急性膽囊炎的病情評估范文

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【關鍵詞】 老年急性膽囊炎；手術時機；手術方式

急性膽囊炎是由細菌、結石和化學刺激等引起的急性膽囊炎癥。老年人全身重要器官功能都存在不同程度的衰退，多合并有多種慢性內科疾病，病情進展快，治療難度大，風險高，如不能及時治療膽囊炎癥，內科合并癥也不易控制。本文旨在探討老年急性膽囊炎的外科診治的手術時機和方式的選擇。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組研究對象為我院2008年1月-2010年12月收治的經外科治療的128例老年急性膽囊炎患者，其中男45例，女83例；年齡65-81歲，平均74.3歲；有膽囊炎或膽結石癥病史42例，首次發作者86例。所有患者中合并有心腦血管病108例（84.38%），糖尿病49例（38.3%），呼吸系統疾病20例（15.6%）。

右上腹痛伴寒戰發熱者73例(57.03% )，上腹部壓痛和肌緊張者75例(58.59% ),腹膜刺激征陽性21例(16.41% )；B超檢查發現膽囊壁增厚粗糙和積液96例(75.00% )，膽囊結石伴聲影50例(39.06% )，肝、膽管擴張結石23例(17.97% )。

1.2 治療方法 入院后均采取禁食，補液，糾正水、電解質及酸堿失衡治療，必要時選用廣譜抗生素。術前完善血常規、尿常規、血生化、血糖、、凝血酶原時間、肝功能、心電圖及胸部X線檢查。治療方法分為入院后緊急手術、發病72小時以內的早期手術和急性期過后的擇期開腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術。其中開腹單純膽囊切除61例、膽囊切除+膽總管探查23例、膽囊造瘺10例、膽囊切開取石7例、腹腔鏡膽囊切除27例。

2 結果

128例經外科治療的老年急性膽囊炎患者中治愈120例(93.75% )，好轉7例(5.47% ),死亡1例(0.78% )，死亡原因為嚴重肺部感染及多臟器功能衰竭。

術后發生并發癥15例（11.72%），其中包括肺部感染、泌尿系感染、切口裂開感染、心衰等，均積極抗感染、糾正水電解質、酸堿平衡等對癥治療痊愈出院。

3 討論

3.1 老年急性膽囊炎的特點 老年急性膽囊炎是老年急腹癥中的常見病，且近年來其發病率由逐漸增高的趨勢。老年膽囊炎發病可能與老年膽囊膽管彈力纖維增加，膽囊黏膜肥厚，膽囊肌層易斷裂有關[1]。由于老年人的特殊生理狀態導致其發病有著特殊性，首先，由于老年人全身重要器官功能都存在不同程度的衰退，加之老年人神經傳導功能下降，對疼痛感覺遲鈍，對炎癥的應激反應降低，故患者腹膜炎臨床癥狀多不典型。再者，老年人的腹壁肌肉松弛、脂肪較多，腹部體征不明顯，這都對老年急性膽囊炎的診斷帶來了很大的難度。

合并癥多見，老年人的慢性合并癥較多，本組研究對象中，合并有心腦血管病84.38%，糖尿病38.3%，呼吸系統疾病15.6%。合并癥多會導致手術的風險增高，難度變大。所以，老年人急性膽囊炎手應術前詳細詢問病史，進行心肺、肝腎功能和各項代謝、生化檢測，對重要臟器功能作比較全面的評估。

3.2 手術時機 對于老年急性膽囊炎患者，手術時機的把握對其預后有很重要的影響，患者行手術治療既要慎重，又要持積極態度，對急性發作的癥狀輕者，保守治療緩解的可能大，應先采取保守治療，待癥狀緩解以后再行擇期手術。但保守治療效果不佳和癥狀、體征明顯，有畏寒、發熱，血白細胞明顯升高者和有腹膜炎體征者應在積極治療內科合并癥，糾正內環境紊亂后盡早急診手術。有學者[2]提出由于老年性膽囊炎患者病情長、反復發作的特點，老年性膽囊炎癥黏連，纖維化普遍嚴重，急性期膽囊炎更易出現壞疽穿孔，膽總管結石，膽石性胰腺炎的發生率高主張早期手術。

3.3 手術方式的選擇 老年急性膽囊炎的外科治療原則是盡量簡單，縮短手術時間，減少創傷，解決危及生命的主要問題[3]。常用的手術方式是開腹膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術、膽囊大部切除術、膽囊造瘺術等。開腹膽囊切除術是其最基本的方式，對全身情況良好和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許的情況下應盡早行膽囊切除術。但是很多患者一般情況較差，該手術的風險較大，使膽囊切除手術受到很大限制。有學者提出[4]對于老年急性膽囊炎患者手術防止應首選的腹腔鏡膽囊切除術，對于合并癥較多，一般情況較差的高危患者和局部炎癥水腫、粘連重、解剖關系不清的患者，尤其在急癥情況下，應選擇膽囊造瘺術，待病情穩定后再行膽囊切除術；對于無法耐受手術及麻醉打擊的患者，可以選擇超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術。

總之，老年急性膽囊炎患者的病情較為復雜，手術前應全面評估，術前準備充分，治療并存病，術中術后加強監護。手術時機的把握和手術方式的選擇也是影響其預后的重要因素。

參考文獻

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關鍵詞：腹腔鏡;急性膽囊炎;效果觀察

【中圖分類號】R576.5 【文獻標識碼】C 【文章編號】1672-3783(2012)06-0233-02

引言：急性結石膽囊炎是我國基層臨床外科醫學較為常見的病例，進年來發兵率有上升趨勢，對患者的生活質量帶來嚴重影響。近年來，隨著腹腔鏡手術技術的不斷提升，逐漸打破了該病禁用腹腔鏡法治療的慣例。目前臨床上已經開始使用腹腔鏡法治療急性結石性膽囊炎，本文結合09到11年的收治病例進行了臨床效果觀察研究。

1 資料與方法

選取了168個收治病例，其中男性患者91名，女性患者77名。年齡在20歲到68歲之間。

選擇標準：所選擇病例均符合急性結石性膽囊炎診斷標準，并且無彌漫性腹膜炎、無上腹部手術史。其中多發性結石73例，單發性結石95例，病程為3小時到六天不等。分組采用嚴格的隨機分組方式，對照組和實驗組的年齡、病情、以及性別并無統計學差異。

研究方法：所有自愿參與研究的患者入院后均禁止飲食，采取了營養支持、解痙鎮痛、平衡酸堿性、抗感染等措施，并合理的進行控制并發癥治療。在患者入院后24到48小時內進行了手術治療。

其中對照組：采用傳統的開腹切除膽囊手術，手術前放置了胃管，連續硬模外阻滯麻醉，在患者的右上腹部做了腹肌直切口或者斜切口，采用逐層分離到達腹肌之后，對膽囊進行了合理游離操作，使其暴露出膽囊及其三角區，在膽囊最低端進行了切口操作，在此口處使用探針協助分離膽囊管將內容物吸出。最后按常規方式放置膽囊管引流，縫合、消毒，手術結束。

治療組：采用腹腔鏡膽囊切除手術，同樣按照常規放置胃管，采用連續硬模外阻滯麻醉，同時建立常規性人工氣腹，為患者選取頭高腳低的左側位置。首先，通過四孔方法對全腹進行探測，客觀評估病情并預估膽囊與周圍組織的黏連程度，通過評估數據確定手術方式。

如果在使用四孔法進行探測的時候發現患者的膽囊水腫比較嚴重，并且膽囊的張力比較大，嚴重影響了周圍的膽囊頸部。對于此類患者，我們首先進行了開窗減壓的操作，或者采取對膽囊進行穿刺。之后在患者的右上腹部做了腹肌直切口或者斜切口，采用逐層分離到達腹肌之后，對膽囊進行了合理游離操作，使其暴露出膽囊及其三角區，對膽囊進行切除操作；如果在使用四孔探測發進行探測過程中遇到了膽囊管內結石、腫大等情況，并且造成了對膽囊的辨認不清，膽囊壺腹部嵌頓結石、腫大等情況，均需要先對膽囊管膽囊壺腹部進行切開，除去結石；如果遇到膽囊與周圍組織黏連非常嚴重的患者，需要先進行有過程，然后尋找到膽管、進行膽囊切除手術。

2 結果分析

我們采用科學嚴格的數學統計軟件SPSS16.0對兩組患者在不同的手術方式之后，使用陣痛要的總次數、手術過程中的出血量以及手術之后的排氣所需時間、手術之后能夠下床活動所需要的總時間、治療急性結石性膽囊炎總共需要的住院天數以及住院費用，并且分析了治療過程中帶來的并發癥因素。計數數據均采用了卡方檢驗，計量數據采用了t檢驗，所得到的分析結果具有科學嚴格的統計學意義。統計結果見表1、表2。

在以上選擇進行試驗的168例急性結石性膽囊炎手術病例中，實驗組和對照組各選取了84例子。在手術過程中或者手術之后出現并發癥共有23例子。其中腸粘連并發癥為8例，腸管損壞的并發癥為3例子，有5例發生了切口感染，7例發生了膽管損壞。對照組并發癥病例占總數的20.24%，為17例子；治療組為6例子，占總數的7.14%。通過以上結論可以看出兩組明顯的統計學差異，在并發癥上，治療組明顯低于對照組。

3 結果討論

急性結石性膽囊炎是一種比較常見的急性梗阻性膽囊類疾病，該病在臨床上是非常普遍的。急性結石性膽囊炎的主要產生原因為：結石嵌頓在了膽囊管或者膽囊頸出，使得膽汁無法正常運輸而蓄積在了膽囊內部，膽汁的持續蓄積對膽囊內壁粘膜會造成持續性的刺激。目前，在臨床上應對急性結石性膽囊炎的主要手段為外科手術治療。但是由于不同的急性結石性膽囊炎臨床表現癥狀略有不同，其采用的具體手術治療方式也是因人因時而異的。本文研究的內窺鏡法，從臨床研究數據可以看出，治療組術中出血量、術后排氣時間、住院時間、并發癥、術后服用鎮痛藥次數等各項指標均低于對照組。兩種治療方式在治療費用以及手術時間上并無明顯統計學差異。

因此，我們可以看出傳統的開腹法治療急性結石性膽囊炎，患者的創口較大，具體手術操作復雜且病情恢復較慢，術后患者住院時間長，在住院期間患者腸胃功能恢復較慢，并發癥方面比較容易引發泌尿系統感染、腸粘連、靜脈血栓等。于傳統手術法形成鮮明對比的腹腔鏡法膽囊切除治療急性結石性膽囊炎具有病情恢復快、創口小，術中出血量小、住院時間短、術后并發癥少并且主要費用與傳統治療方式無較大差異。鑒于此，我們可以得出以下結論:腹腔鏡膽囊切除術在臨床上是治療急性結石性膽囊炎的一種有效手段，能夠提高患者生活質量，減少患者治療痛苦及并發癥的發生，對于膽囊炎的預后和轉歸都具有重要的意義，是一種值得推廣和應用的醫療方法。

參考文獻

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[關鍵詞] 急診手術；急性膽囊炎；糖尿病；效果研究

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）12（a）-0074-02

急性膽囊炎是普外科較常見的急腹癥疾病之一，該疾病發病突然，疼痛劇烈，呈絞窄樣疼痛，會出現惡心嘔吐、發熱、寒戰、壓痛及反跳痛等[1]。病情發展快，若不能及r治療，可能危及患者的生命安全[2]。近年來，隨著物質生活條件的改善，人們的飲食習慣越來越差，導致急性膽囊炎合并糖尿病的發生率逐年升高。合并糖尿病后，會使患者體內的細菌更加快速的繁殖，加重炎癥反應，應該及時的進行急診手術治療[3]。該文就急性膽囊炎患者應用急診手術治療，觀察其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧相關資料，選取2014年12月―2016年4月在該院治療的急性膽囊炎合并糖尿病患者80例，經該院護理委員會批準和患者知情同意自愿，由于治療的方法不同，隨機分為對照組和實驗組各40例，所有患者均符合急性膽囊炎合并糖尿病的診斷標準。其中對照組患者男22例，女18例，年齡30～72歲，平均年齡（51.0±10.5）歲，平均病程（8.0±0.4）d；實驗組患者男21例，女19例，年齡32～74歲，平均年齡（53.0±6.2）歲，平均病程（9.0±0.5）d。兩組患者均排除患有呼吸道疾病和心臟疾病。組間對比患者的性別、年齡、病程及病史等資料顯示，差異無統計學意義（P>0.05），可進行比較。

1.2 方法

實驗組患者采用急診手術治療該疾病，具體內容如下：先對患者進行血糖水平的測定，所有患者采用局部麻醉后，鋪治療巾，患者取頭高腳低位，并進行氣管插管，然后應用微創腹腔鏡手術治療，在臍周圍1 cm的位置做弧形切口，插入氣腹針，往腹腔內注入CO2，建立氣腹，并使腹壓維持在10～15 mmHg，在右鎖骨中線和腋前線的交叉處，做2個小洞分別插入Trocar。通過腹腔鏡探頭探查的膽囊病變位置圖像，進行治療，先吸出腹腔積液，分離膽囊與其周圍組織，用可吸收線套扎膽囊周圍的血管，直接切除膽囊，應用電凝針止血并清洗腹腔，檢查無誤后，釋放腹腔壓力，最后縫合切口[4]。對照組則常規治療，即患者入院后，先進行各項檢查，檢測患者血糖，對患者的胰島素敏感性進行評估，根據不同患者的血糖水平給予藥物，控制血糖，同時密切觀察患者的電解質和酮體水平，發現存在酮癥酸中毒應該及時糾正，待患者血糖恢復平穩，才可以進行手術。

1.3 療效觀察指標

經不同的治療方式后，各組患者的臨床療效不同，其治療效果評定標準為：①顯效：患者疼痛較輕，無術后并發癥，傷口愈合快，生活質量高；②有效：疼痛較輕，術后并發癥發生較少，傷口愈合較快，生活質量較好；③無效：患者疼痛劇烈，術后并發癥發生較多，傷口愈合較差，甚至出現感染，生活質量較差。（總有效率=顯效數+有效數）。應用VAS評分量表，表示患者疼痛程度，并在進行治療后觀察患者的生活質量（心理功能、社會功能、物質生活）。

1.4 統計方法

對以上所有患者的數據資料進行整理，應用SPSS 14.0統計學軟件對各組中的數據結果進行分析與處理，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，數據結果對比采用t檢驗，P

2 結果

2.1 對比各小組患者的臨床療效

不同的治療方法后，各組癥狀均有所改善，但實驗組總有效率為95%仍舊高于對照組75%，組間比較差異有統計學意義（P

2.2 對比各小組患者的疼痛程度和生活質量評分

不同的治療方式后，兩組患者均有疼痛和生活質量均有所好轉，實驗組患者的疼痛程度和生活質量均優于對照組，對比各組間數據差異有統計學意義（P

2.3 對比各小組患者并發癥情況

給予不同的治療方法后，所有患者均出現并發癥，實驗組出現切口感染1例，對照組則出現了切口感染患者6例，膽內感染3例，實驗組總不良反應率2.5%為低于對照組的22.5%，兩者間數據結果差異有統計學意義（P

3 討論

急性膽囊炎是普外科較常見的的急腹癥之一，位居第二[5]。該病病因較多，但主要是由膽囊管阻塞和細菌引起的膽囊炎癥。由于病因不同所引起的膽囊炎癥性質不同，膽囊炎種類也較多。經大量實踐顯示約94%的急性膽囊炎患者均合并有膽囊結石，稱為結石性膽囊炎[6]。該病在臨床上主要的特點為右上腹陣發性絞痛、惡心嘔吐、發熱、腹部腫脹、黃疸以及腹膜刺激征等[7]。隨著經濟社會的不斷發展，飲食越來越豐富，一些由不良的飲食習慣導致的疾病多發，其中急性膽囊炎合并糖尿病的發生率逐年升高[8]。糖尿病患者自發的出現神經功能的病變，使膽囊的代謝收縮功能減弱，導致膽囊內容物的排空緩慢，最終導致結石的形成，加速了急性膽囊炎的發生[9]。

急性膽囊炎的發生與糖尿病存在較大的直接關系。該疾病發病急驟，應早診斷早治療，如不及時救治，可能會引發更加嚴重的道結石疾病或出現一些并發癥，甚至威脅患者的生命安全。隨著病情的逐漸發展，疾病治療的難度越大，且治療后的效果愈差。糖尿病患者本身就會使患者的免疫功能下降，對術后組織的修復效果較差，如果不能進行及時的治療，會導致術后出現切口感染，甚至腹腔感染，加重患者的病情，不利于患者的術后發展。在該文中，對于進行膽囊炎合并糖尿病患者采用急診手術治療的臨床效果顯著，減輕了患者疼痛，減少了對其它內臟組織的損害，降低了白細胞數量，同時降低了術后感染的發生率。保守治療，主要先控制血糖，穩定電解質水平，再進行手術治療。對于該方法，只能控制血糖水平，卻不能減輕患者的疼痛，讓患者持續地忍受疼痛，最終錯過了手術的最佳時機，增加了感染的幾率，不利于患者術后的傷口愈合和恢復。

綜上所述，針對急性膽囊炎合并糖尿病患者采用急診手術治療的臨床作用顯著，減輕了患者疼痛，降低了并發癥的發生，提高了患者的生活質量，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

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【關鍵詞】 高齡； 膽囊炎； 圍手術期； 預見性護理

中圖分類號 R473.5 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）7-0113-02

膽囊炎主要指的是患者由于化學性刺激或細菌性感染導致膽囊部位出現的一系列炎癥病變。膽囊炎發病率較高，其臨床病癥類型主要分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎[1]。引起膽囊炎的具體原因主要包括：暴飲暴食、飲食不規律及不衛生、情緒失調、免疫力下降以及腸道寄生蟲病等[2]。本文選擇2008年9月-2013年5月在筆者所在醫院進行治療的高齡膽囊炎患者90例，按隨機數字表法分成兩組，并對對照組和觀察組患者分別采取常規護理和預見性護理方法進行圍手術期護理，比較、統計和分析兩組患者的臨床護理情況及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2008年9月-2013年5月收治的膽囊炎高齡患者90例。患者女42例，男48例；年齡62～85歲，平均（72.58±4.49）歲。按隨機數字表法將90例高齡患者進行分組，其中對照組45例，女20例，男25例；年齡62～79歲，平均（70.62±3.52）歲。觀察組45例，女22例，男23例；年齡64～85歲，平均（76.34±4.15）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對全部患者均進行全身麻醉，實施腹腔鏡膽囊切除手術進行治療。對照組進行常規護理，觀察組進行預見性護理，具體內容如下。

1.2.1 術前準備 高齡膽囊炎患者的病情發展迅速，程度較為嚴重，且由于自身生理機能的衰退導致對手術的耐受性偏差，合并癥發病率較高，因此必須進行全面、系統的術前準備工作[3]。具體內容包括：常規性術前檢查、保持水電解質的平衡、吸氧治療、抗休克治療、抗生素抗炎治療、構建靜脈通路等。并叮囑患者自入院開始進行完全的禁食。此外，根據患者病情的實際需要，科學地實施術前灌腸、胃管置入、導尿管置入等預備工作。并嚴格備皮準備工作，以避免或降低繼發性感染的發生率。手術區需要以備皮器進行備皮處理。通過上下兩排刀頭，貼近患者皮膚的一排不運動，上排快速運動，對手術區毛發進行快速剪切。避免對表皮造成傷害，同時也能夠降低手術切口感染的發生率。與此同時，還需要在術前給予抗生素預防性使用：患者行膽囊手術前30 min時間內，以靜脈注射的方式，給予達力欣1.5 g劑量[4]。

1.2.2 心理護理 許多患者及其家屬往往由于對手術治療的恐懼以及顧忌到患者的年齡、病重情況、預后等因素，不愿意進行手術治療，而是選擇保守治療，這樣就容易造成對患者病情的延誤，從而增加患者的生命危險和生理痛苦[5]。因此，醫護人員應及時地同患者及其家屬進行交流、溝通，耐心地對他們講解膽囊炎的疾病危害以及手術治療的重要性，并通過講解一些手術成功病例，盡可能消除患者對手術治療的顧慮、緊張、恐懼等，從而使他們能夠積極主動地配合醫生進行治療。

1.2.3 術后護理 由于患者進行了全身麻醉，因此醫護人員要在術后對其進行常規麻醉后的護理，并進行常規的腹部外科手術后護理。要對患者術后的病情、體征、癥狀等情況進行密切的臨床檢測，并根據患者病情的實際發展情況進行相應的心電監護。具體監測護理內容包括：生命體征、腹部體征以及胃腸減壓管、呼吸道、膽道、導尿管、腹腔引流管等的通暢狀況。當患者的生命體征呈現平穩趨勢，并完全恢復清醒意識后，可以將其由平臥改為半坐臥，并在專業護理人員的指導輔助下，進行早期的恢復性訓練，從而盡量避免和降低術后并發癥的發生。此外，針對患者實際需要對其使用止痛針或鎮痛泵進行止痛[6]。

1.3 效果評價標準

對兩組患者臨床護理有效率進行對比觀察。具體評估標準如下：（1）治愈指患者對護理工作滿意，手術成功，術后早期恢復性訓練良好，未發生明顯并發癥，相關癥狀完全消失，各項指征恢復正常；（2）顯效指患者對護理工作較為滿意，手術成功，術后及時進行早期恢復性訓練，出現輕微并發癥，相關癥狀完全消失，各項指征基本恢復正常；（3）有效指患者對護理工作滿意，手術成功，可進行早期恢復性訓練，出現并發癥經處理后緩解，相關癥狀明顯好轉，各項指征逐步恢復；（4）無效，指患者未達到以上標準。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P

2 結果

對照組患者的臨床護理總有效率84.44%，觀察組患者臨床護理總有效率97.78%，觀察組患者的臨床治療總有效率高于對照組患者（P

3 討論

高齡膽囊炎患者的術后并發癥較多，合并癥的發病率較高，在護理治療方面也存在一定的復雜性和特殊性，因此對這類患者的手術治療要求醫護人員在手術過程中必須進行全程的觀察、監測和護理，以確保手術治療的成功[7-8]。經過統計學分析顯示，本次抽取的90例高齡膽囊炎患者中，其圍手術期采用預見性護理干預的患者（觀察組）在臨床治療效果（97.78%）及術后并發癥（17.78%）方面均要好于采用常規方法進行護理的患者（對照組）（84.44%，46.67%），兩組比較差異有統計學意義（P

參考文獻

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[7]楊登會，李松.42例高齡急性結石性膽囊炎護理體會[J].西南軍醫，2012，14（3）：530.

篇5

膽囊炎是細菌性感染或化學性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變，為膽囊的常見病。在腹部外科中其發病率僅次于闌尾炎，本病多見于35～55歲的中年人，女性發病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。急性膽囊炎的癥狀，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發熱等。急性膽囊炎會引起右上腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續的時間往往較長，作呼吸和改變常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側靜臥，以減輕腹疼。有些病人會有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇烈。大多數病人還伴有發熱，體溫通常在38.0℃～38.5℃之間，高熱和寒戰并不多見。少數病人還有眼白和皮膚輕度發黃。當醫生檢查病人的腹部時，可以發現右上腹部有壓痛，并有腹肌緊張，大約在1/3的病人中還能摸到腫大的膽囊。化驗病人的血液，會發現多數人血中的白細胞計數及中性白細胞增多。B超檢查可發現膽囊腫大、囊壁增厚，并可見結石堵在膽囊的頸部。根據以上的癥狀、體格檢查和各種輔助檢查，醫生一般能及時作出急性膽囊炎的診斷。

1 臨床資料

1.1一般資料

選擇我院2008年1月至2010年12月在我院治療的患者178例，男80例，女98例，年齡61～83歲，，本次發病至入院時間在3小時至15天之間。84.3％的患者有右上腹或中上腹痛，13例臍周疼痛，8例右下腹疼痛，5例胸前區或右肩背部疼痛，惡心嘔吐59例，發熱110例，黃疸32例，92.7％右上腹或中上腹有壓痛，39.3％局限性腹膜炎體征，81.5％白細胞總數升高，8.98％血淀粉酶增高，38.2％有不同程度的肝功能損害，B超膽囊結石158例，合并膽總管結石或者膽總管擴張35例,膽囊內占位性病變1例。

1.2治療方法

入院后緊急手術、發病72小時以內的早期手術和急性期過后的擇期開腹膽囊切除術或者腹腔鏡膽囊切除術。術中發現：膽囊積膿壞疽44例，化膿性膽管炎25例，術后病理報告膽囊癌1例，手術方式：開腹單純膽囊切除術107例，同時行膽總管探查術38例，膽囊造瘺術6例，膽囊大部切除術1例，膽囊切除及十二指腸瘺修補4例，膽囊切除及膽總管對端吻合術3例，腹腔鏡膽囊切除術34例。

2 結果

表1 178例患者膽囊切除術的治療結果

例數 治愈（%） 感染（%） 膽瘺（%） 死亡（%）

178 167（93.82） 5（2.8） 4（2.25） 2（1.12）

3 討論

3.1老年人急性膽囊炎的臨床特點

（1）老年人機體反應差，臨床表現可不典型，腹痛部位偶有變化，體溫可不升高，白細胞總數可不增多。（2）免疫功能低下，易于發生化膿性膽囊炎和化膿性膽管炎，病理改變常較重。(3)膽囊結石患病率高，且容易繼發膽管結石。(4)并存病多，并存病以心臟病、高血壓、肺病和糖尿病最多見，術后并發癥多。

3.2手術時機和手術方式的選擇

（1）對入院時有緊急情況如急性化膿性膽囊炎穿孔引起彌漫性腹膜炎或瀕臨穿孔等，在短時間糾正急性生理紊亂后應緊急手術［1］，手術方式力求簡單迅速有效，以挽救性命為第一原則。（2）對入院時無緊急情況者，禁食水、選擇合適抗生素有效抗感染(抗生素多選頭胞哌酮、頭胞他啶和甲硝唑)、補液后，對伴隨疾病請相關科室會診，并嚴密觀察，病情惡化者，發病72小時以內可早期手術。手術方式原則與緊急手術相同。(3.絕大多數病情好轉者，可待急性期過后，個體化地選用擇期開腹膽囊切除術或者腹腔鏡膽囊切除術。

3.3認真分析局部病變程度

在急性期過后，術者應認真分析患者各種資料，尤其是擬行腹腔鏡膽囊切除術時，更應對比分析多次B超結果，如了解膽囊壁的厚度、膽管有無擴張、有無繼發膽管結石，盡可能地評估出顯露解剖Calot三角區結構的難易程度、膽囊周圍粘連程度、膽囊是否萎縮、結石是否嵌頓、中轉開腹的可能性，做到術前心中有數，術中沉著應對。我們認為，熟練的腹腔鏡手術醫師選取適合的老年人急性膽囊炎病例，行腹腔鏡膽囊切除術是可行的，并且可以減少創傷、更好地防止術后并發癥。在手術方式上，也要考慮患者的全身狀態和病人本人的選擇，這些都是個體化治療的體現。

3.4掌握患者全身情況，重視圍手術期的處理

由于老年人并存病多，無論采取何種手術方式，術前都應判定患者對手術的耐受程度。特別是急性期過后，需充分了解患者的心、肺、肝、腎功能，對并存病請相關科室會診，采取措施改善重要臟器的功能。選用合適的抗生素積極有效的抗感染、抗休克、維持水、電解質酸堿平衡、必要時的營養支持、控制輸液速度。對心血管疾病病人，術前可根據情況做心臟彩超或動態心電圖、控制血壓、調節心律失常，術中術后的持續心電監護，以期發現異常情況能迅速得到處理，鼓勵肺病病人咳嗽排痰、預防感染、擴張支氣管、術后給氧等，控制血糖預防術后感染，糾正貧血、營養不良、低蛋白血癥以利于術后組織修復。

篇6

【關鍵詞】膽囊炎膽石癥；老年患者；手術治療；探究分析

膽囊炎膽石癥是臨床常見急腹癥之一，隨著人們生活水平的提高，其發病率呈逐年上升趨勢，尤其是在老年人中，因其身體機能與免疫功能減退，發病率相對較高。同時合并的基礎疾病較多，手術風險增大，是肝膽外科應為重視的問題之一［1］。本文通過分析我院收治的120例老年膽囊炎膽石癥患者手術治療的臨床資料，為手術時機和手術方式的選擇提供有效依據。回顧相關資料，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組120例患者，男性44例，女性76例，年齡60-84歲，均經術前B超檢查及手術證實患有膽囊結石，入院時急性膽囊炎41例，占34.2%，慢性膽囊炎79例，占65.8%。統計術前并存疾患，高血壓47例，慢性阻塞性肺疾病34例，各類心臟疾病26例，前列腺增生23例，糖尿病19例，腎臟疾病11例，膽總管結石4例。術后病理報告：急性化膿性膽囊炎9例，壞疽性膽囊炎4例，膽囊穿孔2例，膽囊癌1例，其余均為慢性結石性膽囊炎。

1.2方法根據患者病情，14例采取急癥手術，106例采取擇期手術，分別選擇全身麻醉或者硬膜外麻醉，其中111例行單純膽囊切除術，5例行膽囊造瘺術，3例行膽囊切除加膽總管切開取石術，1例行膽總管空腸ROUX-en-Y吻合術。圍手術期對并存疾病相應處理，術后對所有患者常規心電監護，加強對肝腎等臟器功能監測，并予以營養支持治療。

2結果

本組患者中，總治愈118例，臨床有效率98.3%；死亡2例，占1.7%，1例為糖尿病合并酮癥酸中毒，多臟器功能衰竭，1例為膽囊癌，術后8個月死于肝肺轉移、惡病質。采取急癥手術的14例患者，8例出現并發癥，占57.1%，采取擇期手術的106例患者，18例出現并發癥，占17.0%。術后并發癥以切口、肺部及泌尿系感染為主，少數為切口愈合不良、心功能衰竭等，均經對癥治療后痊愈或得到有效控制。

3討論

隨著人們生活水平的提高和人均壽命的延長，近年來老年人膽石癥膽囊炎患者明顯增多，已成為肝膽外科尤其是基層醫生日益重視的疾病之一。由于老年人身體機能的特點，其發病機制、臨床表現及治療方式的選擇也具有一定的特殊性。個人認為主要是以下幾方面：①老年人常伴有心腦血管和代謝紊亂疾病，如高血壓、高血脂癥等，造成血膽固醇濃度異常，膽汁成分改變，加之老年人運動較少，膽囊收縮功能減退，使膽汁流通變緩、粘稠度增加，容易形成膽固醇結石；②老年人基礎疾患較多，治療時主要考慮影響其生命安全或生活質量的重點疾病，而往往對膽石癥膽囊炎尤其是靜止期膽囊結石不予重視，多傾向于內科對癥治療，對外科手術治療顧慮較多，導致結石在體內長期存留，數量增多，體積增大，部分結石還嵌頓于膽囊頸部，引發梗阻性膽囊炎，甚至形成Mirizzi綜合癥，膽囊惡性變等；③膽囊動脈屬于終末動脈，老年人受動脈硬化等影響，血供相對減少，一旦出現膽囊炎癥，囊內壓力增高時，比年青患者更易發生膽囊壞疽、穿孔；④老年人免疫功能減退，抵御細菌毒素能力較弱，感染容易播散，嚴重時可進展為膿毒敗血癥、中毒性休克及多器官功能衰竭，加劇病情；⑤老年人痛覺反應較遲鈍，臨床表現為腹痛及壓痛均較輕微，體溫和白細胞上升幅度較小或不升高，有時可造成誤診、漏診或低估病情；確診后又因考慮手術風險等原因，常先采取保守觀察治療而錯過了最佳治療時機，延長了手術操作時間，增加了并發癥及病死率；老年人因病情和身體狀況不同，手術耐受力、手術時機及手術方式差異較大，本組120例患者，14例行急癥手術，主要是因為該類患者入院時已經存在膽囊壞疽與穿孔，需要手術及時對病情進行控制；106例患者行擇期手術并多數能順利完成膽囊切除。通過比較發現，擇期手術相對急癥手術具有低并發癥的優點，對老年患者極為受用［1］。麻醉方法以選擇全身麻醉為妥，因其能達到滿意的鎮痛和肌松效果，亦便于危重病人的圍手術期管理。在實施手術時，大多數應力爭行膽囊切除術，它主要適用于各臟器功能尚好，膽囊三角解剖清晰，能耐受長時間麻醉的患者，具有一次手術就可以消除病灶的優點，避免復發［5］。對于病情危重或炎癥劇烈、解剖不清的患者，不必追求完整的膽囊切除術，而應選擇簡單、有效的膽囊造瘺或Pribram技術為宜（即先切開膽囊，吸盡膿汁，取出結石，切除大部分膽囊壁，膽囊床殘留粘膜用電刀噴凝處理，膽囊管常規結扎），以縮短手術時間，保證老年患者的安全。

綜上所述，對于老年人膽囊炎膽石癥患者應早診斷、早治療，有手術指征時要根據具體病情，結合術前全面評估及術中探查所見確定個體化治療方案，選擇最佳手術時機與方式。術后進行系統監測與細致的護理，以提高手術治療效果，減輕老年患者病痛。

參考文獻

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［3］陳紹禮，陳玢.老年人膽囊炎膽石癥94例外科治療分析［J］.遼寧醫學雜志，2009，23（3）：136-137.

［4］黃克偉.老年人膽囊炎膽石癥手術治療探討［J］.海南醫學，2010，21（12）：98-99.

篇7

【關鍵詞】 老年人;急性膽囊炎;外科治療

Analysis of Clinical Treatment of Elderly Patients with Acute Cholecystitis

LUO Ze-bin.Department of Surgery,Dafeng Hospital,Chaoyang District,Shantou 515100,China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of elderly patients with acute cholecystitis and treatment.Methods The patients included 175 cases of elderly patients with acute cholecystitis,71 cases of male and female 104 cases; admitted to hospital were treated with conventional conservative treatment,non-surgical treatment of cholecystitis and no ease or worsen the symptoms,the patient and(or)families consented to take surgery treatment.79 patients underwent surgery.Analysis of conservative therapy and surgical treatment of clinical efficacy.Results 170 cases of cure or clinical remission(97.1%),5 cases died.Non-surgical treatment in 96 cases,relief of symptoms 53.1%(93 cases/175 cases),non-surgical treatment were 3.8%(3 cases/96 cases)died of multiple organ dysfunction syndrome.Surgical treatment of 79 patients with surgical treatment of 72 h experts 74 cases were cured,5 cases taken after 72 h in patients treated with surgery,2 cases(2.5%)died of multiple organ dysfunction syndrome.Operation group,length of stay shorter than the conservative treatment group [(11.8 ± 5.3),(15.9 ± 6.1)d,P

【Key words】 Aged; Acute cholecystitis; Surgical treatment

作者單位:515100廣東省汕頭市潮陽區大峰醫院普外科

急性膽囊炎系由細菌、結石和化學刺激等引起的急性膽囊炎癥疾病。而老年急性膽囊炎患者因常伴有心血管疾病、代謝性疾病,機體抵抗力低,臨床癥狀不典型,病情發展迅速,并發癥和病死率較高,屬高危患者。隨著人口老年化的趨勢,老年人急性膽囊炎發病率近年來也明顯增加。如何降低老年患者膽道手術的并發癥和病死率,增加老年患者手術的安全性,在臨床上越來越受到重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院從2004~2008年急性膽囊炎患者為觀察對象,納入標準:確診急性膽囊炎患者,>60歲,患者或家屬知情同意;排除標準:有嚴重心肺功能不全,肝腎功能障礙的患者,精神障礙患者,其他嚴重并發癥。符合標準者175例,男71例,女104例;年齡61~82歲,平均65.7歲。有膽道疾病史99例(56.6%),病程8個月~44年,首次發病58例。有并存疾病者108例,包括慢性支氣管炎、肺氣腫或肺心病48例;冠心病50例;高血壓44例;糖尿病18例;乙肝29例;血管病變9例。臨床表現典型(右上腹痛、惡心嘔吐、發熱、右上腹壓痛、Murphy征陽性)者50例(28.6%),右上腹痛97例(55.4%);腹痛不定位者25例(14.3%);肩部放射痛78例;惡心嘔吐69例;腹部壓痛97例;腹肌緊張25例。

1.2 方法 入院后均給予包括禁食、補液,糾正水、電解質及酸堿代謝失衡,選用針對革蘭陰性、陽性細菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯合用藥,給予心肺功能支持等治療。經非手術治療膽囊炎癥狀未見緩解或加重,患者和(或)家屬同意者采取手術治療。79例患者行手術治療,行膽囊切除52例,膽囊造瘺4例,膽囊部分切除8例,膽囊切除加膽道探查15例。其中72 h內手術74例(93.7%),大于72 h手術5例(6.3%)。術中發現:膽囊結石67例(84.8%);膽囊積膿23例(29.1%);膽囊壞疽11例(13.9%);膽汁性腹膜炎6例(7.6%),并發膽管結石或膽管狹窄15例(19.0%)。采用手術治療者記為非手術治療未緩解。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析,計量數據用x±s表示,采用t檢驗,計數數據用χ2檢驗,P

2 結果

2.1 臨床療效比較 本組患者共175例,治愈或臨床緩解170例(97.1%),死亡5例。最終采取非手術治療者96例,癥狀緩解53.1%(93例/175例),非手術治療者3.8%(3例/96例)病情加重因患者或家屬拒絕手術最終死于多器官功能障礙綜合征。手術治療79例,治愈77例(97.5%),其中發病72 h內行手術治療74例均治愈,5例72 h后采取手術治療的患者,死亡2例(2.5%),死于多器官功能障礙綜合征。

2.2 兩組患者臨床指標比較 見表1。

表1

兩組患者臨床指標比較(x±s,d)

組別例數住院時間進食時間腸功能恢復時間

手術治療組9611.8±5.3*4.8±2.15.2±2.2

保守治療組7915.9±6.13.7±1.54.5±1.9

注:與保守治療組比較,*P

3 討論

3.1 老年人急性膽囊炎的臨床特點及臨床治療方式的選擇 老年人機體反應、臨床表現可不典型,腹痛部位偶有變化,體溫可不升高,白細胞總數可不增多。免疫功能低下,易于發生化膿性膽囊炎和化膿性膽管炎,病理改變常較重。膽囊結石患病率高,且容易繼發膽管結石,常伴有心血管,肺,肝和腎等內臟的合并癥。老年人全身抗病能力與免疫功能低下,對手術耐受性差,手術后并發癥與病死率均較一般人高,急癥手術后的死亡率更高,有時可達6%~7%,故對老年膽囊炎患者的治療,應首先考慮非手術治療,如需手術爭取感染控制后再做擇期性膽囊切除術。但在另一方面,如手術指征明確,仍應積極早期手術。

3.2 手術方式的選擇 老年患者的急性膽囊炎手術應遵循手術操作盡量簡單,縮短手術時間,減少手術創傷,解決危及生命的主要問題的原則。如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許,應盡早行膽囊切除術。由于老年人重要生命器官的生理性退行變化,對外科手術的應激、代償、修復、愈合等能力均低于非老年人,使得老年人的膽囊切除手術受到很大限制。近年來,腹部微創手術取得了長足進展,腹腔鏡膽囊切除術因微創而術后恢復快,術后并發癥少受到臨床關注,但腹腔鏡膽囊切除術也有其局限,對于高危患者,或局部炎癥水腫、粘連重,解剖關系不清楚,特別是在急癥情況下,則應選擇膽囊造口術,3個月后待病情穩定后再酌情行膽囊切除術;如患者身體狀態無法耐受手術及麻醉,超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術也是一個較好的選擇。

3.3 手術時機的選擇 老年急性膽囊炎患者一般就診較晚,多在發病后5~l0 d左右,甚至更長時間,此時正是膽囊、膽總管明顯水腫時期,解剖層次不清,手術操作難度極大,強行手術易并發膽管損傷。因此,主張先行非手術治療,等控制炎癥后再擇期中轉手術為好。如經非手術治療16~24 h病情無明顯改善,或已出現腹膜炎、毒血癥等,尤其是合并AOSC時,則應在積極抗休克治療的同時,當機立斷地進行急診手術。急診手術必須在充分準備下進行,并檢查主要臟器的功能,盡可能在監護條件下施行手術,以保證手術安全。老年人急性膽囊炎的手術治療,應以去除病灶、解除梗阻,恢復膽道暢通引流為原則。

3.4 圍手術期處理 老年人臟器功能均有不同程度減退,并且往往合并有多臟器疾病。本組并存內科疾病高達60%。筆者認為恰當的圍手術期處理,對老年急性膽囊炎患者,尤其是同時合并內科疾病的高齡患者顯得特別重要。術前詳細詢問病史,進行心肺、肝腎功能和各項代謝、生化檢測,對重要臟器功能作比較全面的評估,以決定手術方式和選擇手術時機,能有效防范和前瞻性控制術中、術后并發癥的發生。合并糖尿病的患者,在術前控制血糖的同時,還應考慮到感染、手術、輸液對糖代謝的干擾,爭取把血糖較穩定地控制在7.8~10 mmol/L,術中及術后48 h內定時監測血糖、酮體及尿糖以調節胰島素的用量[6]。對需急診手術的糖尿病患者,給予胰島素加人鹽水中滴人,保證血糖基本正常。高血壓患者血壓應控制在(160~170)/(90~100)mm Hg范圍內可考慮手術。本組中有15例急診手術的高血壓患者,術前血壓大于200/110 mm Hg,給予硝酸甘油10nag加入50 ml的生理鹽水中,3 ml/h微泵維持,術中術后血壓控制基本正常,并加強心肌保護措施,無1例發生高血壓危象及腦血管意外。

總之,及時正確的診斷,恰當的圍手術期準備對伴發病的及時處理,以及選擇合理的術式,是老年急性膽囊炎治療成功的關鍵。

參 考 文 獻

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[2] Steenbergn WV,Rigauts H,Ponette E,et al.Percutaneous transhepaticcholecystostomy for acute complicated calculous cholecystitis in elderlypatients.AmGeriatroc,1993,41:1572162.

[3] 朱友根.高齡重癥膽管炎病人的臨床特點及死亡原因分析.實用外科雜志,1999,19(2):106.

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[5] CataniM,Modini C.L aparo scop ic cho lecystectomy in acute cho lecystitis:a p ropo sal of safe and effective technique.Hepatogas troentero logy,2007,54(80):2186-2191.

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[7] 楊東山,陳綿俊.肝膽管結石640例外科治療及隨防結果分析.中華肝膽外科雜志,2000,6(6):170-174.

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篇8

【關鍵詞】 老年；急性結石性膽囊炎；圍手術期；護理

隨著我國人口老齡化問題的加重,老年人膽道結石的發病率逐年上升,有報道國內發病率為8%~10%,相應急性結石性膽囊炎也隨之增多［1］。本院自2003年11月至2008年10月，共收治老年急性結石性膽囊炎48例，現將圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例,男18例,女30例；年齡62~79歲，平均68.9歲；其中伴膽總管結石或化膿性膽管炎6例，伴急性胰腺炎2例，伴感染性休克4例。并存心腦血管疾病21例,糖尿病9例,慢性支氣管炎、肺氣腫9例,前列腺增生1 4例,肝硬化3例。1種并存病19例,2種并存病11例，3種以上5例。

1.2 治療方法和結果 行膽囊切除術32例,膽囊部分切除或膽囊造瘺術9例,膽囊切除、膽總管探查/切開取石T管引流術7例。結果:48例患者出現水電解質平衡紊亂及酸中毒8例,膽瘺2例,肺部感染6例，腹腔感染2例,切口感染3例,切口裂開2例，發生2種以上并發癥者5例；2例死亡,1例死于感染性休克,1例死于多臟器功能衰竭。

2 術前護理

2.1 術前準備 老年患者對疾病的耐受性差，且多有并存疾病，病情發展快且嚴重；因此術前應該迅速建立靜脈通路；積極抗休克治療，使用有效抗生素，糾正水電解質紊亂等，吸氧以改善組織低氧。患者入院后即應開始嚴格禁食，必要時術前清潔洗腸（可防止術后胃腸脹氣），同時置胃管和導尿管；嚴格備皮,減少繼發感染。及時配合醫師做好術前各項檢查。

2.2 心理護理 由于老年患者衰老情況不同,個體差異很大,手術前多伴有合并癥,使他們長期受疾病的折磨。因此護理人員要向患者說明疾病情況、手術的必要性和安全性以及術后的注意事項，解除患者的焦慮、悲觀、恐懼心理，使患者樹立戰勝疾病的信心，促進早日康復。

2.3 并存疾病的治療及護理 除術前常規護理外，并存疾病的治療及護理亦非常重要。有報道老年膽道疾病有并存疾病者占55.5%［2］,本組資料為35例（約占72.9%）。因此老年人入院后一定要全面系統的檢要臟器的功能,是否有并存疾病,作出全面、準確的評估。患有慢性支氣管炎、肺氣腫者；術前禁煙，并行霧化吸入和給予適量祛痰劑及抗生素，以及適量吸氧以改善組織低氧。高血壓患者（血壓在21/14 kPa以上者）術前宜使用抗高血壓藥。對于入院前已使用抗高血壓藥的患者不宜停藥,但需停用各種利尿劑。伴有糖尿病的患者,術前應控制糖尿病,空腹血糖應控制在8 mmol/L以下，尿糖“+”以下手術較為安全［3,4］。肝硬化患者要積極改善肝腎功能狀況。

3 術后護理

3.1 一般護理 按腹部外科手術及麻醉后常規護理。術后密切觀察病情，根據情況使用心電監護,做到及時發現問題及時處理。重點監測生命體征（血壓、脈搏、呼吸、心律等），腹部體征，還包括腹腔及膽囊、膽道引流管、導尿管、胃腸減壓管及呼吸道通暢情況等。患者完全清醒、生命體征穩定后取半坐臥位；鼓勵并協助早期活動，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。按醫囑使用止痛針或鎮痛泵止痛。加強基礎護理等。

3.2 營養支持 膽道疾病的患者需較長時間禁食，加上老年患者營養儲備較少、耐受性差、并存疾病多，在遭受感染及手術時分解激素分泌增加，基礎代謝升高，機體消耗急劇增加，機體營養的供給顯得非常重要，必須給予營養支持，重點是蛋白質、各種維生素及微量元素的供給。

3.3 并發癥的觀察和護理

3.3.1 水電解質平衡紊亂及酸中毒 急重病及術后嘔吐嚴重的患者應特別注意水、電解質的補充。并發休克的患者常合并代謝性酸中毒，應給予碳酸氫鈉矯正［5］。本組8例均已治愈。

3.3.2 術后感染 術后注意體溫，胸、腹部及切口情況，血象變化。發現異常情況及時報告醫生處理。①肺部并發癥的護理：由于老年人呼吸道黏膜萎縮,纖毛運動不良,氣道分泌物易于滯留［6］,且氣管插管損傷氣管黏膜及術中、術后受涼,使呼吸道分泌物增多,應向患者說明咳嗽、咳痰的重要性,并注意排痰性質,協助翻身、輕拍背部,咳嗽時按住傷口,減輕疼痛。給予霧化吸入及使用抗生素、祛痰合劑等治療。病情嚴重者,必要時應及時果斷行氣管切開排痰,本組6例患者經綜合處理后轉危為安；②腹腔及切口感染的護理:按醫囑給予支持療法,補充熱量、蛋白質和維生素,合理使用抗生素，加強腹腔及膽道引流等。

3.3.3 早期膽瘺 主要表現為術后或次日發生膽汁性腹膜炎或腹腔引流管有膽汁引出。本組2例經綜合治療及護理痊愈出院。

3.3.4 切口裂開的預防 術后應設法控制患者咳嗽、嘔吐、呃逆,預防便秘以減輕腹壓。必要時使用腹帶包扎,延遲拆線時間,減少張力及傷口微波照射理療。對糖尿病患者應用生長激素,有利于傷口的愈合。本組切口裂開2例；經再次手術及切口換藥等處理治愈。

4 體會

老年急性膽囊炎的臨床表現多不典型,對痛覺感應和應激反應遲鈍,就診一般較遲,病程進展快,膽囊壞疽,穿孔率高,伴發病和并發癥多。而且術后易出現肺、肝、腎功能衰竭繼發MOF，嚴重威脅患者的生命。因此給予充分的術前準備,積極治療并存疾病,把握手術時機,加強術后監護和護理,預防和減少各種并發癥的發生；對老年急性結石性膽囊炎的手術治療起著關鍵作用。

參 考 文 獻

［1］ 李先軍.老年急性結石性膽囊炎38例治療體會.臨床外科雜志,2005,5(13):328.

［2］ 趙華,老年膽道疾病的圍手術處理.腹部外科雜志,1997,10 (1):19-20.

［3］ 張國英，李曉玉，鄧薇.糖尿病患者術前血糖控制水平的研究.中國糖尿病雜志，2000，8：372.

［4］ 吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社,2007：140.

篇9

【關鍵詞】 急性膽道感染；外科治療；并發癥；老年患者

文章編號：1004-7484（2013）-10-5654-02

膽道感染是指膽道內有細菌感染，可單獨存在，但多與膽石病同時并存，互為因果。急性膽囊炎和急性膽管炎屬于急性膽道系統感染的兩個疾病，1%-3%的患者因為膽道系統結石而引起[1]。流行病學表明，世界上有5%-15%的人群不同程序的存在膽道系統結石，國內膽道系統結石患者約占同期總住院人數11.5%左右[2]。目前，規范化的急性膽道系統感染的診斷和治療主要依據是中華醫學會外科學分會膽道外科學組制訂的“急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）”[3]。感染的膽道易于形成結石，膽石如阻塞膽總管則有80%-90%合并感染，感染常見細菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌等。本文回顧性分析105例老年急性膽道感染患者的病例，探討急診外科治療方法及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2008年1月至2013年12月因急性膽道感染急診手術的老年患者有55例，其中男24例，女31例，年齡70-85歲。其中單純急性膽囊炎、膽囊結石24例，合并膽管結石梗阻性膽管炎31例。38例術前有手術史或合并癥，包括膽道手術史7例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，高血壓病15例，冠心病或心電圖異常17例，糖尿病8例，前列腺增生6例。

1.2 方法 全部患者均選擇頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類和甲硝唑等抗生素抗感染，同時加強對伴隨原發基礎病及并發癥治療。入院后24h內手術者13例，入院后經24-72h保守治療無效后改為急診手術者42例。其中膽囊切除16例（29.09%），膽囊切除膽總管切開取石再T形管引流15例（27.27%），膽總管切開取石再T形管引流10例（18.18%），膽囊切開取石膽囊造瘺7例（12.73%），膽囊造瘺膽總管切開取石再T形管引流7例（12.73%）。

2 結 果

治愈出院38例（69.09%），出現術后并發癥16例（29.09%），死亡1例（1.82%）。切口感染并裂開5例，應激性潰瘍出血1例，腸粘連腸梗阻1例，結石殘留2例，肺部感染2例，心律不齊2例，肝腎功能衰竭1例，心功能和肺功能衰竭各1例。因肝腎功能等多器官衰竭和敗血癥中毒性休克心衰死亡各1例。

3 討 論

老年急性膽道感染的臨床表現是急性膽囊炎，也是老年急腹癥的主要原因[3]。老年患者膽囊炎癥的病理改變在早期僅限黏膜層，表現為膽囊壁充血和水腫，隨著病情發展黏膜可有小潰瘍形成，膽囊壁可出現膿性滲出，以致發生壞疽、穿孔等，嚴重時導致敗血癥和感染性休克、死亡。由于老年人生理功能呈進行性衰退，對痛覺和應激反應較遲鈍，癥狀和體征可不典型，以致易誤診或延誤診治。目前，對老年急性膽道感染的重視和積極治療越來越重視，臨床誤診率已明顯下降，死亡率也隨之降低。但老年急性膽道感染的實際病理改變通常比臨床表現要重得多，預后也相對較差，應引起臨床高度重視。若保守治療無效或病情加重應及時改行手術治療，對出現膽道感染性休克患者經積極抗休克、抗感染的同時，盡可能改善重要臟器功能，病情一旦好轉或穩定時宜盡早施行手術，可減少并發癥、降低死亡率。

術前應認真評估心功能狀態，對糖尿病患者應請相關科室會診以控制血糖，同時考慮感染、機體應激、輸液、手術對糖代謝的影響等，防止病情惡化。若肝功和體質很差，無法耐受手術，可先行經皮肝膽管穿刺引流（PTCD）以減壓褪黃，待肝功好轉體質改善后再進行手術治療。老年人體質差，對麻醉、手術耐受性下降，在血壓低、休克的狀態下手術應以快速、有效、簡單為原則，以搶救性命為首要目的，徹底、復雜的手術方式其效果往往適得其反。膽囊切除術是治療急性膽囊炎的首選方式，但對患者情況差、不能耐受長時間麻醉及手術、膽囊化膿壞疽穿孔及膽囊三角區致密粘連解剖不清、水腫質脆、易出血難分離的患者，不宜強行切除，可予以膽囊切開取石造瘺引流或部分切除為首選方法，以后視情況再行膽囊切除術。對合并膽道梗阻的患者應盡早行膽總管切開取石減壓引流以排出毒素，減輕機體中毒反應，盡量縮短手術時間。若出現結石殘留，可術后行膽道鏡取石或體質許可后行二期肝葉切除或膽腸吻合術。

老年患者急性膽道感染為急危重疾病，其臨床表現、手術處理時機、方式及預后與青壯年對比有很大不同，應在明確診斷保守治療無效情況下盡早手術，采取簡便快速恰當有效的手術方式，切除病灶或切開減壓引流、解除梗阻、排出毒素，以期挽救患者生命。本文認為，老年急性膽道感染患者，應積極采取手術治療，尤其是對老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者，應盡早手術進行膽道減壓，解除梗阻；過于顧忌年齡，伴隨疾病等，手術風險將會使病情發生不可逆變化，甚至死亡。臨床上有不少病例因過分依賴非手術治療，以致病情發展喪失手術機會造成死亡的教訓，應引以為戒。

參考文獻

[1] 朱建華.老年人急性膽道感染臨床分析[J].江蘇醫藥，2008，34（4）：416-417.

篇10

【關鍵詞】

普外科; 腹腔鏡; 急腹癥

作者單位：455133河南省安陽市安陽縣人民醫院

患者出現急性腹痛并且需要進行緊急處理的腹部疾病稱之為急腹癥，急腹癥具有發病急、變化快、病情復雜、病情重的特點，急腹癥在普外科治療時經常需要剖腹檢查明確病因后加以消除。常見的急腹癥有:腹外傷、急性闌尾炎、機械性腸梗阻等。急腹癥患者發病快，疼痛劇烈，如果不及時治療，患者可能有生命危險［1］。隨著生活與醫學水平的提高，腹腔鏡技術在臨床上得到廣泛的應用。腹腔鏡技術可通過最小的切口快速探查整個腹腔［2-4］,為急腹癥的診治帶來很大的幫助。選擇我院2007年6月至2010年8月收治的160位急腹癥患者，對腹腔鏡手術與傳統手術治療急腹癥的臨床效果進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年6月至2010 年8月收治的160位急腹癥患者作為臨床研究對象。男130位，女30位，年齡在16~77歲之間，平均年齡為38.78。160位患者均出現腹膜炎、腹痛癥狀，手術檢查指征明顯。手術前經過實驗室檢測和B超等輔助檢查明確診斷138位患者，另外22位患者通過手術確切得到診斷。根據患者接受治療方法的不同，將160位患者分為腹腔鏡手術組和傳統手術組兩個組，腹腔鏡手術組患者為73位，其中: 急性膽囊炎9例，急性闌尾炎54例，腹外傷致腸破裂1例，胃、十二指腸穿孔5例，機械性腸梗阻4例。傳統手術組患者為87位，其中: 急性膽囊炎9例， 急性闌尾炎64 例，腹外傷致腸破裂4例，胃、十二指腸穿孔3例，機械性腸梗阻7例。

1.2 方法

腹腔鏡微創手術即為腹腔鏡手術。傳統手術則為開腹手術，其中十二指腸修補術、包括開腹胃、麥氏切口闌尾切除術等。對腹腔鏡手術組與傳統手術組的手術成功率進行比較，從而評估腹腔鏡治療急腹癥的臨床效果。

2 結果

對腹腔鏡手術組與傳統手術組兩組患者臨床效果進行比較得出，腹腔鏡手術組73位患者，手術成功患者為69位，其手術成功率為94.52%; 傳統手術組87位患者， 手術成功患者為44位，其手術成功率為50.57%。

3 討論

急腹癥是普外科手術指征之一，其發病急，疼痛劇烈為腹部疾病的總稱。在我院普外科收治的急腹癥患者中，常見的有: 急性闌尾炎、腹外傷致腸破裂、機械性腸梗阻和胃、十二指腸穿孔、急性膽囊炎等。臨床上治療急腹癥常用的方法有傳統手術和腹腔鏡手術兩種。傳統手術即為開腹手術，如開腹胃、膽囊切除術、十二指腸穿孔修補術、麥氏切口闌尾炎切除術等。腹腔鏡手術則為微創手術，目前在臨床上應用廣泛。本次探討研究主旨在于對腹腔鏡治療普外科急腹癥的臨床效果進行評估。此次研究顯示，急腹癥患者行腹腔鏡手術后，成功率為94.52%，高于傳統手術組。傳統手術治療外科急腹癥，恢復慢，創傷大，手術后容易出現失血性休克、切口感染、電解質紊亂等并發癥。腹腔鏡手術的出現，是外科手術中一項重大的突破，在臨床上廣泛的應用，幫助了患者得到及時準確的診斷與治療，手術出血少，創傷小，預后好，恢復快。急腹癥在臨床上發病快，疼痛大，危險性極高，醫生應該根據患者的病情及入院輔助檢查報告，盡早做出診斷，選擇患者適合的手術方式，盡早手術，提高患者手術的成功率，幫助急腹癥患者早日恢復健康。

參 考 文 獻

［1］ 華積德.現代普通外科學.北京: 人民軍醫出版社，2004:863-867.

［2］ Shih SP, Kantsevoy SV, Kalloo AN, et al. Hybridminimally invasive surgery22a bridge between laparoscop ic and translumenal sur2448 gery. Surg Endosc, 2007, 21 (8):145021453.