社區醫療的優勢范文

導語：如何才能寫好一篇社區醫療的優勢，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】 社區衛生服務 建設與管理

【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.

【Keywords】 Community health service Construction and management

引 言

如何加強社區衛生服務建設與管理,真正實現“小病到社區,大病去醫院”的目標,是當前醫療部門面臨的重要課題。目前社區衛生服務工作還處在起步階段,社區衛生服務體系建設在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。

1.社區衛生服務建設存在的主要問題

1.1 資金不足 主要表現在兩個方面:一是政府投入有限,支出額度根據各地經濟發展水平、人口、社區疾病預防控制的重點來確定。二是社區衛生服務中心大都是從街道衛生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區衛生中心需要一定的用房、相應人員、設備,需要有營運資金,而街道衛生所以往的效益都很差,積累很少,難以應付這種新型改制局面。

1.2 轉診困難 社區衛生服務中心與醫院之間的“雙向轉診”難落實,即社區衛生機構應及時將危重患者轉到上級醫院,上級醫院將康復的和慢性病的患者及時轉入社區衛生機構。而從實際情況看,從下級醫院往上級醫院轉很順利,而從上級醫院往下級醫院轉時卻很難落實。原因有來自患者自身的,也有省略整理來自醫院方面的。

1.3 體制不合理 醫保的體制不合理,衛生資源得不到合理利用。醫保保住院不保門診,保治不保防,難使預防工作前移,“預防為主”變成“治療為主”。

1.4 人力資源缺乏 醫師隊伍建設艱難,目前全國全科醫生數占醫生總數僅為3.5%,一方面要求社區醫生必須是全科醫生,全科醫生與普通的臨床醫生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓,衛生部規定,全科醫生規范培訓需脫產4年,轉型培訓需脫產5個月或半脫產2年。一方面社區醫院由于自身的局限性,例如社區醫療衛生服務經費少,收入低、評職稱難等原因,醫學畢業生都不愿意進入社區醫院,導致人手緊缺。

1.5 硬件配備不足 社區衛生服務站設備落后或者是配發設備但卻苦于受人員素質或維護經費所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結果是群眾對社區衛生服務不信任。上述問題最終指向了民眾最關心也是最關鍵的社區醫療質量問題之上,社區醫院醫療技術水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區醫院。

2.社區衛生服務建設發展的策略

要真正實現“小病放心在社區、大病順利進醫院、康復愿意回社區”和“預防、保健落實在基層”,目前來看,就必須依托大醫院。由大醫院整合或承辦社區醫療服務機構,利用大醫院的信息技術優勢、設備優勢和人員優勢。創新“以人為本”,“服務優先”和以醫院、社區信息流程為導向的醫療服務模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經濟的醫療服務。

2.1 現代網絡技術應用于社區信息化建設利用綜合醫院已建立的醫院信息系統進行資源整合,通過網絡系統連接技術,建立覆蓋大醫院和社區醫療的信息綜合服務平臺,在社區醫療中心實現遠程醫療、電子病歷、轉診等數字醫療功能,達到大醫院與社區醫療中心之間醫學資源共享,雙向交流。同時帶動健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預報等。例如:社區醫療中心不具備某些化驗項目、B超、放射、CT等這些檢查的設備、醫生和技術,也不需要再在社區醫療服務中心投資購置這些設備。這就需要建立網絡聯接檢查遠程申請,建立醫療檢查遠程預約、檢查結果報告、圖像瀏覽等功能,做到醫院與社區之間患者檢查結果數據共享:另一方面實現在社區醫療中心做相關檢查,通過網絡傳輸到由醫院專科醫生出報告,社區醫生工作站瀏覽報告。

2.2 合理規劃 拓寬社區醫療服務思路,開展多元化、多層次特色社區醫療服務以實現“小病在社區,大病進醫院,康復回社區”的合理格局為目標,利用資源優勢,將現代醫療技術和優秀醫務人員投入到社區醫療服務中,使群眾在家門口即可享受到大醫院的優質服務。

2.2.1 社區醫療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫院資源,社區醫療除了有貼近社區居民,方便常見病就診的優勢之外,對于居民的慢性病,社區醫療也不乏優勢。現實中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號殺手,而綜合醫院卻不可能對居民提供慢性病的長期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發生的關鍵原因所在。而社區醫療由于貼近居民,完全可以實現對心血管等慢性疾病的長期跟蹤治療。并及時對患者發出預警。某種程度上,完全可以實現對于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫療費用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。

2.2.2 準確定位,明確重點服務對象 如今人口流動頻繁,家庭日趨小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨。對他們而言,自己到醫院排隊看病取藥,簡直就是一場大戰役。大多數老年人也就是一些常規性、季節性的老年病、慢性病,只需及時診療、拿藥、打針、輸液調理等,多數情況下是用不著大費周折上醫院的。另一側重點為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎,社區醫療服務側重于預防保健,包括健康教育、計劃免疫、兒童生長發育體檢、心理衛生及常規性疾病防治。

2.2.3 借助強大的醫療資源優勢 一是醫院可以通過返聘優秀老專家到社區醫療中心坐診、巡診,對疑難疾病會診,提高社區衛生服務機構醫療服務質量,讓社區居民在家門口就能享受到專家的醫療服務,既節省了看病費用,又縮短了看病時間。二是提供培訓提高社區醫生業務素質和管理水平,幫助社區衛生服務中心建立和完善管理規章制度及技術操作規范,免費接受社區衛生服務中心醫生和管理人員進修,安排社區醫生參加繼續醫學教育活動,幫助提高社區衛生服務水平。

2.3 開展特色醫療服務,打造社區衛生新亮點

2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區中的重點人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區內每個人都建立健康檔案。通過建立個人健康檔案,可以對居民進行個性化健康管理,并對每個人進行個性化健康教育和指導。對于老人側重于健康評估和醫療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對于突發疾病,醫院可以調取健康檔案中的個人資料,確定治療方案,正確及時實施救治。對于兒童,從胎兒期就對孕婦進行調查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個人的健康記錄是終身追蹤的,便于對兒童早期不易發現的疾病例如齲齒、斜視、發育不良、小兒貧血及早的發現、干預、治療。

2.3.2 特色中醫藥服務 當前養生保健深入人心,由于中醫在養生保健、防治常見病、慢性病、疑難雜癥等方面具有明顯優勢,深受社區居民歡迎,重點推廣流行病中藥預防、針灸、推拿、拔罐、刮痧、敷貼、保健按摩等中醫藥適宜技術,為居民提供簡、便、驗、廉的中醫藥服務。

結 語

我院經過幾年的探索實踐,積極參預社區醫療服務建設,在管理社區醫療服務機構方面積累丫不少有益的經驗。為滿足城市社區居民日益增長的醫療衛生需求,今后社區醫療發展仍是需要繼續探索的一個重要課題。

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隨著社會的發展，醫學模式的改變以及人口老齡化和疾病譜與死亡譜的變化和護理的需求日益增加；家庭小型化以及醫療費用的上漲；人民群眾生活條件的改善和對健康的重視、醫院的規模以及人員的配置，遠遠跟不上人民群眾看病難的需求、服務到位的需求。隨著醫學模式向生物-心理-社會模式的改變。心理的、社會的因素成為影響人們身心健康的重要因素。所以，加強社區建設，探索社區護理新途徑，適應人們群眾日益增長的衛生保健需求，適應社區衛生服務的需求。

社區醫療服務機構的優勢

可及性好：社區衛生服務貼近社區，方便社區內老人、兒童婦女和殘疾人的醫療服務需求。

服務項目和方式多元化：社區衛生服務除了可以提供一般的門診服務外，還可以開展醫師、護士出診、家庭病床等其他的醫療服務項目，同時又能提供家門口的預防、保健、康復、健康教育和計劃生育等增進居民健康的服務項目。

服務價格低：社區衛生服務機構的就診費用、日住院費用均低于二、三級及專科醫院。

醫患關系易于融洽：社區衛生服務機構的服務群體較大型醫院更為固定，醫患之間的時間和機會較多，這樣就利于形成融洽的醫患關系，減少醫患矛盾和醫療糾紛。

就醫環境方便、快捷：社區就醫沒有大型醫院困難，不擁擠、排隊等候時間不用太長，住院床位不緊張。另外還可改善因大型醫院患者較多，醫護人員長期高強度、超負荷的勞動，使有些服務不到位或落不到實處，導致社會評價不好。

建立社區衛生醫療機構應從兩方面著手

需要政府各級部門和社會的高度重視，政府要加大對社區衛生服務的扶持和投資，建立政府主辦的社區醫療服務中心站。使各項配套機制完善到位，注重全科醫生和護士的培養，并在他們的工資、待遇、培訓、編制、職稱晉升等方面規范。以便吸引更多的優秀人才加入社區醫療服務，不斷的壯大社區醫療服務機構。

鼓勵大型醫院建立社區衛生服務機構。2002年衛生部聯合11部委下發了《關于加快發展城市社區衛生服務的若干意見》的文件，文件明確指出：允許大、中型醫療機構舉辦社區衛生服務機構，鼓勵大、中型醫療機構的衛生技術人員向社區流動。有條件的大醫院按照區域衛生規劃要求，可以通過托管、重組等方式組進醫療資源合理流動［1］。

社區衛生服務機構在可及性、便利性和價格等方面的優勢，正是大型公立醫院的劣勢。而大型公立醫院在人力資源、設備設施、技術和影響力等方面的優勢，恰恰又是社區衛生服務機構的劣勢。而大型公立醫院建立社區衛生服務機構是兩種醫療服務的最佳契合點，有利于實現優勢互補最大限度地發揮二者在衛生服務中的作用。

大型醫院建立社區衛生服務機構有利于社區衛生服務的發展

保障社區衛生服務機構人力資源的供給：因為大型公立醫院有人才資源的優勢，可以為社區衛生機構配備更多更優秀的醫務人員。也可以使大型公立醫院與社區服務機構之間人員雙向流動，又能增強大型公立醫院醫務人員的全科意識。

提高社區衛生服務水平：也可以使大型公立醫院與社區服務機構之間人員雙向流動，促進了社區衛生服務的水平提升。優秀的衛生技術人員、資金和設備的引入社區，為社區衛生服務的開展奠定了堅實的基礎。

提高優質資源的利用率：這樣為社區衛生服務機構帶來了更多的患者；使常見病患者、康復期患者和慢性病康復期患者向社區分流，可有效節約大型公立醫院門急診和住院床位資源。也解決了患者到大型醫院看病掛號難、排隊等候時間長、醫師接診時間短、住院床位緊張，危重、急診和疑難病患者住院困難的問題和緩解醫務人員工作量和壓力大的問題。

有利于培養醫務人員的全科意識：目前，大型醫院由于諸多因素和條件的限制，過于強調專業化，大部分醫師對患者缺乏整體觀念，在給患者的診療過程中往往注重了專科的診斷和治療，而忽視了其他方面的問題，造成診斷和治療的效果不佳，甚至失誤，導致麻煩和醫療糾紛。所以，大型公立醫院與社區服務機構之間人員雙向流動，有助于提高專科醫生的全科意識和全科知識，提高對疾病的綜合診治能力。

加強社區護理隊伍建設

社區護理是以社區為基礎，人群為服務對象，對個人、家庭及社區提供服務。社區護理的健康觀是以人的健康為中心，掌握社區預防與保健的理念和實施策略；熟悉社區環境與健康的關系，疾病篩查、建立健康檔案、高危人群監測和規范管理；掌握特殊人群保健和指導，熟悉慢性疾病患者的營養指導；熟悉傳染病和慢性病的預防與控制。

社區護理應適應生物-心理-社會醫學模式的改變，護理人員以居民的健康為中心，以老年人、婦女、兒童和殘疾人為重點，向他們提供預防、醫療護理、康復、保健、計劃生育技術為一體的綜合、連續、便捷的健康服務護理。它強調以健康，護理為中心，以家庭為單位，以居民整體健康的維護為重點，是將預防、醫療護理、康復、保健、健康教育的結合。而社區護理的發展必須有足夠的高素質護士。這就應從以下幾方面培養：①強烈的職業責任感；②尊重社區的人群、有愛心、同情心和耐心；③具有現代護理理論和實踐能，能在不同的社區環境中為不同的護理對象提供健康服務；④有良好的合作精神和團隊精神；⑤在工作中保持良好的平衡心態；⑥尋求和利用科研成果能力。只有通過以上素質的培養，才能滿足廣大社區人群的衛生服務需求。因此，應盡快把提高社區護士的素質放到社區衛生服務隊伍建設的層面上，以此加快社區護理工作的進程［2］。

加快建立社區衛生服務機構是我國衛生改革的趨勢。隨著社會經濟的發展和醫學模式的轉變，人民健康意識的提高，社區基本醫療衛生保健越來越受到社會公眾的重視。另外，廣大群眾更需要安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。高度重視社區人才的培養和隊伍的建設，轉變社區衛生服務模式，不斷提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。

參考文獻

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近年來，為緩解“看病難、看病貴”問題，國家出臺了一系列加強社區和農村醫療衛生工作的政策，提出城市大型公立醫院應發揮優質醫療資源的輻射作用，支援社區，支援農村。按照這一要求，上海市級醫院積極探索開展多種形式的支援社區衛生服務中心和郊區醫療機構的工作，有力提高了基層醫療機構的醫療服務水平，但也存在著諸多不如人意的地方。本文在對上海市級醫院支援社區和郊區基層醫療機構現況調研的基礎上，提出一些政策建議，旨在進一步推進上海市縱向醫療資源整合，提高醫療服務水平。

1 基本情況

1.1 支援社區衛生服務工作

上海市目前共有社區衛生服務中心227家，其中，123家在9個中心城區，104家分布在10個郊區（縣）。截至2006年底，上海市23家市屬市級醫院中，17家醫院與60家社區衛生服務中心(57家在中心城區，3家在郊區)建立了合作關系，覆蓋黃浦、盧灣、徐匯等7個中心城區和寶山區。

市級醫院與社區衛生服務中心合作的內容包括：⑴醫務人員下沉社區，參與門診和病房等臨床一線工作。2006年本市23家市屬市級醫院共派出710名醫務工作者深入社區，以臨床醫務人員為主，共609名，占總支援人數的85.8%。⑵實施雙向轉診。市級醫院與區縣醫療機構建立雙向轉診的“綠色通道”，基層醫療機構將疑難重癥病人轉往市級醫院，市級醫院將康復期病情穩定的病人轉到基層醫療機構。目前，已有岳陽、華東等16家醫院建立了專門的轉診負責機構。⑶培訓社區醫務人員，提高醫療服務水平。據統計，2006年全市23家市級醫院相繼派出業務骨干，深入社區衛生服務中心及服務點，累計講課412場次，培訓17 300人次，組織基層人員來院進修493人次。⑷聯合開展慢性病防治工作。瑞金醫院、市六醫院等市級醫院以常見病、多發病為切入點，組織專業人員定期下社區進行健康教育，舉辦各類專題咨詢指導講座，指導社區居民養成健康的生活方式，有效防治疾病。

1.2 支援郊區醫療服務

市級醫院積極開展支援郊區醫療服務工作，19家市級醫院（除華東、市十醫院、公共衛生中心、兒童醫學中心外）先后與寶山、奉賢、金山等10個郊區（縣）的36個二級醫院進行了合作。

從市級醫院與郊區醫療機構合作形式來看，主要有三種：⑴援助合作模式。按照市衛生行政部門的要求，將升高級職稱前的醫務人員派到對口的郊區醫療機構工作半年。大多數醫院均采用此種模式。⑵松散協作模式。主要以學科專業（技術）優勢為紐帶，開展協作，開設專家門診，派出專家查房，開放教學科研資源等，如上海市第六人民醫院與金山區中心醫院就是這樣做的。⑶托管模式，即醫院的所有者通過契約形式，在產權保持不變的情況下，將醫院的經營管理權交由具有較強經營管理能力，并能夠承擔相應經營風險的法人按照公司化管理有償經營，如仁濟醫院組建了仁濟醫院管理公司，先后托管了崇明縣中心醫院、嘉定區中心醫院。

2 取得的成效

⑴市級醫院的優質醫療資源發揮了輻射作用，有力提升了基層醫療機構的醫療服務水平。市級醫院通過醫生直接到基層醫療機構服務、培訓和指導基層醫務人員、輸出管理這三種方式，促進了社區和郊區醫療機構的醫療業務水平的提高，疾病診治的準確率明顯改善，成功率明顯提高，得到了群眾的認可。

⑵實現了不同等級醫療機構的優勢互補，提高了醫療資源的利用率。雙向轉診制度的推行，在一定程度上緩解了三級醫院床位緊張問題，處于康復期的病人可以在社區得到進一步的治療。以上海市第六人民醫院、胸科醫院這兩院為例，9、10、11三月的轉診總量為854例，其中轉下人員835例，所占比例為 97.8%，大部分是需要接受康復治療的病人，這在提高三級醫院效率的同時，也使社區衛生資源得到很好利用。

⑶促進了醫療科技和藥品更新換代。通過市級醫院的輻射作用，將最新的醫學科技知識和用藥知識帶到基層醫療機構，促進了醫療技術的普及和藥品的更新換代。同時，通過與基層醫療機構合作開展大樣本人群的慢性病防治工作，也促進了市級醫院科研水平的提高。

3 存在的問題

⑴醫療資源尚未有效整合。由于體制性的原因，目前市級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心屬于不同的行政隸屬關系，合作以松散的協作形式為主，在人員流動調配、設備資源共享、功能定位合理區分等方面存在許多阻力，影響了醫療資源的有效整合，影響了資源的使用效率。

⑵雙向轉診存在一定困難。市級醫院與二級醫院和社區衛生服務中心之間的雙向轉診存在一定阻力。一是由于利益關系導致相互之間爭奪病人資源；二是病人對二級醫院和社區衛生服務中心的信任度不夠；三是社區衛生服務中心的床位周轉率較慢，市級醫院要將病人轉到社區衛生服務中心比較困難。

⑶市級醫院醫生業務素質與基層的實際需要存在一定的差異。 按照現行政策，下沉社區的醫務人員多為高年資主治醫師以上職稱人員，往往分科較細，專業性較強，其知識結構、專業技能與社區衛生服務中心的工作需要不匹配。

4 政策建議

⑴探索以區域性醫療聯合體為特征的縱向醫療資源整合模式，使市級醫院支援社區和郊區醫療機構有更好的組織保障。打破不同行政隸屬關系造成的體制約束，組成以市級綜合醫院為核心，以管理、技術或資產為紐帶，在區域內聯合若干二級醫院、社區衛生服務中心，形成區域性醫療聯合體模式，在聯合體內推行一系列醫療資源（人、財、物和信息）縱向整合的改革措施。在區域性醫療聯合體中形成醫保費用統一預付、聯合體內醫院運行統一管理、聯合體內資源統一調配的模式，從而更為有效地促進醫療資源縱向整合。

⑵進一步完善雙向轉診政策。通過醫療資源要素準入管理進一步明確各級醫療機構的功能定位。進一步細化、完善雙向轉診的指征，增強轉診的規范性和操作性，解決基層醫療機構不合理截留病人、限制上轉的問題。適應老齡化的發展趨勢，進一步擴大基層醫療機構的康復護理床位數，解決病人下轉困難的問題。

⑶ 建立縱向合作的信息系統，豐富合作內容，增強合作緊密度。社會的不斷發展，科技的日益進步，為各級醫療機構間合作內容的多樣化提供了支撐。美國家庭醫生在醫院尤其是社區可設有病床或病區，可以使用醫院的診療設備，可以帶病人到醫院自己操作儀器設備進行檢查。香港的醫院和社區積極利用網絡資源，主管醫生通過網絡將病情穩定的病人轉介到醫院社區外轉服務部，接受下一步恢復性治療。借鑒上述經驗，上海市級醫院應向區縣醫院、社區衛生服務中心開放檢查檢驗設備資源，減少重復檢驗檢查，減輕病人負擔；鼓勵市級醫院與合作的區縣醫院、社區衛生服務中心在檢驗檢查標準化的前提下，市級醫院與合作的基層醫療機構之間建立醫療信息網絡，為雙向轉診、臨床檢驗檢查信息共享提供技術支撐，從而進一步實現設備的合理配置，增強合作緊密度，提高資源利用率。⑷進一步深入開展慢性病綜合防治工作。推動市級醫院以優勢學科為依托，與合作的社區衛生服務中心開展糖尿病、高血壓、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、骨質疏松等慢性病綜合防治項目。加強對這些慢性疾病的篩查、隨訪、健康教育和康復護理工作。該項工作一是可以做到常見慢性病的“早發現、早診斷、早治療”，提高社區居民的健康水平；二是有利于提高社區衛生服務中心醫務人員的業務水平；三是有利于市級醫院醫務人員貼近社區、貼近居民，培養良好的職業道德。

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20世紀80年代中期我國逐步構建了城市三級醫療服務體系,當時由于衛生資源短缺,老百姓存在看病難、住院難、手術難問題,在政府無足夠投入的情況下,醫院主要通過自身擴大規模,不斷加大投入來滿足需求。20年過去了,今天的衛生資源配置,跟80年代相比不可同日而語。總體上看,我國城市的衛生資源配置總量過剩,絕對不存在缺醫少藥的現象。

今天的城市衛生資源配置是“倒三角”,絕大部分衛生資源、高精尖醫療設備都集中在城市三級大醫院。憑借人才、技術、設備的規模優勢,三級醫院如同一艘航空母艦,誰也撼動不了,任何人對其都構不成威脅和挑戰。1999年的《關于大力發展社區衛生服務》十部委文件,提出一級醫院整體轉型為社區衛生服務中心。這樣一來,就只剩下二級醫院,多數管理者不清楚他們帶領的醫療機構該如何發展。

過去三級醫療網絡是人為劃分的,公費醫療勞保醫療有定點,老百姓看病是從基層逐級轉診。而現在職工基本醫療保險是自由選擇,老百姓自然很少選擇中間層次。最基本的醫療問題和預防保健轉到社區,社區解決不了的大問題就上三級醫院,致使二級醫療機構處在尷尬的位置。

今年8月份,我考察和研究了英國的醫療服務體系,英國沒有二級醫院,醫療服務體系也只有兩級。那我國的二級醫院怎么辦呢?我個人的意見是,二級醫院有兩條出路,一是向專科發展,如果有特色專科,可以考慮成為專科醫院;二是下沉走社區衛生服務的路子。二級醫院如果想通過擴大規模,成為三級醫院,是不可取的,因為總體上城市衛生資源過剩,競爭激烈。二級醫院如果轉型成為社區衛生機構,有其非常明明的優勢,因為由一級醫院轉型的社區衛生服務中心在技術水平、設備配置上都不是很理想,現有社區衛生服務質量跟老百姓的需求差距較大。而二級醫院在技術、設備、衛生人員素質各方面條件的優勢相對較好。

有二級醫院管理者擔心轉型后醫院檔次降低,其實現在這種說法根本不存在,因為二級醫院首先要找到合理定位,尋求自己的生存空間,否則兩級服務體系建立后,二級醫院將無路可走。

許多醫院轉型后生存困難,這是社區衛生服務機構普遍存在的問題,有政府投入不足、用房緊張、資源配置還不到位等問題。但是這是眼前的困難,通過轉變服務模式,擴大服務內容,轉變醫務人員服務理念,改變服務方式,由原來的專科醫生向全科醫生轉變,前景將得到改善。

一個合格的全科醫生絕非單純的內外婦兒五加皮式的簡單拼湊,全科醫學有自己獨立的理論體系,最重要的是以人為本,以健康為中心,整體的、系統的、連續性的、以家庭為單位、以社區為范圍的服務。現在的社區醫生經過轉型培訓后掛上了全科的胸牌,但卻遠沒未達到全科醫生的要求。這是老百姓仍然對他們不滿意的癥結所在。

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社區衛生醫療機構是滿足居民基本醫療保障需求的基礎，是城市衛生服務的重點，是實現人人享有基本醫療衛生服務的基本途徑[1]。我國現階段衛生資源過度集中于大、中型醫院，社區衛生服務機構醫療條件較差。而社區衛生服務網絡不健全，全科醫生嚴重短缺，不利于解決社區群眾“看病難、看病貴”的現象。

醫學院校的醫教研資源和優勢非常顯著，應該是國家社區衛生事業發展的重要力量[2]。如能有效參與社區衛生服務，既可為社區居民持續提供便捷、經濟、高效、優質的醫療衛生和健康服務，緩解社區群眾“看病難看病貴”的問題，又能利用自身資源優勢提高社區醫生醫療服務水平，還能充分利用社區衛生服務中心為學校師生提供醫療實踐平臺，提升學校人才培養質量[3]。但目前醫學院校在社區衛生建設方面的作用還沒有充分發揮，尚未形成一個比較完善的操作模式。本文主要就我校針對以提高社區衛生服務中心診療水平為目的，發揮醫學院校人才和資源優勢，研究學校參與社區衛生服務的模式和途徑進行探討。

一、加強全科醫學教育和培訓，擴充社區衛生機構全科醫生隊伍

目前社區衛生服務機構，缺乏對高素質人才的吸引力和從業人員工作的積極性，全科醫生缺口很大。這不僅影響了社區衛生服務機構醫療保健水平的提高和長遠的發展，還極大影響了雙向轉診的開展和社區衛生服務的整體水平[4]。我校作為高職高專層次的醫學院校在三年制臨床醫學專業開設了全科醫學方向班，有針對性的面向基層衛生醫療機構輸送合格的醫療畢業生。同時發揮學校建立的衛生廳全科醫師理論培訓基地的作用，第一附屬醫院、第二附屬醫院為全科醫師實踐教學培訓基地作用，通過為社區衛生機構進行全科醫師培訓，迅速擴充隊伍，為提高社區衛生機構的診療水平打下基礎。進而形成全科醫師培養―臨床再培訓―社區實踐三位一體的培訓模式。

對社區衛生機構技術人員進行系統的崗位培訓，一是按全科醫學的要求進行規范化的三基三嚴訓練，提高社區衛生機構技術人員業務能力；二是定期舉辦專題巡講，半年或一年制訂一次專題講座計劃，由醫學院校（附屬醫院）的專家主講，系統性和前沿性相結合，理論性和實用性相兼顧；三是制度化安排進修學習[5]。對工作年限較長，臨床基礎較好的骨干醫師，安排到附屬醫院進行專科進修6個月至12個月，以系統掌握專科常用技；四是為社區衛生機構醫生建立導師制。形成師帶徒式對口培養機制。

二、為社區衛生服務提供技術支持

社區衛生醫療機構技術水平及儀器設備均相對不足，如何合理的發揮醫學院校及其附屬醫院的幫扶作用，建立醫學院校（附屬醫院）從技術上支援社區衛生服務的長效機制，是醫學院校參與社區衛生服務的立足點和出發點。首先要有計劃的安排高年資醫生進社區衛生機構輪轉，在輪轉的同時一對一幫扶培養社區衛生醫療機構的人員。

同時完善附屬醫院專家教授定期到社區衛生機構出診，如安排副主任醫師職稱以上的專家定期赴社區衛生機構出診，如每周安排半天坐診。專家坐診主要是解決社區醫生無法處理的疑難雜癥，同時組織專題講座，系統傳授新觀念、新技術和新方法。通過一至兩年的技術支持和培訓，達到提高社區衛生醫療機構診療水平的目的。

三、合作建立完善的健康教育體系

預防為主是我國衛生事業的主要原則之一，學校預防醫學系與社區衛生服務中心聯合開展疾病預防和宣傳工作。指導社區衛生技術人員開展社區健康教育、健康干預，幫助社區建立多樣化的健康教育和干預措施，建立規范化、全程化的健康體系，提高健康教育成效[6]。

通過學校與社區衛生服務機構合作，根據科學性、規范性和格式性的原則，建立清晰系統反映居民個人和家庭健康狀況的電子化健康檔案系統，既方便醫務人員間進行信息交流，同時也能為疾病預防和保健工作的開展奠定基礎。

四、建立醫學生參與社區衛生服務工作平臺

醫學院校是培養醫療衛生人才的基地，醫學生在學習醫學理論知識和實踐能力的基礎上，也要培養對社會的責任感、對病人的同情心、對職業態度的認識等內容[7]。為此學校與當地衛生局成立聯合指導辦公室，負責協調學校與社區衛生服務中心，共同制定管理制度、人才培養方案和臨床技能培訓方案，把課堂延伸到社區衛生機構，將社區衛生服務中心建成臨床醫學專業全科醫師方向的實踐教學基地[8]。開設與社區衛生服務有關的基礎課程，如健康教育、心理學、預防醫學等課程，讓醫學生掌握基本知識；其次根據臨床上常見病多發病分類制定疾病防治計劃，如糖尿病防治、高血壓防治和冠心病防治等方向，在臨床醫師的指導下學生開展各類疾病的預防保健、心理干預及定期隨訪等措施；最后以社區衛生服務中心為依托，對醫學生開展臨床技能培訓，使其能夠在臨床醫師的指導下完成臨床常見病多發病的診斷及治療。使其在醫學生盡早接觸醫院的醫療環境，通過接觸病人打牢醫學基礎知識，訓練與患者交流的技能。

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隨著我國醫療體制改革的全面推行，社區衛生服務已全面展開。盡管政府對醫療人員的配置有所要求，但由于醫院中存在著老醫生行動不便，中青年醫生是主力。年輕醫生、護士缺少臨床實踐經驗等現狀，醫院領導為了保證社區醫療服務更好地開展，在各個服務站所配備了較多的資深護士(即具有中、高級職稱的護士)，利用她們的經驗來協助年輕醫生和護士做好社區衛生服務工作，來彌補醫療資源的短缺。為何她們真正成為社區服務的主角，下面通過兩點闡述。

1　服務性質決定了對資深護士的需求

社區衛生服務是以城市社區或農村中心衛生室為基本單位，為群眾提供預防、醫療、保健、康復、健康教育、計生服務等“六位一體”的綜合，是有效、經濟、方便、連續的基層衛生服務。使社區衛生服務站(或中心衛生室，以下統稱社區服務站)由“診療中心”變為“健康管理中心”。這需要具備較全面的醫學及衛生保健知識。社區衛生服務站工作瑣碎，需要經常開展健康知識講座、上門送醫送藥、電話隨訪等措施服務于民，使醫護在醫院內坐診治療的傳統模式逐漸變為集診斷、治療、護理與一體的、病房一社區的無縫隙的健康管理模式，現在正處于經驗摸索期。資深護士正好熟悉各種常見疾病的防治和飲食生活調理等臨床、保健知識，在全科醫療資源缺乏的今天，只有她們才最勝任這份工作，成為社區服務的主要角色。這也是新形勢下對醫護工作的改革創新。

1.1　利于進行“社區診斷”建立健康檔案　為了便于社區內居民的疾病及時得到救治，需要對每個家庭及其成員的健康狀況建檔，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、腫瘤等慢性病的病人進行初步檢查、登記、分類重點管理，將孕產婦和嬰幼兒、外科術后、殘障人士等需要康復治療的病人、家境貧困的和孤寡老人等作詳細地調查并整理造冊，甚至知道哪家老人、孩子哪天過生日等，這都需要上門普查才能了如指掌。我們社區衛生服務站利用資深護士的經驗多、思考細致等優點，成立以資深護士為核心的建檔小組。統一安排，經過一個多月時間采用劃區域、拉網式的措施集中進行了解、登記造冊，使健康干預有了真正的“落腳點”。

1.2　依靠護士開展社區健康教育　盡管影響居民健康的因素有很多，我們社區在資深護士的帶領下，與醫生一起研究分析影響當地居民健康的主要因素有哪些并制訂相應的健康處方，如編寫一些常見的衛生習慣與疾病的關系等知識宣傳冊發放給居民；舉辦衛生知識宣傳欄，宣傳衛生保健知識；定期對慢性病人舉辦健康教育講座：配合重要的衛生活動，走上街道宣傳等等。

1.3　依靠護士搞好重點人群的預防保健　定期查閱轄區的健康檔案，對慢性病病人通過面訪、家訪、電話訪問等形式給予生活習慣干預。如高血壓的個體化治療上，我們將藥物分成不同的階梯劑品，根據病人復診時的血壓、脈搏、癥狀、體征及臨床生化指標的變化情況來對癥用藥、及時調整藥物的種類和劑量，使絕大多數人的血壓穩定在140／90 mm Hg以下，而對于糖尿病病人則控制在130／80 mm Hg以內、有腎臟損害的人血壓應控制在125／75 mm Hg以內，并對個別病人對吃藥認識的偏差，如不愿吃藥、吃藥不按醫囑重吃輕停、盲目追新追貴追洋、來回換藥、恨病超量吃藥等進行糾正，這些細碎的工作，沒有資深護士的巨大付出、耐心指導是無法做好的。

1.4　依靠護士提供全程護理服務　限于服務站的技術與設備，一些患病重者需轉入更高一級的醫院住院時。由社區護士護送病人到醫院治療，出院后再轉回社區繼續康復。對無人照顧或需要陪護的人員，社區衛生服務站則派出專職護士幫助其完成康復訓練、健康指導、用藥咨詢等。

2　資深護士的優勢

2.1　臨床優勢　資深護士一般都具備護師或主管護師職稱，臨床工作時間長，接觸病人和病種多，實踐經驗豐富即有豐富臨床診治經驗、護理經驗、有較強的應急處理能力，有利于與各種疾病病人打交道。由于社區服務受人員限制，有時需要單人直接到村、到戶上門服務，這就要求醫護人員必須具備獨立處理問題的能力，必須具備較高的慎獨意識，

2.2　年齡優勢　資深護士的年齡均在35－50歲之間，有較多的生活閱歷，能與各種各樣的人打交道：她們有較強的親和力，易與群眾交流，更容易取得群眾的信任。一般來說，病人也更易于接受和信任高年資醫務人員的建議和指導，正是這種心理上的需求，讓資深護士具有得天獨厚的年齡優勢。

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孕產婦對避孕相關知識的知曉率，包括對使用宮內節育器避孕的知曉率、對使用男用避孕工具避孕的知曉率、對通過結扎避孕的知曉率、對利用安全期避孕的知曉率及對使用其他避孕方法避孕的知曉率孕產婦接受社區保健服務的情況及對嬰幼兒健康知識的掌握情況，包括其在妊娠期間服用葉酸片的情況，其進行產前檢查的單位及其在社區進行早孕登記的情況；社區衛生服務中心的工作人員對孕產婦進行產后訪視的情況。我們要求這3800例孕產婦在3天內完成問卷調查，然后由調查小組的成員收回該問卷，并對所有的問卷進行統計分析。統計學方法我們使用SPSS18.0軟件包對本次實驗數據進行處理，計量資料用（X±s）表示，采用t檢驗，計數采用χ2檢驗，用P<0.05表示差異具有統計學意義。

二、結果

在這3800例孕產婦中，有2675例孕產婦為初產婦，占孕產婦總數的70.4%；有1125例孕產婦為經產婦，占孕產婦總數的29.6%；有1896例孕產婦有過人流史，占孕產婦總數的49.9%；有992例孕產婦有過藥流史，占孕產婦總數的26.1%；有460孕產婦有過早產史，占孕產婦總數的12.1%。我們對這3800例孕產婦對避孕知識的知曉情況進行調查后發現，有49.2%的孕產婦知曉使用宮內節育器進行避孕，有21.6%的孕產婦知曉使用男用避孕工具進行避孕，有18.7%的孕產婦知曉利用結扎術進行避孕，有3.6%的孕產婦知曉利用安全期進行避孕，有8.4%的孕產婦知曉利用其他避孕方法進行避孕。我們對這3800例孕產婦服用葉酸片的情況進行調查后發現，有182例孕產婦在社區醫療機構服用過葉酸片，占孕產婦總數的4.8%；有3158例孕產婦在醫院服用過葉酸片，占孕產婦總數的83.1%。在這3800例孕產婦中，有224例孕產婦在社區醫療機構進行了早孕登記，占孕產婦總數的5.9%；有3241例孕產婦在醫院進行了早孕登記，占孕產婦總數的85.3%。我們對這3800例孕產婦進行產前檢查的情況及接受產后訪視的情況進行調查后發現，在這3800例孕產婦中，有293例孕產婦在社區醫療機構進行了產前檢查，并由社區醫療機構的工作人員對其進行了嬰幼兒相關保健知識宣教及產后訪視，占孕產婦總數的7.7%；有3344例孕產婦在醫院進行了產前檢查，占孕產婦總數的88.8%。在這3344例孕產婦中，有2652例孕產婦由醫院的相關工作人員對其進行嬰幼兒相關保健知識宣教及產后訪視。可見在社區醫療機構進行孕產期保健的孕產婦的人數明顯少于在醫院的人數。其原因在于，有84.3%的孕產婦認為社區醫療機構的醫療環境、藥品質量及設備等均不如醫院。

三、討論

1.加大對社區育齡女性進行健康教育的力度本次研究的結果顯示，在我社區的3800例孕產婦中，既有非意愿妊娠的孕產婦，也有在妊娠后擬行人工流產的孕產婦。其原因與我社區的育齡女性對避孕知識的掌握程度較低，導致避孕失敗有關。因此，我社區應在為居民提供衛生保健服務的同時，加強對育齡女性進行避孕知識宣教，使其能夠采取科學有效的避孕方式，減少意外妊娠發生。加大社區醫療衛生服務經費的投入本次研究的結果顯示，在我社區的3800例孕產婦中，有84.3%的孕產婦認為社區醫療機構的環境差、醫療設備不齊全，且藥品質量較低。因此，為了滿足社區孕產婦對孕產期保健服務的要求，我社區應當加大醫療衛生服務經費的投入，通過增加保健資源，提高社區保健工作的覆蓋率，進而提高孕產婦保健工作的質量。

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為了盡快提高社區醫療的診療水平,逐步將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等工作分流到社區醫療機構,2007年初衛生部提出“大醫院醫生下掛到社區”的發展策略,將大醫院過剩的醫療資源分流到社區醫療機構。

但近期有醫生向記者反映,“下掛”到社區的醫生并未真正分擔社區醫療機構的工作,也未盡到傳、幫、帶社區醫務人員的職責,有的甚至敷衍了事。

針對這一現象,記者走進社區衛生服務機構并采訪了相關專家,他們提出,要想真正建立起“健康進家庭、小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的新格局,還需培養真正為社區醫療機構服務的適宜人才。

那么,通過一段時間的運行,專科醫生“下掛”社區的進展如何?還存在哪些難以解決的問題?我們應從哪些方面進行完善?請聽相關專家對此的看法。

優勢

專家聲譽吸引患者下社區

在天津市天塔街社區衛生服務中心,記者遇到了前來就診的楊大媽,因患有糖尿病,她需要常年到醫院就診,以前她都是去離家很遠的大醫院,起個大早還不一定能掛上號。最近她看病變輕松了,原因是天津醫科大學代謝醫院孟東副教授在離家很近的社區醫院出診了。

楊大媽告訴記者,“以前在大醫院掛孟大夫的專家號太難了,現在在社區醫院就診,不僅人少,離家還近,服務也很周到。”

自從專家下社區出診后,像楊大媽這樣由大醫院轉診到社區的患者不在少數。據劉錚介紹,去年一季度他所在的天塔街社區衛生服務中心月平均門診量7 500人,比去年同期高出10%。

劉錚說:“專科醫生‘下掛’到社區能分流大醫院的患者,從而使大醫院的專科醫生把精力放到治療疑難雜癥上,這才是真正合理分配了衛生資源。”

新街口社區衛生服務中心主任李玉玲認為,專科醫生“下掛”社區還能給患者這樣一個積極信號:社區里也有優質的醫療資源,小病完全沒必要到大醫院“湊熱鬧”。“漸漸地患者了解到社區醫療機構的服務模式,就會主動到社區就診。”

“傳幫帶”社區醫生效果顯著

除了以專家良好的聲譽引導居民進社區外,專家下掛社區還有一個利處是傳、幫、帶社區醫務人員。

“趙醫生,為什么化驗單上我的血脂顯示正常,你還要開降脂藥給我呢?”來社區醫院就診的孟老伯有些不解。

“這是根據最新的‘防治指南’,對你的治療方案作了調整。”趙醫生解釋說,是否需要進行降脂治療,不能只看化驗單上的血脂指標,還要對患者做危險因素分析。一番話聽得孟老伯連連點頭。

趙醫生告訴記者,這些慢性病防治的新知識,是他在大醫院專家到該中心坐診時學到的。

劉錚說,“專科醫生不僅受老百姓歡迎,他們的診療水平也是一流的。前幾日,我中心有一個拉肚子的患者,全科醫師初步診斷是普通的腸胃疾病,開了點消炎藥,結果很長時間都不好。專科醫生來了后,發揮了專業特長,建議患者去大醫院做個腸鏡,結果發現是潰瘍性結腸炎。”

李玉玲認為,專科醫生平時在醫院里負責專科門診,相比全科醫生更容易在自己專業范圍內作出專業判斷,他們下社區言傳身教,會大幅度提高社區醫生的診療水平。現階段,社區醫生受教育機會相對有限,大醫院專科醫生進社區,不僅可以緩解目前社區醫療機構人力匱乏的現狀,也能在潛移默化中提升基層醫務人員的診療水平。

問題

專科醫生進社區執業受限是難題

“以上僅僅是談了專科醫生下社區有利的一面,實際上也存在著或多或少的弊端。雖然,我們能夠在專科范圍內提供一定的幫助,可是遇到專業外疾病我們就會覺得力不從心。”嘉興市第一醫院劉斌曾“下掛”該市的一個社區衛生服務中心,他向記者坦言“我是呼吸科醫生,而社區里常見病則是內科疾病和慢性病,很難發揮自己的優勢。”

劉錚也有同感,“多數社區衛生服務中心能做一些基本的生化、肝腎功能檢查,對于病情比較復雜的患者,專科醫生只能建議他們到大醫院補做更全面的檢查。最明顯的是腫瘤科醫生,他們‘下掛’到社區作用就會小很多,門診顯得比較冷清。”

不僅如此,在《執業醫師法》中還明確規定,醫生必須在注冊的執業范圍內進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應醫學證明文件等活動。

“根據這條規定,醫生不能只是憑著‘好心’超范圍行醫,否則一旦發生糾紛,對自己非常不利。”四川省古藺縣觀文鎮診所梅松政表示,社區醫療機構患者數量較少,多是常見病患者,很多專科醫生是某個專業的‘高手’,如果不能超出執業范圍診療,這些專科醫生‘下掛’到社區就失去了作用。”

下掛時間短醫生工作難安心

除了執業范圍受限外,專科醫生進社區醫療機構工作時間太短也是一個弊端。據了解,各地對專科醫生“下掛”社區的時間要求都不長,長則一年,短則只有半個月。

劉錚表示,“下掛”時間短的最大弊端是專科醫生不能安心在社區服務機構工作,很多醫生“兩天打漁、三天曬網”并沒有發揮應盡的義務,從根本上失去了“下掛”的意義。

“時間短更會影響診療效果”,李玉玲認為,社區醫生是最貼近居民的醫務人員,提供的是“六位一體”的醫療服務,如康復、護理、預防等,這都要求醫生跟患者必須建立起長期的聯系。如果專科醫生“下掛”僅幾個月,可能剛剛被患者熟悉,醫生就要離開,效果肯定不好。

劉斌說,他剛“下掛”到社區醫療機構的時候,大多數患者都不愿意找他,都是找熟悉的老醫生。“如果我們也在社區醫療服務機構里服務多年,對大多數患者的病史和習慣非常熟悉,也許患者就會很配合治療,效果會好得多。”

解決之道

針對社區需求安排醫生

對以上情況,天津市新村街社區醫院院長王貴德表示,不僅要增加專科醫生下社區的時間,還要有針對性地安排社區醫生的具體工作。“不同社區疾病譜不同,建議由各社區醫療機構根據需求向衛生部門提出申請,然后衛生部門有針對性地安排專科醫生下社區。”

劉錚認為,這個方法很好,“例如,有的社區糖尿病患者多,有的社區高血壓患者多,根據需求就可以按照一定比例有傾向地選擇下社區的專科醫生。”

北京積水潭醫院李凌也提出了解決社區醫療機構人力不足問題的辦法。她說,我們可以效仿國外的做法,“在大醫院工作的醫生如果技術水平一直沒有提高,例如,不能晉升為主治醫,就會被直接派往社區工作。這些醫生既有在大醫院工作的經驗,又能安心在社區工作,無疑會提高社區診療水平。”

需全面提升全科醫師

從有效地緩解社區醫務人員匱乏的現狀來說,雖然專科醫生下社區這項政策對社區醫療的發展具有長遠意義,但也存在著一些階段性的問題,要想從根本上解決這些問題,還應全面提升全科醫師。

總醫院李小鷹教授認為,能夠把患者留在基層的只有全科醫生。“全科醫生是醫生中的多面手,其作用是其他專科醫生無法取代的。在西方發達國家全科醫生很受歡迎,而我國很多人都認為全科醫生是‘什么都會一點,什么都不精通’的‘萬金油’。這是一種錯誤的觀念,只有在改變這種觀念,提升社區醫生的社會地位,才能吸引更多的全科醫生立足本職。

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【關鍵詞】社區衛生服務 中醫中藥 綜合性高 經濟方便

中圖分類號：R 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）10-384-02

中醫是傳統的祖國醫學，具有非常廣泛的群眾基礎，尤其在如今基層社區衛生服務中普遍提倡的“人人享有衛生保健”口號，中醫適宜技術已成了現今社區醫療的大趨勢，社區醫師通過掌握一定的中醫適宜技術，將中醫特色中的“廉、驗、便、簡”的優勢充分發揮出來，可有效地為人民群眾解決看病貴，看病難的醫療難題，更好地為社區人群提供基礎保健服務，保障社區群眾的健康[1]。我社區服務站的社區衛生服務項目自推行以來，普遍受到群眾大力支持及歡迎。作為源遠流長的祖國傳統醫學-中醫學，不僅由于其療效確切、價格低廉、服用方便、方法簡單及內容豐富深受社區居民的歡迎，更是符合我社區衛生服務倡導的思維理念及醫療模式，做到因病施治，以預防保健為主。本文就中醫中藥在基層社區衛生服務中的發展前景，現綜述如下：

1 中醫適宜技術在基層社區衛生服務中的應用及發展前景

近年來，中醫適宜技術廣泛在社區服務站中開展應用，能為社區居民提供便利有效的醫療保健，全面拓寬全科醫生的醫療服務范圍。同時，通過社區醫生對全體社區居民進行宣傳及指導，也一定程度幫助社區部分居民自行應用簡單的中醫技術對自身及其家庭防治各種軀體疾病。我社區服務站主要開展的中醫適宜技術如下：

1.1 針灸

針灸是指在結合人體十二經絡理論及中醫基礎理論的基礎上，以不同的補瀉手法，給予毫針扎刺患者身體相關的穴位的治療方法。主要治療的范圍包括：五官、眼、內、外、婦、兒等科的疾病，應用較為廣泛，效果明顯。尤其針對某些疼痛性的疾病，頗有功效。中醫針灸需要掌握其施針基本手法，主要手法為捻轉法和提插法，輔助手法為顫法、飛法、搖法、刮法、彈法及循法[2]。我社區服務站專門培訓并應用中醫針灸用于治療各種疼痛疾病，其療效卓著，主要根據針刺鎮痛的方法通過針刺將痛覺穿入的信息性質進行改變，抑制機體獲得相關痛覺刺激引起的反應及感覺，并將痛閾提高，增強機體對于疼痛的耐受能力，使集體對于痛覺的敏感性降低，有效使處于痙攣、緊張的肌纖維得到舒緩，起良好的鎮痛效果。

1.2 拔罐

我社區服務站開展的中醫適宜技術中，拔罐是其中一個中藥組成部分，火罐是其主要工具，以抽氣及燃火等為方法，利用將罐內空氣排出，形成負壓，使火罐能吸附在需要進行拔罐的部位體表，局部皮膚發生瘀血及充血的原理，來防治各種疾病。拔罐的常用方法為閃火法，民間方法還有抽氣法與投火法[3]。按照拔罐的方式分為針罐、刺絡拔罐、閃罐、走罐及留罐。我院一般常用的方式為走罐和留罐。拔管的部位一般為四肢和后背。根據病人的體征與癥狀進行辨證施治，對應選取經絡后再以火罐對癥治療，起良好的保健祛病功效。醫生基本掌握其技術，并大力向居民宣傳推廣，其功效普遍得到社區群眾的認可。

1.3 推拿

推拿療法是我社區大力推廣的一種的物理療法，醫生以各種手法對患者體表的穴位或某些部位進行刺激，起防治疾病的功效，應用推拿療法防治疾病具有“易、便、簡”的優勢。推拿的原理是通過各種手法對人體體表的特定部位影響機體的病理生理作用。中醫學角度認為推拿具有行氣活血與疏通經絡、滑利關節與理盤整復、扶正祛邪與調整臟腑等作用。同時，由于推拿療法的適應證非常廣泛，在內、外、婦、兒各科均能采用，對于成人推拿的手法主要包括：拔伸法、搖法、拍法、抖法、擦法、摩法、拿法、點法、按法、揉法、滾法及一指禪推法。實際操作時，一般單獨使用一種手法或聯合使用幾種手法，遵循成人推拿手法的基本原則，要做到“柔和、均勻、持久、有力”[4]。

2 中醫中藥在社區慢性疾病防治中的應用及發展前景

2.1 中醫的整體觀念和辯證論治的優勢

中醫學是一門以研究人體病理、生理及防治疾病，并具備其獨特及完整的醫學理論體系的學科。中醫的整體觀念強調人體是一個完整的有機整體，其結構不可分割，其功能相互聯系，其病理相互影響。中醫認為人的正常生命活動是生理和心理的有機結合，尤其強調精神、心理因素會影響人體的正常生理功能或引起病理變化。注重情志致病，同時也注重人與社會、人與自然的和諧統一。在治療上，中醫強調應遵循“因時制宜”、“因地制宜”及“因人制宜”的個性化原則。其治病重點在于求本，臨床治療以整體調整為核心，不僅僅是治病，更治未病”、注重治“人”和重在預防。此觀念與我在社區衛生服務中的思維與模式正好相符。

2.2 中醫歷史悠久，中醫藥具有廣泛的群眾基礎

中醫藥已成為中國傳統文化中的重要組成部分之一，尤其中醫理念歷史悠久，對中國人民影響較大。由于中國自古就采取中醫治病療傷，養成以中藥強身健體的習慣。在共同的文化背景下，中醫中藥以深入中國老百姓的心中，并給予極高的信任，如“西醫千人一面，中醫強調個體差異”，“西醫重局部，中醫重整體”及“西醫治標、中醫治本”等觀念早已深入民心[5]。在社區，此觀念更是強烈，尤其是老年居民，對中醫藥的認可度非常高。同時，由于中醫中藥具有的自然、天然等先天優勢，越來越受到現代人的重視，在社區衛生服務中具有廣闊的發展前景。

2.3 中醫“治未病”的理論與社區衛生服務的“六位一體”體系相符

中醫“治未病”的理論最早來源于《黃帝內經》，據書中記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂”[5]。因此，“治未病”的思想在中醫診療體系中占有重要地位，主要體現在未病先防和既病防變方面，前者強調的是預防疾病，后者提出的是根據疾病現狀及其發展趨勢與發展規律進行有預見性、合理地及早期地進行治療，防止疾病向惡性發展。中醫“治未病”的理念與其方法不僅是傳統中醫學中的經典理論，也是現代醫學模式的新理念，現代醫學模式的核心是結合我國醫藥衛生的戰略方針以“預防為主”，把“以疾病為中心”的思想向“以健康為中心”轉變[6]。而社區衛生則是以人的健康為中心，以健康宣教和預防為重點的新型醫療體系，并且隨著社會不斷進步及人民生活水平的日益提高，社區居民對于健康的重視逐步提高，中醫“治未病”的理念在基層社區衛生服務中前景越來越廣闊。

3 中醫中藥在社區開展中占據先天優勢

社區衛生服務是建立在社區的基礎上，面向社區人群的衛生服務，其服務人群的重點一般以老年人、兒童、婦女、殘疾人及慢性病的患者，其服務內容主要是強調醫療保健、健康教育、預防、康復及計劃生育指導，而中醫治療簡易便利、療效確切，深受人民群眾的信賴，并且中醫診療手段眾多，內服外用可相結合，近年來，還能通過靜脈點滴和肌肉注射中醫藥治療，見效快，副作用少，得到社區居民的普遍認可[7]。另外，我社區還開展有針灸、拔罐、推拿等中醫中藥治療方法，不僅節省了昂貴的醫療設備及精密儀器，還操作簡便，投入人員較少，在豐富社區醫生診療方法的同時，亦符合基層社區衛生服務的實際條件，因此中醫中藥在社區開展中占據先天優勢，具有廣闊的發展前景。

參考文獻

[1] 陳貞，彭大力，牛曉蘭，淺談中醫藥在社區衛生服務中的優勢及發展[J]，中國初級衛生保健，2011，25（5）：32-33.

[2] 熊仁明，余金燕，淺析社區衛生服務的現狀及對策[J]，現代醫院管理，2008，l0（5）：17-18.

[3] 李永梅，中醫適宜技術在社區衛生服務中的應用[J]，光明中醫，2009，24（10）：2005-2007.

[4] 梁健，鄧鑫，楊瑞春等，中醫醫療衛生適宜技術在社區推廣應用的綜合效果評價[J]，中國臨床新醫學，2010，3（6）：523-526.

[5] 余信國，李靜，趙鵬等，以病定技術的中醫適宜技術在社區中的應用研究[J]，中國全科醫學，2011，14（7）：712-714.

篇10

隨著物質水平的提高、文化水平的豐富、生活質量的改善，居民對健康的需求內容、需求范圍發生了根本變化，他們既重視有病治療，更重視無病預防;既追求身體健康，更追求身心健康;既需要健康維護，更需要健康投資、健康管理。要全面適應社區醫療衛生事業的發展、滿足居民復雜多變的健康需求，需要深入剖析社區健康管理需求，全面了解社區健康管理優勢，探討一套具有中國特色的社區健康管理實踐模式，促進社區衛生服務的發展。

關鍵詞:

社區;健康管理;需求;社區衛生服務

隨著社會經濟發展、社區居民生活水平提高，針對人口老齡化、慢性病井噴、醫療費用居高不降等一系列醫學難題，以社區為平臺、以社區衛生服務為基點、尋找有效社區衛生服務模式是新時期新醫改下全球衛生體制發展的必然趨勢，是滿足社區居民不同層次的健康需求的必然選擇。

1社區健康管理需求分析

1．1慢性病井噴

隨著不良生活方式的增多、飲食結構的轉變以及生活環境的惡化，我國社區居民疾病譜、死亡譜發生了很大變化，慢性非傳染性疾病患病率、死亡率持續上升，逐步成為社區居民健康“頭號殺手”，嚴重危害社區居民健康、阻礙社區經濟發展［1］。2002年我國已有高血壓和血脂紊亂病人各1．6億人，超重率30．0%、肥胖12．3%，城市50歲以上居民患病率:高血壓55．0%，血脂紊亂46．0%，糖尿病16．2%，且持續上升［2］。《中國衛生統計年鑒》顯示，居我國人口死亡原因前五位的分別為心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統疾病及損傷中毒，慢性病將成為今后影響社區居民健康、引起過早死亡、導致殘疾的首要原因。《第四次國家衛生服務調查主要結果》顯示:我國社區居民慢性疾病持續增加、疾病負擔日益加重。城鄉居民兩周患病率結構發生了重大變化，過去十年中，患病比例由39%增加到了61%，且平均每年新增1000萬例慢性病患者。患病人群基數龐大、人口老齡化進程迅速以及慢性病患者趨向低齡化，迎來了慢性病“井噴”時代。我國現有社區衛生服務機構在慢性病防控體系、防控政策、具體措施等方面存在一些問題:首先，社區慢性病防控體系尚未健全，居民無法獲得全程的、連續的、系統的、個性化的慢性病管理服務，慢性病高危人群得到的預防干預措施不夠全面、系統，慢性病患者獲得的醫療衛生服務未能連續、個性化;其次，社區慢性病防控信息系統尚未完善，未能及時收集居民健康信息，無法全面掌控居民健康狀態，健康信息管理效率不高，健康資源利用不充分;最后，社區慢性病防控理念滯后，重點關注患病后的藥物治療，忽略高危狀態下的預防干預，造成醫療費用龐大而防治效果卻不理想的局面。健康管理堅持預防為主，及時發現亞健康狀態以及慢性病“后備軍”，緊抓可變的、可防的、可治的健康危險因素，綜合干預、防治結合，從源頭上阻斷慢性病的發生、發展，社區衛生服務機構作為慢性病管理主要承擔機構，在慢性病預防控制工作中發揮至關重要的作用，急需結合社區實際引入健康管理理念、探索健康管理模式。且健康管理具有投入少、效益高的優勢，能夠有效降低居民醫療費用、緩解社區經濟負擔，是社區衛生服務發展的必然選擇。

1．2人口老齡化

國家統計局的《中華人民共和國2008年國民經濟和社會發展統計公報》指出，我國60歲及以上人口達1．59億，約占全國總人口的12%，其中65歲及以上人口超過1．09億人，約占全國總人口的8．3%［3］。據衛生部統計，我國60歲及以上老年人口慢性病患病率是全部人口患病率的3．2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3．6倍，65歲以上老年人中老年癡呆癥的患病率為6．6%，85歲以上高齡老年人中老年癡呆癥的患病率為33%［4］。人口老齡化的到來不可避免、進程無法逆轉，老年化過程中伴隨的問題日益嚴重，高齡化的趨勢日益明顯，與此同時，我國經濟發展水平較低，社會養老保險制度不完善，對國家和社區經濟的發展、文化的進步、生活質量的提高都帶來深遠的影響、嚴峻的挑戰，我國作為老年人口絕對數最多、人口老齡化進程最快的國家之一，老年人健康管理工作是否有效，不僅影響老年人生活滿意度、影響家庭生活質量、影響社區發展水平，更關系到社會和諧與國家穩定。我們需要以社區衛生服務機構為平臺，以現有養老模式為基礎，引進健康管理，轉變傳統養老觀念，完善養老制度，緩解銀潮帶來的巨大壓力。老年人是社區健康服務的重點人群，是社區衛生服務的定點對象，社區衛生服務機構應該向老年人提供更多、更好、更全面的醫療保健服務。一方面，老年人組織器官衰老，身體功能減退，抗病能力下降，疾病易患性增高，且所患疾病以退行性病變為主，與普通人群相比更需要家庭、社區和醫療機構提供健康服務;據衛生部統計，老年人生活自理能力，城鄉合計能夠自理的老年人占80．7%，能夠部分自理的占12．9%，完全不能自理的占64．7%，需要日常生活照料的老年人比例，城鄉合計為9．8%，其中79歲以下的有7．3%，80歲以上的有33．1%，老年人對社區健康服務有客觀需求;另外，老年人社會角色轉變、社會地位改變，經濟承受能力弱，社會養老保險提供的只是最基本的生活保障，針對工薪階層，老年人難以支付商業醫療衛生服務，無法滿足多層次、多方面的需求，需要社區衛生服務系統提供便利的、實惠的、可及的健康服務［5］。另一方面我國實行計劃生育以來家庭結構縮小，現代家庭養老功能不斷弱化，居民健康保健知識比較缺乏，無法承擔老年人健康養老的重任，無論在經濟上還是在精力上都顯得力不從心，需要社區衛生服務系統進行協助;現有醫療服務模式重點關注疾病狀態，注重疾病治療，忽視健康教育、生活指導等疾病預防，不能完全滿足老年人的健康保健需求，需要社區衛生服務系統進行健康知識宣教、督促養成良好的生活習慣。老年人日常對衛生護理服務的需求狀況:城市地區老年人需要陪同看病的占13%，需要上門看病的占20．5%，需要上門護理的占13．8%，需要康復治療的占21%［6］。迫切需要創新社區衛生服務模式來改善這一問題，健康管理應運而生，引進健康管理，使社區衛生服務更加經濟、有效，有效緩解老年化給社區、家庭帶來的巨大壓力，為老年人提供個體化、專業化、普及化和優質化的健康，滿足老年人復雜的、多層次的、整體性的養老需求。

2社區健康管理的優勢

世界衛生組織研究［7］報告顯示:人類1/3的疾病通過預防保健可以避免，1/3的疾病通過早期發現可以得到有效控制，1/3的疾病通過信息溝通能夠提高治療效果。疾病發生、發展的自然進程就是一個健康危險因素不斷作用、不斷積累的過程，健康管理通過作用于疾病自然進程中的各種可控、可防、可及的危險因素，預防疾病的發生、控制疾病的發展以及促進疾病的康復，有別于傳統衛生服務系統“重治療、輕預防”僅在疾病治療階段才介入的理念。美國健康管理20多年的研究顯示:健康管理對于任何企業和個人都有一個90%和10%的關系，即90%的個人和企業通過健康管理后，醫療費用降到原來的10%;10%的個人和企業沒有進行健康管理，醫療費用比原來提升了90%［8］。因此，在社區衛生服務系統中引入健康管理顯得尤為重要，不僅可以減低醫療費用、降低個體就診率，更能緩解衛生系統經濟負擔、增加社區整體經濟效益。

2．1引進健康管理

化被動治療為主動預防健康管理主動發現社區居民整體健康問題，主動了解社區疾病構成，緊跟國家醫療衛生策略，提供針對性的、個性化的衛生服務，國家現有的醫療衛生體系，主要是針對居民疾病發生后的一個被動應對和公共衛生事件發生后的被動應急，具有被動消費的特點，居民往往身患疾病無法自然恢復不得已才去醫療機構尋求治療，而健康管理主動進行包括疾病管理、亞健康管理、心理健康管理、個人健康信息管理、個人健康維護等在內的、系統的、完整的健康服務，具有主動需求的特點，居民處于健康或亞健康狀態，為了從源頭上阻斷疾病、維護健康、促進健康，主動尋求有效的預防干預措施，健康管理通過把科學、合理、健康的生活方式傳授給健康需求者，變被動的健康護理為主動的健康管理，在維護健康的基礎上促進健康，化被動為主動，搶占時機，從源頭上阻斷疾病。

2．2引進健康管理

促進社區經濟發展從經濟屬性而言，健康管理是服務產業的重要內容;從社會事業屬性而言，健康管理是社會保障體系的重要組成部分。健康管理能夠為居民提供預防、醫療、保健、康復等相關產品和服務，產業鏈長、產品種類全、服務范圍廣，能夠有效提高社區勞動力素質、提升社區經濟競爭實力、促進社區經濟轉型升級，為社區經濟發展做貢獻。因此，引進健康管理，不僅能夠改善社區居民健康狀況，更與社區和諧穩定、經濟可持續發展密切相關，給社區帶來不可忽視的經濟效益和社會效益。

2．3引進健康管理

提升社區衛生系統科研能力健康管理是一個多學科交叉的、知識密集型的、應用技能型的產業，有許多有待研究的核心技術，例如健康信息技術、健康普適服務技術等，在社區衛生系統中引進健康管理，把握生命科學發展機遇，綜合借助先進診療技術、前沿健康監測手段，結合信息技術、生命科學、生物工程等學科領域最新研究成果，對居民健康信息、健康資源進行管理，展現相關學科的實踐價值，體現相關領域的先進成果，結合社區現有的科研創新資源，發揮社區衛生服務的優勢，推進健康管理服務產業的基礎研究和應用研究，促使社區能成為人類健康科技自主創新的的研發基地和實踐試點。發揮社區健康管理的科技附加值，有效提升社區衛生系統的科研能力。隨著經濟的發展、社會的進步、居民生活水平的提高，我國社區居民急性傳染性疾病患病率大大降低，慢性非傳染性疾病患病率卻持續上升，這與長期身體疲乏、精神緊張、生活方式不健康、膳食結構不合理以及社會心理問題逐漸積累密切相關，在社區引進健康管理，調動社區各方面的資源、動員社區全體居民，從飲食結構、生活方式、運動保健等方面進行全面監測，系統的收集健康信息、科學的評估健康狀況、針對性的提供健康指導，幫助居民減少慢性病健康危險行為，降低醫療衛生費用，滿足居民不同層次健康需求，促進社區居民整體健康。因此，在社區引進健康管理已刻不容緩、勢在必行。

3社區健康管理實踐模式探討

3．1以政府政策法規為指導

開展健康管理政府部門要建立建全健康管理相關法律法規、政策制度，對服務模式、服務內容作出規范，將準入制度適當降低，引領社會資源進入健康管理［9］。健康管理是一個綜合性強的、多學科交叉的行業，涉及預防醫學、臨床醫學、詢證醫學、社會學、心理學、傳播學等學科，應該建立一套專門的、全面的法律法規，出臺一系列有利的、有傾向的政策制度，以保證社區衛生服務中的健康管理工作能夠規范化、制度化、程序化、科學化的實施;引導醫療衛生資源進入社區，將投資重點放在未病階段，堅持“預防為主防治結合”，將疾病控制萌芽狀態，從根本上解決“看病難、看病貴”的問題。政府開展社區衛生服務引進健康管理，為廣大人群購買公共衛生服務，力求以創新性社區化模式開展健康管理服務，以滿足廣大人民群眾基本的醫療保健需求。國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》，從擴大供給、刺激需求兩個角度，針對健康服務業發展面臨的突出問題、肩負的主要任務，在堅持現行政策的同時，施行放寬市場準入、加強布局規劃、給予用地保障、完善財稅支持、優惠價格政策等具體措施，加大政府投入，對社會資本舉辦的健康服務機構也提供財政支持資金補助。為健康管理中政府和市場做了明確的定位，一改以往政府占主導地位的模式，將政府作為行業的引路者和推進者，賦予其規劃藍圖、提供支持的角色。為社區衛生服務機構搭建了合理的健康管理平臺，提供了有利的健康管理政策，促使健康管理成為一項惠及社區全體居民、涵蓋社區基本醫療服務的工作，充分發揮社區健康管理機構作用，承擔慢性病防治、老年人保健等重要任務。

3．2以現有社區衛生服務機構為平臺

開展健康管理健康管理的服務對象涉及整個社區居民———不僅包括病人，還包括亞健康人、健康人，經驗表明，80%的疾病可以在社區得到有效防治，貫徹“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的理念，社區醫療條件無法治療的疾病，利用雙向轉診制度轉向上級醫院，病情控制或治愈后再轉回社區康復，社區衛生服務機構不僅作為居民的健康教育中心、慢性病防治中心為居民提供健康知識、指導疾病防治，更應該作為健康管理平臺為居民收集健康資料、處理健康信息、管理健康資源［10］。健康管理理念在我國并不陌生，我國社區衛生服務設計理論、功能定位強調預防為主、防治結合就很好的體現了健康管理的思想。許多社區衛生服務機構針對慢性病人開展的如定期隨訪、免費血壓監測、健康知識宣教等，就是健康管理在慢性病管理中的具體實踐。目前，我國健康管理行業實踐還處于初級階段，社區衛生服務建設也存在一些問題，將健康管理引入社區衛生服務機構，會起到相互促進、相得益彰的效果。在社區醫院成立專門的健康管理部門，涵蓋健康體檢、健康管理、醫療衛生服務，探討社區健康管理模式、收集整合居民健康信息、策劃社區健康管理計劃、進行社區健康管理實踐，可以設立慢性病門診、兒童保健門診、心理咨詢門診、預防保健門診等下屬部門，監管社區健康體檢中心、社區健康服務中心，臨床醫療衛生服務與健康管理服務一體化。在社區衛生服務機構引入健康管理，具體實踐模式有:①管理健康信息:對居民進行生活習慣、健康行為、工作環境、體檢結果、家族史、既往史等進行跟蹤，記錄居民健康問題、病情進展、周期性健康檢查、門診病歷、住院病歷等健康信息，建立個人健康檔案、家庭健康檔案、社區健康檔案、兒童保健記錄、慢性病隨訪記錄等健康檔案;②評估健康風險:用收集的健康信息，建立健康危險評價模型分析計算預測疾病危險程度;③指導健康計劃:明確疾病危險因素后，提供針對性的預防干預措施，進行健康指導，引導健康行為，形成有利于健康的生活行為方式。

3．3以雙向轉診制度為橋梁聯合上級醫院

開展健康管理由于社區醫療服務經濟利益少、服務水平低、政策配套不完善造成雙向轉診“轉上容易轉下難”的尷尬局面。通過在社區衛生服務體系中引進健康管理服務———不以營利為目的、全權代表患者利益，改變雙向轉診制度中社區醫院和大醫院之間的直線關系，形成患者(健康管理中心)、社區醫院、大醫院三方利益平衡的就醫模式。健康管理中心不僅掌握衛生資源的分布情況，熟悉常見病、多發病、慢性病之間的關系，掌握疾病早期鑒別方式、疾病最佳轉診時機、便利的轉診途徑等，而且熟悉社區居民居住環境、生活方式，詳細的掌握居民家族史、既往史、門診病歷、住院病歷等健康資料，可以為就診居民提供準確的、針對性的就醫指導，進行適時的、必要的轉診服務。社區健康管理中心完整的、持續的記錄了個體和人群的健康狀況，可以為雙向轉診提供信息支持、加強溝通交流。完善雙向轉診制度，緩解大醫院的就診壓力，保證寶貴的醫療資源用于重要環節，同時提高衛生資源使用效率，避免有限的醫療資源過度使用、造成浪費，使上級醫院集中優質醫療資源，解決重點難點醫療問題，使社區醫院進行常見病、慢性病的首診，發揮其基礎性醫療的作用，醫生通過上下級醫院之間的信息共享網絡查閱患者既往檢查、用藥情況，避免重復檢查、重復用藥，節約醫療資源、提高整體的醫療質量和臨床效果。在社區衛生服務系統引進健康管理服務，管理整個社區居民的健康信息、收集健康資料、整合健康資源，全面了解社區居民的健康狀況，開展健康教育、進行醫療咨詢，提供最合理的就醫決策建議，爭取做到合理利用社區資源、充分發揮社區優勢，小病在社區醫院治療、大病轉向上級醫院。調動社會力量、專家力量對醫療行為進行有效監督，防止延誤病情、過度治療、浪費醫療資源等不良現象，加強對醫療機構的約束能力，掌握患者就醫流向，增加對社區衛生資源的利用，減少醫療費用。這樣既能節約醫療資源降低醫療費用，又能促進社區衛生服務的發展、促進社區居民健康［11］。

3．4以信息通訊技術為手段互動雙贏

開展健康管理健康管理服務對現代信息通訊技術有極高的依賴度，依托現代信息通訊技術作為運行平臺，借助先進信息通訊手段做為支持，有效實現健康管理的市場化、規模化。健康管理的出現為信息通訊技術的發展開拓出全新的發展方向、帶來巨大的市場空間;信息通訊技術的進步將提高健康管理的服務內涵、提升服務質量、降低服務成本、擴大服務規模等。以實施社區健康管理為立足點，以建立社區健康檔案為切入點，以提高社區慢性病防控效果、以加強社區衛生服務機構積極性、以增加社區居民主動性為落腳點，以提高社區人群健康素養為重要途徑，實現健康居民、健康社區、健康中國的目標。居民健康數據資源將成為社區最重要的核心資源和共享資源，它將促進社區衛生服務與健康產業協調發展，引導社區衛生服務與健康管理向集中管理、分散經營、貼身服務、產業聯合、規模發展的方向運行［12］。

參考文獻：

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