們醫療保障方面面對的困境。

2、下崗職工醫療保障問題的社會分析

在社會層面，除了2007年批準設立的壹基金，目前我國還基本沒有社會募集的獨立的非政府醫療救助基金，這在某些程度上也限制了社會資金對于社會醫療保障事業的支持熱情和支持渠道。很多情況下，下崗職工等特別困難的群體在面對醫療保障問題時，通常只有受到媒體關注的個例會引發社會效應，從而動員社會各界幫助解決他們的實際困難。但是作為一個群體，還是缺乏長效機制和運行規范的。

3、下崗職工醫療保障問題的企業分析

在原先的國有企業改制后，職工與企業正式解除勞動關系，就不再與原單位有聯系。這些被分流的原企業的“下崗職工”在職業身份上就轉變為“失業人員”，目前，這些群體通常都面臨社會保險關系的續接問題，這在很大程度上也造成了下崗職工無法享受基本醫療保障的重要原因。還有很多時候，原先的企業在改制時，不能夠按照國家的相關規定，及時、足額的給予下崗職工群體以一定的經濟補償，這就更加加重了他們的生活負擔，也使得他們的醫療保障狀況更加惡化。

4、下崗職工醫療保障問題的員工自身分析

由于下崗職工群體大多數集中在四十至六十歲之間，由于教育不足等原因，這些群體往往缺乏適應現代社會競爭的知識結構，同時他們的年齡也限制了他們成功再就業的機會，而創業對于很多下崗職工而言，又缺乏足夠的資金和經驗支持，這就造成了他們無收入或者收入極低，在滿足基本的生活保障需求之后，醫療方面的支出自然所剩無幾。

三、下崗職工醫療保障問題的對策研究

（一）下崗職工醫療保障問題的政策對策

第一，在政府責任層面，明確政府責任，落實醫療優惠政策：由政府牽頭，加大政策落實的督查力度，同時設立監督投訴熱線，方便廣大群眾對于違反政策規定的各種行為進行有效的監督和舉報；

其次，在醫療監管層面，強化公立醫院公共服務職能，嚴格控制醫療費用增加，增加政府對公共醫療衛生的投入和監督，對于醫院日常藥品、醫療服務物價收費標準進行公示，改變目前公立醫院以藥養醫、片面創收的運行機制。

然后，在醫療監管層面，建立國家基本藥物制度，保證人民和群眾基本用藥；整頓和規范藥品生產和流通秩序，根據國家、社會以及個人的承受能力和安全、有效、價廉的原則，加強藥品價格監管，要嚴格執行國家物價政策，下調常用藥品、醫療服務和功能檢查的收費價格，保證群眾基本用藥。

（二）下崗職工醫療保障問題的社會對策

首先，在服務意識層面，要意識到下崗職工面臨的看病難、看病貴等醫療保障的窘境，并不是他們主觀意愿導致的現象，社會不能嫌棄甚至唾棄這一群體的困頓現狀，社會必須承認這些下崗職工作于我國社會經濟的高速發展做出過自己的歷史貢獻，盡可能地幫助他們解決醫療保障等問題。

其次，在資金扶持層面，要簡化環節，加強監管，充分利用社會各個渠道的資金，一方面可以作為社會資金參與幫助政府完善醫療救助等社會保障體系，另一方面，在條件允許的情況下，也可以利用社會資金直接創立獨立的醫療救助基金等非政府公益組織，作為對政府醫療保障體系的有益補充。

最后，在體制創新層面，要充分利用和挖掘社區資源，探索新的以社區為單位的醫療服務體系，積極開展居民互助，同時推廣社區醫生等創新的服務模式。

（三）下崗職工醫療保障問題的企業對策

首先，必須規范企業行為，增加企業資金使用的透明度，切實按照國家有關規定，落實和保證下崗職工醫療保障專項資金的使用情況。

其次，還要增加職工監督渠道，確保職工發言權，即企業要開放一些渠道，讓下職工充分參與到涉及其自身醫療保障利益問題的流程中去，確保他們自身的監督權和發言權得到保障。

（四）下崗職工醫療保障問題的員工自身對策

當然，下崗職工醫療保障的困境也與其自身有著密不可分的關系。他們必須清楚認識到自己的處境，在主觀意識上，不能自怨自艾，自暴自棄，要學會利用法律等手段維護自身利益，同時也不能有完全依賴政府、依賴社會、依賴他人的想法，要自強自立，爭取能夠成功再就業，從而擺脫無收入的困頓局面。（作者單位：南京航空航天大學人文與社會科學學院）

參考文獻

［1］ 路薇, 向揚. 下崗職工醫療保障問題的探討［J］. 中國衛生事業管理, 2000(02).

篇2

【關鍵詞】

醫療保障體系;藥品供應;醫患關系我國醫療保障體系不夠完善,尚不能完全滿足我國全體國民的需要。

1 醫療保障覆蓋的范圍面小,人均分布不均衡

1.1 我國地域遼闊,是一個有著13億人口的超級大國,但醫療保障的面卻很狹窄。截至2005年底全國城鎮醫療保險參保人數13709萬,農村參加合作醫療的農民17900萬,醫療保障覆蓋面太小,仍然有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障[1]。這對有著十幾億人口的國家來說,簡直是杯水車薪。而現行的農村醫保主要采用自愿參加的原則,事實上只有農村中生活水平相當的群體才能參加。而最貧困的農村居民,卻因為缺乏經濟來源而無法參加醫保。使得大量的農民缺少醫療保障,他們的健康權缺乏制度保障,國家的醫療保障制度運作過程中無法充分體現公平性,廣大農村缺醫少藥、因藥致貧、因病返貧的現象還時有發生。

1.2 各地方經濟發展又極不平衡,特別是東西部。社會經濟發展的非均衡性,使得城鄉之間、地區之間、行業之間人均收入和實際支付能力差距很大。如2000年,農民人均衛生總費用為188.6元,城市居民人均總費用則為710.2元,前者僅為后者的1/4[2]。使得經濟發展水平已成為制約擴大醫療保障覆蓋范圍的關鍵因素之一。

1.3 城市和農村保障存在著不合理的差距 受歷史余留下來的城鄉二元化格局影響,使城市和農村保障存在著不合理的差距,醫療保障的覆蓋率明顯不同。見表1。

從以上可以看出城市隨著居民收入的增加,醫療保障覆蓋率明顯上升,而農村各個水平都比較均衡。但總體上城市的覆蓋率都比農村高,特別是城市高收入的要比農村低收入的高4倍多。這主要是城鄉的二元化格局,城鎮實行的是高就業、高補貼的社會保障制度,即有了城市戶口和穩定的工作,就可享受社會醫療保障。而農村實行的是國家救濟和群眾互助為主體的社會保障制度,從而使醫療保障水平低于城市。

1.4 日益增長的醫療需求和醫療資源的浪費之間的矛盾。

1.4.1 隨著人們生活水平的提高和物質文化的需求,越來越多的人對醫療的要求也越來越高。他們已經不局限于有病才去看醫生的傳統觀念,追求的是提前的預防和保健。他們使得有時本不需要的資源得到的浪費。而占大多數的貧困人卻支付不起這高額的費用,使得他們有病也沒錢去看。從而使貧富的差距又進一步拉大。

1.4.2 而作為醫院財富創造者的醫生,為獲得更大的利潤,出現濫開藥、濫開檢查單和藥價虛高等現象大大加劇患者的負擔。而導致醫院的濫開藥、濫檢查和藥價虛高的主要原因則又是有一種一直未能被人們所重視的醫保和醫療運作機制,特別是一些藥商直接與醫生聯系,通過醫生多開藥可多拿回扣等途徑,從而進一步加劇的老百姓看病貴、看病難、看不起病的矛盾。

2 醫療保障體系中的藥品供應

2.1 當前藥品供應的現狀 藥品的生產和流通領域存在著嚴重問題,普遍存在的現象致使藥品虛高定價,嚴重影響了消費者的利益。現在有很多的制藥廠家直接與醫院掛鉤,表面上實行的是競標制,其實有好多都是誰給的回扣多就給誰。另一種情況是,推銷商直接與科室醫生聯系,通過開多少藥可以拿多少回扣的原則,間接鼓勵醫生多開藥。使老百姓一有病到醫院看下,少則幾百多則幾千,從而使他們有病也不敢去醫院看,醫院成為富人的地方。醫院“以藥養醫”的補償機制,藥品生產和流通體制的弊端,對基本醫療保障制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。新醫改方案也提到以后醫院不直接接觸藥品,而是通過衛生局作為中介。隨可省去醫院與藥商的接觸,但新矛盾也一定會隨之出現。

2.2 為解決存在問題,政府要加強藥品供應體系的建設,完善藥品市場競爭機制,解決城鄉居民的購藥價格問題。

2.2.1 藥品價格一直是普通老百姓最關心的焦點、熱點問題,其能不能很好的解決,是關系到人民群眾切身利益的事。其主要由市場決定,受當地經濟發展水平、藥品供應狀況、市場競爭程度等多種因素制約。因此政府應該加大對藥品的審批力度、加強對藥品競爭市場的監督,建立健全藥品安全監管網絡。從而確保人民群眾的身體健康和生命安全。

2.2.2 加強藥品市場宏觀調控,進行積極引導,保證有足夠多的企業進入藥品市場,讓它們進行公平競爭。要加強對藥品企業數量、布局、質量等方面的宏觀調控,避免藥品供應企業布局“一窩蜂”現象,尤其要鼓勵和引導那些實力雄厚、經營規范、規模較大的企業向邊遠、貧困的鄉村縱深連鎖,保障農村地區的藥品供應[4]。

3 醫療保障體系中的藥品供應和醫患關系

3.1 醫患關系的現狀 醫患關系是指醫生、護士、醫技人員以及管理人員與患者以及有關的家屬、監護人、單位組織等群體之間的關系[5]。現在有很多醫患之間缺乏信任、溝通不夠,是造成醫患矛盾的重要原因。臨床醫療工作的部分醫務人員有時不能設身處地替患者著想,有時較多地考慮醫療機構和自身的利益,這樣使患者對醫務工作者產生不信任。同時有些患者及家屬對醫務人員也缺乏理解,對某些疾病的治療效果急于求成,達不到要求時,就會對醫務人員產生懷疑和不信任,不能積極配合整個治療過程,因此就會產生許多矛盾;有了矛盾,醫患之間又缺乏溝通,從而使矛盾進一步激化,最后導致醫患關系的不和諧。醫務工作者是人,而不是“全能的神”,不是任何病都能治好,有時是患者及家屬的期望值過高,即使醫生盡心盡力去救治每一個患者,但仍會有一些患者由于種種原因而達不到滿意的治療效果,有的甚至死亡,再說,有時一個疾病的誤診、療效差,不單純是醫生的技術水平問題同時還涉及臨床思維方法、知識廣度、當時的客觀條件等等,就患者而言,誤診、療效差除了疾病本身的復雜性外,還與求醫者當時的心態。以上只是影響醫患關系的一個方面,更重要的是醫療運行體制余留下來的弊端,只有正確處理好才能使醫患關系變得和諧。

3.2 醫患關系不和諧的最主要矛盾―“以藥養醫”,這同時也是醫改的重中之重。今年政府工作報告指出:建立國家基本藥物制度和藥品供應保障體系,保證群眾基本用藥和用藥安全,控制藥品價格上漲。陳竺部長在介紹新醫改方案時也多次強調,公立醫院將逐步取消“以藥補醫”機制,切斷醫院運行與藥品銷售的利益聯系,從而降低藥品價格[6]。可見國家也逐漸認識到現行醫療體制下醫患關系不和諧的原因之所在。只要抓住這個主要矛盾才能使問題較好得到解決。

4 對醫療保障體系的藥品供應和醫患關系問題提出的舉措

4.1 轉變醫療運行機制,確實加大政府的監管力度 現行醫療運行機制的弊端已經漸漸暴露出來,其中老百姓看病貴、看病難、看不起病便是其高度體現,如果政府不采取相應措施將會使該問題成為阻礙國家經濟發展和社會穩定的關鍵因素。新醫改便是在這樣一個條件下孕育而生了,體現政府一切為人民服務的思想。但接下來任務更加艱巨,政府應該好好把關,嚴厲打擊非法藥品促銷,保障人民群眾根本利益。使人民不會再因看病貴、看病難、看不起病而煩惱。

4.2 逐步完善社會醫療保障制度舉措 要想讓中國人都能有錢看病,看得上病、看得起病,都能享受更好的生命健康,就必須逐步完善國家社會保障制度,構建全民醫保,發揮政府有效的作用。隨著社會主義市場經濟體制的確立,在社會主義國家的宏觀調控下市場機制在資源配置中起主導作用。但醫院由于其特殊性,決定了我國醫療市場必然走政府主導與引入市場體制相結合的模式,政府為其提供一個公平和效率的環境,讓它們進行公平競爭。我國經濟發展極度不平衡,各地經濟發展水平有著明顯差異,社會的各個群體收入不同,經濟能力不同,如果沒有中央財政支持,覆蓋全民的醫保是無法實現的。所以政府在監管同時,應該加大對醫療體系的投入,使醫療保障覆蓋面更加廣。

4.3 加大醫療救助力度,解決貧困人口的醫療保障問題 醫療保障制度的目標是利用最少資源為最多數人口提供健康保障,不能僅僅使部分健康的人群更健康,而首先應當使那些沒有健康保障的人群得到最基本的健康保障,這樣才符合社會福利最大化原則[7]。但是好多邊遠地區的貧困農民連溫飽問題有時都顧不上了,哪有錢在去看病請醫。政府應該對這些群體加大救助力度,只有把失業、下崗及其他貧困人員安置好,才能保障我國社會主義事業蓬勃發展,才能更好地維護社會穩定,人民才能從根本上感受到中國特色社會主義的溫暖。

4.4 醫保、醫療、醫藥“三改聯動”,創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分,只有三個方面協調運作,才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務,維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系,決定了三項改革必須聯動,齊頭并進[8]。政府要通過采取適當措施轉變陳舊“以藥養醫”的模式,嚴格把握藥品生產和流通環節,防止出現濫開藥、濫開檢查單和藥價虛高等現象。從而用最少的資源滿足我國最大全體廣大人民群眾的要求。

4.5 可建立多層次服務機制,分層次滿足公民醫療服務需要 可將醫療分為基本醫療服務和非基本醫療服務。對于基本醫療,以政府投入為主,針對大部分常見病、多發病,為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務,從而滿足全體公民的基本健康需要。對于非基本醫療服務包以外的醫療衛生需求,則由居民自己承擔費用。做到使國家有限資源更加合理、有序得到配置,從而保障最廣大人民群眾的根本利益。

4.6 可通過吸收愛心人士捐贈,發行健康福利彩票等方式,來彌補資金短缺問題 許多海外華僑愛國人士發達不忘祖國,非常愿意為經濟困難的人提供幫助。同時政府也要嚴格監督,防止慈善基金落入個人腰包。有資金做保障,醫院醫院可以給患者開辟“綠色通道”,為不享受國家醫療保障,又經濟困難的患者,提供醫療條件。也可以借鑒福彩發行,發行健康福利彩票,建立我國的健康福利公益金,為尚無制度保障的公民,經濟有困難的患者,提供生命保障。

參 考 文 獻

[1] 李健.完善社會醫療保障制度,為醫患關系的和諧提供制度保障.中國醫學倫理學,2007,112(02):32-34.

[2] 高潔芬.我國醫療保障制度改革面臨的主要困難及對策.衛生經濟研究,2005,(03):20-21.

[3] 房莉杰.我國城鄉人口醫療保障研究.人口學刊,2007,162(2):48-53.

[4] 楊愛民,張新輝.切實加強藥品供應保障體系建設.齊魯藥事,2008,(01):10-11.

[5] 李倩.完善醫療保障體系構建和諧醫患關系.中華現代醫學與臨床,2007,6(06):77.

[6] 張超.醫改大廈已經破土動工.中國衛生產業,2008,(04):30-33.

篇3

 

關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系 

 

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題 

 

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點： 

 

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄 

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。 

 

(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成 

盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。 

 

(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套 

醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。 

此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。 

醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。 

 

(四)政府對醫療資源投入不足 

改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原

因。 

總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。 

 

二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議 

 

我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：

(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎 

政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。

(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境 

醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。 

 

(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 

社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。 

 

(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證 

醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。 

 

(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層

次的醫療保險體系 

為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。 

 

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關鍵詞：農村醫療；保障體系；合作醫療

中國作為一個以農業為主的農業大國，解決農村群體的衛生保健問題，直接影響到農村的社會穩定和經濟發展。農村醫療保障體系的建設涉及到農民的切身利益，關乎農村經濟、農村社會振興、農村醫療條件的穩定和發展。因此，農民能夠從農村醫療保險中獲得有效的保健服務，還可以減輕自身的負擔。

一、新型合作醫療制度存在的缺陷

（一）自愿參加的保險方式必然排斥貧困群體

農村醫療衛生服務是公共產品的一種，同樣也是公益性的社會福利。我國公共產品供給實行對城市和農村地區區分供給。為農民提供基本公共產品，有利于打破城鄉差別的模式，這也與黨和改革發展過程中的農村基本政策相適應。農民收入與醫療費用同時增長，但是收入增長速度沒有醫療費用的增長速度快，這使得農民看不起病的問題愈加突出。

現在的醫療保障采用農民自愿參加，并繳納費用的形式，這使得醫療保健具有私人消費品本質特性。必然的結果是，最貧困的農村居民，因為缺乏支付能力不能投保。這樣的合作醫療制度無法成為社會保障體系，充其量也只能成為農村中“富裕群體的互助體制”，而這與突出對需要幫助的弱勢群體的保護一般原則是明顯矛盾的。

（二）自愿參加與政府補貼相結合，使得不公平現象明顯化

政府支出和補貼與農民自愿參加相結合也存在著很大的問題。農村困難戶和由于客觀原因由農轉非的群體，現在沒有資格參加城鎮醫療保險，不屬于農村合作醫療的范圍。而農村居民中相對富裕的人群卻是投保的對象，政府對其用一般性稅收收入進行補貼，勢必會形成逆向轉移支付的問題，進一步加劇了不平等，違背了社會正義。對于這部分人群，政府應該實施救援。

（三）結合我國國情而言，保大病的思路不符合當前中國農村現狀

首先，在農村，常發性的、多發性的疾病才是危害廣大農民健康的罪魁禍首，保大病的思路保證農村居民基本健康的目標相悖。其次，為了保障大病為農村醫療保障體制為安全目標，不能得到一個良好的健康的效績。最后，低水平的籌資也并不能真正保大病，這個水平的補貼無論對預防貧困，或為提高農民參保的積極性，都并沒有什么實際意義。

（四）籌集資金困難，醫療保障制度難以廣泛覆蓋

合作醫療所需資金，主要來自農民，縣，鄉政府，村委會和農村集體企業。在經濟欠發達的農村地區和貧困地區，地方政府財政困難，欠發達的鄉鎮企業，農民付不起醫療費用。許多基層縣，鄉政府財政緊張，導致投資合作醫療嚴重不足，缺乏財政投入啟動資金，早期醫療保健是沒有得到很好的保護，農民參保率不高，基金過少，衛生保健系統覆蓋率低。因此，合作醫療制度在農村地區仍難以廣泛覆蓋，現有的合作醫療也主要集中在沿海經濟發達地區。

二、農村醫療保障體系建設需要全面調整思路

農村醫療保障體系建設在當前的形勢下具有很多優點，同時也有許多困難，但是機遇總是存在于艱難險阻之中，只有迎難而上，在完善制度建設的任務的同時，進一步調整思路，加快醫療體系體系建設步伐。

（一）農村醫療制度建設應該在盡可能多的地區實施。因為無論是從公平和穩定發展的角度，還是從逐步建立基本醫療保險制度覆蓋所有農村地區來看都是非常必要。

（二）必須放棄一個保大病的想法，基本健康的保證是保障目標的關鍵。農村醫療制度應當將重點放在解決常見病，多發病。這將極大增加收益人群，并能提高衛生支出的性能。在較低的投入水平下，如果我們能保證合理的選擇和介入的重點，將會獲得意料之外的結果。

（三）政府應當加大對農村社會保障體系建設的扶持力度，推進保障體系的進一步完善。可以緩解貧富之間差距越來越大的現狀，同時也為中國的宏觀經濟的穩定也起著重要的作用。當前，合作醫療的推行嚴重受到經辦機構管理能力滯后的影響，建立一支高素質的管理團隊勢在必行。政府應在農村地區建立社會保障的監管機制，加強對農村社會保障問題的規范。

（四）加快農村保障制度法制化。在農村社會保障體系之中，法律監督環節尤為薄弱，導致資金運籌等各方面容易引起混亂。而且，由于沒有法律條文的明確規定，導致了執行標準的隨意性和盲目性。加快建設農村社會保障制度法制化，重點應集中在以下兩點：第一，要抓好單項法規的建設；二是要抓好建設當地的法律和法規，鼓勵和促進地方政府因地制宜的制定具體的保障措施。

（五）政府應該增加投入資金，積極拓寬融資方式，合理調整資本結構，維護農村醫療保障體系的運行，而醫療保障體系順利運行的關鍵點是融資能否成功。結合中國的國情，中國的社會保障基金，要解決資金不足的機制的嚴重問題，引進多元化和農民參加集體成為當務之急。所以要在建立社會保障機制的基礎上發展融資渠道，保障資金流轉通暢。

（六）認真研究探討土地被政府征收的農民和外出務工的農民的社會保障制度的解決辦法，以提高這部分農民的社會保障作為農村社會保障體系中城鄉一體化的突破口。在廣大農村地區，也有4000-6000萬農戶，1.2億外出務工的農民和80億在當地鄉鎮務工的農民，農村保障把握住這部分不僅是完善社會保障體系重要的內容，而且在城鄉社會保障一體化方面也是重要的突破口，應適當注意給予高度重視。

三、完善農村醫療保障體系的思考和建議

實現社會公正，社會保障是不能突破的最后一道防線。社會保障一直是我國醫療衛生工作的重點，對于保護農村生產力，振興農村經濟，都具有十分重要的意義。在社會保障全面建設總布局下，大力構建和諧社會的新階段逐步走向成熟發展，建立農村社會保障體系，是十分必要的。從合作醫療的歷史角度看，其在大部分區域的運行是不成功的。但合作醫療不成功并不意味著在農村地區不需要醫療保險制度，相反建立和完善農村社會保障制度的直接影響中國的“三農問題”的解決方案，直接影響我國農民的生活水平，“新農村”的建設與發展，是實現全國人民共赴全面小康社會的優選方式。今后要考慮的核心問題應是使系統適應社會的發展，符合大眾需求，提高約束和激勵機制。

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一、政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任的必要性

（一）政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任是現代社會保障制度的本質要求。20世紀五十至八十年代初期的醫療合作體系是建立在集體經濟基礎之上的，由農民集資建成的合作醫療。這一醫療體系在頂峰時期，它的覆蓋面曾高達90%以上，其作用可想而知。然而，從20世紀八十年代初期之后，由于實行，造成集體經濟的萎縮，政府也沒有更進一步的介入，造成傳統的合作醫療體系基本解體。據2003年衛生部門組織的第三次國家衛生服務調查結果顯示，目前有79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，基本上是靠自費看病，從而導致農村中“因病致貧，因病返貧”的現象不斷發生。

醫療保障是社會保障體系的一個重要組成部分。現代社會保障是國家通過法律規定的全體社會成員享有的一項基本權利，其實施的責任主體是政府，具有明顯的強制性、社會性、公益性和公平性特征。當市場機制無法實現相對公平的農村醫療保障時，就需要政府的介入，并承擔其相應的責任。從我國當前農村醫療保障的現狀而言，政府的責任是不可缺少和不可替代的。

農村的公共衛生服務和產品是典型的公共產品。純粹的公共產品有兩個特征：一是排他性，二是非競爭性。純粹的公共產品一般只能由政府來提供，私人只是作為補充。從世界范圍來看，絕大部分國家都是由政府來承擔主要責任。比如，德國是實行強制性的社會保障制度，以占GDP11%的醫療衛生支出為99%以上的民眾提供了醫療保障。而美國在這一領域實行的是市場化運作機制，以占GDP15%的醫療衛生支出為社會提供醫療保障，可依然還有4000多萬人沒有任何醫療保障。可見，政府參與醫療保障事業具有極為重要的作用。

（二）政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任是土地保障功能弱化的需要。20世紀八十年代初期以前，我國實行的是計劃經濟，農村經濟結構的基本特征是以種植業為主，而種植業又是以糧食經濟為主。這種農村經濟結構對土地具有高度的依賴性，在傳統的農村醫療衛生合作體系中，代表國家集體經濟組織的資金投入占了主要部分，土地為農民提供了醫療保障。八十年代以后，我國逐漸向市場經濟過渡，傳統的醫療合作體系基本上瓦解。在市場經濟體制下，由于農民的就業機會增加，收入渠道多元化，土地的要素成本和機會成本趨于減少，主要依靠土地保障的形式已經滿足不了農民的就醫需要。目前，我國農民主要是通過家庭儲蓄和親朋好友的相互救濟來治療重大疾病，以至在農村出現了“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”的現象。則可以政府的參與，形成相對穩定的資金投入來源并充當農村醫療保障制度有效運行的啟動資金，以便帶動更多的農民參與到農村醫療保障體系中來。

二、政府在農村醫療保障中應承擔的主要職責

（一）不斷擴大對農村醫療保障的財政投入。現行的農村醫療保障制度由于缺乏資金，致使醫療保障的覆蓋面窄，又由于醫藥費的不斷上漲，高昂的醫藥費用成為農民就醫的障礙和沉重的經濟負擔。（表1）從表1中可以看出，農民看病所需費用的上升速度大于農民收入的增長速度。我國在衛生保健上的投資一直偏低，且農村在這方面的投資近年來是下降的趨勢。事實說明，農村醫療衛生保健產品和服務的供給，在很大程度上是屬于公共產品，所以政府在任何時候都有不可推卸的責任，我國政府尤其如此。

在國際上，我國的衛生支出明顯偏低，占GDP的6%，而世界上大部分國家的衛生支出都大于GDP的8%，美國一直在13%～14%之間。因此，我國政府應加大對農村衛生醫療保障的投入，增加農村醫療衛生產品和服務的供給。同時，要優化支出結構，重點放在預防保健、人員培訓以及救助貧困人員的大病補償等方面。

（二）因地制宜地建立多層次的農村醫療保障制度。我國理論界普遍認為我國農村可分為三個世界，即高收入的東部地區為“第一世界”，中等收入的中部地區為“第二世界”，低收入的貧困西部地區為“第三世界”。三個區域的經濟、社會發展水平差異較大，不能實行“一刀切”，應該因地制宜選擇適當的多層次醫療保障制度。

1、我國農村醫療保障制度層次的劃分。從政府和服務提供的角度來看，可以將醫療衛生產品和服務分為三個層次，即公共衛生基本保障、基本醫療保障、補充性醫療保障，根據不同地區的經濟發展水平不同，實施醫療保障的側重點也不同。首先，公共衛生基本保障是覆蓋全國農村的，包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、環境衛生等，這是典型的公共物品，應納入政府行為的范圍，由政府來承擔并免費提供給農民。因為這一類產品和服務不是某一個地區和某一部分人可以單獨完成的，它需要在高層次和大范圍上提供這些產品和服務，并且這類產品和服務的消費有很強的外溢性。其次，基本醫療保障是針對大部分的常見病、多發病、突發重病為農民提供所需的藥品和診療服務。由于這類產品和服務的消費對象往往是由于個人原因而引發的疾病，應當由政府和個人共同承擔，政府出大頭，個人出小頭。最后，補充性醫療保障是高層次的產品和服務，比如健美、保健等，由于需求彈性比較大，而且這一層次的產品和服務的消費并不會外溢并適應于高收入的農民，應該由農民個人來承擔。

2、因地制宜的選擇相適應的農村醫療保障制度。首先，高收入的東部地區由于經濟的高速發展，個人收入迅速提高，農民已經不滿意簡陋的醫療條件、低水平的農村“土醫生”、以預防為主的基本醫療保障體系，這一地區的農民更關心突發的大病致貧和返貧的醫療風險。在這一地區應該三個層次都開展，由于這一地區第一層次的公共衛生基本保障網絡體系的建設已經完成，所以重點應該放在第二層次上，并完全開放第三層次。第二層次的開展過程中由于這類地區經濟比較發達，應當由地方政府來承擔重任，家庭承擔的比例相對少一些，中央政府起引導和規范的作用。其次，中等收入的中部地區目前大部分的醫療保障費用是由家庭籌資，農民抗大病風險能力較低，并且公共衛生醫療保障體系并沒有完全成熟。因而這一地區要有次序的全面開展前兩個層次，適當的開展第三層次，在完善第一層次以后就將重點放在大病統籌補償為主體的醫療體系上。在第一層次的完善過程中，資金應該由中央財政和地方財政均攤，在第二層次的開展過程中中央財政、地方政府和家庭按適當的比例來負擔。最后，在低收入的西部地區由于經濟條件的制約，第一層次的公共衛生體系還沒有建成，農民對醫療服務的需求很高，并且對醫療保障的期望值也相對較低。在這一地區應進一步加大政府的扶持，擴大資金支持，以政府投資為主體，借助非政府組織參與和社會捐贈，先免費為農民完成第一層次的建設，并建立重點針對貧困人口的醫療救助體系。同時，在這一地區建立常見性和地方性疾病的防治體系，在這一體系建立過程中，中央政府應該承擔絕大部分資金，地方政府起輔助作用，以形成穩定的資金來源，為貧困的農民提供強有力的健康保障。

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醫療保障權是一項基本的社會保障權，因此也是一項基本的人權，是憲法賦予每個人的平等權利。現代意義上的醫療保險權相比傳統意義上的醫療保障權還是具有比較大的區別，后者只是明確在居民生病時已所能及的提供相應的治療技術和基本藥物，以供其脫離疾病。而前者的內涵則更加寬廣，可以從宏觀和微觀兩個角度進行剖析。從宏觀角度看醫療保障權是指為居民的生命與健康提供必要的保障，并且政府為了讓這種保證能夠順利進行，會通過相關的政策、法規來建立基本的醫療保障制度，最終目標是保證居民享有衛生保障。從微觀上講，醫療保障權主要指個人有權在醫療機構進行健康檢查，患病時有權得到醫療部門的檢查、診斷、治療等衛生服務。《世界人權宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權享受社會保障。”《社會、經濟、文化權利國際公約》第九條：“本締約國承認人人有權享受社會保障，包括社會保險。”國際勞工組織《社會保障最低標準公約》規定，公約生效的成員國至少應當為本國工人提供包括醫療、疾病津貼、失業津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。

農民工是隨著我國城鄉經濟體制改革的深化而產生并發展壯大的群體，為中國的城鎮化、工業化和現代化做出了巨大的貢獻，應該與城鎮居民一樣分享改革開放的成果。據估計“我國20世紀最后二十年9%以上的經濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。而他們面對市場經濟和工業化帶來的各方面社會風險時，傳統的家庭保障和土地保障已不能滿足農民工的而需要，包括醫療保障制度在內的社會保險對于緩解農民工的社會風險具有十分重要的作用。

農民的生活成本越來越高，于是大部分農民開始拋棄家里的土地，進城務工。但是農民工在城市沒有在農村時的土地作保障，生活中會面臨各種風險，特別是醫療事故風險。政府雖然意識到了這個問題，但是在實際建設社會保障體系的過程中，對于其系統的保障是嚴重缺失的。通過調查發現，在中西部地區農民工生病以后，高達59.3%的人看不起病，農民因此死于家中的比例高達60%―80%。即使在經濟發達地區的農村，也有30%―40%得了絕癥的農民因無錢醫治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們人均支出是885.46元，而他們就業所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實際看病費用的1/12。

根據公平的原則，每個公民應該享受最基本的國民權益和保障，國家不應該從基本政策和制度上根據出身、來源地和職業等而區別地對待每個公民，因為每個公民都履行了同等的國民義務和責任。但由于農民工自身的一些特殊性和各地的醫療水平及政策都有很大差異，所以農民工的醫療保障權的實際落實過程中還存在很多的問題。

綜上所述，雖然農民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位，社會應對各階層的勞動者一視同仁。農民工有權依照相關法律規范享有利醫療保障的權利，并且依據農民工對社會的奉獻，也具備享有這種權利的必要性。但是在實踐中，由于受到各種因素的影響，農民工享有的醫療保障權是十分有限的。

二、建立農民工醫療保障制度面臨的困境

（一）農民工受二元戶籍制度的限制

具有鮮明中國特色的城鄉二元經濟結構，在一定的歷史時期對于經濟的發展發揮了十分重要的作用。工業經濟的長期發展，使得人們的生活成本提高，但是由于我國的特殊原因，農業經濟規模化又存在困難，因此很多農民都選擇了進城務工。但是和二元經濟結構相適應的二元戶籍制度使進城務工的農民無法獲得城市戶口的身份，是阻止農民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農民工是居住在城市里的身份不同、權利不等的“二等公民”，他們并不能享受國家為城市成功提高的醫療保障體系，如果農民工生病他們絕大部分的費用來源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以從政府得到一點補償，那也只是從民政部分得到的微薄之力。

（二）農民工收入水平低，醫療保障意識不強

農民工的從小是在家庭的庇護下成長，他們的生活依靠的血緣文化，一家有事，八方來朝。因此農民進城務工后，依然保持著這種落后的理念，即使有人建議繳費參加醫療保險，他們大多數情況下都會拒絕。農民工的工資水平低也是一個很重要的原因，農民工的收入一部分用來生活，一部分要養活孩子，還需要支付房租，基本上很少有錢可以用來支付醫療保險費用。而目前我國的醫院格局還是一個壟斷的態勢，沒有市場化的醫療價格必定會給農民帶來很大的負擔，部分農民工采取的措施就有病硬抗，帶病工作一方面工作效率降低，另外一面極有可能因為一時的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環會使農民的工資水平得不到提升，看病難問題一直存在。

（三）醫療保險制度存在內在缺陷

由零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國部分城市的醫療保險存在著很多不公平的現象，特別是衛生資源在覆蓋的區域內分配并不是公平的，城市內的醫療補貼大部分給予了相對富有的市民，而不是急需醫療補貼的農民，這就是分配中的馬太效應。其結果就會導致原本是用來熨平收入分配不合理的補貼手段，卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍首。這種內在不合理的制度，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，使得作為農民工的作為平等主體得到醫療保障的權益受到侵害。并且各地政府的醫療保障制度是以各地的收入水平、財政支出為基礎進行設計，在繳費水平、支付水平上有很大的差距，這使得農民工流動時并不能很到的受到醫療保障。

（四）農民工的醫療保障缺乏法律保證

改革開放以來，我國的關乎公民權益的法律法規都存在選擇性的對農民缺位，農民工的主人公地位并沒有得到體現。《失業保險條理》是1999年頒布的，其主體主要是城鎮企事業單位的職工，農民合同工并不享受此種待遇，若工作滿1年，也只能得到社會保障機構支付的微薄的一次性生活補助。另一方面，我國對于規定農民福利的實體法也是缺位的，大部分立法關注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對于農民福利的體現只能是在憲法和勞動法中宣言性的規定，只是做了一個原則性的規定，并不能指導實際操作。

三、構建多層次結合的農民工醫療保障權制度相關建議

面對上述問題，建立多層次的農民工醫療保障制度可以有效的緩解上述情況，并且這也是我國建立小康社會必須邁出的一步。建立多層次的醫療保障體系，關鍵在于明確健康保障中不同層次的服務保障的物品屬性，進而確定該層次醫療保障中的政府、社會、用人單位和個人的責任。我們可以從以下幾個方面為建立和完善多層次農民工醫療體系創造條件。

（一）推進戶籍制度改革

城鄉分割的戶籍制度是目前農村流動人口社會保障制度的最大制度障礙，也是造成農民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國戶籍制度的核心在于解決如何適應勞動力市場的發展的客觀要求，逐步實現人口的自由遷徙問題，讓人口完全自由地流動，允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時，還要相應的改革和完善戶口登記制度，只依據職業來確認身份，這種確認只具有統計意義。應該統一的登記為居民戶口，不再劃分“農業戶口”或“非農業戶口”。因此，從長遠來看，取消現行的二元戶籍制是將農村流動人口納入城市社會保障制度，最終建立城鄉統籌的社會保障制度的根本舉措。

（二）促進醫療保險管理的一體化和網絡化

要切實的保護農民工的醫療保障權利，則必須建立城鄉一體化的醫療保障體系。這種醫療保障體系必須以農民工本身的現實需求情況與條件為基礎，以多層次、多類型為原則，逐步實現城鄉醫療保障體系的接軌。政府可以從以下三個方面完善相應的制度。（1）首先在地、市一級建立醫療保險關系信息庫，并與醫療機構、公安戶籍、工商、稅務、銀行等部門進行信息共享。（2）逐步實現農民工醫療保險關系信息庫在地市間、省市間的聯網與信息共享，最終實現全國社會保險關系信息互聯互換。并制定統一的農民工保險基金省際轉移管理辦法，保證農民工保險基金能夠隨之進行轉移和對接。（3）建立農民工醫療保障分類管理信用制度，對農民工進行分類管理。對符合一定條件的農民工應納入所在務工城鎮的醫療保障體系，實行與城市職工相同的醫療保障。對于短期務工沒有固定和穩定工作單位暫時不符合一定條件的農民工，應逐步建立與其身份證相一致的醫療保障個人賬戶，保證其個人賬戶能在全國范圍內轉移。以此擴大醫療保險的范圍，最終達到不分所有制、不分職工工作性質的統一繳費、統一待遇的醫療保險系統。

（三）完善慈善事業制度

社會的分配機制有三重：一是市場機制的首次分配，企業通過經營獲得收入；二是政府通過稅收機制實施第二次分配；三是在自愿的基礎上實行第三次分配，即慈善公益事業。其中，慈善醫療救助是一種重要的社會救助方式。慈善醫療救助是指社會通過各種慈善行為，對患病或遭遇意外傷害而無經濟能力進行治療的貧困人群實施幫助和經濟支持的一種制度，是政府主導的醫療救助制度的有益補充。目前，我國的希望工程實際上發揮了從城市向農村、從發達地區向貧困地區、從中高收入階層向低收入階層的轉移，起到了濟貧濟弱、緩解矛盾的作用。我國的慈善醫療救助制度還不完善，政府可以聯合農民工醫療保險管理部門通過財政撥款、社會募捐、農民工與用人單位繳費等方式湊集資金，用于農民工的大病統籌。還可以加大宣傳力度，積極營造慈善氛圍，探索開展多種形式的具有公信力和運作能力慈善醫療救助。并且給予慈善醫療救助機構或組織一定的政策支持，完善慈善法規；據悉，對第三次分配進行規范的《基金會管理條例》已由國務院頒布，明確了基金會的公益性質，細化分類標準，提高設立“門檻”，規范組織結構，這將大大促進第三次分配的作用。

（四）發揮醫療保險的公共性和自我管理性

我國的醫療保險更多的體現出社會保障體系的公共性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。在目前農民工尚未完全納入社會醫療保障體系的情況下，針對農民工中存在的重大健康與疾病問題，可以組織醫院、醫務工作者直接進入農民工密集區域，免費為農民工義診，發放藥品，傳授基本醫療衛生知識，普及工傷自救和互救的有關技巧。強化農民工自我保健意識和能力，提高農民工自身的綜合維權素質，才能根本上維護醫療保障權利。

（五）法律層面明確農民工享受社會保障的權利

農民工的享受城鎮社會保障的權利并沒有在法律體系中具體明確，在上述各項措施和政策都得到實行后，為了保障農民工的權利，必須在法律層面明確相關的權利。上層建筑決定經濟基礎和人們的行為，有了法律的強制性效果，地方政府就不會怠慢農民工的醫療保障福利。當農民工的合法的醫療保障權益受到侵犯的時候，農民工可以團結起來聘請相關的律師維護自己的合法權益。

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關鍵詞：因子分析 醫療保障體系 建設成果

自1998年12月國務院下發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》后，我國便拉開了醫療保險制度（以下簡稱“醫保”）改革的大帷幕。“十二五”期間，我國更是提出要改善民生，致力于加快建設全民“醫保”體系的步伐。那么自1998年開始，歷經十余年的改革創新發展后，我國各地區的“醫保”程度究竟如何則是本文要探究的問題。

一、研究現狀

醫療保險制度通常是一個國家或地區按照保險制度為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。

關于我國“醫保”情況的分析，邵平提出了以一國醫療保障支出總額占國內生產總值（GDP）的比重予以衡量，同時他將“醫保”體系分成三個層次：基本醫療保險體系、城鄉醫療救助體系和補充醫療保險體系；郭有德通過對我國醫療現狀的定量研究發現，當前我國衛生保健消費中存在明顯不公現象，低收入者醫療負擔過大，因此提出政府應加強對低收入人群的補貼。同時他運用福利經濟學模型理論上證明了僅提高需求方的支付比例或免賠額不能有效控制“醫保”問題，以此說明“醫保”市場上存在著信息不對稱現象；田兆玲和余國新等通過分析當前我國推行的新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），指出公立醫院是解決農民“看病難、看病貴”的主要途徑，因此應全面提升公立醫院的核心競爭力，實現其可持續發展；賴國毅運用Logistics回歸和兩步估計樣本選擇模型考察了醫療保險對老人醫療消費的影響，得出老年人的生活質量與醫療保障密切相關的結論。

二、模型的選取與構建

（一）指標體系的確立

文章構建了評價各地區“醫保”水平的評價體系，將“醫保”水平指標分為4個方面，其中包括：新型農村合作醫療方面、城鎮居民和職工基本醫療保險方面、生育保險方面以及民政部門醫療救助方面。并在每個方面中，選取具體的統計指標，最終構建了我國各省市醫療保障水平指標體系。如圖1所示：

（二）數據獲取

本文需要的參加新農合人數比重、人均籌資、補償受益人均比重、城鎮居民和職工基本“醫保”合計人數比重、城鎮居民和職工基本“醫保”基金累計結存、年末參加生育保險人數比重、享受待遇人數比重、生育保險累計結余、城鎮醫療救助人次合計比重和農村醫療救助人次合計比重的數據來自2012年《中國衛生統計年鑒》。因天津實行城鄉統籌的居民基本醫療保險制度，無法獲取其新農合的相關數據。故本文分析中不包括天津。

（三）因子分析

1、數據標準化處理

本模型中的人均籌資、城鎮居民和職工基本“醫保”基金累計結存以及生育保險累計結余這三個指標并非比重值，因此我們在此用SPSS軟件將其標準化，標準化后的值以Zscore注明。

2、因子分析適合度檢驗

在本文中，我們用SPSS19.0進行因子分析。原始數據經過KMO與巴特利特球形檢驗得到，KMO為0.664，Bartlett球形檢驗統計值為238.744，自由度為45，p值為0.000，這說明數據適合做因子分析。

3、公共因子的提取

運用SPSS19.0進行因子分析，依據特征值大于1，累計方差貢獻率大于75%的標準提取公共因子。解釋總方差數據如表1所示。

由表可以看出，前3個公共因子的特征值分別為4.831、1.870、1.217，均遠大于1，且它們的累計方差貢獻率為79.186%，大于75%的標準。據此，可以認為前3個公共因子基本描述了所有變量的變化，因此提取的公共因子為3個。

4、因子分析結果

在因子分析時，以主成分分析法進行提取，用方差最大正交旋轉法進行旋轉，所得到的因子載荷矩陣表2所示：

由上表可以看出，公共因子1在■和x10的負荷值分別為-0.787，0.684，0.883，0.667，0.953，0.829和-0.637，其絕對值遠遠大于其他負荷值，因此將公共因子1命名為新型農村合作醫療及生育保險參與因子；公共因子2在，x3，x8和x9的負荷值分別為0.607，0.704和-0.613，其絕對值遠遠大于其他負荷值，因此將公共因子2命名為民政部門醫療救助因子。公共因子3在x2和x8的負荷值分別為-0.528和0.551，其絕對值遠遠大于其他負荷值，因此將公共因子3命名為醫療及生育保險累計結余因子。

5、計算因子得分及結論

運用SPSS19.0對提取的三個因子進行評分及排名，然后將三個公共因子的特征值代入公式■，得到W1，W2和W3分別為0.6101，0.2362和0.1537。根據公式■（其中Gi為因子得分）計算因子綜合得分，具體數據如表3所示。

從上面的綜合因子得分排名來看，我國醫療保障最好的五個省市依次為北京市、上海市、廣東省、吉林省和遼寧省，它們的綜合因子得分依次為1.592415，1.523848，1.250042，0.720911和0.691265。

三、結論及建議

文章通過主成分分析法剔除了對“醫保”影響不大的因素，從而獲取了一份較為可靠地結論。通過比對綜合排名可以發現，我國“醫保”普及現狀為東部地區較為發達，中西部地區落后，呈現出階梯狀分布的態勢。這與我國經濟發展的現象相吻合，從而進一步驗證了文章結論的可行性。

“醫保”制度普及程度作為衡量一個國家民生建設能力的指標，是一個國家建設發展中所必須予以重視的問題。它不僅會成為影響經濟發展的客觀因素，同時也關乎一國的社會穩定。因此，改善“醫保”環境具有十分重要的意義，對此，文章提出以下幾點建議：

首先，政府應在宏觀調控下降低東部與中西部地區的經濟差距，改善中西部地區的經濟環境，在減少區域貧富差距的前提下促進全民“醫保”建設。相關手段包括加大對中西部地區的投資與建設，給予一系列政策上的支持。在經濟先行的前提下，推廣“醫保”的建設則會有水到渠成的效果。

其次，在政府支出項目上，由于東部地區較為富裕，人均GDP水平較中西部而言更高，而發達的經濟下，商業保險也更為普及。因此就需求情況而言，中西部地區則明顯處于需求大于供給的狀況。因此，政府在“醫保”上的支出也應著力傾向于中西部地區。

最后，中西部地區也應與東部地區保持合作與共同支持，通過產業上的合作促進經濟的發展。中央政府也應該致力于加強人口流動性，破除如戶籍等制度帶來的壁壘。在削弱地方保護等問題上，中央政府應制定政策行之有效的發揮其政府主導職能。

參考文獻：

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【關鍵詞】大學生醫療保險；城鎮醫療保險；問題；建議

大學生是我國未來經濟發展的主力軍，是我國人才的儲備軍。隨著環境的惡化，大學生發生疾病的現象也越來越多，大學生就醫醫療費成為了一大難題，將大學生納入城鎮醫療保險制度，使得大學生的就醫問題成為保障。

一、大學生醫療保險制度現狀

大學生納入城鎮居民醫療保險，首先，彌補了國家建立覆蓋城鄉居民醫療保障體系的缺陷。其次，在校大學生均可參保，參保范圍涵蓋省內各類高校（包括民辦高校、獨立學院）、科研院所的在校本專科學生及非在職研究生，這一規定凸顯了教育的公平。在學生個人繳費的基礎上，根據高校隸屬關系，分別由中央、省和所在市財政按規定的標準實行分類補助。

但從調查問卷中可以看出大多數學生對大學生醫療保險制度都不甚了解，蚌埠市大學城有90.36%的大學生參加了大學生醫療保險，其中80.32%學生覺得有必要參加保險；對于參加保險的高校生只有10.61%認為醫療保障水平有了明顯提高，22.91%不清楚有沒有提高；只有2.69%的學生對大學生醫療保險很滿意，有19.58%的學生不滿意；75%的大學生不清楚醫療保險所包含的項目。在學校宣傳方面，58.42%的學校根本沒有向在校大學生如何使用保險就醫、報銷；對于商業保險只有1.65%的學生非常了解，18.68%初步了解，2.20%大部分了解，77.47%完全不了解。對于如何報銷、報銷的上線和報銷的程序等問題的學生更是寥寥無幾。

二、大學生醫療保險存在的問題

（一）缺乏保險指導。在調查中，只有少數大學生對醫療保險有一些了解，而大多數大學生對醫療保險制度根本不了解。因為大學生在入校時學校只是單方面的收費，在政策方面宣傳和指引的力度不夠，只有5.26%的學校很詳細的向學生介紹過如何使用保險就醫、報銷等問題，又由于只有1.65%的學生很了解商業醫療保險，從而導致大學生參保的積極性不高，也不愿意參加商業醫療保險。

（二）參保意識淡薄。一方面大學生正處于青春期，大多數大學生認為自己的身體狀況不會出現問題，所以不愿意參保。另一方面，醫療保險制度也存在著弊端，報銷制度中也存在著一些問題。如校醫院只是一些常見的藥可以報銷 一旦發生大病有些藥將不在保險范圍之內，寒暑假和休學的學生在校外有疾病的也只能在回到學校時才能報銷，在那期間自己墊付，這對一些家庭貧困的學生存在不可逾越的障礙，而且對一些重大疾病由于報銷費用低還不能起到實質性作用。

（三）大學生在畢業到找工作這段時間醫療保障不完善。在學生找到工作之前，既沒有城鎮醫療保險，也不能參加新農村醫療保險，這使得剛畢業的大學生的醫療保險的不到保障。

三、國外和國內一些地區的先進經驗

（一）德國必須參加法定醫療保險。德國分為法定參保和自愿參保，德國從法律上規定高校學生必須參加醫療保險，否則不能注冊。參保后，投保者的醫藥費由保險公司或社會保險機構和醫院直接擔負。

（二）新加坡強制儲蓄。新加坡主要通過強制性儲蓄的積累方式滿足居民醫療保障需求實行儲蓄基金型醫療保障制度。對于在校高校生，通過保健儲蓄計劃，根據父母工資的一定比例繳款建立保健儲蓄基金，來支付投保人及其家庭成員的住院和部分門診費用。同時，于無力繳納的窮人，由政府出資承擔。

（三）法國多種保險相結合。法國的醫療保障體系主要由法定醫療保險互助醫療保險、私人醫療保險及困難人群醫療救助組成。而大學生醫療保險包括：法定醫療保險、護理保險和意外保險。在大學生入校之后注冊一個賬號，該賬號將保留到29歲。而且法國的醫療保險在世界各國都能夠使用，且在畢業到找到工作的過渡時期也是生效的。

（四）上海市全市集中統籌管理。上海市對大學生住院和大病門診實行全市集中統籌管理，普通門診沿用原公費醫療制度的學校管理并實行本校醫療機構首診制，還要求各校建立大學生醫療互助基金并鼓勵大學生積極參加商業醫療保險。

四、對大學生醫療保險制度的建議

（一）加大宣傳力度，提高大學生保險意識。高校應該加大宣傳力度，對醫療保險的相關報銷比例、覆蓋范圍等問題加以宣傳，讓在校大學生對醫療保險有深入了解。從而加強參加商業保險意識。另一方面，對大學生應進行教育，使其能夠正確認識健康風險，加強大學生對于社會醫療保險重要性的認識，逐步進行引導，增強其主動投保的積極性。

（二）完善醫療保險制度，建立多層次的醫療保障體系。通過社會醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等方式構建大學生醫療保障體系。以城鎮居民基本醫療保險為主、商業醫療保險為輔，提高大學生醫療保險保障水平，完善大學生醫療保障制度。基于“廣覆蓋，低保障”的原則，城鎮醫療保險制度在保障范圍和保障額度不能滿足重大疾病的醫藥費用，不能把投保人的面臨的所有健康風險轉移出去。社會醫療保險與商業醫療保險的優勢互補，使患病大學生能夠及時得到治療和康復。再根據屬地原則，建立大學生醫療救助基金，對于貧困大學生可以通過醫療救助基金予以保障，目前安徽省已經建立的醫療救助基金。

（三）制定相關政策解決過渡時期大學生的醫療保障問題。我國應該借鑒法國的大學生醫療保險制度的相關規定，對于大學生畢業到就業這一過渡時期醫療保險問題應該得到相應的處理，使得在這期間能夠保障大學生的醫療保險。只要大學生繳納一定費用，就可以享受原來一樣的醫療保險，這樣就可以解決大學生的后顧之憂。

（四）政府要加大財務投資力度，保證醫療基金的正常運行。社會醫療保險是由國家和政府、個人、社會等多方共同參與建立的制度。對于大學生這一沒有收人的特殊群體，為減輕大學生參保的經濟負擔，要加大政府對大學生醫療保險的財政投入，以支定收，確保大學生醫療保險基金的到位，保證醫療保險基金保值增值的良性運作。

參考文獻

[1] 夏侯建兵.大學生醫療保險的三種模式[J].經營與管理，2008（6）.

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[關鍵詞]和諧社會；農民工；農民工醫療保障

一、農民工醫療保障現狀

全國第五次人口普查表明，2005年全國進城務工和在鄉鎮企業就業的農民工總數超過2億，其中進城務工人員1.2億左右，并且這一數字還將遞增。農民工廣泛分布在國民經濟各個行業。據新華社的一份統計數據表明，目前在全國第二產業就業人員中，農民工占到了57.6%，其中加工制造業占68%，建筑業占80%；在全國第三產業從業人員中，農民工占到了52%；城市建筑、環保、家政、餐飲服務人員90%都是農民工。由于文化素質較低，農民工對高層次就業崗位的選擇機會非常小，絕大多數只能從事那些技術含量低，臟、重、累、苦、險的工作。不僅勞動強度大，經濟收入低，而且缺乏必要的勞動保護，生活環境、飲食條件差，受傷和生病的可能性很大。據有關部門統計資料顯示，僅2003年上半年全國建筑行業共發生安全生產事故586起，受傷害的90%是農民工。2004年底在北京農民工某聚居地的調查顯示，500份問卷調查結果中，有39.1%的人生過病，有些甚至多次生病，12.9%的農民工生病在3次以上；在生過病的農民工中，59.3%的人沒有花錢看病，另外40.7%花錢看病的人人均支出是885.46元，而所在單位為其看病的平均支出卻僅有70.15元，不足實際看病花費的l/l2。農民工，作為農民與工人的結合體，他們是農民，又身處城市，而無法享受新型的農村合作醫療帶來的好處；他們是工人，由于二元戶籍制度的限制，又無法同城鎮職工一樣享受平等的醫療保障待遇，他們往往被排除在城鎮醫療保障體系之外。

二、農民工醫療保障缺失的原因探究

1.農民工醫療保障制度性缺失和不完善。在傳統的醫療保障體制中，我國醫療保障制度的三大支柱是城鎮公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療。其中除公費醫療制度外，勞保醫療其主要對象是國有企業職工，部分集體企業參照執行，其經費來源于企業按工資總額的一定比例提取，其主體服務對象仍為廣大城鎮職工，農民工難以爭得一席之地。而新型的農村合作醫療，其主體服務對象為農民，采取個人繳納為主，公共財政資助與合作信用保險相結合的籌資機制。農民工并沒有被包含在這三個支柱的醫療對象之中，完全處于醫療保障網絡之外。由于政策及制度設計的偏失，農民工權益保障問題在很長時間內沒有得到充分重視。盡管近年來出臺了一些有關農民工醫療保障政策，但由于操作性不強，農民工看病難、看病貴等情況依然存在。雖然農民工是以青壯年勞動者為主的群體，但由于其總體工作環境較差等原因，生病在所難免。有資料顯示，外來農村流動人口對醫院服務的利用率大大低于當地居民。11%的人患病后不采取任何醫療措施；65%的人患病后靠自我醫療，因為花費較低；24%的人患病后雖去就醫，但其中48%的人是利用基層衛生機構或私人診所(多數是無照經營)提供的服務，只有在疾病嚴重時，才會去高層級醫療機構；而在應該住院治療者中，有30%的人放棄住院，因為支付不起昂貴的住院費用。

2.城鄉二元格局對農民工醫療保障的制約。我國目前仍為城鄉二元格局的經濟結構，農村社會保障制度長期滯后，究其原因，主要是我國城鄉二元經濟結構的長期存在，在此基礎上也形成了二元社會保障體系。二元戶籍制度的實行，雖然促進和加速了國家工業化的進程，但同時也造成了我國城鄉差距越拉越大。二元戶籍制是城鄉不平等的最大根源，使得農民進城后仍然無法擺脫“農民”的身份。農民工已是產業工人和城鎮人口的重要組成部分，但在城市他們仍處于與城鎮戶口的市民身份不同、權利不等的“二等公民”的地位。二元戶籍制度形成的城鄉分割制度在醫療方面的體現是：二元經濟結構導致了城鄉社會保障的落差。國家通過建立項目齊全、水平比較高且個人不負擔任何費用的社會保障制度，使城市職工的低工資得到了適當的補償，城鎮企事業職工的醫療問題由國家和企業共同承擔，而農民工的醫療保障主要依靠家庭，國家對農民的社會保障的承諾卻微乎其微，除少數農民工在特殊情況下能夠得到少量的國家救濟外，國家在農民工的醫療方面不承擔任何責任，這就意味著大多數農民工在醫療方面得不到國家的任何“照顧”。除民政部門提供的社會救濟外，農村實際不存在完整的社會保障體系。據有關統計顯示，在2003年，占國家人口70%左右的農民的社會保障支出僅占全國社會保障費的11%，而占30%左右的城市居民卻占有社會保障費89%。城市人口人均享受的社會保障費用己是農村人均30倍之多。盡管現階段，有一部分地區已經實行了新的農村合作醫療制度，但作為農民中的一個特殊群體的農民工來說，其“看病難，就醫貴”的問題，并沒有切實解決。

3.醫療資源配置不合理對農民工醫療保障建設的影響。經過30年的改革開放，中國農村發生了巨大的變化，經濟有了長足的發展，然而，經濟的發展并沒有給農民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫療資源，其80%都集中在城市。從1998年到2003年農民人均收入年均增長2.48%，但醫療衛生支出年均增長11.48%，后者的增長是前者的近5倍。據有關媒體報道，至今中國農村有一半的農民因經濟原因看不起病，在廣東那樣的經濟發達地區，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農民的“后顧之憂”。在廣大的農村，社會保障體系基本上處于“空白地帶”，“看病難、看病貴”是目前中國農村比較普遍的現象。

我國醫療資源配置極不合理，經濟發達的東部地區和城市集中了我國大部分衛生資源，而城市衛生資源又主要集中在少數大醫院，也就是說80%左右的衛生資源集中在城市，城市中80%的衛生資源又集中在大醫院，而農村的合作醫療開展難度較大，缺醫少藥問題嚴重。衛生部原部長高強在其報告中曾指出：醫療衛生事業發展不均衡，醫療資源配置不合理，與改革開放初期因為醫療資源嚴重缺乏而導致的老百姓就醫困難不同，現在看病不容易更多的是醫療資源結構性失衡造成的。醫療資源過分集中在大城市、大醫院，醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院。不僅讓社區和農村沒有能力承擔起基本的醫療功能，而且也讓以“高藥價、高耗材”為特征的過度醫療消費愈演愈烈。老百姓得了病在當地得不到有效治療或者不相信當地醫療機構，只奔大城市大醫院，從而讓這些醫院陷入門診的海洋中。世界衛生組織2000年的報告顯示，中國衛生系統的績效被列為全球191個國家的第144位，衛生籌資的公平性被列為全球倒數第4位。

三、創新農民工醫療保障機制的思考與對策建議

未來15年我國將進入城鎮化快速發展時期，城鎮人口年均增長1個百分點，約合1300-1500萬人，需要大量吸收農村轉移人口，而農民工是最有可能成為城鎮人口的潛在人群。如果農民工長期游離于社會保障體系之外，根本不可能在城鎮穩定下來，勢必影響城鎮化進程及其質量，不利于農村人口向城鎮轉移和促進“三農”問題的解決。1.農民工醫療保障制度的選擇。目前實行的城鄉分割的二元結構是一種變相的社會身份等級制，在這種結構框架中，農民工的權益被排除在社會權益保障的范圍之外。農民工權益問題同時也是一個基本人權問題，是恢復農民的“國民待遇”問題，是承認和擴大公民權利問題，是一視同仁地保障城鄉勞動者合法權益的問題。當前最重要的是打破城鄉二元結構，使農民工真正享有憲法所賦予的平等權。

農民工社會保障制度的選擇既要適應農民工的特點和需求，保證其社會保障權益不受侵害，又要便于同改革后的城鎮社保相銜接。體現這些要求的一個關鍵，是為農民工醫療保險專門建立過渡性的個人賬戶制度。其優勢是繳費有選擇的彈性，便于農民工低費率進入，易為用人單位接受；賬戶權益可累積計算；增強待遇的可攜帶性，適應農民工頻繁流動需要不斷轉移和接續社會保險關系的情況，保證其社會保障權益不受侵害；便于通過個人賬戶折算，與城鄉社會保障制度有效對接。

2.發揮政府的作用是完善農民工醫療保障制度的重要前提。在市場經濟條件下，政府的職能主要是向公民提供公共產品，公共物品是指具有非排他性、非競爭性的產品，這就決定了公共物品由政府提供的必要性。農民工醫療保障制度屬社會保障制度范疇，具有非競爭性和非排他性，是一種典型的公共產品，是以確保廣大農民的基本生活條件為目標和宗旨的，這一性質決定了農村社會保障職責的主角是政府，理應由政府來提供。縱觀世界各國的社會保障，從其誕生之日起，都是由政府組織實施的，是一種政府行為。社會保障制度是社會財富和資源的再分配，在構建農民工醫療保障制度的過程中，國家承擔著不可推卸的職責，政府有義務根據國家財力和社會經濟發展水平來推進農村社會保障建設，通過一系列的制度創新來構建并逐步完善農村社會保障制度，并以之替代土地保障制度，促進城鎮化和農業現代化進程。

農民工在農村都有承包地，有基本的生活資料。但土地屬于國有，農民工只對其所承包的土地享有經營權，對土地進行承包權的轉讓則缺乏相應的政策依據，因而對土地承包權的轉讓自由度很小。當他們離開自己的家鄉進城務工時，就無法通過轉讓承包地來獲取基本生活保障，一旦得病更無力承擔醫藥費用。要解決這方面的問題，政府的責任重大：一方面，政府承擔著推進城市戶籍制度改革的任務。各級政府應積極推進城市化進程，繼續深化戶籍制度改革，進一步降低農民工成為城市居民的門檻。另一方面，政府必須加快進行農村承包土地經營制度改革，及早出臺一些土地流轉政策。如：農民工如何將承包土地交給國家以取得一筆土地經營轉讓金，然后存入個人醫療和其他社會保障的相關賬戶，作為基本醫療保險金，也就是學術界和政府正在研究的“土地換保障”機制。同時，政府要協調處理好各方面的利益關系，切實保障農民工的權益。

3.創新和完善農民工醫療保障機制。農民工這一群體所從事的工作一般是工業、建筑業、餐飲業和服務業，工作的特點是工作量大、工作強度高、環境艱苦，有許多工作甚至存在著安全隱患問題。由于他們的流動性大，工作更換頻繁及缺乏培訓，加上多數休息時間不足，導致事故發生概率進一步增高。據有關部門統計，2004年共有10.8萬農民工因生產意外致死，死亡率0.08%、傷殘率高達0.5%，他們面臨著嚴峻的工傷、醫療、養老等問題。因此，首先為農民工建立工傷保險制度，應當作為最基本的社會保障項目優先加以建立。該保障項目對農民工是一種職業風險的分散機制，對用人單位則是符合國際慣例和建立在《勞動法》基礎上的工傷賠償機制。探索對農民工的綜合社保制度，上海市2002年開始實行農民工綜合保險制度，包括老年補貼、工傷(或者意外傷害)和住院醫療三項保險待遇。綜合保險費率為12.5%(其中7%為養老補貼)，由單位繳費；費基為上年度該市職工月平均工資的60%。到2005年6月，有180萬農民工入保，占農民工總數的近50%。由勞動保障部門管理，商業保險公司運作。這種辦法簡單易行，本人不需繳費，易為農民工接受，較好地解決了農民工面臨的工傷和大病醫療風險防范的問題，具有一定的參考意義。

近期，中國人壽保險股份有限公司借鑒“新型農村合作醫療保障體系”的運作方式，提出通過建立“農村意外保障體系”來解決農民普遍擔憂的意外事故風險。政府可以借鑒在“新農合”試點和推廣過程中建立積累的客戶和運營經驗，利用其強大的公眾影響力、宣傳渠道和相應的基層組織積極推廣和普及“農村意外保障體系”。保險企業則負責包括銷售、核保、理賠等一系列具體的運營服務。在推廣“農村意外保障體系”的過程中采取這種“由政府負責主導、保險行業具體實施”的方式，有利于實現運作的專業性和有效性，緩解政府的救助壓力，釋放社會保障資源，消除社會發展的不和諧因素，從而進一步增強社會穩定性，為持續穩定和諧發展提供保證。

4.推進農民工醫療保障制度的法律制度建設。社會保障制度是一項復雜的經濟制度，要使農村社會保障工作走上規范化的軌道并發揮積極作用，就必須保證其規范性和相對穩定性。而制度的權威性、嚴肅性和強制性都需要法律來維護。立法是制度生死攸關的保障，實現社保的法制化，是國外社會資金管理的成功經驗，也是市場經濟的客觀要求。社會保障是關系國計民生和由計劃經濟向市場經濟平穩過渡的重要事業，依靠行政部門的規定、辦法很難維持其強制性和社會認同感，必須正式立法，以體現社會保障的法律規定性。時至今日，我國還沒有一部系統完整的社會保障法規，農村社會保障一直依靠各級政府的政策、文件進行引導，強調農民在自愿基礎上參加的原則。因為政策不具備法律效力，很容易受到國家政治、經濟等變化的影響，使農村社會保障工作無法可依、無章可循，存在很大的風險和不穩定性。

因此，加強農村社會保障的立法，是建立農村社會保障制度一個重大舉措。國家應盡快制定《農村社會保障法》，將關系到國家穩定和億萬農民切身利益的農村社會保障中的有關各方承擔的責任以法的形式明確下來。通過立法對農村社會保障制度的作用、管理體制以及各種保障形式的保障范圍和保障方式做出明確的規定，將農村社會保障的運行納入法制化、制度化軌道，使農村社會保障制度的運行有法可依，有章可循。

我國現在仍是一個農業大國，在工業化的歷史進程中，改變農民工的生存現狀，切實保障農民工的合法權益，逐步建立農村社會保障制度，按照城鄉統籌發展的要求，逐步加大公共財政對農村社會保障制度建設的投入，是貫徹落實“以人為本”的科學發展觀的內在要求，也是社會主義現代化建設持續、健康、穩定發展的基礎之一，更是構建社會主義和諧社會的必要保證。將農民工納入社會保障體系，使之享有和城市職工平等的受保障的權利，這是消除社會保障體系上的城鄉二元結構特征、完善社會保障制度建設的一大跨越，是中國社會文明進程的一大跨越，這一步跨越，托起了農民工的夢想，也托起了國家的希望。這不僅因為我們是農民人口占絕大多數的國度，農民問題仍是中國社會經濟發展最根本的問題，而且農民工是城鄉聯系的橋梁，也是解決農民、農村問題的關鍵點。這一跨越在縮小城鄉差別的同時，充分體現了社會公正和公平，它有助于社會建立起城鄉均衡發展的理念，樹立起公共資源共享的平等價值觀，而這深層觀念上的革新，將是經濟社會不斷發展的強大動力。

參考文獻：

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[2]郝模.我國農村衛生發展的關鍵問題政策研究[J].復旦大學學報，2003，(4).

篇10

【中圖分類號】 R 197.1

【文章編號】 1000-9817(2010)08-1018-01

【關鍵詞】 衛生保健改革;組織和管理;保險,健康;學生

2008年10月,國務院辦公廳下發了《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的指導意見》,明確指出將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。這是繼中小學生納入醫保后,國家為在校青少年實施的又一重大舉措。為積極穩妥地推行這項重要工作,筆者在貫徹指導意見的同時,通過對山西省15所隸屬關系不同、專業類別不同的公辦和民辦高校進行調研,深入分析了大學生的醫療保障現狀及推行中將要面臨的問題,為省(市)級部門落實中央政策、進行相關決策提供科學依據。

1 改革方案分析

1.1 基本原則 將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍時堅持自愿的原則,學校日常的醫療工作繼續進行。根據中央確定的主要政策和地區制訂具體辦法,對參保大學生實行屬地管理,進一步完善醫療保障資金籌集機制和費用分擔機制,逐步提高醫療保障水平。

1.2 主要政策

1.2.1 覆蓋范圍 此方案將各類全日制普通高等學校,包括民辦高校、科研院所中接受普通高等學習教育的全日制本專科生、全日制研究生都納入參保范圍。

1.2.2 保障方式 大學生住院和門診大病醫療按照屬地原則通過參加學校所在地城鎮居民基本醫療保險解決,大學生按照當地規定繳費并享受相應待遇,待遇水平不低于當地城鎮居民。同時也鼓勵大學生在參加基本醫療保險的基礎上,按自愿原則,通過參加商業醫療保險等多種途徑提高醫療保障水平。

1.2.3 資金籌措 大學生參加城鎮居民基本醫療保險的個人繳費標準和政府補助標準,按照當地中小學生參加城鎮居民基本醫療保險相應標準執行。個人繳費原則上由大學生本人和家庭負擔,有條件的高校可對其繳費給予補助。大學生參保所需政府補助資金,按照高校隸屬關系,由同級財政負責安排。中央財政對地方所屬高校學生按照城鎮居民基本醫療保險補助辦法給予補助。大學生日常醫療所需資金,繼續按照高校隸屬關系,由同級財政予以補助。同時國家還對家庭經濟困難的大學生給予特別關注,通過醫療救助制度、家庭經濟困難學生資助體系和社會慈善捐助等多種途徑的資助方式,切實減輕了家庭經濟困難學生的醫療費用負擔。

2 高校大學生醫療保障現狀

2.1 醫療經費來源 山西省高校及全國大多地區沿用的還是從1953年開始實行的全國高校學生醫療保障體制:財政給計劃內招生的部委所屬院校學生每年每人撥60元,省屬院校學生40元作為醫療費用(高職高專和后來建立的二級學院的學生則沒有國家撥款)[1]。各個高校建有校醫院或校醫室,其服務對象主要限于在校學生和教職工。某些高校還根據自身情況引入了商業醫療保險,讓學生自愿參保,以獲得最大幅度的醫療保障。

2.2 醫療管理體制 高校通過校醫院或校醫室進行醫療工作,有的院校也讓學生處等管理部門協同管理。各個高校都基本制定了針對學生的公費醫療管理辦法[2]。在校學生生病后,一般先到本校的醫療機構就診(某些醫科院校因有其附屬醫院所以不歸為此類),常見多發病就在校內進行處理,其費用直接由學校墊付報銷,學生本人支付10%～20%。但遇到大病時,各個高校便捉襟見肘,力不從心[3]。一個重病學生花掉全年級學生醫療費用的情況在山西省乃至全國都屢見不鮮。

3 大學生納入醫療保險的問題及建議

不少學校的專家認為,以自愿為參保原則充分體現了政策的人性化和公平性。然而,廣大學生中不乏經濟條件差和自我健康保健意識薄弱者,如果這些人群不積極參保,將直接影響到大學生醫療保險的覆蓋范圍,也為今后醫療費用的負擔埋下隱患。因此,針對此類人群進行適當的健康教育和參保公益宣傳也是十分必要的。

現有的城鎮居民基本醫療保險都為參保人員建立了個人帳戶,而在校大學生人數龐大且面臨著再就業的問題。如只針對在校期間建立個人帳戶和IC卡信息,必將導致財政負擔的加重。倘若建立長效機制,在大學生畢業后參保基金的繳納得以順利銜接,并過渡至用人單位,不但節約了資源,而且為大學生健康保障的可持續性發展奠定了基礎。

在校的部分大學生參加了如新型農村合作醫療等其他醫療保障體系,此類人群在納入大學生醫療保險參保范圍時應如何對待也是十分重要的。要避免各類醫療保障體系不相沖突,就必須統籌安排、以發展的眼光理順各類參保基金的關系,達到衛生資源不被重復利用,避免浪費。

將大學生納入城鎮居民基本醫療保險雖為其健康提供了有力的保障,但仍不能忽視對大學生的健康教育和健康促進活動。各高校應引入健康管理機制,對學生的健康進行全面的監測、分析、評估,并提供健康咨詢和健康教育指導,對于健康危險因素還需進行全程干預[4]。筆者認為,能否將大學生的體檢也納入醫療保障的范圍,以及早發現疾病隱患,防患于未然。從可持續發展的角度來看,不僅節約了可能耗費的衛生資源,還能為進一步開展健康管理打下基礎。

4 參考文獻

[1] 肖俊輝.我國高校學生醫療保障現狀分析與改革初探.中國衛生資源,2008,11(4):188-190.

[2] 楊輝.高校學生醫療保障體系探討.中國學校衛生,2007,28(2):188.

[3] 汪丹萍.高校學生醫療保險勢在必行.中國學校衛生,2005,26(8):703-704.