急性期精神障礙患者暴力風險分析

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【摘要】目的探討急性期精神障礙住院患者暴力風險的相關因素，為醫務人員對精神障礙患者暴力風險的早期識別與干預提供參考。方法查閱廣州醫科大學附屬腦科醫院病歷系統，選取2016年1月-12月急性發病的1107例住院精神障礙患者為研究對象，均符合《國際疾病分類（第10版）》（ICD-10）診斷標準。入院時采用危險性評估表評定患者的暴力行為危險性等級，選取一般人口學資料和臨床資料共8個變量探討急性期精神障礙住院患者暴力風險的相關因素。采用Logistic回歸分析精神障礙患者高暴力風險的影響因素。結果在1107例急性期精神障礙患者中，高暴力風險者357例（32.25%）。回歸分析顯示：男性（OR=1.747，95%CI：1.303~2.342）、診斷為躁狂發作（OR=2.018，95%CI：1.310~3.108）、急診入院（OR=4.244，95%CI：3.083~5.840）是患者存在高暴力風險的危險因素。診斷為抑郁障礙（OR=0.397，95%CI：0.233~0.677）的患者較其他精神障礙患者的暴力風險更低。結論對于急性期精神障礙患者，急診入院的男性以及診斷為躁狂發作的患者更可能存在高暴力風險。

【關鍵詞】急性期；精神障礙；暴力行為；相關因素

精神障礙病程多為慢性，有持續性或間斷性特點，我國精神障礙管理強調多部門綜合管理及醫院-社區一體化的全程治療，提倡精神障礙急性期病情嚴重者入院治療，穩定期在社區康復管理［1］。目前，我國登記在冊的嚴重精神障礙患者近600萬例［1-2］。精神障礙患者有潛在發生暴力行為的風險，與非精神障礙患者相比，精神障礙患者暴力風險高2~4倍［3］。精神障礙患者在疾病急性期和穩定期均可能發生暴力風險事件［4］。暴力風險事件例如攻擊行為、危險行為等，表現為言語威脅、對財物的損毀、對自我的傷害及對他人的侵害［5］。研究表明，75%以上的精神科急診護理人員受到過精神障礙患者的攻擊［6］。既往關于社區管理中精神障礙患者暴力行為影響因素的研究較多［4，7-8］，但患者多處于疾病穩定期、且多為嚴重精神障礙患者，而針對急性期發病的精神障礙住院患者暴力風險評估及相關因素分析的研究較少。Iozzino等［6］研究表明，急性期精神障礙住院患者的攻擊性與年輕、男性、非自愿入院、未婚、診斷為精神分裂癥、住院次數較多、暴力史、有自傷行為史和藥物使用史有關。本研究通過分析某精神專科醫院急性期入院精神障礙患者的暴力風險情況及高暴力風險的相關因素，以期為臨床醫務人員識別和預防暴力風險事件以及減少精神障礙住院患者暴力攻擊行為的發生提供參考。

1對象與方法

1.1對象

查閱廣州醫科大學附屬腦科醫院住院患者病歷，收集2016年1月-12月因急性發病住院的1107例精神障礙患者資料。納入標準：①出院第一診斷符合《國際疾病分類（第10版）》（InternationalClassi?ficationofDiseases，tenthedition，ICD-10）診斷標準；②入院當天完成危險性評估表，由精神科執業醫師評估；③病情不穩定，本次發病時間≤1月。排除標準：①長期住院辦理周轉的患者；②病例資料信息不全的患者。本研究通過廣州醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會批準。

1.2評估工具

采用原衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范》中危險性評估表［4］，表將暴力行為嚴重程度分為6個等級。0級：無符合以下1~5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止；5級：持管制性危險武器、針對人的暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。根據患者入院前1周內發生的暴力行為評定此次暴力行為危險性等級。參考既往研究［9］，本研究將患者危險性風險等級劃分為低暴力風險（0~2級）和高暴力風險（3~5級）。

1.3資料收集

查閱廣州醫科大學附屬腦科醫院病歷系統，收集研究對象的社會人口學信息和臨床資料。社會人口學信息包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、醫療保險情況、戶籍類型、就業狀況、入院方式；臨床資料包括精神疾病診斷、住院時長、暴力風險評級。根據ICD-10，將精神疾病分為5類：精神分裂癥，躁狂發作（F30、F31.0、F31.1、F31.2），抑郁障礙（F31.3、F31.4、F31.5、F32），使用精神活性物質所致的精神和行為障礙（F10-F19）（以下簡稱“物質濫用”）以及其他精神障礙。

1.4統計方法

采用SPSS25.0進行統計分析。患者社會人口學資料和臨床資料等計數資料以［n（%）］表示，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，兩組年齡比較采用獨立樣本t檢驗。以單因素分析差異有統計學意義的因素為自變量，入院風險評估分組（高暴力風險=1，低暴力風險=0）為因變量，采用二元Logistic回歸分析精神障礙患者高暴力風險的相關因素。檢驗水準ɑ=0.05。

2結果

2.1急性期精神障礙患者一般資料和危險性等級

共納入急性期精神障礙患者1107例，年齡14~93歲［（37.10±17.10）歲］。男性619例（55.92%），女性488例（44.08%）。危險性等級：0級276例（24.93%），1級272例（24.57%），2級202例（18.25%），3級160例（14.45%），4級169例（15.27%），5級28例（2.53%）。其中，低暴力風險（0~2級）共750例（67.75%），高暴力風險（3~5級）共357例（32.25%）。2.2不同暴力風險的急性期精神障礙患者一般資料比較高暴力風險組與低暴力風險組的年齡、性別、工作狀況、入院方式和疾病診斷差異均有統計學意義（P<0.05或0.01）。見表1。

2.3急性期精神障礙患者高暴力風險的相關因素

以是否評估為高暴力風險為因變量（0=否，1=是），以性別、年齡、入院方式、工作狀況、診斷分類為自變量進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示：男性（OR=1.747，95%CI：1.303~2.342）、診斷為躁狂發作（OR=2.018，95%CI：1.310~3.108）、急診入院（OR=4.244，95%CI：3.083~5.840）是患者存在高暴力風險的危險因素。診斷為抑郁障礙（OR=0.397，95%CI：0.233~0.677）的患者較其他精神障礙患者的暴力風險更低。

3討論

本研究通過評估急性期入院精神障礙患者的暴力風險等級并分析其相關因素，結果顯示，32.25%的患者存在高暴力風險。男性、急診入院、診斷為躁狂發作是精神障礙急性期住院患者發生暴力攻擊行為的危險因素，而診斷為抑郁發作的患者較其他精神障礙患者的暴力風險更低。本研究結果提示，對于急性期精神障礙患者，急診入院的男性以及診斷為躁狂發作的患者是暴力風險評估需重點關注的對象，精神衛生服務機構應加強對此類患者的暴力風險評估及干預。胡天蘭等［10］研究表明，在來自武漢市某社區登記在冊的653例嚴重精神障礙患者中，高暴力風險者比例為22.1%，低于本研究結果中存在高暴力風險者占比為32.25%這一結果。可能是因為本研究中的急性期精神障礙患者病情更加不穩定，發生高暴力風險事件的概率更高。既往研究顯示，年輕男性患者有較高的暴力風險［8，11-12］，可能與男性體內某些生物學因素如血漿5-HT、甲狀腺功能指標及炎癥指標等有關［13-15］。另外，急診入院的患者比其他入院方式（如轉診）入院的患者具有更高的暴力風險（OR=4.244），精神科急診患者大多為伴有激越、言行紊亂、過度興奮及沖動攻擊行為。相關報道顯示，精神障礙患者在急診住院之前，攻擊行為發生率為45%，在就診于精神專科急診的患者中，超過三分之一的患者伴有攻擊行為或自傷行為［15-16］。既往研究顯示，精神分裂癥患者發生暴力行為的風險更高［13，17］。本研究中，雖然高暴力風險組精神分裂癥患者占比達36.7%，但與其他精神障礙相比，精神分裂癥并非高暴力風險的獨立影響因素，提示其他精神障礙患者發生暴力攻擊行為的風險亦不可忽視［4，7，16］。本研究中，躁狂發作是精神障礙患者高暴力風險的危險因素（OR=2.018），這可能是因為躁狂發作患者執行功能下降［18］影響其推理和控制能力，增加暴力攻擊行為的發生風險。抑郁障礙患者的暴力風險更低，可能與抑郁障礙患者往往伴隨遲緩和低動力的特點有關，故而暴力風險較低［19］。既往研究表明，與普通人群相比，診斷為物質濫用是暴力行為的強預測因子［20］，而在本研究中，相比于其他精神障礙患者，診斷為物質濫用并非高暴力風險的獨立影響因素。可能是因為本研究中診斷為物質濫用的樣本量較少，雖然部分精神障礙患者共病物質濫用，但本研究在資料采集時僅收集其第一診斷信息。本研究存在一定局限性：首先，研究樣本僅來自于一家精神專科醫院，不能反映更廣泛的綜合醫院精神科住院患者的情況；其次，對患者入院危險性行為的評估可能產生選擇偏倚，一些無暴力風險的患者可能無“危險性評估表”記錄；另外，本研究為回顧性研究，各變量對患者高暴力風險的預測作用尚不明確。后續可采用多中心前瞻性研究來進一步探索急性期精神障礙患者暴力風險及轉歸的相關因素。

作者：賴福香 梁曉敏 馬亞榮 張杰 單位：何紅波 廣州醫科大學附屬腦科醫院