醫保局稽核工作方案

導語：醫保局稽核工作方案一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、指導思想

以《中華人民共和國社會保險法》為指導思想，以《社會保險稽核辦法》為行動指南，通過采取稽核手段，維護參保人員的合法權益，實現應保盡保，應收盡收，準確、完整記錄個人賬戶，確保醫療保險待遇按時足額發放。

（一）加強宣傳、提高認識

《中華人民共和國社會保險法》的實施是進一步健全和完善社會保險法制體系，維護參保人員合法權益，確保社會保險費應收盡收的重要舉措。為順利開展醫療保險稽核工作，采取多種形式，大力宣傳社會保險法律法規和政策，及時將參保人員信息進行公示，讓參保人員真正了解到自己的參保情況，實行社會監督。

（二）建立機構，精心組織

為了充分發揮社會保險稽核的功能和加大稽核檢查力度，根據社會保險業務經辦流程的規定，我局成立了稽核小組，并配備了一名兼職人員從事稽核工作。

建立稽核例會制度。稽核工作每月召開一次例會，對醫療保險稽核查出的情況進行分析研究，提出整改意見，督促落實整改。組織稽核業務培訓，提高服務意識、規范業務管理、實現稽核工作的日常化、規范化、制度化。

二、目標、要求

通過開展稽核工作，全面準確地掌握全縣參保人數、繳費工資及基數等基本情況，規范經辦業務，加強基金管理，確保基金安全，準確、完整記錄參保人員個人賬戶，及時辦理退保和退休手續。

三、稽核的范圍、內容、時間

（一）稽核范圍：醫保局業務股室、各行政、事業、企業參保人員。

（二）稽核內容：

1、查驗基本信息

（1）參保人員。各行政事業以及企業參保人員與信息管理系統人員基本信息是否一致。

（2）繳費人員。參保繳費人員繳費年度、繳費工資等與信息管理系統信息是否一致。

2、資格認證

(1）對全縣參保待遇領取人員進行領取資格認證，對不符合享受醫療待遇條件的要認真清理。如發現有冒領醫療待遇的欺詐行為，應及時追回，有違法行為的將提交有關部門依法處理。

(2)稽核時間為不定期稽核。稽核工作以書面稽核與實地稽核同時進行，每年11底全面完成書面稽核和實地稽核工作，完成對稽核問題的整改工作，結案歸檔，進行工作總結。如遇特殊情況，將進行專項稽核。

四、設立舉報制度

為了切實維護參保人員的合法權益，我局設立了舉報信箱和投訴電話，歡迎廣大參保人員如實地反映問題，我局接報后將據實查處，按程序辦理。（舉報電話：0837-7725520）

五、內部稽核

根據醫療保險業務流程的規定和實際需要，開展內部稽核，檢查各股室、業務環節是否按規定和業務流程辦理業務，程序是否合法，有無違規現象，簡化手續，便民辦事，業務材料和各類臺賬及時整理移交歸檔。

六、歸檔、總結

按照稽核業務流程，在規定期限內及時辦結，整理好各類卷宗和臺賬，及時整理裝訂，移交歸檔，做出稽核總結，改進和完善稽核工作。

縣醫療保障局待遇享受認定條件

1、用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，自繳納醫療保險費的次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

2、用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

3、應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

4、未繳納醫療保險費的,職工不能享受基本醫療保險待遇。

5、如參保人員有死亡的需用人單位提供該人員的死亡證明書放可辦理待遇終止；如個體參保人員死亡的由醫保局與社保局在本年年底核對人員信息確定已死亡的在由其家屬提供死亡證明方可辦理。