醫療保險經辦風險管理工作總結

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根據人力資源和社會保障局關于印發《社會保險經辦風險管理專項行動實施方案》的通知和醫療保障局關于印發《做好醫療保險經辦風險管理專項行動實施方案》的通知文件精神，我縣及時成立專項小組，對單位的組織機構、業務運行、基金財務、信息系統、管理與監督等方面的內部控制工作進行自查，提升了醫療保險業務經辦能力，防范基金風險，維護基金安全，確保我縣醫療保險事業健康發展，現就開展情況作如下總結：

一、組織機構控制

內部控制制度是為了有效防范醫療保險經辦風險，保證法律法規和行政規章的貫徹執行、業務經辦的規范有序，實現醫療保險經辦機構系統內建立一個管理科學、運作規范、監控有效、考評嚴格的內部控制體系，對經辦機構各項業務、各個環節進行全程的監督，提高醫療保險各項規章制度的執行力，保障基金的安全完整，維護參保者的合法權益。

1、建立健全內部管理的各項規章制度，對機構職能職責、人員編制等方面進行了規范，明確業務經辦、基金財務、信息系統等內部控制活動全過程的崗位設置及其職責范圍。

2、按照業務經辦流程分別設置醫療保險個人賬戶管理、待遇的審核、待遇支付、基金財務管理、基金運營、信息管理、稽核監督等專項工作崗位。

3、醫療待遇支付時，要做到首先進行業務審核，然后分管領導復核，最后主要領導簽字，做到了各個環節相互監督制約，不相容崗位分離原則。

4、定期對職工進行思想政治教育、黨政作風教育、業務培訓、規范業務流程等業務學習，工作人員應取得業務素質考核資格證書，具備與從事本崗位業務要求相適應的工作能力，加強醫保經辦隊伍在思想作風和業務水平方面的提升。

5、目前，縣醫保局任務重、人員少，未設立專門的醫療監管股，監督檢查人員都是臨時抽調，由于各個崗位都忙于日常工作，導致監管檢查力量薄弱。

二、業務運行控制

1、業務經辦過程中實行經辦人員初審、分管領導復審、主要領導審批的三級管理制度，各崗位做到了崗位之間分工明確，各負其責，相互制約；

2、依據有關法規和政策，結合我縣實際制定業務操作管理辦法和工作制度等，在我單位公告欄中及時公開醫療保險服務工作內容和職責，對辦事依據、辦事流程、收費項目及標準、辦理各項業務需提交的主要資料等公諸社會，方便群眾辦理；

3、建立業務檔案資料管理制度，醫療保險業務的原始資料和辦理過程中涉及的相關資料，由業務部門按時整理裝訂，按照檔案管理規定留存、歸檔、立卷和保管，做到建檔有規定、調檔有制度。

三、基金財務控制

1、按照管理權限、分級審核的原則，設立會計資料審核、出納、憑證審核、記賬、會計資料歸檔、會計負責人等財務崗位。本著相互制約和監督的原則，建立分工明確的崗位責任制，明確各崗位的職責權限范圍，形成相互分離、制約和監督，不得由一人辦理基金業務的全過程，會計人員輪崗、調離時，必須嚴格履行交接手續。

2、在基金財務管理方面嚴格按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》和收支兩條線的管理規定，建立財政專戶，專款專用，真實準確地核算和反映基金的收入、支出和結余，及時認真填制、審核財務報表，確保有關數據一致；

3、在基金的預算管理上，要分析本年度預算執行情況及測算下年度基金收支情況的基礎上，編制基金下年度收、支預算，做到了認真、科學、合理。

四、信息系統控制

1、設置專門管理信息網絡的系統管理員，對網絡中出現的問題進行及時的解決和處理；

2、加強網絡安全管理以及計算機病毒防護，安裝殺毒軟件，定期維修系統網絡，及時更新和升級系統軟件，消除安全隱患；

3、合理劃分業務經辦部門工作人員的計算機信息管理系統的操作及使用權限，嚴格授權管理，實行自行管理制度；

4、禁止內網與互聯網相連，數據定期備份，防范認為或其他因素導致信息數據的丟失，確保信息的安全。

五、內部控制的管理與監督

1、根據勞社部發〔2007〕2號文件的要求結合我縣實際制定內部控制實施細則和內控管理規范，嚴格履行內控管理監督職能，制定內控考評機制。

2、內控制度年度有計劃，有工作記錄，工作資料齊全，并在單位內部公開及執行。

3、我縣內部控制實行年度檢查制度，將內控管理制度納入年度目標考核，對全年業務進行定期檢查，提高經辦人員的責任心，提升辦事服務水平。

我縣內部控制制度根據《省社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》和《醫療保險經辦機構內部控制制度》的要求，按照《社會保險費征繳暫行條例》、《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》等有關法規、規章規定，但在有些環節上還是存在管理上的漏洞和制度缺陷，在今后的工作中應進一步加強管理，提高經辦機構的服務水平。