住院醫師教學管理模式分析

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摘要：聯合應用計劃-執行-檢查-處理（plan-do-check-act，PDCA）循環、人工智能（artificialintelligence，AI）及標準作業程序（standardoperationprocedures，SOPs），形成基于AI的教學管理PAS（PDCA-AI-SOPs）模式，探索其在住院醫師規范化培訓出科考核管理中的應用。PAS模式運行后，對386名教師及676名出科考核學員進行問卷調研，82.9%的教師和88.3%的學員表示滿意；PAS管理模式前后各32場次出科考試督導評價得分為（19.11±0.63）分和（19.48±0.59）分，差異有顯著性（t=-2.425，P=0.018）。PAS模式能夠有效優化住院醫師規范化培訓出科考核環節，提升培訓考核質量。

關鍵詞：計劃-執行-檢查-處理循環；人工智能；標準作業程序；教學管理

質量是醫學教育的“生命線”。近年來，國家在深化醫教協同、加快“雙一流”建設及醫學教育創新發展等方面做出的重要部署，有力推動了我國住院醫師規范化培訓的高質量發展[1-2]。出科考核工作是培訓過程考核的重要環節，發揮著反饋評估和質量監督的關鍵作用[3]。如何構建完善的出科考核體系，已成為當前醫學人才培養的重要議題[4]。自2013年開始采用計劃-執行-檢查-處理（Plan-Do-Check-Act，PDCA）的管理方法，聚焦住院醫師規范化培訓出科考核體系建設，形成了統一、規范的出科考核管理流程及質控舉措[5]。近年來，本院進一步采用PDCA結合人工智能（arti?cialintelligence，AI）及標準作業程序（standardoperatingprocedures，SOPs）形成教學管理PAS（PDCA-AI-SOPs）模式，充分運用現代化信息技術及標準化管理模式，助力住院醫師過程考核同質化管理，探索卓越醫學創新人才的智慧教學新途徑。

1基于PAS模式優化住院醫師規范化培訓出科考核的設計

PAS模式是將PDCA、AI及SOPs三種管理工具有機結合后的交叉應用。以PDCA循環為主線，將AI和SOPs貫穿其中，使得這一閉環的過程管理效果呈現螺旋式提升。PDCA循環通常包括計劃、執行、檢查和處理四個環節[6]。對應醫學教育過程管理，通常包括制訂教學計劃、組織教學活動、檢查教學效果、分析問題并持續改進四個步驟。研究表明，PDCA循環是提升臨床教學質量的有效措施[7]。AI是指通過計算機程序來呈現人類智能的技術，AI技術與教育教學的深入融合，直接影響著教育變革的方向[8-9]。SOPs是將某一事件的標準操作步驟和要求以統一的格式進行描述，通過對關鍵控制點的細化，形成標準管理體系和指導性規范[10]，SOPs理論在臨床醫學教育教學中已得到應用[11]。本院將PDCA、AI及SOPs聯合應用，結合教學改革實踐進行了前期探索，形成新的PAS模式。在出科考核質控管理中，持續貫徹PDCA循環中四個環節，并在各環節實施中將SOPs和AI貫穿運用，通過閉環管理上對住院醫師規范化培訓出科考核體系存在的問題的梳理、整改和優化，最終提高出科考核的標準化建設，推動規范化培訓質量的提升。

2運用PAS模式優化住院醫師出科考核體系的實施

2.1梳理出科考核過程中存在的問題

過程考核是住院醫師規范化培訓考核工作的關鍵環節。出科考核既是檢驗住院醫師所輪轉專業基地的教學效果，也是檢驗住院醫師對專業知識、技能操作水平、臨床思維、溝通能力、職業素養等崗位勝任力的重要手段[3]。強化出科考核體系建設，優化出科考核流程是提高培訓質量的有效途徑。作為住院醫師培訓過程考核的重要手段之一，出科考核要求具有時效性、全面性及規范性。目前，本院住院醫師出科考核工作已形成了較規范的體系。然而，部分環節仍有提升改進的空間。通過前期對本院各臨床醫技科室組織的出科考核情況進行動態調研，對出科考核相關材料進行整理分析，發現主要存在以下問題。

2.1.1教學管理制度落實有待完善全面建立住院醫師規范化培訓制度，形成較為完善的政策支持和過程考核體系，提高我國臨床醫師隊伍的素質和水平，是目前住院醫師規范化培訓工作的重中之重。出科考核實行教學院長統籌、教育處專人負責、專業基地教學主任及教學秘書組織實施、教學管理委員會專家督導的組織管理體系分層遞進管理的諸多環節仍存在協調和落實方面的薄弱環節。

2.1.2考核內容全面性有待加強構建新醫科背景下基于崗位勝任力的出科考核體系，是出科考核質量質控的重要手段[12]。住院醫師崗位勝任力的評價涉及多維度，如自我評價、同級醫師評價、上級醫師評價、管理者評價等。因此，綜合評估住院醫師綜合應用醫學知識和詮釋判斷疾病特征的能力、接受咨詢并解釋患者疑問的能力、臨床基本技能和操作掌握情況、人際溝通交流能力等，是當前需要重點加強的方向。

2.1.3教學管理效率有待提高隨著高校教學改革的不斷深化，現代化信息技術在教學領域中的應用越來越廣泛。能否與時俱進，在教學管理方面用對用好AI，是值得探討的問題。以往的出科考核工作中流程繁瑣、相關材料分類歸檔困難，引入AI可以將原有的部分流程實現無紙化，有望減輕繁重的教學管理工作臺賬，提高管理效率。

2.1.4考核過程規范性有待強化臨床出科考核的內容應具有全面性，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、臨床思維（病例分析）、臨床技能（或專科特殊檢查項目）和理論考試（專業知識及專業英語）。存在單項考核時間掌控不嚴、考核考官與住院醫師的師生比不合理、考核形式不規范等問題，需要加強過程管理。

2.1.5考核督導力度有待加強需加強對考核過程的規范化監督，尤其是落實臨床專家與教育管理者相結合的雙監督與雙評估。

2.2基于PAS的出科考核整改和優化

2.2.1健全教學管理制度根據本院教學管理的組織架構和各專業基地特點，實行分層遞進管理模式（如圖1），各專業基地設立出科考核專員，專人專管。教育處統籌管理監督，規范出科考核的全過程。將住院醫師規范化培訓帶教工作量、出科考核工作情況與臨床教師職稱晉升及個人年度考核掛鉤。出臺管理規定，規范出科考核各分項占比，明確出科考核具體的分流機制，基于崗位勝任力篩選出考核薄弱的學生，以利于后期進行必要的引導，為大力推進出科考核規范化提供了有利政策保障。

2.2.2持續優化出科考核的考核內容為了更加全面客觀地考核住院醫師的臨床綜合素質，秉承住院醫師多維度能力評估的導向，對部分考核的核心環節提出了改進意見。總體原則上，要求考核內容體現專業特色，分層遞進。如各科室加強了病例分析（臨床思維）、專業知識及專業英語的考核。其中，病例分析采用面試的形式，考核內容包括詢問病史（醫療面談技能、溝通技巧、組織效能）、體格檢查（含人文關懷）、輔助檢查結果分析、診斷、鑒別診斷、診療方案等；專業知識筆試要求包括選擇題、問答題、填空題和名詞解釋；專業英語試題則以中英文互譯為主。要求各科室保證考核試題充足，每年重復率不超過30%，保障考核內容的全面性及一定的試題難度。

2.2.3引入AI技術，構建線上線下相結合的出科考核方式人工智能在智能識別、數據挖掘、深度學習等方面有著獨特優勢。本院教育處主導開發的出科考核軟件學醫酷（教師端）（IOS版/安卓版）應用于線上臨床考核過程中，已開發的模塊功能包括線上出科考核申請、成績上報、迷你臨床演練評估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）評價反饋等。以考核申請功能為例，專業基地教學秘書通過教師端向教育處提出組織出科考核的申請，教育處對考核組織形式、考官資質、考核時間等進行審核通過后，參與考核工作的考官自動接受出科考核的考務通知；考核現場，考核考官通過APP則依據臨床能力評價標準現場在線對學員考核表現進行量化評分，后臺自動計算學員成績并歸檔管理。通過手機學醫酷APP，形成了線上線下有機結合的出科考試形式。

2.2.4結合SOPs規范出科考核管理流程進一步規范標準出科考核文件，細化出科考核評估標準，制訂出科考核SOPs流程圖，將出科考核重要性、具體要求等傳達至各專業基地教學管理人員、骨干教師和住院醫師，形成理念上的高度認同。

2.2.5出科考核全程監督評價針對出科考核的過程管理，重點落實專家及教育處的現場雙督導。專業基地應客觀、公正地進行出科考核。將PAS理念貫穿整個管理：科室在提出出科考核申請到成績反饋的全流程中，可將線上監督評價與現場督導相結合；對于排名靠后及不合格的住院醫師，擇期重新組織出科考核，加強監管力度。

3運用PAS模式優化住院醫師出科考核體系的效果

3.1帶教教師的效果評價對于臨床科室而言，通過人工智能、大數據技術優化出科考核申請流程，實現出科考核檔案電子化、無紙化管理；參照SOPs文件，各科室可逐項落實，嚴格規范其考核組織和實施流程。對于帶教教師，Mini-CEX線上的“實時反饋”，使得他們能及時發現教學過程中存在的薄弱環節以及培訓住院醫師存在的共性問題。通過語音錄入功能，帶教教師可以便捷地將考評意見及時反饋給住院醫師，要求其進行相應的再學習。通過對使用學醫酷（教師端）的386名帶教教師進行調研，82.9%（320/386）的教師表示滿意或非常滿意；共有216名教師（56%）就學醫酷的使用提出了具體的建議，涉及軟件功能優化、軟件使用的便捷性、性能穩定性、考核題庫建設及推廣普及五個方面，其中“軟件功能優化”的建議110條，占51%，顯示出帶教教師在出科考核組織實施過程中對AI的應用需求，為后續PAS模型的推廣實施提供了改進的方向。分析督導專家基于同一評級標準（滿分20分）對臨床科室組織考核情況的現場評分，學醫酷APP使用前后各32場次出科考試的督導得分比較為（19.11±0.63）分和（19.48±0.59）分，差異有顯著性（t=-2.425，P=0.018）。

3.2培訓學員的效果評價對于住院醫師，可通過學生端與教師端的實時聯通，第一時間了解出科考核成績及排名分布，結合帶教教師的語音或文字版考評反饋，針對自身的薄弱環節進行針對性的強化訓練。通過對676名學員使用學醫酷半年后的情況開展問卷調查，80.8%（546/676）的培訓學員表示會在出科考核結束后及時通過APP查詢成績及排名情況，70.6%（477/676）的學員表示會在考核結束后收到考核小組的考評反饋，83.7%（566/676）的學員表示會通過成績查詢和教師端的反饋明確自身薄弱環節，88.3%（597/676）的學員對學醫酷APP表示滿意且愿意繼續使用。

4運用PAS模式優化住院醫師出科考核體系的思考

4.1PAS模式需強調PDCA、AI及SOPs三要素交叉運用PAS管理模式需要對PDCA、AI及SOPs三個要素進行交叉應用，形成交互協同效應，才能對過程考核標準化起到螺旋式推進作用。臨床出科考核標準化需要就組織實施、線上線下督導、形成性評價等關鍵步驟進行固化，再依據持續改進的質控理念，進行必要的動態調整。如通過學醫酷教師端和學生端的智能連通，加強師生互動，推進住院醫師多維度評估及SOPs的動態調整，在出科考核標準的更迭及對標教改政策的適應性調整中，需要繼續采用PAS模式對臨床出科考核進行持續探索。

4.2AI在PAS模式應用中的“潤滑”作用AI的引入不僅優化了出科考核的形式，還有助于臨床考核測評工具的優化提升。Mini-CEX兼具教學與評估的功能。通過Mini-CEX，可直接觀察住院醫師的臨床表現、不受空間限制、耗時短（20～30min）、可多次重點式評估。通過改良臨床能力測評反饋表，對學員問診技巧、體格檢查、專業態度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、技能操作及整體表現8個方面進行綜合評價。因此，AI在整個PAS管理過程中，扮演著潤滑劑的作用，值得后續進一步提升。綜上所述，融合PDCA、AI及SOPs的PAS管理模式，能夠持續有效地優化住院醫師規范化培訓出科考核的各個環節。通過促進帶教教師教學相長，帶動不同角色間的多邊互動，最終提高教學管理效率，全面提升受訓住院醫師的培訓質量。

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作者:李正遷 蘆珊 袁文青 易湛苗 張愛京 陶然 李顏 王冠 谷士賢 單位:北京大學第三醫院