醫保局工作總結及工作計劃

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根據要求，現將相關工作匯報如下：

一、2021年工作開展情況

（一）始終強化醫療保障責任擔當，提升待遇保障水平。推進信息化建設。推進醫療保障信息業務編碼標準化建設，完成醫療機構HIS系統接口改造，醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品和醫用耗材等15項信息業務編碼的貫標落地工作。落實定點醫藥機構HIS系統與省醫療保障信息平臺接口改造工作要求，推動全省醫保信息系統統一。壓實鎮、村兩級醫保電子憑證激活工作責任，各定點醫藥機構醫保電子憑證推廣應用工作責任，提升醫保電子憑證激活率和使用率。精準落實待遇保障政策。加大醫保基金征繳工作力度，截至10月底，城鄉居民參保73749人。開通慢性病線上申報評審工作，累計評審通過389人。規范醫療服務價格和國家帶量采購藥品工作。印發《調整公立醫療機構部分醫療服務價格的通知》、《關于調整法定甲乙類傳染病床位費的通知》，規范各定點醫療機構日常診療服務價格。持續跟蹤推進國家帶量采購藥品任務，按時通報進展情況，今年以來，各批次均按時間節點完成采購任務。推進鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興。實行分類資助參保，確保特困供養人員、低保對象、脫貧人口等特殊人員全部納入基本醫療保險三重保障。實行動態管理，及時調整特殊人員屬性，精準落實醫療保障政策。建立特殊人群監測預警機制，定期將醫療費用個人自付較高患者名單反饋至各鄉鎮，杜絕因病返貧現象發生。繼續落實健康扶貧政策，1-9月份已脫貧人口就醫結算14240人次，醫療總費用1010.72萬元，綜合醫保支付895.52萬元，其中基金支出625.99萬元，大病保險1913人次，支出112.44萬元，醫療救助3975人次，支出85.03萬元，財政兜底596人次，支出29.69萬元，“180”補助5647人次，支出42.09萬元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，聯合衛健部門，加強對疫苗接種進度和資金使用情況的動態監測，累計上解新冠病毒疫苗及接種費用專項預算資金劃撥專項資金1151.92萬元。

（二）始終保持基金監管高壓態勢，全力維護基金安全。開展醫保違法違規行為專項治理。印發《2021年全區定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》，通過市縣交叉互查、定點醫療機構現場檢查全覆蓋，保持基金監管高壓態勢。結合中央巡視反饋意見整改、新一輪深化“三個以案”警示教育、四個聚焦突出問題專項整治、醫保基金審計反饋意見整改等工作，建立基金監管問題臺賬，明確整改措施，確保問題整改到位。共處理定點醫藥機構違規問題54家次，查處違規費用共計197.58萬元，對相關醫保醫師扣分處理，有效形成震懾力。創新監管方式。建立醫保專員駐點制度，將經辦窗口前移，監督指導各定點醫藥機構規范診療服務行為。完善社會監督制度，聘請10名醫保社會監督員，廣泛深入參與監督。推進行業自律。與81家定點醫藥機構續簽醫保服務協議，考核結果與醫保基金決算掛鉤，面向定點醫藥機構分批舉辦《醫療保障基金使用監管管理條例》知識培訓，促進定點醫藥機構強化自我管理。加強宣傳引導。開展“宣傳貫徹條例加強基金監管”集中宣傳月活動，發放宣傳材料8000余份，深入社區網格、中心城區開展宣講，提高群眾政策知曉率，全力營造堅決打擊欺詐騙保、維護基金安全的良好氛圍。

（三）始終堅持以人民為中心的發展思想，不斷提升服務水平。聚力解決群眾辦事難題。結合黨史學習教育，印發《區醫保局開展“我為群眾辦實事”實踐活動實施方案》，針對群眾反映的突出問題，制定我為群眾辦實事項目清單，推進為民辦實事活動項目化、具體化、責任化。加強行風建設。嚴格執行“好差評”制度及綜合柜員制，加強經辦服務人員禮儀培訓，修改完善權責清單和公共服務清單，編制服務指南，提高辦事效率和群眾滿意度。及時解疑答惑。認真承辦人大建議，及時關注熱線平臺，第一時間與來訪人、來電人對接溝通，詳細解釋醫保政策，盡最大努力解決訴求。

（四）始終把規矩和紀律挺在前面，強力提升機關作風建設。加強廉政教育。結合新一輪深化“三個以案”警示教育，通過多種形式，開展黨紀黨規學習教育，突出反面典型案例警示作用，要求全體黨員干部樹牢規矩意識，筑牢反腐思想防線。堅持民主集中制。凡屬“三重一大”事項一律提交黨組會議研究決定，充分征求兩個中心和機關股室建議的基礎上集體決策，有效防止決策失誤、行為失范。今年以來，共召開黨組會議12次，對47個議題進行了集體研究。及時召開2020年度民主生活會暨中央巡視整改專題民主生活會，黨組班子成員以刀刃向內的精神，把自身存在的突出問題說清楚、談透徹，達到“紅臉出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。嚴格落實預算績效管理工作要求，科學申報項目計劃，精細設置評價指標，按季度開展項目監控，對項目實施情況進行動態監測、跟蹤管理，確保完成既定績效目標。堅持問題導向。結合2020年度民主生活會、中央巡視反饋意見整改、新一輪深化“三個以案”警示教育，制定了問題、任務、責任、時限“四清單”，明確了整改措施和整改時限。

（五）始終牢固樹立“一盤棋”思想、積極推進各項中心工作。強化責任擔當。積極動員單位職工主動接種新冠疫苗，加強對外宣傳，引導群眾積極參與新冠疫苗接種。嚴格落實“雙禁”工作要求，除夕當天包保網格安排值班人員24小時不間斷值守。主動參與社會活動。走訪慰問困難黨員、計生特困家庭，結合《民法典》頒布一周年，開展普法宣傳活動，提高群眾法治意識，強化單位控煙措施，開展無煙機關創建。助力鄉村振興。要求所有聯系人定期走訪幫扶對象，及時了解生產生活情況，幫助解決各種困難。積極開展走訪調研，了解聯系村工作進展情況，助力鄉村振興。

二、工作成效及存在不足

1-9月份，城鎮職工基本醫療保險基金收入4968萬元，享受待遇9271人次，基金總支出2976.01萬元，其中統籌支出1598.11萬元（住院支出1199.22萬元，門診支出138.25萬元，生育支出260.64萬元），個人賬戶支出1377.9萬元。城鎮職工大病保險280人次，大病支出95.36萬元，高額救助支出44.06萬元；城鄉居民基本醫療保險及大病保險基金收入6566萬元，享受待遇129029人次，基金支出4871.47萬元。其中住院7723人次，基金支出3753.11萬元，門診121306人次，基金支出1118.36萬元。城鄉居民大病保險4650人次，大病基金支出552.44萬元。三重保障制度有效減輕了群眾就醫負擔，不斷增強參保人員的獲得感、幸福感、安全感。

在取得一定成績的同時，我們也清醒的認識到工作中存在的不足之處：

一是醫保基金支出壓力大。由于疫苗和接種費用由醫保基金負擔，基金支出壓力持續增大。二是基金監管難度大。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、稽核監管面廣。三是“一網通辦”率不高。居民通過政務網和皖事通“網上辦理”醫保業務少，“一網通辦”的便捷性未得到充分體現。四是醫保電子憑證結算率不高。受就醫群眾使用水平和定點醫療機構應用場景建設兩方面影響，我區醫保電子憑證結算率尚處于較低水平。

三、2022年工作計劃

1、著力推進醫保民生工程實施。全力推進DIP支付方式改革，引導定點醫療機構規范診療行為，控制診療費用支出，充分發揮醫保基金作用，切實減輕群眾就醫負擔。加強對國家帶量采購藥品工作的業務指導培訓，加大督查通報力度，推進國家帶量采購藥品落地見效。全面落實全民參保計劃，做好城鄉居民醫保征繳工作，加大城鎮職工基本醫療保險征繳擴面工作力度，推動參保單位落實應保盡保，加大審核力度，杜絕虛假參保。

2、著力推進鄉村振興工作。科學制定分類資助參保，通過精準施策，確保特困供養人員、低保對象、脫貧人口等特殊人群基本醫療保障制度全覆蓋，有效杜絕因病致貧、返貧現象。及時調整健康脫貧綜合醫療保障政策，發揮三重保障制度對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等的梯次減負作用。嚴格落實防止因病致貧返貧風險監測工作要求，及時向鄉鎮反饋個人自付大額費用人員名單。

3、著力推進醫保信息化建設。積極推進醫療保障信息系統統一工作，落實編碼標準“縱向全貫通、橫向全覆蓋”要求，對信息業務編碼動態維護。完善醫保智能監控系統，對醫療服務行為及其費用進行全程監督和控制，實現醫療保險精準管理。全面做好醫保電子憑證推廣，推進醫保電子憑證場景搭建，發揮“互聯網+醫保”服務的優勢作用，提升醫保電子憑證激活使用率，方便參保群眾就醫購藥。

4、著力持續高位推進基金監管。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》、《醫療保障行政處罰程序暫行規定》要求，完善醫保基金監管機制，提升醫保基金監法治監管水平，發揮專業機構和大數據優勢，提高審核效果和效率，完善基金監管聯席制度，強化聯合懲戒，提升震懾效果。加強隊伍建設，通過業務培訓會等方式，加強基金監管業務學習，拓展醫保結算、審核、網上監控等醫保業務培訓。促進行業自律，積極推進定點醫藥機構協議管理，強化考核結果運用，探索誠信體系建設，促進定點醫藥機構加強自我約束。充分發揮社會監督員作用，實行醫保違規行為有獎舉報制度，營造全社會人人參與醫保基金監管的良好氛圍。

5、著力推進機關作風建設。深入開展政風行風建設，大力推進綜合柜員制，扎實推動服務下沉，窗口前移，深化經辦機構服務效能提升，不斷改進服務模式。著力推進黨風廉政建設，壓實全面從嚴治黨主體責任，持之以恒推進黨的作風建設，加強廉政教育，深入開展黨紀黨規學習，突出反面典型案例警示教育。加強機關效能建設，嚴格貫徹執行各項機關管理制度，推動機關管理規范化、制度化，樹立良好的機關形象。