醫保定點醫療機構管治規章制度

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第一章總則

第一條為加強對醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）的管理，規范服務行為，根據國家、省、市醫療保險相關政策及《醫療機構管理條例》、《省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（暫行）》等有關規定，特制定本辦法。

第二條縣衛生局、縣勞動和社會保障局依據《醫療機構管理條例》及本辦法的規定，負責對定點醫療機構的管理與監督。

縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站負責對定點醫療機構的相關業務實施管理、檢查和指導。

第二章定點醫療機構的認定

第三條定點醫療機構的審查認定。

縣衛生局負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查認定?？h勞動和社會保障局在縣衛生局的配合下，負責城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構的資格審查認定。

第四條定點醫療機構審查認定應當遵循以下原則：

（一）方便就醫原則。認定定點醫療機構應當合理布局，優先考慮方便參保人員看病就醫。

（二）結構合理原則。定點醫療機構的主體應當是鄉鎮衛生院和縣級醫療衛生保健機構。符合條件的中醫院應當認定為定點醫療機構。

（三）動態管理原則。對定點醫療機構的醫療服務行為、質量和醫療費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結果作為重新認定其定點資格的依據。

（四）定點醫療機構的審查、評估，不得收取費用。

第五條申請定點醫療機構應當符合下列基本條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》及相關專業診療技術服務準入許可、專業技術人員具備相應的執業資格證件。

（二）實行統一經營、統一收費、統一核算、統一管理。

（三）具備與相應級別定點醫療機構相適應的規模、功能、技術人員、醫療設備和技術水平，醫療服務規章制度健全，管理規范。

（四）嚴格執行國家基本醫療服務價格政策和收費標準。

（五）嚴格執行醫療保險相關政策、制度和規定。

（六）具備承擔定點醫療服務要求的信息化設施（具體標準由縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站確定）。

第六條醫療機構有下列行為之一的，縣衛生局與縣勞動和社會保障局不受理其定點資格申請：

（一）申請材料不齊全或不真實的。

（二）被取消定點醫療資格未按要求進行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌違法違規行為，正在接受調查處理的。

（四）停業或歇業的。

第七條申請新型農村合作醫療定點醫療機構，應當向縣衛生局提出書面申請；申請城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構，應當經縣衛生局同意，向縣勞動和社會保障局提出書面申請。申請醫療保險定點醫療機構應當提交以下材料：

（一）《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；

（二）醫療保險定點醫療機構申請書；

（三）主要業務科室和診療項目說明；

（四）近3年的醫院統計報表和醫院財務報表；

（五）縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定的其它材料；

（六）上級規定應當提供的其它資料。

第八條縣衛生局與縣勞動和社會保障局自受理申請之日起20個工作日內，應當組織并完成資料審查與現場考察。經審查、評估符合定點醫療機構基本條件的，由縣衛生局或縣勞動和社會保障局行文認定。

第九條經認定的定點醫療機構，應當與縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站簽署并遞交相應的醫療保險定點醫療機構服務協議。

縣衛生局與縣勞動和社會保障局對被批準并簽署服務協議承諾書的定點醫療機構應當予以公布。

第十條定點醫療機構有效期限為2年。

定點醫療機構應當于有效期限到期前3個月申請延續。逾期不申請延續或經審查、評估達不到定點醫療機構基本條件的，由原認定的縣衛生局或縣勞動和社會保障局取消其定點醫療機構資格并予以公告。

第三章定點醫療機構工作要求

第十一條定點醫療機構應當明確一位分管領導具體負責醫療保險業務管理和協調工作。二級醫療機構應明確一個科室專門管理，明確專職人員管理醫療保險工作；其它醫療機構應明確醫療保險管理責任科室，并配備熟悉計算機操作及醫療保險政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。

第十二條定點醫療機構應當嚴格執行醫院工作制度、診療技術常規和操作規程，建立健全規章制度，確保參保人員享受優質、安全、方便、廉價的醫療服務。

第十三條定點醫療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握醫療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參保人員及其家屬進行宣傳、解釋、說明。

第十四條定點醫療機構應當在大門口醒目處公開懸掛醫療保險定點醫療機構標牌，在收費大廳或醒目處設置“醫療保險費用結算公示欄”、“醫療保險意見箱”，公布醫療保險咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當位置公示醫療保險基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及相關收費標準。

第十五條定點醫療機構應當將執行醫療保險政策制度情況納入科室和工作人員考核內容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和工資福利待遇掛鉤。

第四章規范定點醫療機構診療行為

第十六條定點醫療機構應當堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參保病人看病就醫，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。

第十七條定點醫療機構應當為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。

定點醫療機構的臨床科室應當設立住院病人一覽表，并在適當位置標明具體參保種類的標識。

第十八條定點醫療機構應當認真執行衛生行政部門制定的常見疾病診療技術規范，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參保病人，也不得拒收符合住院標準的參保病人。

第十九條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行醫療保險基本藥品目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。

定點醫療機構對參保病人的臨床用藥應當優先在基本藥品目錄范圍內選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經本人或其親屬簽字同意。

對超出新型農村合作醫療基本藥品目錄之外的自費藥品實行限額，目錄外藥品費用占總藥品費用比例，鄉鎮衛生院不得超過5%，縣級醫院不得超過10%，超過控制比例須經參保人員或其親屬簽字同意。

定點醫療機構對城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員目錄外藥品費用占總藥品費用的比例應當控制在10%以下，超過10%必須經參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。

因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。

上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可。同級醫院出具的檢查結果報告視情況予以互認，原則上不得重復檢查。

第二十一條定點醫療機構及其醫務人員對參保病人采取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應當告知參保病人或其家屬，并經其簽字同意。

第二十二條醫療保險基本藥品目錄內的藥品應當按國家有關政策的規定實行集中招標采購或集中配送。

第二十三條定點醫療機構對參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

第二十四條定點醫療機構對參保病人因病情需要轉診的，應當執行轉診審批制度，具體辦法由縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定。

第五章費用結算管理

第二十五條定點醫療機構應當采用適當的方式，實行費用一日一清單制度，每日清單應由參保病人或其家屬簽字認可，以方便參保病人查詢及醫療保險管理機構審核。參保病人出院時，應當出具住院醫藥費用詳細清單，并經病人親屬簽字。

第二十六條定點醫療機構及其工作人員應當嚴格遵守醫療文書書寫管理的有關規定，非經親自診查，不得出具醫療文書，也不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據。

第二十七條定點醫療機構應當安排專人或者確定有關人員負責辦理參保病人醫藥費用結算，并嚴格執行醫療保險基本藥品目錄、基本診療項目及有關費用補償（報銷）標準，嚴禁擅自提高或者降低補償（報銷）標準。

第二十八條定點醫療機構應當加強對參保病人醫藥費用結算的管理，嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據等任何方式套取醫療保險基金。

第六章管理與監督

第二十九條定點醫療機構應當按照縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗和身份辨認工作，認真核對參保病人的《合作醫療證》、身份證、戶口薄、醫療保險IC卡和醫療保險手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。

第三十條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在執行職務時，有權行使以下權力：

（一）向定點醫療機構負責人及當事人詢問與醫療保險有關的醫療服務和費用結算等情況；

（二）調閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；

（三）必要時，可以暫時封存參保病人的有關資料。

縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在職責范圍內執行職務時，定點醫療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。

第三十一條縣衛生行政部門及其新型農村合作醫療管理辦公室、縣勞動保障行政部門及其醫療保險基金管理站應當及時了解定點醫療機構的有關情況，加強日常監管，發現問題應當及時處理。

第三十二條定點醫療機構應當按照縣衛生行政部門和勞動保障行政部門的規定，定期上報有關信息統計報表。

縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站應當建立定點醫療機構服務信息監測制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區內定點醫療機構參保病人的醫藥費用情況，并定期公布監測信息。

第三十三條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站遇到以下情況，應當開展現場監審：

（一）接到有關定點醫療機構亂檢查、濫用藥，增加參保病人負擔投訴的；

（二）在審查參保病人醫藥費用時，發現可報醫藥費用比例明顯低于同級定點醫療機構平均水平的；

（三）發現涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規套取醫療保險基金的；

（四）其它有必要進行現場監審的。

第三十四條縣衛生行政部門和勞動保障行政部門應當每年對定點醫療機構進行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點醫療機構資格。

第七章違規處理

第三十五條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，暫停直接責任人從事醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報告單，為參保人員開具虛假醫療發票，騙取醫療保險基金的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（三）將基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目、藥品串換成其它服務項目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫療費用或非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的；

（四）為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；

（五）幫助參保人員個人帳戶套現的。

第三十六條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

（一）未按規定參加定點醫療機構年度審查或不按規定提交相關材料的；

（二）未在規定時間內與醫保經辦機構簽訂或續簽協議的；

（三）被衛生部門注銷或吊銷《醫療機構執業許可證》的；

（四）違反醫療保險法律、法規、規章和政策規定，經衛生部門或勞動和保障部門責令整改而拒不整改、或經整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛生部門或勞動保障部門的行政處理決定的；

（五）不履行服務協議承諾的；

（六）發生其它符合取消定點資格的行為。

第三十七條定點醫療機構下列行為之一的，除追回違反規定支出的醫療保險基金、按定點醫療與管理部門簽訂的協議處罰外，由衛生部門或勞動和社會保障部門責令整改，可暫?；蛉∠熑稳藛T基本醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人及直接責任人給予行政處分；對情節嚴重的，暫停或取消醫療機構定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不核對醫保手冊、醫?？ń釉\參保人員住院治療的；

（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院，或將本醫療機構有條件診治的病人推諉給其它醫療機構的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發生的醫療費不符合的，或發生的醫療費與病情不符的；

（四）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥的；

（五）不執行國家和省、市規定的藥品和醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分散收費項目、重復收費的；

（六）醫療費用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；

（七）將自費藥品與列入基本醫療保險藥品目錄或將自費藥品變換名稱補償（報銷）的；

（八）基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率或基本醫療保險服務項目占已開展的醫療服務的比例不符合規定的；

（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（十）參保病人自費藥品數量超過規定比例的；

（十一）內設科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的。

第八章舉報與獎勵

第三十八條實行舉報獎勵制度。任何人發現任何單位或個人有違法違規行為的，均可向監察部門、縣衛生行政部門及其經辦機構、縣勞動保險保障部門及其經辦機構舉報。經查證屬實的，給予舉報者一定的獎勵，并為之保密。

第九章附則

第三十九條本辦法所稱的醫療保險包括新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險。

第四十條本辦法所稱的醫療保險定點醫療機構，是指經縣衛生行政部門和勞動保障行政部門審查認定，與縣新型農村合作醫療管理辦公室、縣醫療保險基金管理站簽訂協議，為醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療衛生保健機構。

第四十一條農村合作醫療村級衛生組織及鄉鎮衛生院門診點管理參照本辦法執行。

第四十二條以前縣內的文件與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。

第四十三條本辦法自印發之日起施行。