腹部外科手術技巧范文

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[關鍵詞] 腹部手術；切口感染

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0131-02

外科手術治療過程中，術后切口感染已成為最常見的并發癥之一，國外資料顯示，外科切口感染約占醫院感染病例的25%[1]，國內相關文獻報道，其發病率為9.65%～17.65%[2]，切口感染的發生會延長住院時間，增加醫療費用，給患者和家庭帶來巨大心理及經濟負擔。為探討外科腹部手術切口感染相關危險因素，以制定有效的預防措施降低切口感染率，現對我院2011年5月～2012年9月655例腹部手術病例中發生切口感染的53例進行回顧性分析，并報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2011年5月～2012年9月 外科腹部手術治療患者病歷資料655份，病種包括胃大部分切除術、胃潰瘍穿孔修補術、剖腹探查術、胃癌根治術、十二指腸潰瘍穿孔修補術等，均采用硬膜外麻醉或全麻。

1.2 研究內容

根據每份病歷記錄，逐個填寫關于病人的年齡、手術性質、手術時間、圍手術期用藥、切口長度、是否使用抗生素等事項。

1.3 切口感染標準

3 討論

3.1 手術切口感染危險因素分析

外科手術所致的應激反應可使機體免疫功能受到抑制，且免疫抑制的程度、持續時間與手術或創傷的大小有關。越來越多的學者已經認識到手術創傷介導的免疫抑制效應是造成術后感染率增高的重要原因之一[4]。因此，分析外科切口感染的危險因素，有利于更好地有針對性地預防和控制切口感染。

3.2 患者的年齡

高齡患者與青壯年以及嬰幼兒的自身機體免疫力、抵抗力和營養狀況都存在差異，因此在手術時，要充分考慮到患者的各個方面情況，如年齡偏大的患者機體免疫力和抵抗力下降，導致機體反應差，手術耐受性明顯下降。體重過胖的患者，脂肪血流量和血容量較低，組織血供少、術野暴露小，切口部位脂肪層厚，縫線增多，易發生脂肪液化并殘留無效腔等，這些均是切口感染的危險因素。

3.3 手術性質與手術時間

一般急診手術，因為患者病情嚴重，使得圍手術期處理倉促，這也同樣增加了術后感染率的風險，本次結果顯示，急診手術的感染率為11.2%，遠高于擇期手術的6.12%。另外，手術時間越長，術后切口感染率也越高。本次結果手術時間大于2 h的感染率為9.03%，可能由于手術時間的延長導致腹內臟器暴露時間過長，手術操作及手術器械對胃腸道等臟器的牽拉或機械性刺激的強度較大，從而加重組織損傷，降低組織的抵抗力[5]，易出現腸道菌群錯位生長，容易出現手術中的內源性感染。因此，應該加強手術室的管理，在規范外科醫生的無菌操作、增強無菌觀念的同時加強手術技術的培養，盡量縮短手術時間，以降低手術切口感染率。

3.4 是否合理使用抗生素

圍手術期合理使用抗生素，可達到有效的預防目的。首先，依衛生部頒布的抗菌藥物臨床應用指導原則，清潔手術一般不主張使用抗菌藥物，除手術范圍大、時間長、涉及重要器官等外，通常不需預防性使用抗菌藥物。其次，抗菌藥物使用時機不合理，表現在用藥時間和用藥療程長短不合理。預防性應用抗菌藥物只有在術前30 min～2 h靜滴給藥，才能保證手術部位有足夠的血藥濃度，且抗菌藥物須在細菌污染前就應在組織內有一定殺菌濃度，才能有效地預防院內感染的發生。本次結果顯示，圍手術期合理用藥的感染率僅為4.79%，但如無明確指征的濫用抗生素，非但不能降低感染率，反而有促進耐藥菌株形成的危險，并可能延誤診斷和治療時機。

4 結論

患者術后切口感染是院內最為常見的感染[6，8]，因此預防切口感染，要不斷增強醫務人員醫院感染意識，合理使用抗生素，嚴格遵守無菌操作原則，不斷提高外科醫生手術技巧，以便縮短手術時間，減少切口污染機會，降低切口感染率。

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DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.101

心胸外科手術對患者造成的創傷較大， 手術的風險以及并發癥發生率均較高， 因此患者手術后容易出現呼吸道感染、急性呼吸功能衰竭以及肺不張等呼吸系統癥狀， 對患者的術后康復造成了很大影響， 也對患者的生命安全造成了一定的影響[1]。現有的常規護理措施不能滿足加快患者康復速度的要求， 而有關研究文獻指出采取護理干預措施可有效幫助患者康復， 具有較為理想的效果， 本院就此展開了對比性研究分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年5月～2016年7月收治的80例心胸外科手術患者， 男43例， 女37例， 年齡最大71歲， 最小20歲， 平均年齡（41.5±10.7）歲。將患者隨機分為治療組與對照組， 各40例。治療組患者男21例， 女19例；年齡最大71歲， 最小20歲， 平均年齡（43.1±10.2）歲。對照組患者男22例， 女18例；年齡最大71歲， 最小19歲， 平均年齡（40.8±11.1）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患者給予常規的護理措施， 一般包括術前準備、術中護理以及術后觀察與護理。治療組患者給予護理干預措施， 具體護理方法：①術前心理護理。心胸外科手術對患者的身體損傷較大， 因此需要患者做好相應的心理準備， 避免術后患者因虛弱感與疼痛感而產生焦慮、恐懼以及煩躁等不良情緒。向患者講解心胸外科手術的相關知識， 為患者列舉成功治愈出院的病例， 幫助患者建立起手術成功并康復的信心， 進而提高患者治療的依從性， 減輕患者術前的焦慮情緒；②呼吸功能鍛煉。因手術完成后會對患者的呼吸功能造成不利影響， 進而阻礙患者的術后恢復， 故在患者入院后即可進行有關呼吸功能鍛煉， 一般的鍛煉方式為保持呼吸道通暢， 呈坐立位或仰臥位， 雙手置于上腹部， 放松身心與全身肌肉， 靜息呼吸， 以鼻吸氣、以口呼氣， 上腹部在吸氣時鼓起而在呼氣時內收， 呼吸速度要保持均勻慢速， 呼氣時間為吸氣時間的2倍左右， 以此重復練習3次/d， 15 min/次。此外也可進行其他呼吸功能鍛煉， 如縮唇呼吸、呼吸保健操等[2-4]；③術后康復護理。對患者的各項生命體征進行監測， 保持病房干凈衛生， 使病房溫度與濕度保持在較為舒適的范圍， 多關心關懷患者， 及時解答患者及家屬的疑問， 保持較為頻繁的病房巡視與護理， 指導患者用藥與日常飲食， 指導患者進行術后的咳嗽與排痰， 避免異物堵塞呼吸道， 若患者出現并發癥， 則需要及時采取對應的治療措施。

1. 3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況以及術后的住院時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組并發癥比較 治療組患者術后出現2例并發癥， 并發癥發生率為5.0%；對照組患者出現8例并發癥， 并發癥發生率為20.0%；治療組并發癥發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（χ2=4.00， P

2. 2 兩組住院時間比較 治療組患者術后住院時間為（9.7±3.3）d， 短于對照組的（13.1±3.4）d， 差異具有統計學意義（t=4.5384， P

3 討論

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【關鍵詞】 腹腔鏡廣闊視野；婦科；外科；聯合手術；安全可行；節約資源

隨著腹腔鏡手術技術的成熟及設備的進步 ，腹腔鏡手術 醫師經驗豐富 ， 腹腔鏡手術的范圍不斷擴大 ，腹腔鏡手術視野的擴大 ， 術中能夠發現腹腔其他臟器病變；不少患多器官

作者單位：130012 吉林省前衛醫院婦產科疾病的患者也希望一次腹腔鏡手術能解除多種疾患 ， 腹腔鏡的“內窺”作用 ， 既通過術野的切換使聯合手術成為現實 ， 一次手術為患者解除多種疾病痛苦 ， 2010年 2月至 2013年2月吉林省前衛醫院婦產科聯合外科為 92例患者實施了腹腔鏡下多器官疾病同時治療 ， 現總結如下。以探討婦、外科聯合手術的可行性和有效性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 整理 2010年 2月至 2013的 2月本院實施完成婦、外科聯合腹腔鏡手術 92例 ，術前充分準備 87例 ， 術中發現疾病5例， 年齡31～58歲，內科并發癥高血壓6例， 糖尿病 10例 ， 術前常規檢查 ， 排除手術禁忌證 ， 有內科合并癥的患者請相關科室協助治療 ， 內科病情穩定后手術 ， 經術前相關檢查基本確定為良性病變 ，有腹腔鏡手術指征 ，且患者對兩器官疾病同時腹腔鏡手術十分期望[1]， 術前經相關科室會診討論 ，確定手術方案 ，具體術式有：腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡下卵巢腫瘤或卵巢囊腫手術 （簡稱卵巢瘤剝出術 ）32例 ，腹腔鏡膽囊切除 +子宮肌瘤剜出術 （簡稱子宮手術 ）16例 ，腹腔鏡膽囊切除 +子宮次全切除術 （簡稱子宮手術 ）8例 ， 腹腔鏡膽囊切除 +輸卵管妊娠開窗取胚術 （簡稱宮外孕手術 8例 ，腹腔鏡膽囊切除 +輸卵管切除術 （簡稱宮外孕手術 ）12例 ，腹腔鏡卵巢瘤剝出 +闌尾切除術 16例。使用腹腔鏡常規器械如 ：單、雙極電凝 ，超聲刀 ，Ligasuy；百克鉗；針持和縫線等。

1. 2 手術方式 術前常規灌腸、陰道準備 ，麻醉方式為全麻 ，建立臍部第一穿刺孔置入腹腔鏡 ，如子宮大于 16周置鏡孔建立在臍上 2 cm， 另建立上腹部 2個操作孔 ，劍突下 5 mm穿刺錐， 右肋緣下3 cm鎖骨中線外1.5 cm， 10 mm穿刺錐， 以利于婦科操作 ， 超聲刀切除膽囊裝入取物袋內取出 ， 關閉劍下操作孔 ， 調整鏡頭方向 ， 建立下腹部操作孔 ， 完成婦科手術 ， 對于婦科急腹癥如宮外孕、卵巢破裂等 ， 先行婦科手術 ， 沖洗凈腹腔內積血 ， 再行外科手術 ， 闌尾切除術先完成婦科手術 ， 利用婦科穿刺孔完成闌尾切除 ， 術中麻醉師配合調整。

2 結果

92例手術均順利完成 ，無中轉開腹 ，無術中術后并發癥發生 ，無輸血 ，術后患者恢復良好 ， 與常規腹腔鏡手術無明顯差別；聯合腹腔鏡手術在手術時間、術中出血等方面與 2個單次腹腔鏡手術相當；聯合腹腔鏡手術住院費用 8500元 ， 2個單次腹腔鏡手術費用 15400元；聯合手術節約了一次醫療成本 ， 降低醫療開支 ， 提高了醫療效率 ， 推助整個醫療體系向更加有效的方向發展；聯合手術術后出院時間 4.5 d， 普通腹腔鏡手術術后出院時間4.30 d， 不延長住院時間。 3 討論

3. 1 腹腔鏡下多臟器聯合手術的病例選擇隨著腹腔鏡技術的不斷進步和腹腔鏡器械的不斷完善 ，其適應證范圍也愈來愈廣 ，過去需多次開刀才能完成的多臟器手術 ，現在可以在腹腔鏡下一次完成[2]。聯合腹腔鏡手術增加了術中風險 ， 增加了手術難度 ， 減輕了患者的創傷；減少了患者經濟負擔 ， 節約了患者住院時間 ， 為患者提供高質量的技術 ， 滿足了患者的要求。

3. 2 腹腔鏡下多臟器聯合手術的技術特點

3. 2. 1 專科特點 由婦科和外科醫生聯合共同完成手術術中婦、外科共用操作孔的選擇 ， 增加了手術的難度 ， 由專科醫生完成本科手術 ，術中分工明確 ，為減少手術時間 ，選擇經驗豐富、技術嫻熟的醫生完成本專科手術 ，充分發揮專科手術特長 ，術后并發癥發生率與普通腹腔鏡手術無顯著差異。

3. 2. 2 切口置鏡孔均為臍部 ， 如子宮大于 16周置鏡孔建立在臍上 2 cm， 第 2孔位置不變 ， 第 3孔位置選擇右肋緣下 3 cm鎖骨中線外 1.5 cm， 10 mm穿刺錐 ， 與婦科手術共用 ， 婦科子宮手術下腹部建立 2個操作孔 ， 附件手術建立 1個操作孔 ， 選擇合適切口配合舉宮器的使用 ，均可完成常規聯合手術；闌尾切除術共用婦科穿刺孔。

3. 2. 3 為符合婦科、外科手術要求 ， 術前擺好 ， 麻醉師根據術中要求實時調整 ， 患者仰臥位 ， 放置可調整腿架 ， 已婚患者放置舉宮器 ， 婦科手術時頭低臀高位 ， 外科手術時 ， 麻醉師根據術者要求向左或向右調整手術床 ， 以利于術野充分暴露。

3. 2. 4 手術順序 手術本著先易后難的原則 ， 腹腔鏡下首先完成相對容易的手術 ， 避免腹腔鏡難以完成手術中轉開腹時上下腹部同時切開， 術后婦、外科醫生再次檢查手術區域 ， 無活動性出血 ， 必要時放置引流管 ， 術后觀察引流管情況 ， 及時發現并治療并發癥。

3. 2. 5 操作技巧 術者豐富的手術經驗 ，對盆、腹腔臟器解剖關系的熟練掌握 ，是完成多臟器聯合手術必備的基礎 ，特別是嫻熟的縫合和打結技術更是復雜手術順利完成的保證。膽總管的縫合、子宮動脈及宮頸殘端的縫合及打結 ，均是手術操作的關鍵[3]，是手術能夠順利完成的必備技術。

3. 2. 6 超聲刀和 Ligasuy的使用提高工作效率 ，避免損傷鄰近臟器。在分離、解剖 Calot三角時應避免長時間的電凝、電切 ，以防止熱電效應繼發膽管損傷[4]。在凝閉子宮動脈時 ，應用 Ligasuy以防熱效應損傷輸尿管。術中如有出血 ，不可盲目電凝 ，沖洗后看清出血點提起再電凝，。

腹腔鏡的廣闊視野使多臟器聯合手術成為現實 ， 多個科室的精誠合作是保證手術順利完成的關鍵 ， 專科醫師不但要有豐富的手術經驗 ， 還要互相信任 ， 互相配合 ， 使聯合手術安全可行 ， 聯合手術減少了多個科室反復手術對患者的巨大痛苦合創傷 ， 減少了家庭多次護理患者的心理、經濟、社會負擔 ， 降低了醫療費用 ， 節約了醫療資源 ， 取得了患者和醫生均滿意的治療效果。

參考文獻

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[關鍵詞] 心胸外科手術；康復療效；護理干預

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）05（a）-0139-03

心胸外科手術是高風險、高并發癥的手術之一，由于創傷大、時間長，手術不可避免地引起呼吸功能下降，容易發生呼吸道感染、肺不張、急性呼吸功能衰竭等呼吸系統并發癥，直接影響患者的康復及預后，而改善患者呼吸功能、減少術后并發癥的有效辦法，是對患者進行規范的健康教育和呼吸功能訓練[1-3]。我院對48例心胸外科手術患者進行護理干預，取得較好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院心胸外科2009年1月～12月收治的96例開胸手術患者，其中男59例，女37例，年齡21～75歲。將其隨機分為觀察組與對照組，各48例。兩組患者性別、年齡、病種、合并癥、術前肺功能及治療等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受心胸外科常規治療和護理，護理內容為：術前用藥及術前胃腸道準備，術后進行病情觀察及進行各種管道護理。觀察組患者在常規治療和護理基礎上采取護理干預，方法如下：

1.2.1 術前宣教 術前進性相關知識的健康教育，評估患者的情況，對不同患者采取不同的教育方法及內容，讓患者改變不良行為，戒煙酒，明白治療依從性的重要性。

1.2.2 心理疏導 患者在術前大多有抑郁、焦慮、恐懼等[4-5]負性情緒，擔心術后疼痛、預后及家庭經濟負擔等，護士應給患者心理支持。介紹手術成功范例，解除患者顧慮，讓患者有配合手術的信心，并參與術前及康復計劃的制定與實施。

1.2.3 呼吸功能鍛煉 在患者入院后就開始指導患者進行呼吸功能的訓練[6-7]。①腹式呼吸：根據病情可取仰臥位、半臥位、坐位，雙手放于上腹部，全身肌肉放松，靜息呼吸，鼻吸氣、口呼氣，吸氣時上腹部要鼓起，呼氣時上腹部要內收，呼吸要均勻緩慢，呼氣時間是吸氣時間的1～2倍，患者術前堅持2～3次/d，10～20 min/次。護士先示范，再指導至患者學會為止。②縮唇呼吸：閉口經鼻吸氣，然后縮唇呼氣，口唇像吹口哨姿勢，吹出氣體以能讓離唇15～20 cm蠟燭的火焰傾斜為度，3次/d，15 min/次。③呼吸保健操：內容有深呼吸、擴胸、下蹲、四肢運動和按摩腹部等運動，1～2次/d，20～30 min/次。

1.2.4 有效咳嗽排痰訓練 患者深吸氣，聲門緊閉，使膈肌抬高增加負壓，肋肩肌收縮，然后咳嗽，聲門打開，讓氣體及痰液排出，反復數次，反復練習直至掌握，患者每日可多次練習。

1.2.5 術后康復護理 ①密切病情觀察，監測心肺功能。保持病室適宜溫濕度，氧氣濕化吸入，病情允許早期進行床上或床下活動。②對患者要體貼關心，多溝通，勤護理，多指導，讓患者對疾病的康復有信心，并積極配合術后康復治療護理。③指導患者進行有效呼吸，如腹式呼吸及縮唇是呼吸。④鼓勵患者有效咳嗽排痰，咳嗽時讓手護住傷口，可以在患者呼氣時協助行胸背叩擊，使松動的分泌物利用氣流作用排除。如痰液黏稠應采取霧化吸入稀釋痰液，在病情允許下，也可以引流排除分泌物。⑤保證充足營養及水分，能進食患者鼓勵進食高蛋白高維生素飲食，每天少量多次飲水，不能保證胃腸營養的，必須靜脈補足，忌煙酒及刺激性食物，保持大便通暢；改變不良生活習慣，保證充足睡眠，生活規律[8-12]。

1.3 觀察指標

分別測定兩組患者相關指標并進行分析。①比較術后10 d患者呼吸頻率、血氣分析、指脈氧飽和度情況。②術后10 d測定兩組患者肺功能：最大通氣量、時間通氣量、第1秒用力呼氣容積等指標。③出院時統計肺部并發癥的發生率、胸腔引流管拔管時間及患者術后住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件進行資料分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后呼吸功能情況

從表1可以看出，觀察組患者術后呼吸情況明顯比對照組改善：呼吸頻率降低，血氧飽和度升高，最大通氣量、時間通氣量及第一秒用力呼氣容積明顯提高，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后拔管時間、出院時間及呼吸系統并發癥情況

從表2可知，觀察組患者術后拔管時間、出院時間比對照組提前，并發癥發生率觀察組比對照組減少，兩組比較有統計學意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

3.1 護理干預對心胸外科手術患者的康復的作用

患者經過剖胸手術后，創傷大、傷口疼痛劇烈、胸膜反應及胸膜內粘連等多種因素，可直接和間接影響患者的呼吸及咳嗽、咳痰功能，從而導致呼吸道分泌物潴留，嚴重者可引起支氣管肺炎、肺不張，甚至發生呼吸功能衰竭等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。因此進行護理干預，可以改善患者觀念，提高患者及家屬對疾病的認識，減輕負性心理情緒，患者積極參與治療，從而改善了呼吸功能，提高了肺通氣功能增加潮氣量，促進氣體及液體排出，縮短胸腔管留置時間，減少肺部并發癥，促進患者康復，同時讓患者術后住院時間縮短，相應也減少了患者的經濟支出。從表1結果也可以看出，經過護理干預后，觀察組患者呼吸功能明顯優于對照組（P < 0.05），觀察組并發癥及住院時間明顯比對照組減少（P < 0.01）。

3.2 呼吸功能及咳嗽訓練的臨床意義

術前對患者的呼吸功能及咳嗽咳痰訓練，可有效清除呼吸道分泌物，提高手術耐受性、預防術后感染、促進術后恢復。有效呼吸功能鍛煉，可讓患者術后采用有效的呼吸補充胸式呼吸的不足，促進肺內殘留氣體排出，減少死腔通氣量，增加肺容量，保障有效通氣，才能供給機體所需要的氧氣；咳嗽咳痰訓練可以降低術后患者發生支氣管被痰液阻塞的現象，能減少肺不張及肺部感染。

3.3 心胸外科手術患者護理干預需注意的問題

在對心胸外科手術患者進行護理干預的過程中，護士要有耐心，首先取得患者合作，循序漸進的增加活動量，讓患者掌握呼吸及咳嗽的有效方法及技巧，并督促、檢查患者掌握情況，術后做好康復護理，鼓勵患者并指導進行早期鍛煉。今后在心胸外科手術患者中，繼續推行有目的、有計劃的護理干預，規范心胸外科臨床的護理路徑，對促進患者康復、減少并發癥，提高術后生活質量有積極意義。

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【關鍵詞】胃腸外科；早期再手術；臨床分析

【中圖分類號】R446.6【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）10-0062-01

胃腸手術是臨床外科重要的手術項目，包括胃癌根除術，胃大部分切除術，結、直腸癌根治術等多種術式，但因多種原因造成的并發癥及手術失敗事件也時有發生，使再次手術的病例增高，通常將初次手術2w內實施再次手術者定義為早期再手術，再次手術的難度加大、患者有較低的耐受力，并發癥發生率高[1]，進而延長了患者住院時間，加重了身心痛苦和經濟負擔，甚至引發多器官功能衰竭，具有較高死亡率，同時也是產生醫療糾紛誘因之一。因此，提高臨床診治水平，對經驗教訓進行總結，是降低再手術率的關鍵。本次研究選擇我院1998年1月至2011年1月收治的胃腸手術后行早期再手術的患者46例，對其臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組患者46例，男28例，女18例，年齡16歲-72歲，平均48.5歲。限期手術15例，其中結、直腸癌根治術8例，胃癌根治術7例；擇期手術17例，粘連性腸梗阻行腸排列術、腸粘連松解術12例，消化性潰瘍行胃大部切除術5例；急診手術14例，其中急性機械性腸梗阻合并小腸壞死切除吻合術4例，上消化道穿孔修補術8例，急性闌尾炎并穿孔進行切除闌尾腹腔引流術2例。46例患者共行再手術48例次，其中做2次手術的2例，重復手術的原因為再手術失敗。

1．2 再次手術原因分析

治療失誤：因首次手術中出現失誤操作18例，如張力下吻合、止血不徹底、忽視胃腸道引流、固定不恰當等，其中吻合口瘺3例，在胃空腸吻合術后輸入出袢梗阻5例，結腸造瘺口壞死、回縮各2例，腹腔內出血8例。2并發癥：因并發癥造成再次手術者28例。其中切口全層裂開11例，消化道瘺1例，消化道出血4例，粘連性腸梗阻10例,內疝2例

1．3 再手術方法

消化道出血采取重新吻合4例次，急診進腹探查止血8例，腸粘連松解12例次，消化道瘺孔修補1例次，輸入出袢梗阻采取重新吻合5例次，盆底手術和結腸造瘺不規范采取修改手術5例次，切口裂開減張縫合12例次。2 結果本組46例患者中，治愈43例，占93.5%，平均住院23d。3例死亡，占6.5%。其原因與首次手術失敗有直接相關性，為再手術后發生嚴重感染和消耗性凝血病誘發MODS發生導致。

3 討論

胃腸外科手術在臨床操作過程中具有一定的復雜性，存在較多的游離解剖部位，正常生理通道因手術治療而受到破壞或改變，引起術后并發癥的發生[2]。臨床醫師需掌握各類普外手術的基本操作步驟及技巧，對各種并發癥的發生有預見性意識，以做到在手術中對患者的器官和組織進行有效保護，防止不必要損傷的發生，最大限度的降低并發癥發生率。手術并發癥一旦發生，特別是如出血、機械性腸梗阻、消化道瘺、切口裂開等嚴重并發癥，臨床醫師需對患者的病情進行密切觀察，必要時立即實施早期再手術。再手術探查的指征經研究報道包括：1胃管或腹腔引流管在短期內由大量不凝血液引出，患者呈休克表現。2腹腔引流管引出大量腸內容物或咖啡色胃液，或呈膿性，則提示有消化道瘺出現；3腹平片提示發生腸絞窄、腸扭轉和內疝的可能性。4患者表現為異常高熱，且腹腔手術野CT或B超提示有較大液暗包塊等。對消化道瘺的患者實施再手術時，需先對消化液進行檢查，排除存在于遠端的梗阻因素。再對腸-腸吻合口瘺、胃腸吻合加蓋大網膜修補或再行切除吻合。依據患者的具體病發因素，進行有針對性的處理，需操作者具有扎實的理論專業知識和嫻熟的手術操作技巧，規范化、標準化對手術進行操作，有效降低了損傷的發生，標準化、合理化、微創化的外科操作技術應在胃腸外科全程中應用。同時，患者在再手術后加強抗感染治療、進行全身營養支持，維持水電解質酸堿平衡，可為手術成功提供保障。

參考文獻

[1]姜洪池，喬海泉.腹部外科再手術的指征和時機[J].中國實用外科雜志，2002，22（4）：196.

篇6

摘 要 目的：探討保留脾臟的胰體尾切除術的可行性及安全性。方法：收治胰腺體尾部良性病變患者10例，均采用了保留脾臟的胰體尾切除術。結果：10例患者均成功地采用了該手術方式。手術時間110～240分，平均190分鐘。均完整切除了胰體良性病變并保留脾臟。1例患者由于引流管放置不當，導致引流不通暢，最終形成胰腺假性囊腫。10例患者均痊愈出院。結論：保留脾臟的胰體尾切除術是可行和安全的，同時避免了不必要的脾臟切除術。

關鍵詞 外科手術 胰腺腫瘤 脾臟 胰體尾切除術

關鍵詞 外科手術 胰腺腫瘤 脾臟 胰體尾切除術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.036

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.036

脾臟具有重要的生理功能［1］，如造血、儲血、濾血作用、免疫功能，同時，臨床上同種脾臟移植治療血友病甲獲得成功，說明脾臟還是生產和合成抗血友病球蛋白的場所之一，因此，越來越多的學者認為胰體尾部良性病變首選保留脾臟的胰遠端切除術。2005～2011年收治胰腺體尾部良性病變患者10例，均采用了保留脾臟的胰體尾切除術。現報告如下。

脾臟具有重要的生理功能［1］，如造血、儲血、濾血作用、免疫功能，同時，臨床上同種脾臟移植治療血友病甲獲得成功，說明脾臟還是生產和合成抗血友病球蛋白的場所之一，因此，越來越多的學者認為胰體尾部良性病變首選保留脾臟的胰遠端切除術。2005～2011年收治胰腺體尾部良性病變患者10例，均采用了保留脾臟的胰體尾切除術。現報告如下。

資料與方法

資料與方法

一般資料：10例患者中男6例，女4例，年齡48～75歲，平均62歲。腫瘤大小2.0cm×2.0cm～11.5cm×14.0cm。6例患者有臨床癥狀前來就診，最常見的癥狀是腹脹，常表現為餐后腹脹加重，其次為左上腹疼痛，還有部分患者表現為惡心、嘔吐、厭食、消瘦等，另外4例無明顯臨床癥狀，經體檢發現。10例患者術前均行腹部彩超及上腹部CT平掃加增強檢查，以及術中行冷凍病理切片為漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例，胰腺假性囊腫2例，胰腺實性假狀瘤1例。術后常規蠟塊病理同術中冷凍病理切片。

一般資料：10例患者中男6例，女4例，年齡48～75歲，平均62歲。腫瘤大小2.0cm×2.0cm～11.5cm×14.0cm。6例患者有臨床癥狀前來就診，最常見的癥狀是腹脹，常表現為餐后腹脹加重，其次為左上腹疼痛，還有部分患者表現為惡心、嘔吐、厭食、消瘦等，另外4例無明顯臨床癥狀，經體檢發現。10例患者術前均行腹部彩超及上腹部CT平掃加增強檢查，以及術中行冷凍病理切片為漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例，胰腺假性囊腫2例，胰腺實性假狀瘤1例。術后常規蠟塊病理同術中冷凍病理切片。

手術方法：取上腹正中切口、左腹直肌旁切口或劍突下“屋頂狀”切口。于胃網膜血管弓外切開胃結腸韌帶，電刀或超聲刀分離胃結腸韌帶、脾結腸韌帶，注意保護胃網膜左動脈及結腸脾曲，將結腸和胃大彎向兩側牽開，充分暴露胰腺體尾部，見到胰腺體尾部類圓形腫塊，邊界清，有完整包膜，確認需切除胰腺體尾部范圍，然后游離脾周韌帶，注意保護脾蒂，沿腫瘤包膜圍繞腫瘤分離周圍的粘連組織，在直視下分離胰體尾與脾血管間隙至擬切除胰體尾部，切斷并結扎脾動脈向胰腺體尾供血分支，保留脾動靜脈，在胰腺擬切斷處切除胰腺體尾部，找到胰管并結扎，交鎖縫扎胰腺斷端，標本送術中冷凍病理切片證實為胰腺良性病變，徹底止血，胰腺斷端用生物蛋白膠涂抹。在胰腺殘端放置引流管，引流管必須放置到位。探查脾臟血運良好，保留脾臟，依次關腹。

手術方法：取上腹正中切口、左腹直肌旁切口或劍突下“屋頂狀”切口。于胃網膜血管弓外切開胃結腸韌帶，電刀或超聲刀分離胃結腸韌帶、脾結腸韌帶，注意保護胃網膜左動脈及結腸脾曲，將結腸和胃大彎向兩側牽開，充分暴露胰腺體尾部，見到胰腺體尾部類圓形腫塊，邊界清，有完整包膜，確認需切除胰腺體尾部范圍，然后游離脾周韌帶，注意保護脾蒂，沿腫瘤包膜圍繞腫瘤分離周圍的粘連組織，在直視下分離胰體尾與脾血管間隙至擬切除胰體尾部，切斷并結扎脾動脈向胰腺體尾供血分支，保留脾動靜脈，在胰腺擬切斷處切除胰腺體尾部，找到胰管并結扎，交鎖縫扎胰腺斷端，標本送術中冷凍病理切片證實為胰腺良性病變，徹底止血，胰腺斷端用生物蛋白膠涂抹。在胰腺殘端放置引流管，引流管必須放置到位。探查脾臟血運良好，保留脾臟，依次關腹。

結 果

結 果

10例患者均成功地采用了該手術方式，均完整切除了胰腺良性病變并保留脾臟，術后2～4天內均應用生長抑素針抑制胰腺外分泌，1例患者由于引流管放置不當，導致引流不通暢，最終形成胰腺假性囊腫。10例患者均痊愈出院。

10例患者均成功地采用了該手術方式，均完整切除了胰腺良性病變并保留脾臟，術后2～4天內均應用生長抑素針抑制胰腺外分泌，1例患者由于引流管放置不當，導致引流不通暢，最終形成胰腺假性囊腫。10例患者均痊愈出院。

本研究10例患者手術時間110～240分，平均190分鐘；術中出血120～350ml，平均230ml，10例患者均未輸血，術后平均住院時間為13±7天。

本研究10例患者手術時間110～240分，平均190分鐘；術中出血120～350ml，平均230ml，10例患者均未輸血，術后平均住院時間為13±7天。

討 論

討 論

隨著脾臟外科的不斷發展，人們發現無辜性脾切除［2］能引起術后白細胞、血小板計數升高，可改變血液系統平衡，導致門靜脈血栓形成，引發較嚴重后果。同時，脾切除術后引起的“兇險性感染(OPSI)”占脾切除術后的1%［3］。故越來越多的學者建議對于胰腺體尾部良性病變行保留脾臟的胰體尾切除術。該術式的適應癥為孤立的、邊界清楚、包膜完整、與組織無明顯粘連、臨床表現為良性經過的胰體尾病變。該術式的禁忌癥為胰體尾病變邊界不清、包膜不完整、與組織明顯粘連及臨床表現懷疑為惡性病變的胰體尾病變。

隨著脾臟外科的不斷發展，人們發現無辜性脾切除［2］能引起術后白細胞、血小板計數升高，可改變血液系統平衡，導致門靜脈血栓形成，引發較嚴重后果。同時，脾切除術后引起的“兇險性感染(OPSI)”占脾切除術后的1%［3］。故越來越多的學者建議對于胰腺體尾部良性病變行保留脾臟的胰體尾切除術。該術式的適應癥為孤立的、邊界清楚、包膜完整、與組織無明顯粘連、臨床表現為良性經過的胰體尾病變。該術式的禁忌癥為胰體尾病變邊界不清、包膜不完整、與組織明顯粘連及臨床表現懷疑為惡性病變的胰體尾病變。

保留脾臟的胰體尾切除術一般包括兩種，即保留脾動靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術和不保留脾動靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術。對于前者，手術相對簡單，只有胰體尾部病變與脾動靜脈無嚴重粘連均可實現。對于后者，在切斷脾動靜脈時一定要注意胃短、胃網膜左、胃后血管的保護，術中如發現保留的脾臟血供不好，應立即切除脾臟，避免術后脾梗死的發生。本研究中10例患者均行前者手術方式。

保留脾臟的胰體尾切除術一般包括兩種，即保留脾動靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術和不保留脾動靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術。對于前者，手術相對簡單，只有胰體尾部病變與脾動靜脈無嚴重粘連均可實現。對于后者，在切斷脾動靜脈時一定要注意胃短、胃網膜左、胃后血管的保護，術中如發現保留的脾臟血供不好，應立即切除脾臟，避免術后脾梗死的發生。本研究中10例患者均行前者手術方式。

術中注意事項及經驗：①切口：由于該術式手術難度較大，需要充分暴露手術區域，在切口選擇上采用個體化方案，采用了上腹正中切口、左腹直肌旁切口或劍突下“屋頂狀”切口等。②脾動靜脈的處理：術中牢靠結扎脾動脈發至胰腺實質的分支血管。③該術式切除標本術中均應做術中冷凍病理切片檢查，對于惡性病變，原則上應聯合脾臟切除。④對于胰腺殘端的處理：最好能夠找到主胰管單獨結扎，并交鎖縫扎胰腺斷端，以減少胰腺血供、減少胰腺外分泌，降低胰瘺發生，殘端包埋的方法很多如大網膜覆蓋、生物蛋白膠涂抹、閉合器閉合、超聲刀切割等［4］。⑤殘端引流管放置：留置引流管一定要放置在胰腺殘端處，1例患者由于引流管放置不當，導致引流不通暢，最終形成胰腺假性囊腫，同時，拔除引流管前，不僅要觀察引流管引流量，而且，一定要檢測引流液的淀粉酶，確定無胰瘺后方可拔除。

術中注意事項及經驗：①切口：由于該術式手術難度較大，需要充分暴露手術區域，在切口選擇上采用個體化方案，采用了上腹正中切口、左腹直肌旁切口或劍突下“屋頂狀”切口等。②脾動靜脈的處理：術中牢靠結扎脾動脈發至胰腺實質的分支血管。③該術式切除標本術中均應做術中冷凍病理切片檢查，對于惡性病變，原則上應聯合脾臟切除。④對于胰腺殘端的處理：最好能夠找到主胰管單獨結扎，并交鎖縫扎胰腺斷端，以減少胰腺血供、減少胰腺外分泌，降低胰瘺發生，殘端包埋的方法很多如大網膜覆蓋、生物蛋白膠涂抹、閉合器閉合、超聲刀切割等［4］。⑤殘端引流管放置：留置引流管一定要放置在胰腺殘端處，1例患者由于引流管放置不當，導致引流不通暢，最終形成胰腺假性囊腫，同時，拔除引流管前，不僅要觀察引流管引流量，而且，一定要檢測引流液的淀粉酶，確定無胰瘺后方可拔除。

總之，只要嚴格掌握適應癥，具備一定的普外科手術經驗及技巧，行保留脾臟的胰體尾切除術是可行和安全的。

總之，只要嚴格掌握適應癥，具備一定的普外科手術經驗及技巧，行保留脾臟的胰體尾切除術是可行和安全的。

參考文獻

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1 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學［M ］.第6版.北京:人民衛生出版社，2000:1322-1324.

1 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學［M ］.第6版.北京:人民衛生出版社，2000:1322-1324.

2 田雨霖.保留脾臟的胰體尾切除術［J］.中國實用外科雜志,2004,24:759-760.

2 田雨霖.保留脾臟的胰體尾切除術［J］.中國實用外科雜志,2004,24:759-760.

3 夏穗生.我國脾臟外科的發展回顧［J］.中國實用外科雜志,2004,24:705-707.

3 夏穗生.我國脾臟外科的發展回顧［J］.中國實用外科雜志,2004,24:705-707.

4 Kuroki T,Tajima Y,Kanematsu T.Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2005,12:283-285.

篇7

關鍵詞：剖宮產；腹部傷口；感染；相關因素

Abstract：Objective Analysis of abdominal wound infection after cesarean-related factors. Methods Selected as observation of 40 cases of abdominal wound infection group， over the abdominal wound infection is not the rest of the 1640 as the control group， compared two groups of women in BMI， summer， emergency caesarean section， operation time， white blood cell counts， the relevance of premature rupture of membranes and abdominal wound infection. Results Compared with the control group， study group maternal BMI and high proportion of Cesarean section during the summer high， emergency caesarean section ratio higher， longer operation time， total white blood cells before surgery， and a high proportion of Prom， difference was statistically significant P

Key words：Cesarean section； Abdominal wound； Infection； Related factors

剖宮產是解決難產和急救的措施，是產科不可缺少的手術，但存在切口感染的可能，一旦感染發生，不但住院時間長，產婦心理和經濟負擔增加，還可誘發醫患糾紛。因此，探討剖宮產術后腹部傷口感染的原因是很有必要的。現將在我院實施剖宮產的產婦發生腹部傷口感染的相關因素進行調查分析，目的是指導臨床，減少腹部切口感染的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年1月～2015年8月實施剖宮產的1680例產婦為研究對象，年齡19～39歲，平均（28.4±5.5）歲，孕周36.5～42.5 w，平均（40.4±0.9）w，將其中40例發生腹部傷口感染的作為觀察組，其余未發生腹部傷口感染的1640例作為對照組。

1.2調查內容 采用回顧性調查分析方法，設計調查表將兩組體重指數、在夏季手術、急診剖宮產、手術時間、術前白細胞總數、胎膜早破與腹部傷口感染的相關性進行比較分析。

1.3感染判斷標準 參照《醫院感染診斷標準》，出現以下情況之一的患者就可以診斷：切口出現紅、腫、熱、痛癥狀，或出現膿性分泌物；切口自然裂開或是外科醫生將其打開的狀態下，出現膿性分泌物，亦或是有發熱癥狀，體溫≥38℃，局部出現壓痛[1]。臨床醫生診斷切口感染排除標準：切口脂肪液化，液體清亮；切口縫合針眼處有輕微炎性反應和少許分泌物不屬于切口感染。

1.4統計學分析 使用SPSS 12.0統計軟件，對計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1剖宮產術后腹部傷口發生感染的情況 1680例剖宮產中有40例發生腹部傷口感染，發生率為2.38%。

2.2相關因素 兩組產婦單因素檢驗在體重指數、夏季、急診剖宮產、手術時間、術前白細胞總數、胎膜早破方面比較，差異有統計學意義（P

3 討論

剖宮產是搶救母兒生命的重要手術，近年來我國剖宮產率雖有所下降，但仍居較高水平，盡管手術、止血、麻醉等技術的不斷提高、術后抗生素的應用，手術的風險明顯降低，但術后并發癥不可杜絕，尤其是腹部切口感染，因此，尋找腹部切口感染的高危因素成為產科急需解決的問題之一[2]。本研究分析發現高體質指數（BMI）、夏季、急診剖宮產、手術時間長、術前白細胞總數多、胎膜早破均為腹部傷口感染的危險因素。①高體質指數：孕婦妊娠后多數營養過剩，體力活動明顯減少，體重大幅增長，腹部脂肪明顯增多，導致切口感染中該危險因素逐步增加[3]。體質指數高者皮下脂肪厚，術野小，操作困難，手術時間延長；脂肪層厚，縫合易留死腔，同時脂肪組織血供少，組織易液化，因此容易發生感染[4]。②夏季：夏季溫度高，病室多開有空調，門窗緊閉，通風不夠是傷口感染的誘因，加之產褥期汗多，傷口敷料及衣被常被汗液打濕，如未及時更換敷料及衣被，細菌易于生長繁殖，導致傷口感染。③急診剖宮產：由于術前多種病理狀態的存在，抵抗力下降，容易引起感染，其次臨產后因病理情況需中轉剖宮產的，由于宮口擴張及陰道檢查次數較多，為細菌上行入侵創造了機會，且產程較擇期剖宮產的長，切口內血管及組織的長時間暴露，均有助于病菌的侵入，導致感染發生[5]。④手術時間：手術時間越長，細菌越易進入切口，感染的機率越高，且長時間的牽拉，致切口周圍組織的缺血缺氧和損傷，局部的抗菌能力降低；麻醉時間延長致機體免疫力下降，引發切口感染。⑤術前白細胞總數多：在觀察組中孕婦術前白細胞總數高于對照組，差異有顯著性，故對切口感染的預防應重在術前和術時。預防性用抗生素選擇在術前30 min～1 h或麻醉開始時給藥，使手術中抗感染藥物在血液、組織中濃度較高，降低感染的發生。⑥胎膜早破：破膜后，失去了胎膜的屏障和保護，各種微生物乘虛而入，致宮腔、羊膜等出現感染，在剖宮產娩出胎兒時帶入腹部切口成為條件致病菌，致切口感染，且胎膜早破多數是由感染引起，從而增加切口感染的機率[7]。

綜上所述，降低剖宮產術后腹部傷口感染是一項系統工程，需多方的努力和配合，實施科學化管理：①做好孕期保健，指導孕婦合理膳食，營養均衡，防止孕期體重增加超標。②夏季病室溫度、濕度要適宜，定時空氣消毒，開窗通風；產婦勤洗、勤換衣被，使身體保持清潔；傷口敷料及時更換[8]。③孕期加強產檢，及時發現和治療妊娠合并癥及并發癥，必要時提前住院，避免急診剖宮產。④提高手術和麻醉技巧，加強醫護及術者與助手之間的配合，縮短手術時間。⑤術前合理預防性使用抗生素。⑥對于胎膜早破的產婦，術中可用甲硝唑沖洗宮腔、腹腔及腹壁。

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛生部，醫院感染診斷標準（試行）[S].中華醫學雜志，2001，81（5）：314-320.

[2]廖樺，方志紅.普通外科手術切口感染多因素臨床分析[J].中國實用醫學，2010，4（33）：75-76.

[3]龔時鵬，余艷紅，陳莉.剖宮產切口感染的病原微生物分析[J].現代婦產科進展，2006，15（1）：75-76.

[4]萬穎杰，陳顯春.普通外科手術切口感染監測與高危因素分析[J]. 第一軍醫大學學報，2003，25（23）：2153-2154.

[5]史曉梅，孟麗萍.剖宮產術切口感染的預防和治療[J].浙江臨床醫學，2010，12（6）：629-630.

[6]劉麗華，魏全珍，張惠珍，等.腹部手術切口感染的調查與對策[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1091-1092.

篇8

腹癥再手術是指經過手術處理后的急腹癥病人因原發疾病或其直接并發癥而進行的再次甚至多次腹部手術干預,一般將初次手術后1個月內再手術者稱為近期再手術,這在臨床上并不少見。現將我院普外科施行的急腹癥非計劃性近期再手術臨床原因分析及預防報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共10例,其中男性患者7例,女性患者3例;年齡最大者60歲,年齡最小者14歲,平均年齡為38.6歲。

1.2具體病例

腸穿孔修補術后再手術2例,脾切除術后再手術2例,膽囊切除術后再手術2例,闌尾切除術后再手術2例,柿石性腸梗阻術后再手術1例,肝破裂修補術后再手術1例。再手術時間距首次手術時間為12 h―31天。

1.3再手術的原因

手術并發癥7例,手術漏診4例,手術失誤3例。

1.4結果

再手術治療并發癥6例,其中包括,二期縫合切口3例,腹腔內出血2例,腹腔感染沖洗引流1例;再手術治療手術失誤2例;再手術治療漏診2例;本組10例患者經再手術全部痊愈出院。

2 再手術的原因分析

術后并發癥是導致近期再手術的重要原因[1]。最常見的主要有出血、感染、切口哆裂等[2]。筆者認為,術后并發癥的發生雖然有一定的客觀因素,但及時有效地在診治過程中采取適當措施應能減少其發生。如術中提高操作技巧,正確處理病變,在手術結束前應仔細清理腹腔,避免積液、積血,術后充分沖洗和通暢引流,加強營養支持及應用足量有效的抗生素等。這些應是減少術后并發癥發生的一個重要措施。首次手術漏診也是造成再手術的重要原因[3],筆者認為,診查急腹癥病人時應詳盡搜集病史,在術中發現病變與術前診斷有出入時,應懷疑誤診可能,切忌存在僥幸心理,切不可草率了事。對于腹部創傷剖腹探查病例,近期再手術很大程度上與首次手術者的經驗和技術有關,對隱匿性臟器損傷要給予足夠重視。術中切勿滿足已發現的損傷,應常規行全腹探查以避免漏診多臟器損傷[4],同時,還要掌握正確的探查順序和探查方法。首次手術失誤也是導致再手術的原因之一[5],術者必須加強責任心,提高警覺,手術操作正確無誤,很多手術失誤是可避免的。

3如何預防

1)術后出現活動性出血,經積極處理無好轉或進行性加重,甚至出現休克,應果斷再手術;2)術后出現腸梗阻,試行非手術治療2周無好轉并排除早期炎性腸梗阻;3)其他危及生命的操作失誤或并發癥。

4討論

急腹癥再手術是指經過手術處理后的急腹癥病人因原發疾病或其直接并發癥而進行的再次甚至多次腹部手術干預。外科急腹癥不僅臨床常見 ,且起病急驟 ,變化迅速 ,難以在術前得到充分的診斷檢查和完善的病情準備 ,或因術中病情緊急、術者經驗不足、醫院設備限制等因素而進行的再次甚至多次腹部手術[6]。急腹癥再手術分計劃性再手術和非計劃性再手術,追其原因,既有疾病本身固有的客觀因素,也有醫生技術、經驗和責任心等主觀因素。多與術者手術操作粗疏、經驗不足或術前準備不充分以及術者片面追求手術速度有關。再手術不僅給病人帶來痛苦,增加醫療費用,還增加了并發癥發生率和手術死亡率,所以不斷降低再手術率是一個重要的臨床課題。對術后急腹癥的處理,由于患者已經進行了首次手術,而且由于手術的正常恢復過程和術后急腹癥的癥狀相混淆,有時不能及時診斷。即使考慮到了本病的可能,術后又往往希望非手術治療的成功,以致延誤。一般情況下,手術應從簡,宜小不宜大。急腹癥近期再手術風險大,往往較緊迫,因此圍手術期處理非常關鍵。術前應做好充分準備,檢查要全面,認真討論、協商、評估患者狀況,術中操作仔細,術后密切觀察病情,術前醫患雙方進行溝通,征得患者及家屬的理解和積極配合,手術要有經驗豐富的高年資醫生參加,術前對首次手術情況進行認真復習和分析。何時再手術在臨床中常難以預料,其重要性在于避免錯過手術時機,及時糾正可能引發的新問題,有效地避免再手術或使其減少到最低程度,降低再手術率重在預防。

參考文獻

[1] 張玉梅, 仝愛華, 董梅. 外科手術并發癥的預防[J]. 菏澤醫專學報, 1996,(03)

[2] 陳俊彪. 急腹癥術后近期再手術的原因及預防[J]. 廣東醫學, 2002,(S1)

[3] 鮑恩武, 徐義仁, 王敬民, 龔仁華. 腹腔鏡膽囊切除術后早期再手術28例分析[J]. 腹部外科, 1999,(01)

[4] 張家賓, 楊星. 闌尾切除術后再手術17例分析[J]. 中國誤診學雜志, 2001,(12)

篇9

[關鍵詞] 膽囊切除術；小切口；適應證

[中圖分類號]R657.4 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）05（c）-162-01

膽囊切除術是普通外科常見手術之一，隨著醫學和社會發展，患者對手術質量提出了更高要求。我院于1999年開始采用普通手術器械結合高頻電刀，開展右上腹腹直肌小切口膽囊切除術55例，取得良好效果，現報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料

選取無膽總管結石、無較重腹膜炎，不需要廣泛探查腹腔的患者共55例，男24例，女31例，年齡23～72歲，平均43.4歲，51例為膽結石伴慢性膽囊炎，4例膽囊息肉。

1.2手術方法

在連續硬膜外麻醉下采用右上腹直肌切口長約4.0～5.5 cm逐層開腹，入腹后用拉鉤及紗墊將腸管、大網膜牽拉開，迅速找到膽囊，然后取出紗墊，用卵圓鉗夾住膽囊底部，拉鉤向切口下方拉，用一塊大些的紗墊呈圍領樣沿拉鉤背面墊入腹腔，中央部較厚處剛好位于切口下方，再用1～2塊鹽水紗布將膽囊三角部及膽囊壺腹部墊拉開，切口左上方用一直角拉鉤牽拉開即可顯露膽囊及膽囊三角部。用卵圓鉗夾住膽囊壺腹部，用膽囊直角鉗分離出膽囊管帶7號線單扎，盡量分離出膽囊動脈，緊貼膽囊結扎處理，再用卵圓鉗夾住膽囊底部從膽囊底部分離漿膜層，剪刀或電刀將膽囊從肝床上剝離，切除膽囊。遇有較大血管或條索樣組織，用絲線結扎處理，因切口小，打結只能用較長持針鉗行深部打結。膽囊床均不縫合，也不需置引流，將大網膜置于肝下及切口下方即可。

2結果

術后止痛藥使用0.8次/人，24 h后疼痛明顯減輕。平均下床活動時間14 h，進食時間22 h，排氣時間26 h，平均輸液天數5.5 d，住院時間5.5 d。無一例出現術后出血、切口感染及膽總管損傷等情況。其中32例經隨訪6個月～2年，有30例未見明顯不適，僅2例偶有切口刺痛，經分析與采用小切口無關。

3討論

多數學者認為切口長度＜6 cm的膽囊切除術可稱為小切口膽囊切除術[1]，它避免了腹部大切口的創傷，這不是常規開腹膽囊切除術的切口改良，而是整個手術操作對機體的微創，具有創傷輕、恢復快、住院時間短、切口瘢痕小、醫療設備投資及醫療費用少，必要時便于延長切口探查等優點，雖不如腹腔鏡膽囊切除術的瘢痕小、創傷小，但并發癥比腹腔鏡膽囊切除術少，不需要價格高昂的設備。

總結其操作經驗及技巧如下：①顯露膽囊過程中，將壓腸板折彎，用較寬的一端替代“S”型拉鉤顯露較好。因為壓腸板可以隨意折彎，調整拉鉤牽拉深度，且壓腸板一頭寬，一頭窄，剛好適合于在小切口下的深部顯露；②用一塊稍厚的鹽水紗墊呈圍領樣將切口下方的腸管墊開，再加一塊鹽水紗布協助顯露膽囊三角及內側胃及十二指腸，上方用一膽囊直角拉鉤將肝臟、胃牽開即能獲得較良好的顯露；③在切口的長度上，以4.5～5.5 cm為最佳，因為切口長了，橫結腸及小腸反而容易露出切口外增加顯露難度；切口上方最好距肋軟骨1 cm，以防術后肋軟骨炎及切口形成瘢痕硬結時在彎腰時引起疼痛；④采取順逆行結合方法，用卵圓鉗夾住膽囊壺腹部分出膽囊管，并盡量處理膽囊動脈，然后再從膽囊底部逆行分離，分出后用電刀切斷，減少結扎，在處理膽囊動脈及膽囊管時結扎完全，用較長持針器進行深部打結，這樣在手術過程中，實際上除了在開始時探查要將手指伸入腹腔外，絕大部分操作均是在直視下用器械進行手術的整個操作，減少了對腹腔的擾動，兼具了開放手術與腹腔鏡的優點；⑤膽囊切除后，仔細檢查有無出血及膽汁滲出，止好血后，膽囊床不必縫合，以網膜填塞在膽囊床部位亦不會發生腸粘連[2]，并便于第二次手術時分離。

小切口膽囊切除由于切口小視野不如普通切口開闊，探查不可能全面。因此術前應用彩色超聲對膽囊、膽管、胰腺、肝臟及周圍器官進行細致檢查，必要時CT輔助檢查[3]。筆者體會施行小切口膽囊切除的病例應具備下列條件：①體質較瘦，腹壁脂肪較薄；②膽囊與周圍臟器無嚴重粘連；③無黃疸及其他并存病；④有良好的麻醉及肌松效果。本術式僅適用于：①單純膽囊結石或慢性結石性膽囊炎；②膽囊息肉樣變；③單純膽囊造瘺。對急性膽囊炎要慎重選擇。凡患者肥胖，多次術后，估計膽囊局部粘連嚴重，伴有黃疸或其他并發癥者，均不宜選用此術式。

[參考文獻]

[1]曹金鐸.小切口膽囊切除術[J].中國實用外科雜志，1994，11:692.

篇10

【關鍵詞】 完全腹腔鏡下;乙狀結腸代陰道;先天性無陰道

先天性無陰道的處理原則是手術重建陰道，是在尿道膀胱與直腸之間分離，形成一個人工腔道，應用不同的方法尋找一個適當的腔隙覆蓋物，重建陰道。其中傳統手術采取開腹切取一段乙狀結腸或小腸代替陰道，手術創傷大，術后恢復慢，一般患者難以接受但又不得不接受。隨著腹腔鏡技術的迅猛發展及相關手術器械不斷改進，在腹腔鏡下游離切取一段完全正常的乙狀結腸是較容易的手術操作，且創傷小，恢復快。少數大醫院有開展，但仍需要作一個腹壁輔助小切口。我院于2008年5月首次成功完成了1例完全腹腔鏡下乙狀結腸代陰道成形術，腹部無手術切口，微創效果顯著，至今已完成10例。現對其臨床資料進行回顧性總結，對其手術操作技巧及其安全性進行分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2008年5月～2012年11月我院收治的10例直腸良性病變和先天性無陰道患者，年齡20～28歲，平均年齡（22±3）歲。先天性無陰道診斷明確，無腹部手術史，患者有美容要求。術前完善常規檢查，包括鋇灌腸，糾正貧血及營養不良，所有病例術前常規腸道準備，術前均不留置胃管。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，取截石位，臍部開放式建立氣腹（即Hasson法），麥氏點置12mm的Trocar為主操作孔，右鎖骨中線平臍置5mm的Trocar為輔助操作孔，據術中情況必要時于反麥氏點再置5mm輔助操作孔。全面探查腹腔后取Tredelenburg，將網膜及小腸袢移出盆腔，充分暴露術野，用無損傷鉗提起乙狀結腸系膜，予超聲刀經中線切開后腹膜并上延至十二指腸水平段下緣，分離顯露腸系膜下動脈根部（注意顯露并保護腹主動脈前方及兩側的植物神經），向左沿Toldt平面銳性分離至左Toldt白線，注意保護左輸尿管及生殖血管。切開左Toldt白線，向下繼續游離乙狀結腸及其系膜至直腸上段，測量擬代陰道腸段長度（一般包括部分直腸上段，總長12～15cm），以腸系膜下血管根部為基點扇形分離乙狀結腸系膜至腸緣，松解部分降結腸，注意保留降結腸血管;分離擬橫斷處直腸系膜;至此擬代陰道腸段及所屬血管蒂已游離完畢。充分擴肛，經再次予潔爾滅棉球清潔腸道后將33mm吻合器底座（帶引導頭）置入擬橫斷處乙狀結腸近端，予60mm腔內直線切割閉合器橫斷乙狀結腸、直腸，將吻合器底座引導頭經乙狀結腸近端戳出，經置33mm管狀吻合器完成乙狀結腸-直腸端端吻合。為了避免吻合有張力，部分病例需要游離結腸脾曲。婦科建立會人工隧道后將乙狀結腸順時針倒轉180°，近端經人工隧道拖出固定于會切口并成形。乙狀結腸系膜間斷縫合數針，固定于盆側壁腹膜。檢查創面無特殊，腸吻合口無張力，移植乙狀結腸血運好即消除氣腹，一般不留置引流管。

2 結 果

10例手術均獲成功;無中途轉開腹手術;均未做腹部輔助小切口;手術時間80～180min，平均90min;術中出血量10～50ml，平均30ml，無手術并發癥，術后第2d即拔出導尿管，進流質飲食，恢復排氣時間為術后20h～42h，平均32h;術后住院時間4～8d，平均6d，均未發生吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染等嚴重術后并發癥，均獲隨訪，未發現特殊不適。

3 討 論

作為快速康復的重要環節，微創一直是外科醫生追求的目標之一，以腹腔鏡技術為主導的微創外科日益受到重視，腹腔鏡技術已在絕大多數腹部外科手術中得到了充分的實踐和應用。同時，隨著人們生活水平的提高，患者對微創效果的要求越來越高，激勵著臨床微創外科醫生在成熟的手術路徑基礎上不斷探索創新，導致各種各樣的術式不斷出現。

我院自2005年將腹腔鏡微創技術引入胃腸外科以來，經過不斷地學習和實踐，對于腹腔鏡下的胃腸手術已具備相當的經驗，在常規的普遍認可的經典術式的基礎上，我們也在不斷地探索。就先天性無陰道的治療上來說，目前普遍認為無論從形成新陰道的解剖學上還是從其功能上，乙狀結腸代陰道是最理想的治療方案[2]。我國自2002年開展腹腔鏡乙狀結腸代陰道術[3]以來，目前已比較成熟，國內多家大型醫院的微創中心在開展，但仍需要作腹壁小切口輔助。雖然腹壁小切口相對于傳統開腹手術較美觀，對于減輕患者婚后心理負擔非常重要[4]，但如果不需要作腹壁小切口輔助也能達到同樣的手術效果，則患者的痛苦更小，美容效果更為突出，患者更滿意。為了避免腹壁切口，有人采用經會陰隧道將乙狀結腸近段拖出，其吻合器底座的安放是在拖出的乙狀結腸殘端進行，但多由于存在張力而致乙狀結腸近段拖出及吻合器底座的置放有困難，且容易導致乙狀結腸系膜撕脫出血。我們采用將帶引導頭的吻合器底座預先置入乙狀結腸近段的方式，則不需要將乙狀結腸近段拖出，也不需要作荷包式縫合，操作容易得多。我們自2008年5月以來共已完成10例，手術均順利，無一例中途轉開腹手術，無輔助小切口，均未發生吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染等嚴重術后并發癥，術后隨訪未述特殊不適。

我們的體會是：術者應具備相當程度的常規腹腔鏡下胃腸外科結直腸手術經驗，同時應了解和具備常規開腹乙狀結腸代陰道成形術手術經驗;術前腸道準備應充分;吻合器底座的引導頭較銳利，要防止刺破腸壁而導致腹腔污染;為了防止吻合器底座向近端移位，必要時在引導頭側孔上預置牽引線;有時牽拉拔出引導頭時可能導致腸壁部分撕裂，可在底座上加“8”字縫合或小荷包縫合;因吻合器底座的置放、腸管的橫斷均在腸管密閉的情況下進行，術野無污染，一般術野無須放置腹腔引流管，從而進一步減輕了術后疼痛及降低了術后繼發感染可能性。

本組病人術后住院時間4～8d，平均6d，均順利出院。從手術操作看其實無高難度手術操作，并未明顯增加手術難度，恰恰因避免了腹壁切口而簡化了手術程序，縮短了手術時間，也不存在術后切口疼痛、切口感染等情況，未明顯增加手術費用，而微創美容效果極其突出，我們認為有推廣應用價值。

參考文獻

[1] Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，Niiyama H，Hill SL，Vaughn CA，Magee CA，Kantsevoy SV.Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc 2004，60：114-117.

[2] Kapoor R，Sharma DK，Singh KJ，et al.Sigmoidvaginoplasty： long-term-results[J]. Urolpgy，2006，67（6）：1212-1215.